宫内孕合并宫外孕的重度卵巢过度刺激综合征1例
【文献标识码】 D 【文章编号】 1606-8106(2004)08-0751-01
1 病历摘要
患者，32岁，原发不孕7年。于2003年7月9日来我院就医。患者平素月经稀发，月经周期3～6个月，月经量多，末次月经2003年5月11日。身高1.60m，体重60kg，四肢毛发重。妇科检查:阴毛浓密，成菱形分布，阴道通畅，宫颈光滑，子宫后位，正常大小。双附件无异常。阴道超声示:双侧卵巢呈“蜂窝状”改变，散在多个直径在3～5mm卵泡，总数>20个。血性激素:FSH7.24U/L，LH15.67IU/L，PRL24.5ng/ml，E 2 9.16pg/ml，T56.08ng/dl。既往曾服枸橼酸克罗米酚片及肌注注射用尿促性腺素(HMG)、纯促卵泡激素(FSH)促排卵治疗，超声监测均无卵泡发育成熟。诊断为多囊卵巢综合征(PCOS)。考虑到该患者有顽固性不排卵病史，制定HMG减量法促排卵方案，用黄体酮诱导来月经(2003-07-21)，第3～4天给予HMG375IU，肌注，1次/日，月经周期第5～8天，HMG300IU，肌注，1次/日;月经周期第9～11天，HMG215IU，肌注，1次/日。自月经第8天始阴道超声密切监测卵泡发育，月经第12天，直径18～20mm卵泡3个，直径13～17mm卵泡20余个，向患者交代卵巢过度刺激综合征(OHSS)严重性，劝其放弃注射绒毛膜促性腺激素(hCG)诱导排卵以减轻过激症状，患者因怀孕迫切，要求注射hCG并表示接受一切后果。于月经第13天肌注hCG5000IU，嘱连同床2日。于2003年8月7日(月经第17天)出现胃部不适，腹胀等症状，诊断为OHSS，收住院治疗。给予人血白蛋白、贺斯注射液、生理盐水、葡萄糖注射液等静脉输液治疗。8月14日，腹胀加重，呼吸困难。自8月15日始隔日穿刺放腹水4000～5000ml，连7次后间隔时间逐渐延长。8月20日尿妊娠实验强阳性。8月23日，阴道少量出血，黄体酮80mg，肌注，1次/日，保胎治疗。9月1日超声:宫内胎囊12mm×7mm;大量腹腔积液。自9月5日穿刺放腹水4200ml后觉下腹部轻微疼痛。9月11日出现恶心、呕吐、腹泻症状。9月14日患者腹胀加重，穿刺放腹水为暗红色粘稠血性腹水，吸出困难，停止穿刺。急查血常规:WBC10.2×10 9 /L，RBC1.67×10 12 /L，HGB53g/L。急查超声示:宫内胎囊2.4cm×2.0cm，可见胎芽及胎心搏动;右卵巢附近见2.1cm×2.0cm大小妊娠囊，内可见胎芽及胎心搏动;腹腔内大量积液。诊断为宫内孕合并宫外孕，急在硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中发现右侧输卵管壶腹部膨大并见一约1cm破裂口，可见活动性出血，行右侧输卵管部分切除术，术后发现为右侧输卵管壶腹部双胎妊娠，后经病理证实。术后患者一般情况良好，阴道出血停止。刀口愈合好。9月22日超声:宫内孕单胎，胎囊35mm×20mm，可见卵黄囊，胎心搏动好。9月23日出院。现孕8个月，超声示胎儿正常。
, 百拇医药
2 讨论
该患者共住院46天，放腹水10次，总量达45L，共输人血白蛋白10g×95个。症状之重，病情之复杂，实属罕见。查阅1993年以后国内外文献，类似报道极少。近年来随着辅助生殖技术及促排卵药物的应用，OHSS发病率不断上升，PCOS患者为高发人群，如合并宫外孕则十分危险 [1] 。本例中因该患者曾有三次促排卵失败，故本周期HMG起始量较大，使促排卵成功，但也导致了OHSS的发生。如何科学合理把握HMG用量，值得进一步探讨。月经周期第30天尿妊娠实验强阳性是否可作为提示多胎的依据，需经临床进一步研究证实。重度OHSS持续时间较长应考虑多胎，如宫内为单胎，不排除宫外孕可能。因OHSS患者本身腹水为其主要临床表现，掩盖了宫外孕破裂腹腔出血症状，致使该患者未能及时诊断宫外孕。合并的宫外孕应尽早诊断尽早去除，避免破裂引起腹腔内出血导致缺血性休克影响宫内胎儿。手术时注意减少损伤，避免影响子宫、卵巢血循环。
参考文献
1 Fujii M，Mori S，Goto.Timultaneous intra-and extra-uterine pregˉnancy with ovarian hyperstimulation syndrome after induction of ovulaˉtion:a case reportJ.Obstet Gynaecol Res，1996，22(6):589-594.
作者单位:061001河北省沧州中西医结合医院生殖医学中心
(编辑维 兰), 百拇医药
1 病历摘要
患者，32岁，原发不孕7年。于2003年7月9日来我院就医。患者平素月经稀发，月经周期3～6个月，月经量多，末次月经2003年5月11日。身高1.60m，体重60kg，四肢毛发重。妇科检查:阴毛浓密，成菱形分布，阴道通畅，宫颈光滑，子宫后位，正常大小。双附件无异常。阴道超声示:双侧卵巢呈“蜂窝状”改变，散在多个直径在3～5mm卵泡，总数>20个。血性激素:FSH7.24U/L，LH15.67IU/L，PRL24.5ng/ml，E 2 9.16pg/ml，T56.08ng/dl。既往曾服枸橼酸克罗米酚片及肌注注射用尿促性腺素(HMG)、纯促卵泡激素(FSH)促排卵治疗，超声监测均无卵泡发育成熟。诊断为多囊卵巢综合征(PCOS)。考虑到该患者有顽固性不排卵病史，制定HMG减量法促排卵方案，用黄体酮诱导来月经(2003-07-21)，第3～4天给予HMG375IU，肌注，1次/日，月经周期第5～8天，HMG300IU，肌注，1次/日;月经周期第9～11天，HMG215IU，肌注，1次/日。自月经第8天始阴道超声密切监测卵泡发育，月经第12天，直径18～20mm卵泡3个，直径13～17mm卵泡20余个，向患者交代卵巢过度刺激综合征(OHSS)严重性，劝其放弃注射绒毛膜促性腺激素(hCG)诱导排卵以减轻过激症状，患者因怀孕迫切，要求注射hCG并表示接受一切后果。于月经第13天肌注hCG5000IU，嘱连同床2日。于2003年8月7日(月经第17天)出现胃部不适，腹胀等症状，诊断为OHSS，收住院治疗。给予人血白蛋白、贺斯注射液、生理盐水、葡萄糖注射液等静脉输液治疗。8月14日，腹胀加重，呼吸困难。自8月15日始隔日穿刺放腹水4000～5000ml，连7次后间隔时间逐渐延长。8月20日尿妊娠实验强阳性。8月23日，阴道少量出血，黄体酮80mg，肌注，1次/日，保胎治疗。9月1日超声:宫内胎囊12mm×7mm;大量腹腔积液。自9月5日穿刺放腹水4200ml后觉下腹部轻微疼痛。9月11日出现恶心、呕吐、腹泻症状。9月14日患者腹胀加重，穿刺放腹水为暗红色粘稠血性腹水，吸出困难，停止穿刺。急查血常规:WBC10.2×10 9 /L，RBC1.67×10 12 /L，HGB53g/L。急查超声示:宫内胎囊2.4cm×2.0cm，可见胎芽及胎心搏动;右卵巢附近见2.1cm×2.0cm大小妊娠囊，内可见胎芽及胎心搏动;腹腔内大量积液。诊断为宫内孕合并宫外孕，急在硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中发现右侧输卵管壶腹部膨大并见一约1cm破裂口，可见活动性出血，行右侧输卵管部分切除术，术后发现为右侧输卵管壶腹部双胎妊娠，后经病理证实。术后患者一般情况良好，阴道出血停止。刀口愈合好。9月22日超声:宫内孕单胎，胎囊35mm×20mm，可见卵黄囊，胎心搏动好。9月23日出院。现孕8个月，超声示胎儿正常。
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2 讨论
该患者共住院46天，放腹水10次，总量达45L，共输人血白蛋白10g×95个。症状之重，病情之复杂，实属罕见。查阅1993年以后国内外文献，类似报道极少。近年来随着辅助生殖技术及促排卵药物的应用，OHSS发病率不断上升，PCOS患者为高发人群，如合并宫外孕则十分危险 [1] 。本例中因该患者曾有三次促排卵失败，故本周期HMG起始量较大，使促排卵成功，但也导致了OHSS的发生。如何科学合理把握HMG用量，值得进一步探讨。月经周期第30天尿妊娠实验强阳性是否可作为提示多胎的依据，需经临床进一步研究证实。重度OHSS持续时间较长应考虑多胎，如宫内为单胎，不排除宫外孕可能。因OHSS患者本身腹水为其主要临床表现，掩盖了宫外孕破裂腹腔出血症状，致使该患者未能及时诊断宫外孕。合并的宫外孕应尽早诊断尽早去除，避免破裂引起腹腔内出血导致缺血性休克影响宫内胎儿。手术时注意减少损伤，避免影响子宫、卵巢血循环。
参考文献
1 Fujii M，Mori S，Goto.Timultaneous intra-and extra-uterine pregˉnancy with ovarian hyperstimulation syndrome after induction of ovulaˉtion:a case reportJ.Obstet Gynaecol Res，1996，22(6):589-594.
作者单位:061001河北省沧州中西医结合医院生殖医学中心
(编辑维 兰), 百拇医药