周围动脉狭窄和栓塞症的介入治疗应用与临床疗效探讨
【摘要】 目的 研究用选择性介入留管灌注治疗周围动脉狭窄或闭塞性疾病的临床应用。方法 40例周围动脉狭窄或闭塞的病人随机分两组。介入组采用动脉穿刺并留管灌注尿激酶，对照组静点尿激酶，疗程为10天。疗前疗后，通过多谱勒超声，数字剪影血管造影的检测进行疗效对比。结果 介入组临床治愈55%，显效35%，好转10%，总有效率100%。对照组临床治愈35%，显效15%，好转40%，总有效率90%。结论 选择性介入留管灌注能迅速改善肢体动脉供血，促进血栓溶解和血管再通，对坏疽性肢体有明显镇痛和解除血管痉挛的作用，使诊治融为一体，并提出留管规律性时限为2周内。
关键词 选择性介入留管灌注 数字剪影 血管造影 狭窄或闭塞性血管病
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-077X(2004)05-0404-03
Clinic study on the value of the selective intervenientn perfusion in trecotment
, 百拇医药
of stenosis and obliteration of the perepheral artery
Guo Xinyi，Lai Tingmei，Chen Fulai，et al.
Harbin No.1Hospital，Harbin150010.
【Abstract】 Objective To study the value of the selective intervenient catheter perfusion in the diagnosis and treatment of the stenosis and obliteration of the perepheral artery.Methods 40cases with stenotis and obliterative diseases were devided in two groups according to random allocution Arteriopuncture was performed and perfused urokiˉnase through indwelling catheter in the intervenient group，Urokinase was used by intrarenous drip in the control group，both course of treatment were10days.Compared the therapeutical effects with ultrosonic doppler and Digital subtraction angiography before and after treatment.Results In the intervenient group，cases were cure with rate of55%，cases were obviously effective with rate of35%，and cases with better than before with rate of10%，The totaleffective rate were100%.In the control group，cases were cure，35%，cases were obriously effective15%，and cases were better than before，40%，The total effective rate were90%.Conclusion The selective intervenient indwelling catheter perfusion could improve blood supply of extremital artery rapidly，promote thrompi dissolution and revasculariˉsation.It also had the effect of analgesia and relieved spasm of vessels;it made diagnosis and treatment together，and the proposed regular limit time of indwelling catheter was2weeks.
, 百拇医药
Key words selective intervenient indwlelling catheter perfusion digital subtraction angiography stenosis and obliterative vaso disease
周围动脉狭窄和血栓闭塞性疾病，在周围血管疾病中占首位，其中动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎最为常见。近几年介入放射学作为一门新兴学科，在介入治疗血管内血栓形成病例报告较少，动脉介入留置灌注治疗未见报道。本文从临床治疗方面对介入留管药物灌注治疗周围动脉狭窄和闭塞进行探讨，通过多普勒超声及动脉血管造影(DSA)进行观察，并建立对照组，观察对比疗效，同时对留管时限进行规律性探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 3年来在我院住院患者中随机抽出40例分成2组，每组20例。介入治疗组男19例，女1例;常规治疗组男18例，女2例。年龄19～72岁，平均年龄50.5岁。病程最短为2天，最长为12年。介入治疗组中急性动脉栓塞4例，血栓闭塞性脉管炎7例，下肢动脉硬化症9例;常规治疗组20例中急性动脉栓塞3例，血栓闭塞性脉管炎6例，下肢动脉硬化闭塞10例，大动脉炎1例。
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1.2 治疗方法 介入治疗组方法:操作步骤如常规动脉造影方法，但需注意以下几点:(1)用Seldings技术将造影导管插入靠近闭塞段的血管内，根据多谱勒提示，股动脉波动较强部位为穿刺部位，患肢股动脉侧插管方向向下插入，如患肢股动脉疑有狭窄则穿刺部位选择对侧。(2)先行血管造影，诊断出血管狭窄或闭塞位置;在两侧腹股沟韧带下方用Seldinger针斜向足端做股动脉穿刺，进入股动脉后，将塑料外套或针套推入，退出针芯，外接连接导管注入造影剂进行DSA造影。(3)如患肢病变部位较高，于健侧股动脉插管后，导管向上插入至股总动脉或髂外动脉，使股深和股浅动脉都显影，以避免遗漏与股深动脉相关的病变，也有利于动脉阻塞性疾病中侧枝循环的观察。(4)穿刺插管后，透视下经导丝引导，导管尖端插入或尽可能靠近血凝块或狭窄部位。(5)血管插管造影后送入监护病房，进行药物灌注期间每2h测生命体征，隔日行血管造影1次，以了解血栓溶解情况。(6)灌注期间血管造影观察若有血栓溶解则继续推进导管，使导管端重新插入或靠近血栓或狭窄部位，继续灌注直到不再溶解为止。(7)药物用量:上午6时，肝素水20ml，庆大霉素8万U;下午6时，肝素水40ml，地塞米松5mg，654-2一支;夜间12时，尿激酶10万U，2%普鲁卡因4ml，肝素水20ml。(8)留管时间:最短2天，最长14天，平均10天。(9)术后用药:口服潘生丁25mg，日服3次，肠溶阿司匹林0.25g，日服3次(口服)，必要的抗生素应用。对照组治疗:对照组病人盐水300ml，尿激酶20万U，每日1次静点，疗程10天，同时口服潘生丁25mg，每日3次，肠溶阿司匹林0.25g，每日3次，口服。
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1.3 疗效标准 治愈:创面愈合，跛行距离延长1000m以上，主要症状基本消失，能参加一般工作;显效:创面愈合，跛行距离在1000m以上，临床症状明显好转，疼痛症状基本消失，可参加轻微工作。有效:创面缩小，自觉症状减轻，跛行距离延长，疼痛减轻，尚不能从事轻微工作。无效:指标未达到有效标准。
1.4 统计学方法 采用t检验，X 2 检验，数据以平均值±标准差(X±s)表示。以P<0.05、P<0.01为显著水平。
2 结果
2.1 两组治疗结果 见表1。
表1 临床症状与体征的改善
2.2 多谱勒超声检测结果 见表2。
表2 两组病人治疗前后多谱勒超声检测结果
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注:组内治疗前后比较 △ P<0.05， △△ P<0.01;两组间比较 ˇ P<0.05， ˇˇ P<0.01
2.3 DSA动脉造影治疗前后影像对比 见表3。
表3 两组动脉造影前后的对比 例(%)
对治疗介入组与对照组行疗前疗后动脉造影，介入组再通明显高于对照组。
2.4 总疗效比较 见表4。
表4 两组间总疗效比较 例(%)
注:两组间比较 ˇ P<0.05，ˇˇ P<0.01
3 讨论
自从1963年Fogarty发明了气囊导管以来，取栓技术已成为近些年来治疗急性下肢动脉闭塞的首选方法 [1] 。但此方法用于伴有动脉粥样硬化的患者，预后较差。另外，它易导致动脉内膜损伤，造成术后血栓再形成;而对于位于较小口径动脉中的栓子或血栓，手术常不成功。而在术中或术 后辅以溶栓治疗，则能提高术后血管的再通率 [2] 。通过造影发现，有90%的病人一次性溶栓治疗完全成功，但相当一部分病人可因再形成血栓使最终疗效不佳 [3] 。近些年来随着动脉插管注射溶栓药物技术的采用，目前不少人倾向于局部动脉给药 [4] 。这种给药途径减少了溶栓药物的剂量，且使肢体存活率大幅度提高，而出血并发症明显下降。我们通过对周围动脉狭窄和血栓闭塞进行临床研究，应用多谱勒及DSA对治疗前后病人的观察，通过介入手段，用较大剂量连续灌注溶栓抗凝药物溶解血栓，使血管再通。研究结果表明，介入组与对照组比较，介入组血管再通率明显高于对照组。治疗中用654-2、普鲁卡因来解除血管痉挛与止痛，地塞米松降低导管对血管的刺激，并防止造影剂的副作用，控制病人的静息痛，疗效确切。药物溶栓效果涉及诸多因素，主要有:(1)用药时间:血栓溶解率与用药开始时间的早晚呈正相关，离发病时间越短用药，其溶栓效果越好，反之较差。(2)用药剂量:增大溶栓药物剂量可以提高溶栓效果 [5，6] ，但出血并发症的发生率也随之增加。我们用尿激酶10万U，每日2次动脉灌注疗效佳，把握溶栓药的用量以期达到最理想的溶栓效果和出现最少的并发症。(3)给药途径:介入性溶栓疗效明显好于全身用药，而且我们应用留置导管灌注，血栓部位药量集中而用药量明显小于全身性溶栓，有效率为100%，而全身性溶栓有效率为90%，介入组治疗后出血及其他不良反应低于全身性溶栓。
, 百拇医药
通过3年来的临床观察，具有以下情况者不宜使用溶栓药:(1)凝血机制不良或出血性疾患;(2)严重高血压并发脑出血，溃疡病伴有出血，肺结核空洞者;(3)外科大手术及分娩后3～5天之内者;(4)严重肝、肾功能不良者;(5)严重药物过敏史。应用留置导管灌注溶栓药物有几点体会:(1)留置导管注射药物端接用三通多路开关，应保持无菌。(2)每次注药前应重新消毒三通开关，每次注药前后应用肝素水注射，以保持导管通畅，注射时应缓慢进行使部分肝素水停留于导管内以保持导管通畅。(3)留管时间，留管时间最长1例14天，14天后穿刺点出血，将导管去除后加压止血，穿刺点自然愈合，但留管最好不超过2周，以10天内为宜。(4)尿激酶用量，可为每日平均20万U为宜。 通过对本组40例病人的临床症状、多谱勒超声及DSA的治疗前后的观察，我们认为介入在治疗周围动脉狭窄和栓塞的疾病方面提出了一个最新有效的方法，可大大提高治愈率，降低截肢率，具有重要的价值。
参考文献
1 王嘉桔.血栓闭塞性脉管炎的治疗现状.实用外科杂志，1982，2(5):268-268.
, 百拇医药
2 陈福真.溶血药物应用.实用外科杂志，1990，10(9):451-453.
3 王宽宇.活血化瘀补肾法治疗血栓闭塞性脉管炎30例疗效观察.中国中医药科技，1996，3(5):36-36.
4 马润辉.对介入造影、诊断及治疗质量保证的初步探讨.实用放射学杂志，1994，10(5):342-343.
5 贾丽辰.介入放射学在外科领域中的应用.实用外科杂志，1991，11(8):90-92.
6 蒋俊豪.药物溶栓在急性下肢缺血症中的应用和进展.国外医学·外科学分册，1995，22(3):155-157.
作者单位:150010黑龙江省哈尔滨市第一医院
黑龙江中医药大学
(收稿日期:2003-11-19)
(编辑清 泉), http://www.100md.com
关键词 选择性介入留管灌注 数字剪影 血管造影 狭窄或闭塞性血管病
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-077X(2004)05-0404-03
Clinic study on the value of the selective intervenientn perfusion in trecotment
, 百拇医药
of stenosis and obliteration of the perepheral artery
Guo Xinyi，Lai Tingmei，Chen Fulai，et al.
Harbin No.1Hospital，Harbin150010.
【Abstract】 Objective To study the value of the selective intervenient catheter perfusion in the diagnosis and treatment of the stenosis and obliteration of the perepheral artery.Methods 40cases with stenotis and obliterative diseases were devided in two groups according to random allocution Arteriopuncture was performed and perfused urokiˉnase through indwelling catheter in the intervenient group，Urokinase was used by intrarenous drip in the control group，both course of treatment were10days.Compared the therapeutical effects with ultrosonic doppler and Digital subtraction angiography before and after treatment.Results In the intervenient group，cases were cure with rate of55%，cases were obviously effective with rate of35%，and cases with better than before with rate of10%，The totaleffective rate were100%.In the control group，cases were cure，35%，cases were obriously effective15%，and cases were better than before，40%，The total effective rate were90%.Conclusion The selective intervenient indwelling catheter perfusion could improve blood supply of extremital artery rapidly，promote thrompi dissolution and revasculariˉsation.It also had the effect of analgesia and relieved spasm of vessels;it made diagnosis and treatment together，and the proposed regular limit time of indwelling catheter was2weeks.
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Key words selective intervenient indwlelling catheter perfusion digital subtraction angiography stenosis and obliterative vaso disease
周围动脉狭窄和血栓闭塞性疾病，在周围血管疾病中占首位，其中动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎最为常见。近几年介入放射学作为一门新兴学科，在介入治疗血管内血栓形成病例报告较少，动脉介入留置灌注治疗未见报道。本文从临床治疗方面对介入留管药物灌注治疗周围动脉狭窄和闭塞进行探讨，通过多普勒超声及动脉血管造影(DSA)进行观察，并建立对照组，观察对比疗效，同时对留管时限进行规律性探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 3年来在我院住院患者中随机抽出40例分成2组，每组20例。介入治疗组男19例，女1例;常规治疗组男18例，女2例。年龄19～72岁，平均年龄50.5岁。病程最短为2天，最长为12年。介入治疗组中急性动脉栓塞4例，血栓闭塞性脉管炎7例，下肢动脉硬化症9例;常规治疗组20例中急性动脉栓塞3例，血栓闭塞性脉管炎6例，下肢动脉硬化闭塞10例，大动脉炎1例。
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1.2 治疗方法 介入治疗组方法:操作步骤如常规动脉造影方法，但需注意以下几点:(1)用Seldings技术将造影导管插入靠近闭塞段的血管内，根据多谱勒提示，股动脉波动较强部位为穿刺部位，患肢股动脉侧插管方向向下插入，如患肢股动脉疑有狭窄则穿刺部位选择对侧。(2)先行血管造影，诊断出血管狭窄或闭塞位置;在两侧腹股沟韧带下方用Seldinger针斜向足端做股动脉穿刺，进入股动脉后，将塑料外套或针套推入，退出针芯，外接连接导管注入造影剂进行DSA造影。(3)如患肢病变部位较高，于健侧股动脉插管后，导管向上插入至股总动脉或髂外动脉，使股深和股浅动脉都显影，以避免遗漏与股深动脉相关的病变，也有利于动脉阻塞性疾病中侧枝循环的观察。(4)穿刺插管后，透视下经导丝引导，导管尖端插入或尽可能靠近血凝块或狭窄部位。(5)血管插管造影后送入监护病房，进行药物灌注期间每2h测生命体征，隔日行血管造影1次，以了解血栓溶解情况。(6)灌注期间血管造影观察若有血栓溶解则继续推进导管，使导管端重新插入或靠近血栓或狭窄部位，继续灌注直到不再溶解为止。(7)药物用量:上午6时，肝素水20ml，庆大霉素8万U;下午6时，肝素水40ml，地塞米松5mg，654-2一支;夜间12时，尿激酶10万U，2%普鲁卡因4ml，肝素水20ml。(8)留管时间:最短2天，最长14天，平均10天。(9)术后用药:口服潘生丁25mg，日服3次，肠溶阿司匹林0.25g，日服3次(口服)，必要的抗生素应用。对照组治疗:对照组病人盐水300ml，尿激酶20万U，每日1次静点，疗程10天，同时口服潘生丁25mg，每日3次，肠溶阿司匹林0.25g，每日3次，口服。
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1.3 疗效标准 治愈:创面愈合，跛行距离延长1000m以上，主要症状基本消失，能参加一般工作;显效:创面愈合，跛行距离在1000m以上，临床症状明显好转，疼痛症状基本消失，可参加轻微工作。有效:创面缩小，自觉症状减轻，跛行距离延长，疼痛减轻，尚不能从事轻微工作。无效:指标未达到有效标准。
1.4 统计学方法 采用t检验，X 2 检验，数据以平均值±标准差(X±s)表示。以P<0.05、P<0.01为显著水平。
2 结果
2.1 两组治疗结果 见表1。
表1 临床症状与体征的改善
2.2 多谱勒超声检测结果 见表2。
表2 两组病人治疗前后多谱勒超声检测结果
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注:组内治疗前后比较 △ P<0.05， △△ P<0.01;两组间比较 ˇ P<0.05， ˇˇ P<0.01
2.3 DSA动脉造影治疗前后影像对比 见表3。
表3 两组动脉造影前后的对比 例(%)
对治疗介入组与对照组行疗前疗后动脉造影，介入组再通明显高于对照组。
2.4 总疗效比较 见表4。
表4 两组间总疗效比较 例(%)
注:两组间比较 ˇ P<0.05，ˇˇ P<0.01
3 讨论
自从1963年Fogarty发明了气囊导管以来，取栓技术已成为近些年来治疗急性下肢动脉闭塞的首选方法 [1] 。但此方法用于伴有动脉粥样硬化的患者，预后较差。另外，它易导致动脉内膜损伤，造成术后血栓再形成;而对于位于较小口径动脉中的栓子或血栓，手术常不成功。而在术中或术 后辅以溶栓治疗，则能提高术后血管的再通率 [2] 。通过造影发现，有90%的病人一次性溶栓治疗完全成功，但相当一部分病人可因再形成血栓使最终疗效不佳 [3] 。近些年来随着动脉插管注射溶栓药物技术的采用，目前不少人倾向于局部动脉给药 [4] 。这种给药途径减少了溶栓药物的剂量，且使肢体存活率大幅度提高，而出血并发症明显下降。我们通过对周围动脉狭窄和血栓闭塞进行临床研究，应用多谱勒及DSA对治疗前后病人的观察，通过介入手段，用较大剂量连续灌注溶栓抗凝药物溶解血栓，使血管再通。研究结果表明，介入组与对照组比较，介入组血管再通率明显高于对照组。治疗中用654-2、普鲁卡因来解除血管痉挛与止痛，地塞米松降低导管对血管的刺激，并防止造影剂的副作用，控制病人的静息痛，疗效确切。药物溶栓效果涉及诸多因素，主要有:(1)用药时间:血栓溶解率与用药开始时间的早晚呈正相关，离发病时间越短用药，其溶栓效果越好，反之较差。(2)用药剂量:增大溶栓药物剂量可以提高溶栓效果 [5，6] ，但出血并发症的发生率也随之增加。我们用尿激酶10万U，每日2次动脉灌注疗效佳，把握溶栓药的用量以期达到最理想的溶栓效果和出现最少的并发症。(3)给药途径:介入性溶栓疗效明显好于全身用药，而且我们应用留置导管灌注，血栓部位药量集中而用药量明显小于全身性溶栓，有效率为100%，而全身性溶栓有效率为90%，介入组治疗后出血及其他不良反应低于全身性溶栓。
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通过3年来的临床观察，具有以下情况者不宜使用溶栓药:(1)凝血机制不良或出血性疾患;(2)严重高血压并发脑出血，溃疡病伴有出血，肺结核空洞者;(3)外科大手术及分娩后3～5天之内者;(4)严重肝、肾功能不良者;(5)严重药物过敏史。应用留置导管灌注溶栓药物有几点体会:(1)留置导管注射药物端接用三通多路开关，应保持无菌。(2)每次注药前应重新消毒三通开关，每次注药前后应用肝素水注射，以保持导管通畅，注射时应缓慢进行使部分肝素水停留于导管内以保持导管通畅。(3)留管时间，留管时间最长1例14天，14天后穿刺点出血，将导管去除后加压止血，穿刺点自然愈合，但留管最好不超过2周，以10天内为宜。(4)尿激酶用量，可为每日平均20万U为宜。 通过对本组40例病人的临床症状、多谱勒超声及DSA的治疗前后的观察，我们认为介入在治疗周围动脉狭窄和栓塞的疾病方面提出了一个最新有效的方法，可大大提高治愈率，降低截肢率，具有重要的价值。
参考文献
1 王嘉桔.血栓闭塞性脉管炎的治疗现状.实用外科杂志，1982，2(5):268-268.
, 百拇医药
2 陈福真.溶血药物应用.实用外科杂志，1990，10(9):451-453.
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4 马润辉.对介入造影、诊断及治疗质量保证的初步探讨.实用放射学杂志，1994，10(5):342-343.
5 贾丽辰.介入放射学在外科领域中的应用.实用外科杂志，1991，11(8):90-92.
6 蒋俊豪.药物溶栓在急性下肢缺血症中的应用和进展.国外医学·外科学分册，1995，22(3):155-157.
作者单位:150010黑龙江省哈尔滨市第一医院
黑龙江中医药大学
(收稿日期:2003-11-19)
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