冠状动脉旁路移植术围手术期特点及护理
【摘要】 目的 为保证冠状动脉旁路移植术(CABG)患者安全渡过围手术期，降低住院死亡率。方法 回顾分析26例冠状动脉旁路移植术的临床资料，总结围手术期特点及护理体会。结果 本组体外循环手术4例(CCABG)，非体外循环手术(OPCABG)22例。术后发生心律失常6例。其中心房纤颤2例，频发性室性早搏2例，室上性心动过速2例。呼吸机辅助2～12h，平均6.8h。1例死于大面积脑梗塞，余随访至今均正常工作。无围术期心梗及心肺脑等并发症。结论 了解并掌握冠状动脉旁路移植术围手术期特点及护理要点，加强围手术期管理是冠状动脉旁路移植术成功的重要保证。
关键词 冠状动脉旁路移植术 手术期间 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-7587(2004)05-0653-02
冠状动脉旁路移植术已被公认为是治疗冠心病最有效的方法之一。我院自2001年1月～2003年8月开展冠状动脉旁路移植术(CABG)26例，结合本组护理体会报告如下。
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1 临床资料
本组26例中，男23例，女3例;年龄48～65岁，平均(52.8±6.2)岁;NYHA心功能(2.4±0.8)级，心绞痛分级(CCS)Ⅱ级8例，Ⅲ级12例，Ⅳ级6例;陈旧性心梗史4例，慢性阻塞性肺病1例，合并升主动脉广泛钙化3例;冠状动脉造影:左主干病变2例，二支病变2例，三支病变22例。无室壁瘤及严重瓣膜疾患。左室射血分数(52.8±15.1)%。
2 结果
本组26例中体外循环下手术4例，非体外循环下手术22例，共搭桥82支，平均3.15支/例。术后发生房颤2例，频发性室性早搏2例，室上性心动过速2例，均经药物治愈。呼吸机辅助2～12h，平均6.8h。3例合并主动脉广泛钙化，其中1例术后未清醒6h后死于大面积脑梗塞，其余2例术后恢复良好，无围手术期心梗及其他神经系统并发症，无近期死亡。
3 护理
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冠状动脉旁路移植术能改善心肌缺血、解除或缓解心绞痛症状、防止心肌梗死、改善运动耐力和生活质量以及延长寿命已被公认 [1] ，结合本组护理体会讨论如下。
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理及干预 大部分患者术前心绞痛反复发作，生活质量差，他们既希望通过手术解除痛苦，又担心术后症状改善不明显，护理评估中发现90%以上患者有恐惧与疑虑心理，畏惧死亡，男性尤为明显 [2] 。术前将患者安置于小病室或单人病室，护士关心、体贴患者，帮助他们尽快适应环境 [3] 。我们根据患者的性格特征，职业特点，文化程度不同，采取不同方式尽量解除患者及家属的思想顾虑，如注意在称谓上满足他们的心理要求，使他们保持良好的心态。多与患者谈心，介绍手术过程及优点，术后成功的经验。教会患者预防术后并发症的方法，如练习床上排尿，咳嗽、呼吸功能锻炼。向患者讲清楚术后监护的意义，各种管道的用途及重要性，以便患者术后积极主动地配合护理。
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3.1.2 合并症的护理 本组中有16例患者合并高血压，4例合并糖尿病。术前均需药物治疗，结合合理的饮食，科学的运动计划，尽量使血压、血糖维持在最佳状态。另外，术前根据病情需要调整好β-受体阻滞剂、硝酸盐类、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物的剂量，调节好血脂。
术前长期吸烟的患者术后肺部并发症的发生率可达33% [4] 。另外，术前合并肺部感染、慢性阻塞性肺病、左室射血分数减低等均是术后低氧血症的影响因素 [5] 。因此，术前一定要耐心劝说其戒烟，积极控制肺部感染。
3.1.3 保护下肢静脉 大隐静脉是CABG手术最常用的移植血管，因此术前务必叮嘱患者保护好可能取血管部位的皮肤，并禁止用大隐静脉穿刺输液。
3.2 术后护理
3.2.1 血流动力学监测 维持良好的血流动力学水平，既能保证各脏器的血流供应，又能促进缺血坏死心肌组织的恢复，是减少术后并发症，降低死亡率的关键。一般要求血压维持在90～120/60～90mmHg、心率60～90次/min、中心静脉压(CVP)8～15cmH 2 O之间，尿量达1ml·kg -1 ·h -1 以上为宜。术后病人常因低体温、手术应激、血容量不足、外周阻力增高致血压过高、心动过速及心肌氧耗量增加，适当应用血管扩张剂、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂，补充血容量、调整酸碱平衡。
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CABG术后心律失常以房颤、室上性心动过速常见 [6] 。本组术后出现2例房颤，2例室性早搏，2例室上性心动过速，药物治疗后均转复。不能及时转复一定要查清原因及时处理，在纠正酸碱失衡、改善缺氧、平衡容量的基础上应用抗心律失常药物。
围术期心肌梗死是CABG术后严重并发症之一，发生率约5%。本组无围术期心肌梗死发生，但我们认为:术后监测标准导联心电图、动态观察心肌酶变化应列为常规。 如术后出现胸前导联ST段异常抬高，药物不能控制者应尽快报告医生开胸探查，必要时重新搭桥。
3.2.2 呼吸系统的护理 术后呼吸道管理极为重要。气管内吸痰一定要严格无菌操作，做到“一管一吸”。当病人循环稳定，自主呼吸恢复后应尽早拔管，减少气管插管及机械通气增加肺部感染的机会 [7] 。拔管后常规雾化吸入3～4次/日，积极协助患者咳嗽、咳痰，耐心讲解深呼吸的方法。慢性肺病患者应积极控制炎症，进行呼吸功能训练，术后及时应用解痉平喘药物。OPCABG由于避免了体外循环所造成的诸多不利影响，因此该项技术被广泛应用。我们体会术后呼吸道受益最为明显。本组22例OPCABG无1例出现肺部并发症，术后呼吸机辅助时间仅4.6h。
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3.2.3 患肢的护理 手术常规使用大隐静脉作为血管移植物，因此术后应加强患肢的护理，抬高患肢。注意观察伤口有无渗血，肢端色泽、温度及动脉波动情况，使用弹力绷带加压包扎的伤口要定期松解。鼓励患者早期活动肢体，可有效改善肢体肿胀、预防深静脉血栓发生，有助于侧支血管的建立。
3.2.4 血糖的监测 患有糖尿病患者，术后血糖均高于正常，必须用药物控制。间断监测血糖浓度，必要时每小时检测一次，及时调整胰岛素及其它降糖药物剂量。密切观察患者神志变化及主诉，有饥饿感时及时进食以免发生低血糖。
3.2.5 生活护理及健康教育 做好CABG患者术后的生活护理及健康教育对其顺利康复具有重要意义。努力为患者提供一个安静、整洁、舒适的休息环境;嘱患者低盐、低脂饮食、少食多餐;鼓励患者多吃水果、蔬菜、蜂密等;排便时护士应在床旁观察心电图和血压的变化;教育患者术后戒烟，坚持煅练，改变不良饮食习惯，降低心血管发病危险因素，使患者掌握有关冠心病预防、治疗方面的知识，提高自我保健意识，改善术后生活、生存质量 [8] 。
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参考文献
1 周谦君，朱洪生.冠状动脉旁路移植患者术后早期运动耐量改善的影响因素.中国胸心血管外科临床杂志，2002，9(3):158.
2 宋晓波.影响男性冠状动脉疾病患者治疗的因素.国外医学·护理学分册，2000，19(7):337.
3 潮欣畅.左冠状动脉主干狭窄的术前护理干预.中华护理杂志，2001，36(9):660.
4 Warner MA，Offord KP，Warner ME.Role of preoperative cessation of smoking and other factors in postoperative pulmonary complications:a blinded propective study of coronary bypass patients.Mayo Clin Proc，1989，64:609-616.
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5 刘芳环，方伶俐，吴荣，等.冠状动脉旁路移植术后低氧血症的相关因素与护理.中华护理杂志，2001，36(9):662.
6 陈鑫，郭子黄，陈振强，等.连续170例冠状动脉旁路移植术治疗冠心病.中华胸心血管外科杂志，2000，16(1):20.
7 陈玉红，刘桂英，许建文，等.冠状动脉搭桥术后早期拔除气管插管的护理.中华护理杂志，2001，36(2):108.
8 郑耀珍.冠心病介入治疗的并发症及预防护理.中华护理杂志，2001，36(11):858.
作者单位:054031河北省邢台市人民医院胸心外科
(收稿日期:2003-12-18)
(编辑 小川), 百拇医药
关键词 冠状动脉旁路移植术 手术期间 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-7587(2004)05-0653-02
冠状动脉旁路移植术已被公认为是治疗冠心病最有效的方法之一。我院自2001年1月～2003年8月开展冠状动脉旁路移植术(CABG)26例，结合本组护理体会报告如下。
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1 临床资料
本组26例中，男23例，女3例;年龄48～65岁，平均(52.8±6.2)岁;NYHA心功能(2.4±0.8)级，心绞痛分级(CCS)Ⅱ级8例，Ⅲ级12例，Ⅳ级6例;陈旧性心梗史4例，慢性阻塞性肺病1例，合并升主动脉广泛钙化3例;冠状动脉造影:左主干病变2例，二支病变2例，三支病变22例。无室壁瘤及严重瓣膜疾患。左室射血分数(52.8±15.1)%。
2 结果
本组26例中体外循环下手术4例，非体外循环下手术22例，共搭桥82支，平均3.15支/例。术后发生房颤2例，频发性室性早搏2例，室上性心动过速2例，均经药物治愈。呼吸机辅助2～12h，平均6.8h。3例合并主动脉广泛钙化，其中1例术后未清醒6h后死于大面积脑梗塞，其余2例术后恢复良好，无围手术期心梗及其他神经系统并发症，无近期死亡。
3 护理
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冠状动脉旁路移植术能改善心肌缺血、解除或缓解心绞痛症状、防止心肌梗死、改善运动耐力和生活质量以及延长寿命已被公认 [1] ，结合本组护理体会讨论如下。
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理及干预 大部分患者术前心绞痛反复发作，生活质量差，他们既希望通过手术解除痛苦，又担心术后症状改善不明显，护理评估中发现90%以上患者有恐惧与疑虑心理，畏惧死亡，男性尤为明显 [2] 。术前将患者安置于小病室或单人病室，护士关心、体贴患者，帮助他们尽快适应环境 [3] 。我们根据患者的性格特征，职业特点，文化程度不同，采取不同方式尽量解除患者及家属的思想顾虑，如注意在称谓上满足他们的心理要求，使他们保持良好的心态。多与患者谈心，介绍手术过程及优点，术后成功的经验。教会患者预防术后并发症的方法，如练习床上排尿，咳嗽、呼吸功能锻炼。向患者讲清楚术后监护的意义，各种管道的用途及重要性，以便患者术后积极主动地配合护理。
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3.1.2 合并症的护理 本组中有16例患者合并高血压，4例合并糖尿病。术前均需药物治疗，结合合理的饮食，科学的运动计划，尽量使血压、血糖维持在最佳状态。另外，术前根据病情需要调整好β-受体阻滞剂、硝酸盐类、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物的剂量，调节好血脂。
术前长期吸烟的患者术后肺部并发症的发生率可达33% [4] 。另外，术前合并肺部感染、慢性阻塞性肺病、左室射血分数减低等均是术后低氧血症的影响因素 [5] 。因此，术前一定要耐心劝说其戒烟，积极控制肺部感染。
3.1.3 保护下肢静脉 大隐静脉是CABG手术最常用的移植血管，因此术前务必叮嘱患者保护好可能取血管部位的皮肤，并禁止用大隐静脉穿刺输液。
3.2 术后护理
3.2.1 血流动力学监测 维持良好的血流动力学水平，既能保证各脏器的血流供应，又能促进缺血坏死心肌组织的恢复，是减少术后并发症，降低死亡率的关键。一般要求血压维持在90～120/60～90mmHg、心率60～90次/min、中心静脉压(CVP)8～15cmH 2 O之间，尿量达1ml·kg -1 ·h -1 以上为宜。术后病人常因低体温、手术应激、血容量不足、外周阻力增高致血压过高、心动过速及心肌氧耗量增加，适当应用血管扩张剂、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂，补充血容量、调整酸碱平衡。
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CABG术后心律失常以房颤、室上性心动过速常见 [6] 。本组术后出现2例房颤，2例室性早搏，2例室上性心动过速，药物治疗后均转复。不能及时转复一定要查清原因及时处理，在纠正酸碱失衡、改善缺氧、平衡容量的基础上应用抗心律失常药物。
围术期心肌梗死是CABG术后严重并发症之一，发生率约5%。本组无围术期心肌梗死发生，但我们认为:术后监测标准导联心电图、动态观察心肌酶变化应列为常规。 如术后出现胸前导联ST段异常抬高，药物不能控制者应尽快报告医生开胸探查，必要时重新搭桥。
3.2.2 呼吸系统的护理 术后呼吸道管理极为重要。气管内吸痰一定要严格无菌操作，做到“一管一吸”。当病人循环稳定，自主呼吸恢复后应尽早拔管，减少气管插管及机械通气增加肺部感染的机会 [7] 。拔管后常规雾化吸入3～4次/日，积极协助患者咳嗽、咳痰，耐心讲解深呼吸的方法。慢性肺病患者应积极控制炎症，进行呼吸功能训练，术后及时应用解痉平喘药物。OPCABG由于避免了体外循环所造成的诸多不利影响，因此该项技术被广泛应用。我们体会术后呼吸道受益最为明显。本组22例OPCABG无1例出现肺部并发症，术后呼吸机辅助时间仅4.6h。
, 百拇医药
3.2.3 患肢的护理 手术常规使用大隐静脉作为血管移植物，因此术后应加强患肢的护理，抬高患肢。注意观察伤口有无渗血，肢端色泽、温度及动脉波动情况，使用弹力绷带加压包扎的伤口要定期松解。鼓励患者早期活动肢体，可有效改善肢体肿胀、预防深静脉血栓发生，有助于侧支血管的建立。
3.2.4 血糖的监测 患有糖尿病患者，术后血糖均高于正常，必须用药物控制。间断监测血糖浓度，必要时每小时检测一次，及时调整胰岛素及其它降糖药物剂量。密切观察患者神志变化及主诉，有饥饿感时及时进食以免发生低血糖。
3.2.5 生活护理及健康教育 做好CABG患者术后的生活护理及健康教育对其顺利康复具有重要意义。努力为患者提供一个安静、整洁、舒适的休息环境;嘱患者低盐、低脂饮食、少食多餐;鼓励患者多吃水果、蔬菜、蜂密等;排便时护士应在床旁观察心电图和血压的变化;教育患者术后戒烟，坚持煅练，改变不良饮食习惯，降低心血管发病危险因素，使患者掌握有关冠心病预防、治疗方面的知识，提高自我保健意识，改善术后生活、生存质量 [8] 。
, 百拇医药
参考文献
1 周谦君，朱洪生.冠状动脉旁路移植患者术后早期运动耐量改善的影响因素.中国胸心血管外科临床杂志，2002，9(3):158.
2 宋晓波.影响男性冠状动脉疾病患者治疗的因素.国外医学·护理学分册，2000，19(7):337.
3 潮欣畅.左冠状动脉主干狭窄的术前护理干预.中华护理杂志，2001，36(9):660.
4 Warner MA，Offord KP，Warner ME.Role of preoperative cessation of smoking and other factors in postoperative pulmonary complications:a blinded propective study of coronary bypass patients.Mayo Clin Proc，1989，64:609-616.
, 百拇医药
5 刘芳环，方伶俐，吴荣，等.冠状动脉旁路移植术后低氧血症的相关因素与护理.中华护理杂志，2001，36(9):662.
6 陈鑫，郭子黄，陈振强，等.连续170例冠状动脉旁路移植术治疗冠心病.中华胸心血管外科杂志，2000，16(1):20.
7 陈玉红，刘桂英，许建文，等.冠状动脉搭桥术后早期拔除气管插管的护理.中华护理杂志，2001，36(2):108.
8 郑耀珍.冠心病介入治疗的并发症及预防护理.中华护理杂志，2001，36(11):858.
作者单位:054031河北省邢台市人民医院胸心外科
(收稿日期:2003-12-18)
(编辑 小川), 百拇医药