提高多发性创伤的急救与护理水平及相应对策
【摘要】 目的 进一步提高多发性创伤的抢救和护理水平。方法 回顾性分析近3年来我院急诊的168例多发性创伤病人的临床资料。结果 多发性创伤以青壮年男性居多，病情复杂凶险，病死率高达31.5%，术前、术后病死率分别为47.2%、43.4%，术前主要死于创伤性休克，术后主要死于重要脏器功能衰竭。结论 急诊护士要提高对多发性创伤的理论认识，按照VIPCO急救程序救治，加强生命体征的监测和护理，并提出建立创伤救治组。
关键词 多发性创伤 急救 护理
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2004)05-0419-02
Emergency treatment and nursing of168cases with multiple injuries
Yang Shengdi，Shi Jing，Yang Huiyan，et al.
, http://www.100md.com
Emergency Center，Wuxi First People’s Hospital，Wuxi，Jiangsu214002.
【Abstract】 Objective To further enhance the levels of emergency treatment and nursing of multiple injuries.Methods 168patients with multiple injuries inemergency department during the last three years were retrospectively analyzed.Results Those who were male，young people and middle age，were for the most partof the patients with multiple injuries.Their conditions of illness were complicated and dangerous.The mortality of multiple injuries was31.5%，the mortality before and after surgical operation were47.2%and43.4%respectively.The dead cause before and after surgical operation were traumatic shock and important organ failure respectively.Conclusion The nurses of eˉmergency treatment should deepen their understanding on multiple injuries，and should be strict with emergency treatˉment according to VIPCO order.It is very important to detect and nurse the vital signs of the patients with multiple inˉjuries.We put emphasis of a well-constructed first-aid group for multiple traumatic patients.
, 百拇医药
Key words multiple injuries emergency treatment nursing
多发性创伤(multiple injuries)系指在同一伤因打击下，人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器严重损伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重的创伤。此病伤情变化快，死亡率高 [1] 。因此，多发性创伤病人在急诊时能否得到及时有效的抢救是赢得生命的关键 [2] 。我院急诊科近3年来共救治多发性创伤病人168例，现将抢救与护理体会总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组选自2000年4月～2003年4月我院急诊科救治的多发伤病人168例，其中男113例，女55例，年龄14～75岁，平均年龄37.5岁，其中20～50岁有130例(77.4%)。原发伤:车祸伤87例、坠落伤28例、挤压伤19例、撞击伤15例、刀刺伤14例、火器伤5例。伤及部位:胸腹联合伤55例，颅脑伤并胸部伤34例，头颅伤并腹腔脏器破裂28例，腹部及其它多处伤22例，多处多根骨折并尿道或膀胱破裂15例，颅脑伤并骨折14例。
, 百拇医药
1.2 治疗转归 本组168例病人中，治疗好转存活115例，治疗好转率为68.5%;有112例并发创伤性休克(traumatic shock，66.7%)，有99例经过急诊抢救0.5～6h后行急诊手术(58.9%)。本组死亡53例，病死率为31.5%，其中术前死亡25例(47.2%)，术中死亡5例(9.4%)，术后死亡23例(43.4%)。术前死亡原因:创伤性休克10例(40.0%)，心脏贯通伤5例(20.0%)，大血管撕裂伤4例(16.0%)，脑干挫裂伤3例，致命性的心律失常3例;术后死亡原因:多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)8例(34.8%)，ARDS5例(21.7%)，急性肾功能衰竭3例，腹腔感染3例，休克未纠正2例，上消化道大出血1例，真菌感染1例。
2 急救与护理措施
2.1 快速作出伤情评估 急诊预检护士在迎接伤员时，应力争在最早的时间内迅速评估伤情 [3] 。在询问的同时，立即解开(或剪开)病人的衣裤，按ABBCS法检查 [4] :A(airway气道)有无堵塞;B(breathe呼吸)动度和频率;B(bleeding出血)体表出血部位;C(circulate循环)脉搏、血压、末梢循环;S(sense感知觉)意识、反应。对病人主要存在的问题和重要脏器的功能状况有一个初步的评估，然后根据各部位伤情的轻重缓急安排抢救顺序。
, 百拇医药
2.2 确定危及生命的部位 根据评估结果，迅速判断和找出危及生命的所在部位，同时一定要避免遗漏诊断。
2.3 快速准确地执行VIPCO急救程序 具体地说，V(venˉtilation):即保持呼吸道通畅及充分给氧。及时清除口腔血块、呕吐物、痰液等分泌物，必要时做好人工气管插管或气管切开准备，并备好呼吸机。I(infusion):即立即建立静脉通路，快速输液、输血，以扩充血容量，维持循环稳定。可以迅速在上肢建立2～3个静脉通道，使用动、静脉套管针，确保维持液体的快速输送及标本的抽取;如若外周静脉循环不好，可以同时作深静脉穿刺置管。液体的复苏遵循先晶体后胶体的原则。本组轻中度休克病人在30min内快速输入平衡液1000～2000ml，中分子右旋糖酐500ml，重度休克在15min内输入量在2000ml以上，并及时的配血，为急诊输血作好准备。P:(pulsation):即心脏泵功能监测，通过监测血压、心率、中心静脉压(CVP)及肺毛细血管楔压(PCWP)等血液动力学指标，及时发现纠正心律失常、心源性休克等。若发现心脏骤停，立即行心肺复苏术。C(control bleeding):即紧急控制出血。有明显外出血的必须立即加压包扎，并抬高损伤部位的肢体。O(operaion):即需要紧急手术的病人，立即送手术室手术，并注意送转途中生命体征的检测。
, 百拇医药
2.4 置管 抢救中一般均需留置导尿，观察尿液的颜色、性质和尿量，了解有无泌尿系统损伤及损伤程度;疑有空腔脏器损伤患者则需留置胃管作胃肠减压，并观察胃液颜色、性质和量;对合并血胸或血气胸病人，应及时作胸腔闭式引流术，并严密观察引流液的颜色及量，以便确定是否需要剖胸手术处理。
2.5 备血和青霉素、普鲁卡因试验 在建立静脉通道时，就常规留取血标本备血，为急诊输血争取时间。需紧急手术治疗者需预先做好青霉素、普鲁卡因皮试，并通知手术室做好准备。
2.6 做好转运途中的监护及处理 在护送病人住院或急诊手术途中，需配备急救物品，确保途中氧气供给和注射用药，掌握搬运技巧，防止由于搬运不当继发伤害，做好转运监测，发现病情恶化及时报告医生共同处理，同时做好抢救记录和交接班工作。
2.7 心理护理 突发严重创伤打击，使患者产生恐惧和悲观情绪，护理人员应以热情、诚恳的态度安慰患者并做好疾病的宣教工作，使患者树立起战胜疾病信心，积极配合治疗。
, 百拇医药
3 讨论
提高对多发性创伤危险的理论认识至关重要。最新的创伤理论研究表明 [5] ，创伤病人有三个死亡高峰和六大并发症，三个死亡高峰为:一是在创伤后数分钟之内，极少人救护存活;二是在受伤后数分钟至数小时内，被称为抢救危重病人的“黄金时刻”，往往是救治成败的关键;三是在伤后数日至数周内，多因继发感染、重要脏器功能衰竭或MODS死亡。因此，早期、及时处理创伤病人至关重要。六大并发症:是指受伤后先后发生的创伤性休克、急性肾功能衰竭、ARDS、严重的心律失常或心功能衰竭、胃肠或肝功能障碍及继发细菌或真菌感染等，其中主要表现为一个重要脏器功能衰竭或MODS，死亡率极高。
早期、准确、主动采取救护措施是抢救成功的关键。休克是多发伤病人死亡的主要原因，对休克能否早期复苏，直接关系到休克伤员的预后。上海市多家医院统计表明 [6] ，休克1h内得到救治病死率为10%，但若超过8h则病死率上升为75%。因此，对创伤性休克的抗休克处理要早期、快速、全面，争取在心、脑、肺、肾等靶器官功能受损害之前就给予扩容、氧疗，这样可以阻止多种炎症因子(如IL、TNF-α)对重要脏器的损害，避免发生MODS。国内学者在强调 临床急诊反应水准的重要性时指出，对严重创伤的急救水平，主要表现在“反应”一词上，关键在于提高反应速度和反应质量，急诊抢救应分秒必争，让病人在尽可能短的时间内获得救治，任何拖延和耽搁都将给伤员增加痛苦，甚至带来严重的后果 [7] 。多发伤伤情复杂，病情变化快，重要器官生理功能紊乱，死亡率较高。笔者认为，提高多发性创伤的抢救成功率，降低死亡率的关键是早期诊断和合理及时的治疗，争取在“黄金1h”内使病人的生命体征平稳;同时必须做好患者诊治过程中的急诊抢救、手术中及手术后的监护治疗这3个连续的重要环节工作。
, http://www.100md.com
及时、全面、连续观察病情变化并准确记录及汇报是急诊科护士的基本功。严重多发性创伤的病情常常变化多端，其伤情确定、复苏等问题是危重病急救医学面临的难题之一，急诊护士要善于及时、全面、连续地观察病情并准确记录，有助于提供病情的动态信息，特别是有些伤员的损伤部位、程度尚不明确时，护士应做到有预见性的观察病情，针对可疑的症状、体征及指标等认真评估，一旦发现异常及时报告，协助医生诊断。临床上对隐蔽性出血判断较为困难，如腹部闭合性损伤、骨盆骨折，因大量血液积在软组织里，生命体征变化又不明显，所以，急诊护士应不断地动态监测病人的血压变化，有条件的可以作有创血压监测[8] 。要建立一个有经验的由专科医护人员组成的创伤救治组，负责严重多发伤全过程的抢救和治疗。急诊医护人员应当把各部位的创伤视为一个整体，根据伤情需要从全局观点制定抢救措施、手术顺序及术后是否先由加强监护病房(intensive care unit，ICU)收治，来对各系统脏器功能进行监测、支持与治疗。因此，有条件的医院需要建立一个由具有丰富经验的医护人员组成的创伤抢救组，专门负责严重多发性创伤病人的全程抢救和治疗，以提高多发伤的抢救质量，降低病死率 [9] 。
, http://www.100md.com
参考文献
1 黎鳌.现代创伤学.北京:人民卫生出版社，1996，834.
2 Paul E.The role of a nurse in early trauma management.Nurs J India，1998，89(7):149-151.
3 Lewis AM.Trauma triad of death.Emergency!Nursing，2000，30(3):62-64.
4 刘喜文，刘冬焕，万宝珍，等.多发伤病人的急救系列护理.中华护理杂志，2000，17(5):51.
5 Bolsin M.Development of a major trauma resuscitation chat.Accid Eˉmerg Nurs，1997，5(1):2-7.
, 百拇医药
6 沈霖德，徐国裕，华玉珍，等.上海市14所医院急诊科现况调查.中华医院管理杂志，1990，6(1):42-45.
7 王一镗.努力提高我国创伤急诊救治水平.中华创伤杂志，1997，13(4):202.
8 张亚卓，赵文静，徐凯春，等.严重创伤急救护理进展.中华护理杂志，1996，31(7):419.
9 Gunnels D，Gunnels M.The critical response nurse role:an innovative solution for providing skilled trauma nurses.Int J Trauma Nurs，2001，7(1):3-7.
作者单位:214002江苏省无锡市第一人民医院急诊中心
(收稿日期:2003-12-22)
(编辑小 川), http://www.100md.com
关键词 多发性创伤 急救 护理
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2004)05-0419-02
Emergency treatment and nursing of168cases with multiple injuries
Yang Shengdi，Shi Jing，Yang Huiyan，et al.
, http://www.100md.com
Emergency Center，Wuxi First People’s Hospital，Wuxi，Jiangsu214002.
【Abstract】 Objective To further enhance the levels of emergency treatment and nursing of multiple injuries.Methods 168patients with multiple injuries inemergency department during the last three years were retrospectively analyzed.Results Those who were male，young people and middle age，were for the most partof the patients with multiple injuries.Their conditions of illness were complicated and dangerous.The mortality of multiple injuries was31.5%，the mortality before and after surgical operation were47.2%and43.4%respectively.The dead cause before and after surgical operation were traumatic shock and important organ failure respectively.Conclusion The nurses of eˉmergency treatment should deepen their understanding on multiple injuries，and should be strict with emergency treatˉment according to VIPCO order.It is very important to detect and nurse the vital signs of the patients with multiple inˉjuries.We put emphasis of a well-constructed first-aid group for multiple traumatic patients.
, 百拇医药
Key words multiple injuries emergency treatment nursing
多发性创伤(multiple injuries)系指在同一伤因打击下，人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器严重损伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重的创伤。此病伤情变化快，死亡率高 [1] 。因此，多发性创伤病人在急诊时能否得到及时有效的抢救是赢得生命的关键 [2] 。我院急诊科近3年来共救治多发性创伤病人168例，现将抢救与护理体会总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组选自2000年4月～2003年4月我院急诊科救治的多发伤病人168例，其中男113例，女55例，年龄14～75岁，平均年龄37.5岁，其中20～50岁有130例(77.4%)。原发伤:车祸伤87例、坠落伤28例、挤压伤19例、撞击伤15例、刀刺伤14例、火器伤5例。伤及部位:胸腹联合伤55例，颅脑伤并胸部伤34例，头颅伤并腹腔脏器破裂28例，腹部及其它多处伤22例，多处多根骨折并尿道或膀胱破裂15例，颅脑伤并骨折14例。
, 百拇医药
1.2 治疗转归 本组168例病人中，治疗好转存活115例，治疗好转率为68.5%;有112例并发创伤性休克(traumatic shock，66.7%)，有99例经过急诊抢救0.5～6h后行急诊手术(58.9%)。本组死亡53例，病死率为31.5%，其中术前死亡25例(47.2%)，术中死亡5例(9.4%)，术后死亡23例(43.4%)。术前死亡原因:创伤性休克10例(40.0%)，心脏贯通伤5例(20.0%)，大血管撕裂伤4例(16.0%)，脑干挫裂伤3例，致命性的心律失常3例;术后死亡原因:多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)8例(34.8%)，ARDS5例(21.7%)，急性肾功能衰竭3例，腹腔感染3例，休克未纠正2例，上消化道大出血1例，真菌感染1例。
2 急救与护理措施
2.1 快速作出伤情评估 急诊预检护士在迎接伤员时，应力争在最早的时间内迅速评估伤情 [3] 。在询问的同时，立即解开(或剪开)病人的衣裤，按ABBCS法检查 [4] :A(airway气道)有无堵塞;B(breathe呼吸)动度和频率;B(bleeding出血)体表出血部位;C(circulate循环)脉搏、血压、末梢循环;S(sense感知觉)意识、反应。对病人主要存在的问题和重要脏器的功能状况有一个初步的评估，然后根据各部位伤情的轻重缓急安排抢救顺序。
, 百拇医药
2.2 确定危及生命的部位 根据评估结果，迅速判断和找出危及生命的所在部位，同时一定要避免遗漏诊断。
2.3 快速准确地执行VIPCO急救程序 具体地说，V(venˉtilation):即保持呼吸道通畅及充分给氧。及时清除口腔血块、呕吐物、痰液等分泌物，必要时做好人工气管插管或气管切开准备，并备好呼吸机。I(infusion):即立即建立静脉通路，快速输液、输血，以扩充血容量，维持循环稳定。可以迅速在上肢建立2～3个静脉通道，使用动、静脉套管针，确保维持液体的快速输送及标本的抽取;如若外周静脉循环不好，可以同时作深静脉穿刺置管。液体的复苏遵循先晶体后胶体的原则。本组轻中度休克病人在30min内快速输入平衡液1000～2000ml，中分子右旋糖酐500ml，重度休克在15min内输入量在2000ml以上，并及时的配血，为急诊输血作好准备。P:(pulsation):即心脏泵功能监测，通过监测血压、心率、中心静脉压(CVP)及肺毛细血管楔压(PCWP)等血液动力学指标，及时发现纠正心律失常、心源性休克等。若发现心脏骤停，立即行心肺复苏术。C(control bleeding):即紧急控制出血。有明显外出血的必须立即加压包扎，并抬高损伤部位的肢体。O(operaion):即需要紧急手术的病人，立即送手术室手术，并注意送转途中生命体征的检测。
, 百拇医药
2.4 置管 抢救中一般均需留置导尿，观察尿液的颜色、性质和尿量，了解有无泌尿系统损伤及损伤程度;疑有空腔脏器损伤患者则需留置胃管作胃肠减压，并观察胃液颜色、性质和量;对合并血胸或血气胸病人，应及时作胸腔闭式引流术，并严密观察引流液的颜色及量，以便确定是否需要剖胸手术处理。
2.5 备血和青霉素、普鲁卡因试验 在建立静脉通道时，就常规留取血标本备血，为急诊输血争取时间。需紧急手术治疗者需预先做好青霉素、普鲁卡因皮试，并通知手术室做好准备。
2.6 做好转运途中的监护及处理 在护送病人住院或急诊手术途中，需配备急救物品，确保途中氧气供给和注射用药，掌握搬运技巧，防止由于搬运不当继发伤害，做好转运监测，发现病情恶化及时报告医生共同处理，同时做好抢救记录和交接班工作。
2.7 心理护理 突发严重创伤打击，使患者产生恐惧和悲观情绪，护理人员应以热情、诚恳的态度安慰患者并做好疾病的宣教工作，使患者树立起战胜疾病信心，积极配合治疗。
, 百拇医药
3 讨论
提高对多发性创伤危险的理论认识至关重要。最新的创伤理论研究表明 [5] ，创伤病人有三个死亡高峰和六大并发症，三个死亡高峰为:一是在创伤后数分钟之内，极少人救护存活;二是在受伤后数分钟至数小时内，被称为抢救危重病人的“黄金时刻”，往往是救治成败的关键;三是在伤后数日至数周内，多因继发感染、重要脏器功能衰竭或MODS死亡。因此，早期、及时处理创伤病人至关重要。六大并发症:是指受伤后先后发生的创伤性休克、急性肾功能衰竭、ARDS、严重的心律失常或心功能衰竭、胃肠或肝功能障碍及继发细菌或真菌感染等，其中主要表现为一个重要脏器功能衰竭或MODS，死亡率极高。
早期、准确、主动采取救护措施是抢救成功的关键。休克是多发伤病人死亡的主要原因，对休克能否早期复苏，直接关系到休克伤员的预后。上海市多家医院统计表明 [6] ，休克1h内得到救治病死率为10%，但若超过8h则病死率上升为75%。因此，对创伤性休克的抗休克处理要早期、快速、全面，争取在心、脑、肺、肾等靶器官功能受损害之前就给予扩容、氧疗，这样可以阻止多种炎症因子(如IL、TNF-α)对重要脏器的损害，避免发生MODS。国内学者在强调 临床急诊反应水准的重要性时指出，对严重创伤的急救水平，主要表现在“反应”一词上，关键在于提高反应速度和反应质量，急诊抢救应分秒必争，让病人在尽可能短的时间内获得救治，任何拖延和耽搁都将给伤员增加痛苦，甚至带来严重的后果 [7] 。多发伤伤情复杂，病情变化快，重要器官生理功能紊乱，死亡率较高。笔者认为，提高多发性创伤的抢救成功率，降低死亡率的关键是早期诊断和合理及时的治疗，争取在“黄金1h”内使病人的生命体征平稳;同时必须做好患者诊治过程中的急诊抢救、手术中及手术后的监护治疗这3个连续的重要环节工作。
, http://www.100md.com
及时、全面、连续观察病情变化并准确记录及汇报是急诊科护士的基本功。严重多发性创伤的病情常常变化多端，其伤情确定、复苏等问题是危重病急救医学面临的难题之一，急诊护士要善于及时、全面、连续地观察病情并准确记录，有助于提供病情的动态信息，特别是有些伤员的损伤部位、程度尚不明确时，护士应做到有预见性的观察病情，针对可疑的症状、体征及指标等认真评估，一旦发现异常及时报告，协助医生诊断。临床上对隐蔽性出血判断较为困难，如腹部闭合性损伤、骨盆骨折，因大量血液积在软组织里，生命体征变化又不明显，所以，急诊护士应不断地动态监测病人的血压变化，有条件的可以作有创血压监测[8] 。要建立一个有经验的由专科医护人员组成的创伤救治组，负责严重多发伤全过程的抢救和治疗。急诊医护人员应当把各部位的创伤视为一个整体，根据伤情需要从全局观点制定抢救措施、手术顺序及术后是否先由加强监护病房(intensive care unit，ICU)收治，来对各系统脏器功能进行监测、支持与治疗。因此，有条件的医院需要建立一个由具有丰富经验的医护人员组成的创伤抢救组，专门负责严重多发性创伤病人的全程抢救和治疗，以提高多发伤的抢救质量，降低病死率 [9] 。
, http://www.100md.com
参考文献
1 黎鳌.现代创伤学.北京:人民卫生出版社，1996，834.
2 Paul E.The role of a nurse in early trauma management.Nurs J India，1998，89(7):149-151.
3 Lewis AM.Trauma triad of death.Emergency!Nursing，2000，30(3):62-64.
4 刘喜文，刘冬焕，万宝珍，等.多发伤病人的急救系列护理.中华护理杂志，2000，17(5):51.
5 Bolsin M.Development of a major trauma resuscitation chat.Accid Eˉmerg Nurs，1997，5(1):2-7.
, 百拇医药
6 沈霖德，徐国裕，华玉珍，等.上海市14所医院急诊科现况调查.中华医院管理杂志，1990，6(1):42-45.
7 王一镗.努力提高我国创伤急诊救治水平.中华创伤杂志，1997，13(4):202.
8 张亚卓，赵文静，徐凯春，等.严重创伤急救护理进展.中华护理杂志，1996，31(7):419.
9 Gunnels D，Gunnels M.The critical response nurse role:an innovative solution for providing skilled trauma nurses.Int J Trauma Nurs，2001，7(1):3-7.
作者单位:214002江苏省无锡市第一人民医院急诊中心
(收稿日期:2003-12-22)
(编辑小 川), http://www.100md.com