股骨干骨折钢板内固定术后再折原因分析
【摘要】 目的 探讨股骨干骨折钢板内固定术后股骨干再次发生骨折的原因。方法 对151例股骨干骨折钢板内固定术后再折原因行回顾性分析。结果 造成股骨干再次骨折的原因有:(1)钢板固定于股骨干前方或前外侧方，这组病例最多，有132例;(2)骨折端骨痂生长过少或无，骨折延迟愈合或不愈合，有47例;(3)钢板选择过短，有23例;(4)螺丝钉选择过短，有16例;(5)过早负重或功能锻炼，有56例;(6)钢板类型选择错误，有13例;(7)钢板与螺丝钉不配套，有8例。结论 上述7种原因是导致股骨干骨折钢板内固定术后再折的主要因素，应引起外科医生高度重视。
关键词 股骨干骨折 钢板螺丝钉 再次骨折
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)05-0626-02
我院自1990年～2003年以来共收治股骨干骨折钢板内固定术后股骨干再折患者151例，所用钢板均为国产。根据X线片和术中所见，再折原因分析报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 男106例，女45例，年龄最小12岁，最大67岁，平均年龄38岁;股骨干中段骨折82例，下段骨折45例，上段骨折24例;自动加压钢板(DCP)93例，加压器型钢板45例，普通钢板(Sherman板)13例;自动加压钢板(DCP)折断72例，单纯螺丝钉松脱折断21例，两者都存在45例;加压器型钢板折断41例，单纯螺丝钉松脱折断4例，两者都存在35例;普通钢板折断并存螺丝钉松脱折断4例，钢板弯曲并存螺丝钉松脱折断9例;术后发生股骨干再折时间最短4周，最长16个月，平均9个月。
1.2 手术失误情况 根据X线片追踪检查及再次手术术中所见，发现造成上述患者再次骨折有几个方面原因:(1)钢板固定于股骨干前方或前外侧方，这组病例最多，有132例;(2)骨折端骨痂生长过少或无，骨折延迟愈合或不愈合，有47例;(3)钢板选择过短，有23例;(4)螺丝钉选择过短，有16例;(5)过早负重或功能锻炼，有56例;(6)钢板类型选择错误，有13例;(7)钢板与螺丝钉不配套，有8例。
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1.3 治疗情况 患者入院后，均再次手术内固定，同时取自体髂骨移植植骨。其中梅花针内固定96例;带锁髓内钉内固定21例;加长加压钢板拉力螺丝钉内固定34例。术后根据内固定情况指导功能锻炼，同时在床上行股四头肌等长收缩锻炼。带锁髓内钉内固定患者1周开始床上功能锻炼或关节持续被动运动(CPM)功能锻炼，其余内固定患者3周后才开始床上功能锻炼或关节持续被动运动(CPM)功能锻炼。
1.4 预后 随访到121例，骨折全部愈合。76例内固定材料已取出，下肢功能基本恢复正常，5例并发创伤性关节炎，4例膝关节遗留有不同程度僵直。
2 讨论
2.1 钢板固定于股骨干前方或前外侧方 股骨是人体最长和最结实的管状骨，其特有的曲拱状生理特征和强大的承载力，致使骨折术后内固定材料容易出现弯断，股骨在承受载荷时其破坏形式是弯曲变形，向前外侧方的曲率增大。有人实验研究报告股骨后外侧固定之接骨板的平均承载力为1599牛顿(N)，前外侧接骨板的平均承载力为249.8N，后外侧接骨板固定优于前外侧 [1] 。本组有132例钢板固定于股骨干前方和前外侧方，这是造成手术失败的一个最重要原因。
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2.2 骨折端骨痂生长过少或无 造成骨折端骨痂生长过少，骨折延迟愈合或不愈合，其原因不外乎下面几个方面:(1)内固定器械松动，骨折端异常活动;(2)骨折断端之间有软组织嵌插，骨折对位不良;(3)骨血液供应不良，骨营养血管损伤，粗糙的手术技术致骨膜和肌肉的过度剥离和损伤;(4)感染导致骨坏死、骨溶解、钢板松动;(5)其它原因所致，如高龄、全身营养差、使用激素等因素。其中以术中过度剥离骨膜和肌肉，破坏滋养血管，导致骨折端营养不良，出现骨延迟愈合或骨不愈合。本组47例均出现不同程度的骨吸收、骨缺损、骨萎缩。
2.3 钢板选择过短 钢板固定骨干骨折，长度要求最好大于所固定骨干直径的4～5倍 [2] 。按瑞士内固定学会“AO”内固定理论，钢板固定骨折两端应至少4枚螺丝钉，才能达到固定要求，否则力臂短极易引起折断和弯曲、螺丝钉松动脱出。本组12例为粉碎性骨折，5例有不同程度骨缺损、6例为斜形骨折，其中5例骨缺损患者术中均未给予植骨，钢板内固定后骨折两端螺丝钉平均仅有2～3枚。
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2.4 螺丝钉选择过短 螺丝钉可与钢板一起使用，也可单独使用。在应用螺丝钉固定时，螺钉必须穿过双侧骨皮质，钉头露出2～3cm为好 [2] 。本组16例中有9例为拉力螺钉与钢板同用，12例股骨下段骨折，所固定钉头均未露出对侧骨皮质，有的仅穿过骨干直径三分之二。
2.5 过早负重或功能锻炼 对复杂性股骨干骨折术后功能锻炼应加强指导。何时做何种功能锻炼，应根据骨折类型、内固定牢固程度、年龄、X光片情况，给病人定出合理的锻炼计划，不能笼统地告之几周或几个月方可下地负重。特别有粉碎性骨折或骨缺损时，钢板对应侧骨质粉碎或皮 质缺损，过早活动或负重，受力点靠近钢板，容易发生钢板疲劳性断裂。本组56例中6例年龄55岁以上，有不同程度的骨质疏松，36例为粉碎性骨折和斜形骨折，11例有不同程度的骨缺损，其中8例术中没有植骨。
2.6 钢板类型选择错误 钢板是紧贴于骨以提供固定的装置，因其功能不同而有分别，有保护性钢板或中性钢板、支持钢板、加压钢板和张力带钢板 [3] 。支持骨板的功能是支撑，防止由于剪力或弯曲应力造成的轴向畸形，常用在粉碎性骨折或有骨缺损、干骺端骨折的修复术中，根据股骨干的解剖特点，采用比一般普通钢板宽、厚(3.5mm或4.5mm)的钢板。本组13例因选用普通钢板(sherman板)内固定，导致钢板弯曲折断。我们常用的普通钢板(Sherman板)为直板，圆孔式，固定后，钢板无活动余地，不利于骨折端靠拢。引种钢板用于治疗四肢长骨骨折特别是下肢骨折，并发症很多，即使加用石膏外固定，亦易发生弯曲断裂 [4] 。
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2.7 钢板与螺丝钉不配套 在术中我们发现，钢板内固定术后，由于钢板与螺丝钉质量不同，加压钢板与普通螺丝钉配用，或螺丝钉之间直径大小不等，型号产地不同，相互间发生电解吸收及钢板的轴向支撑作用，导致螺丝钉断裂，造成骨延迟愈合或骨不愈合。
参考文献
1 冯赶年.股骨干骨折接骨板后外侧固定的实验研究.骨与关节损伤杂志，1994，4:254
2 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学(第二版).北京:人民军医出版社，2003，4:373，374.
3 R.Schneider.H.Willenegger，等著.荣国威，等译.骨科内固定.北京:人民卫生出版社，2000，146.
4 张铁良，党耕町.实用骨科手术技巧.天津:天津科学技术出版社，1999，70.
作者单位:562400贵州省黔西南州(兴义市)中医院骨科
(收稿日期:2004-01-18)
(编辑 曲全), 百拇医药
关键词 股骨干骨折 钢板螺丝钉 再次骨折
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)05-0626-02
我院自1990年～2003年以来共收治股骨干骨折钢板内固定术后股骨干再折患者151例，所用钢板均为国产。根据X线片和术中所见，再折原因分析报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 男106例，女45例，年龄最小12岁，最大67岁，平均年龄38岁;股骨干中段骨折82例，下段骨折45例，上段骨折24例;自动加压钢板(DCP)93例，加压器型钢板45例，普通钢板(Sherman板)13例;自动加压钢板(DCP)折断72例，单纯螺丝钉松脱折断21例，两者都存在45例;加压器型钢板折断41例，单纯螺丝钉松脱折断4例，两者都存在35例;普通钢板折断并存螺丝钉松脱折断4例，钢板弯曲并存螺丝钉松脱折断9例;术后发生股骨干再折时间最短4周，最长16个月，平均9个月。
1.2 手术失误情况 根据X线片追踪检查及再次手术术中所见，发现造成上述患者再次骨折有几个方面原因:(1)钢板固定于股骨干前方或前外侧方，这组病例最多，有132例;(2)骨折端骨痂生长过少或无，骨折延迟愈合或不愈合，有47例;(3)钢板选择过短，有23例;(4)螺丝钉选择过短，有16例;(5)过早负重或功能锻炼，有56例;(6)钢板类型选择错误，有13例;(7)钢板与螺丝钉不配套，有8例。
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1.3 治疗情况 患者入院后，均再次手术内固定，同时取自体髂骨移植植骨。其中梅花针内固定96例;带锁髓内钉内固定21例;加长加压钢板拉力螺丝钉内固定34例。术后根据内固定情况指导功能锻炼，同时在床上行股四头肌等长收缩锻炼。带锁髓内钉内固定患者1周开始床上功能锻炼或关节持续被动运动(CPM)功能锻炼，其余内固定患者3周后才开始床上功能锻炼或关节持续被动运动(CPM)功能锻炼。
1.4 预后 随访到121例，骨折全部愈合。76例内固定材料已取出，下肢功能基本恢复正常，5例并发创伤性关节炎，4例膝关节遗留有不同程度僵直。
2 讨论
2.1 钢板固定于股骨干前方或前外侧方 股骨是人体最长和最结实的管状骨，其特有的曲拱状生理特征和强大的承载力，致使骨折术后内固定材料容易出现弯断，股骨在承受载荷时其破坏形式是弯曲变形，向前外侧方的曲率增大。有人实验研究报告股骨后外侧固定之接骨板的平均承载力为1599牛顿(N)，前外侧接骨板的平均承载力为249.8N，后外侧接骨板固定优于前外侧 [1] 。本组有132例钢板固定于股骨干前方和前外侧方，这是造成手术失败的一个最重要原因。
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2.2 骨折端骨痂生长过少或无 造成骨折端骨痂生长过少，骨折延迟愈合或不愈合，其原因不外乎下面几个方面:(1)内固定器械松动，骨折端异常活动;(2)骨折断端之间有软组织嵌插，骨折对位不良;(3)骨血液供应不良，骨营养血管损伤，粗糙的手术技术致骨膜和肌肉的过度剥离和损伤;(4)感染导致骨坏死、骨溶解、钢板松动;(5)其它原因所致，如高龄、全身营养差、使用激素等因素。其中以术中过度剥离骨膜和肌肉，破坏滋养血管，导致骨折端营养不良，出现骨延迟愈合或骨不愈合。本组47例均出现不同程度的骨吸收、骨缺损、骨萎缩。
2.3 钢板选择过短 钢板固定骨干骨折，长度要求最好大于所固定骨干直径的4～5倍 [2] 。按瑞士内固定学会“AO”内固定理论，钢板固定骨折两端应至少4枚螺丝钉，才能达到固定要求，否则力臂短极易引起折断和弯曲、螺丝钉松动脱出。本组12例为粉碎性骨折，5例有不同程度骨缺损、6例为斜形骨折，其中5例骨缺损患者术中均未给予植骨，钢板内固定后骨折两端螺丝钉平均仅有2～3枚。
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2.4 螺丝钉选择过短 螺丝钉可与钢板一起使用，也可单独使用。在应用螺丝钉固定时，螺钉必须穿过双侧骨皮质，钉头露出2～3cm为好 [2] 。本组16例中有9例为拉力螺钉与钢板同用，12例股骨下段骨折，所固定钉头均未露出对侧骨皮质，有的仅穿过骨干直径三分之二。
2.5 过早负重或功能锻炼 对复杂性股骨干骨折术后功能锻炼应加强指导。何时做何种功能锻炼，应根据骨折类型、内固定牢固程度、年龄、X光片情况，给病人定出合理的锻炼计划，不能笼统地告之几周或几个月方可下地负重。特别有粉碎性骨折或骨缺损时，钢板对应侧骨质粉碎或皮 质缺损，过早活动或负重，受力点靠近钢板，容易发生钢板疲劳性断裂。本组56例中6例年龄55岁以上，有不同程度的骨质疏松，36例为粉碎性骨折和斜形骨折，11例有不同程度的骨缺损，其中8例术中没有植骨。
2.6 钢板类型选择错误 钢板是紧贴于骨以提供固定的装置，因其功能不同而有分别，有保护性钢板或中性钢板、支持钢板、加压钢板和张力带钢板 [3] 。支持骨板的功能是支撑，防止由于剪力或弯曲应力造成的轴向畸形，常用在粉碎性骨折或有骨缺损、干骺端骨折的修复术中，根据股骨干的解剖特点，采用比一般普通钢板宽、厚(3.5mm或4.5mm)的钢板。本组13例因选用普通钢板(sherman板)内固定，导致钢板弯曲折断。我们常用的普通钢板(Sherman板)为直板，圆孔式，固定后，钢板无活动余地，不利于骨折端靠拢。引种钢板用于治疗四肢长骨骨折特别是下肢骨折，并发症很多，即使加用石膏外固定，亦易发生弯曲断裂 [4] 。
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2.7 钢板与螺丝钉不配套 在术中我们发现，钢板内固定术后，由于钢板与螺丝钉质量不同，加压钢板与普通螺丝钉配用，或螺丝钉之间直径大小不等，型号产地不同，相互间发生电解吸收及钢板的轴向支撑作用，导致螺丝钉断裂，造成骨延迟愈合或骨不愈合。
参考文献
1 冯赶年.股骨干骨折接骨板后外侧固定的实验研究.骨与关节损伤杂志，1994，4:254
2 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学(第二版).北京:人民军医出版社，2003，4:373，374.
3 R.Schneider.H.Willenegger，等著.荣国威，等译.骨科内固定.北京:人民卫生出版社，2000，146.
4 张铁良，党耕町.实用骨科手术技巧.天津:天津科学技术出版社，1999，70.
作者单位:562400贵州省黔西南州(兴义市)中医院骨科
(收稿日期:2004-01-18)
(编辑 曲全), 百拇医药