论植物人和脑死亡
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)05-0721-02
植物人和脑死亡是两个不同的概念，在实际医学工作中，许多医务工作者对此都没有明确的认识。随着我国的入世，在生命科学领域，脑死亡的立法也正在与国际接轨，脑死亡的诊断标准也正在被越来越多的人所了解。那么，脑死亡的人是否就是植物人?或者说植物人是否就发生了脑死亡呢?答案是否定的。植物人和脑死亡有着根本的区别，同时又存在一定的相互联系，下面就两者的发生机理及有关特征分别进行比较和区分。
首先，植物人属于临床医学的研究范畴，归类于神经病学科，它指的是患者的一种意识状态，这种意识状态主要包括去大脑皮质状态、运动不能性缄默症、闭锁综合征及慢性植物状态 [1] ;这几种特殊类型的意识障碍在日常生活中我们都可以将其称为植物人，只不过患病的部位、临床表现及严重程度有所差别而已。一般情况下，植物人是指脑中枢的高级部位(脑的外围部位)如大脑皮质功能丧失，病人呈意识障碍或永久性昏迷，而脑中枢的中心部位(皮质下核和脑干)所司呼吸、体温调节、消化吸收、分泌排泄、新陈代谢以及心跳循环等自主功能依然存在 [2] 。这样的病人，只要护理得当，就可能长期生存。但实质上，最典型的植物人的意识障碍应为慢性植物状态，而慢性植物状态在事实上则包括了前面三种意识障碍，它是这几种特殊类型意识障碍中脑组织受损最广泛，患病程度最严重的一种。该病变主要是由于大脑皮质、皮质下结构、脑干部分或全部受损所引起;发病原因以严重的颅脑外伤，脑血管病、脑病、脑炎、中毒等多见。其临床表现有以下几个特征:(1)随意运动丧失，肢体对疼痛性刺激有时有屈曲性逃避反应。所以这种病人不能自行活动或变换体位，只能躺在床上，必须由别人护理和照料。(2)智能、思想、意志、情感以及其他有目的的活动均已丧失;其眼睑可以睁开，眼球呈现无目的的活动，不会说话，不能理解语言，有时即使眼睛可以注视，但也不能辨认。(3)主动饮食能力丧失，不能诉说饥饱，有时有吞咽、咀嚼、磨牙等动作。(4)大小便失禁。(5)脑电图平坦或出现静息电位，受伤后数月可有高波幅慢波，或有偶然的α节律。这些都是植物人的发病机理及临床特征。
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而脑死亡则是人们在研究人体死亡的过程中对死亡的一种分类，脑死亡最早发现于临床，其现代描述在1954年见于莫拉雷特(Mollaret)和高伦(Goulon)的文章，1968年哈佛医学院特别委员会发表报告，对死亡的定义和标准提出了新的概念，把死亡规定为不可逆的昏迷或脑死亡，由此出现了脑死亡这个概念 [3] 。在目前的现实生活中，人们习惯上主要根据人体有无呼吸及心跳来判断是否死亡，即死亡学说中的肺性死亡及心性死亡，在临床工作中基本上也是这样判断的。而脑死亡主要是根据人体生命活动中枢———中枢神经系统的功能是否存在来判断人体是否死亡，至于呼吸、心跳是否存在及其存在方式则意义不大。也就是说即在心跳、脑外体循环以及脊髓等脑外器官功能继续存在的情况下，均可宣告人的个体死亡。在死亡学说中，脑死亡是指包括大脑、小脑和脑干等在内的全脑功能完全地、不可逆性的停止，该概念重点强调全脑功能不可逆的丧失。根据脑死亡的发生原因，可以将脑死亡分为原发性脑死亡和继发性脑死亡 [4] 。原发性脑死亡是指由原发性脑疾病或损伤所引起的脑死亡，临床上大多数脑死亡都属于这一类。在临床实践中，如果脑死亡立法，原发性脑死亡者的脑外器官将是人体脏器移植中非常好的器官来源。而继发性脑死亡则是由心、肺等脑外器官的原发性疾病或损伤致脑缺氧或代谢障碍所引起，随着临床诊疗水平的提高、抢救复苏以及器官移植和人工脏器的开展，这一类脑死亡将会越来越少。对于脑死亡的诊断标准，由于各国立法的不同，其诊断标准也不一样;而且在医学界，具体的诊断标准现在也仍是一个有争议的话题。在世界范围内，目前已经提出的脑死亡的诊断标准已达30余种，其中具有代表性的如美国哈佛大学的哈佛标准、美国神经病研究所组织九家医院所提出的“协作组”标准、英联邦皇家学院标准和1985年日本厚生省脑死亡研究班提出的标准等 [4] 。
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在这些具有代表性的诊断标准中，哈佛标准相对比较可靠，要求也较为严格。该标准认为，在排除原发性体温过低(32.2℃以下)及中枢神经系统抑制性药物中毒(巴比妥酸盐等)的前提下，即排除各种原因所致的可逆性昏迷的情况下，脑死亡的确定必须同时满足以下几个条件:(1)脑昏迷不可逆转，对刺激完全无反应，即是剧烈疼痛(压眶)也引不出反应。(2)无自动性呼吸，观察1h，撤去人工呼吸机3min仍无自动呼吸。(3)无反射，瞳孔散大、固定、对光反射消失;转动患者头部或向其耳内灌注冰水无眨眼球运动反应;无眼运动;无姿势性活动(去大脑现象);无吞咽、咀嚼、发声;无角膜反射和咽反射;通常无腱反射。(4)平线脑电图，即等电位脑电图，记录至少持续10min。上述各实验在24h后还需重复一次，以上结果才有意义。而且按上述标准诊断脑死亡者，绝大多数于24h内心跳停止，其余则在48h发生躯体死亡，说明此标准比较可，但要求过严，适用范围不大。综合分析前面所提到的几个有代表性的标准，他们都有这么几个共性:(1)出现不可逆的深昏迷，对外界的任何刺激失去反应;(2)大脑电活动终止，脑电图出现零电位，表现为大脑电沉默;(3)脑神经反射全部消失如瞳孔反射、角膜反射等;(4)无自主呼吸，呼吸只能靠人复苏机械维持。除了以上四个共性之外，现在许多学者认可的还有一点，即脑循环停止(包括血液及脑脊循环)，这是判断脑死亡比较可靠的指征;以上这五点也是现在大多数学者认为相对比较权威的标准。在脑死亡的实际诊断过程中，无论是哪一个标准，其标准中的各个条款都要求同时满足，缺一不可。从以上几点可以看出，脑死亡 实质上就是全脑组织的坏死，与其有关的所有神经的功能全部丧失。而其心肺功能的持续存在需要全面的人工复苏机械来维持，在这段时间里，其体内的其它脏器仍具有活力，但脑组织的功能和意识则永远不可能恢复。
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通过以上内容的分析比较，可看出脑死亡和植物人是两个完全不同的概念，其医学特征有着很大的差别;最主要的区别有以下四点:(1)损伤部位及其功能存在情况:脑死亡是全部脑组织的损伤(含大脑、小脑及脑干)，其所有功能永远不能恢复;而植物人是大脑皮质、皮质下结构、脑干的部分或全部损伤，脑组织的功能仍部分存在，这是两者最根本的区别;(2)脑电图表现:脑死亡发生后脑电图永远都表现为零电位，而植物人的脑电图在损伤后数月可有高波幅慢波及α节律;(3)心肺功能:脑死亡后其心肺功能的存在需要复苏机械来维持，否则将随后丧失;而植物人一般有着正常的心肺功能;(4)其它:脑死亡后躯体永远处于深昏迷状态，所有脑神经反射都不复存在;而植物人仅表现为智能情感、思想、意志等活动和随意运动丧失，部分脑神经功能仍然存在;而且某些病人在某些情况下还有可能一朝苏醒。除了以上几点区别之处，植物人和脑死亡的共同特征为脑组织的严重损伤，只不过在损伤程度上有所差别而已。
总之，植物人和脑死亡既有区别又有联系，作为一名医学工作者必须将两者的区别和联系搞清楚，以提高实际工作的技术水平。由于决定人的个体生命与死亡的中枢性生命器官是脑，而不是心或其他脑外器官，如果法律承认以脑死亡作为人个体死亡的标准，对推动现代医学科学的发展特别是器官移植具有极其重要的意义。因为在现代医学的器官移植中，脑死亡患者的脑外器官是除活体之外的最适宜的器官移植供体。在脑死亡的立法方面，目前世界上有包括美国、日本、印度、韩国、智利等国家在内的十几个国家已明确立法承认脑死亡是死亡的依据，而我国目前尚无法律规定;但从脑死亡的立法的意义上讲，脑死亡的立法是社会文明与进步的体现这一点已是不争的事实。脑死亡的立法在我国还需一些时日，对于脑死亡的诊断标准，广大群众还有一个逐渐从心理、伦理、道德上接受它的过程，一旦立法成为事实，这对我们传统的死亡观念将会是一个很大的挑战，对广大的医务工作者也将提出更高的要求。而且脑死亡立法后，还将引起我国现行的某些法律制度的调整与变更，特别是与损伤及死亡有关的法律制度的调整变更，如劳动法、婚姻法、伤害及伤残鉴定的法规以及医疗事故鉴定及处理法规的调整变更等。同时，随着医学上脏器移植事业的发展，对器官捐献移植的尽快立法提出了迫切的要求，而脑死亡标准的确立与否是这一立法的关键所在。
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参考文献
1 史玉泉.实用神经病学.第二版.上海:上海科学技术出版社，1997，5.
2 张秦初，陈腾，顾珊智.正确处理医疗事故与纠纷—写给病人.北京:人民卫生出版社，2000，4.
3 郑仲璇.法医学.北京:法律出版社，1995，1.
4 祝家镇.法医病理学.第二版.北京:人民卫生出版社，2000，4.
作者单位:710043陕西省西安市黄河医院
710043陕西西安交通大学医学院
(收稿日期:2004-01-08)
(编辑海 涛), 百拇医药
植物人和脑死亡是两个不同的概念，在实际医学工作中，许多医务工作者对此都没有明确的认识。随着我国的入世，在生命科学领域，脑死亡的立法也正在与国际接轨，脑死亡的诊断标准也正在被越来越多的人所了解。那么，脑死亡的人是否就是植物人?或者说植物人是否就发生了脑死亡呢?答案是否定的。植物人和脑死亡有着根本的区别，同时又存在一定的相互联系，下面就两者的发生机理及有关特征分别进行比较和区分。
首先，植物人属于临床医学的研究范畴，归类于神经病学科，它指的是患者的一种意识状态，这种意识状态主要包括去大脑皮质状态、运动不能性缄默症、闭锁综合征及慢性植物状态 [1] ;这几种特殊类型的意识障碍在日常生活中我们都可以将其称为植物人，只不过患病的部位、临床表现及严重程度有所差别而已。一般情况下，植物人是指脑中枢的高级部位(脑的外围部位)如大脑皮质功能丧失，病人呈意识障碍或永久性昏迷，而脑中枢的中心部位(皮质下核和脑干)所司呼吸、体温调节、消化吸收、分泌排泄、新陈代谢以及心跳循环等自主功能依然存在 [2] 。这样的病人，只要护理得当，就可能长期生存。但实质上，最典型的植物人的意识障碍应为慢性植物状态，而慢性植物状态在事实上则包括了前面三种意识障碍，它是这几种特殊类型意识障碍中脑组织受损最广泛，患病程度最严重的一种。该病变主要是由于大脑皮质、皮质下结构、脑干部分或全部受损所引起;发病原因以严重的颅脑外伤，脑血管病、脑病、脑炎、中毒等多见。其临床表现有以下几个特征:(1)随意运动丧失，肢体对疼痛性刺激有时有屈曲性逃避反应。所以这种病人不能自行活动或变换体位，只能躺在床上，必须由别人护理和照料。(2)智能、思想、意志、情感以及其他有目的的活动均已丧失;其眼睑可以睁开，眼球呈现无目的的活动，不会说话，不能理解语言，有时即使眼睛可以注视，但也不能辨认。(3)主动饮食能力丧失，不能诉说饥饱，有时有吞咽、咀嚼、磨牙等动作。(4)大小便失禁。(5)脑电图平坦或出现静息电位，受伤后数月可有高波幅慢波，或有偶然的α节律。这些都是植物人的发病机理及临床特征。
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而脑死亡则是人们在研究人体死亡的过程中对死亡的一种分类，脑死亡最早发现于临床，其现代描述在1954年见于莫拉雷特(Mollaret)和高伦(Goulon)的文章，1968年哈佛医学院特别委员会发表报告，对死亡的定义和标准提出了新的概念，把死亡规定为不可逆的昏迷或脑死亡，由此出现了脑死亡这个概念 [3] 。在目前的现实生活中，人们习惯上主要根据人体有无呼吸及心跳来判断是否死亡，即死亡学说中的肺性死亡及心性死亡，在临床工作中基本上也是这样判断的。而脑死亡主要是根据人体生命活动中枢———中枢神经系统的功能是否存在来判断人体是否死亡，至于呼吸、心跳是否存在及其存在方式则意义不大。也就是说即在心跳、脑外体循环以及脊髓等脑外器官功能继续存在的情况下，均可宣告人的个体死亡。在死亡学说中，脑死亡是指包括大脑、小脑和脑干等在内的全脑功能完全地、不可逆性的停止，该概念重点强调全脑功能不可逆的丧失。根据脑死亡的发生原因，可以将脑死亡分为原发性脑死亡和继发性脑死亡 [4] 。原发性脑死亡是指由原发性脑疾病或损伤所引起的脑死亡，临床上大多数脑死亡都属于这一类。在临床实践中，如果脑死亡立法，原发性脑死亡者的脑外器官将是人体脏器移植中非常好的器官来源。而继发性脑死亡则是由心、肺等脑外器官的原发性疾病或损伤致脑缺氧或代谢障碍所引起，随着临床诊疗水平的提高、抢救复苏以及器官移植和人工脏器的开展，这一类脑死亡将会越来越少。对于脑死亡的诊断标准，由于各国立法的不同，其诊断标准也不一样;而且在医学界，具体的诊断标准现在也仍是一个有争议的话题。在世界范围内，目前已经提出的脑死亡的诊断标准已达30余种，其中具有代表性的如美国哈佛大学的哈佛标准、美国神经病研究所组织九家医院所提出的“协作组”标准、英联邦皇家学院标准和1985年日本厚生省脑死亡研究班提出的标准等 [4] 。
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在这些具有代表性的诊断标准中，哈佛标准相对比较可靠，要求也较为严格。该标准认为，在排除原发性体温过低(32.2℃以下)及中枢神经系统抑制性药物中毒(巴比妥酸盐等)的前提下，即排除各种原因所致的可逆性昏迷的情况下，脑死亡的确定必须同时满足以下几个条件:(1)脑昏迷不可逆转，对刺激完全无反应，即是剧烈疼痛(压眶)也引不出反应。(2)无自动性呼吸，观察1h，撤去人工呼吸机3min仍无自动呼吸。(3)无反射，瞳孔散大、固定、对光反射消失;转动患者头部或向其耳内灌注冰水无眨眼球运动反应;无眼运动;无姿势性活动(去大脑现象);无吞咽、咀嚼、发声;无角膜反射和咽反射;通常无腱反射。(4)平线脑电图，即等电位脑电图，记录至少持续10min。上述各实验在24h后还需重复一次，以上结果才有意义。而且按上述标准诊断脑死亡者，绝大多数于24h内心跳停止，其余则在48h发生躯体死亡，说明此标准比较可，但要求过严，适用范围不大。综合分析前面所提到的几个有代表性的标准，他们都有这么几个共性:(1)出现不可逆的深昏迷，对外界的任何刺激失去反应;(2)大脑电活动终止，脑电图出现零电位，表现为大脑电沉默;(3)脑神经反射全部消失如瞳孔反射、角膜反射等;(4)无自主呼吸，呼吸只能靠人复苏机械维持。除了以上四个共性之外，现在许多学者认可的还有一点，即脑循环停止(包括血液及脑脊循环)，这是判断脑死亡比较可靠的指征;以上这五点也是现在大多数学者认为相对比较权威的标准。在脑死亡的实际诊断过程中，无论是哪一个标准，其标准中的各个条款都要求同时满足，缺一不可。从以上几点可以看出，脑死亡 实质上就是全脑组织的坏死，与其有关的所有神经的功能全部丧失。而其心肺功能的持续存在需要全面的人工复苏机械来维持，在这段时间里，其体内的其它脏器仍具有活力，但脑组织的功能和意识则永远不可能恢复。
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通过以上内容的分析比较，可看出脑死亡和植物人是两个完全不同的概念，其医学特征有着很大的差别;最主要的区别有以下四点:(1)损伤部位及其功能存在情况:脑死亡是全部脑组织的损伤(含大脑、小脑及脑干)，其所有功能永远不能恢复;而植物人是大脑皮质、皮质下结构、脑干的部分或全部损伤，脑组织的功能仍部分存在，这是两者最根本的区别;(2)脑电图表现:脑死亡发生后脑电图永远都表现为零电位，而植物人的脑电图在损伤后数月可有高波幅慢波及α节律;(3)心肺功能:脑死亡后其心肺功能的存在需要复苏机械来维持，否则将随后丧失;而植物人一般有着正常的心肺功能;(4)其它:脑死亡后躯体永远处于深昏迷状态，所有脑神经反射都不复存在;而植物人仅表现为智能情感、思想、意志等活动和随意运动丧失，部分脑神经功能仍然存在;而且某些病人在某些情况下还有可能一朝苏醒。除了以上几点区别之处，植物人和脑死亡的共同特征为脑组织的严重损伤，只不过在损伤程度上有所差别而已。
总之，植物人和脑死亡既有区别又有联系，作为一名医学工作者必须将两者的区别和联系搞清楚，以提高实际工作的技术水平。由于决定人的个体生命与死亡的中枢性生命器官是脑，而不是心或其他脑外器官，如果法律承认以脑死亡作为人个体死亡的标准，对推动现代医学科学的发展特别是器官移植具有极其重要的意义。因为在现代医学的器官移植中，脑死亡患者的脑外器官是除活体之外的最适宜的器官移植供体。在脑死亡的立法方面，目前世界上有包括美国、日本、印度、韩国、智利等国家在内的十几个国家已明确立法承认脑死亡是死亡的依据，而我国目前尚无法律规定;但从脑死亡的立法的意义上讲，脑死亡的立法是社会文明与进步的体现这一点已是不争的事实。脑死亡的立法在我国还需一些时日，对于脑死亡的诊断标准，广大群众还有一个逐渐从心理、伦理、道德上接受它的过程，一旦立法成为事实，这对我们传统的死亡观念将会是一个很大的挑战，对广大的医务工作者也将提出更高的要求。而且脑死亡立法后，还将引起我国现行的某些法律制度的调整与变更，特别是与损伤及死亡有关的法律制度的调整变更，如劳动法、婚姻法、伤害及伤残鉴定的法规以及医疗事故鉴定及处理法规的调整变更等。同时，随着医学上脏器移植事业的发展，对器官捐献移植的尽快立法提出了迫切的要求，而脑死亡标准的确立与否是这一立法的关键所在。
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参考文献
1 史玉泉.实用神经病学.第二版.上海:上海科学技术出版社，1997，5.
2 张秦初，陈腾，顾珊智.正确处理医疗事故与纠纷—写给病人.北京:人民卫生出版社，2000，4.
3 郑仲璇.法医学.北京:法律出版社，1995，1.
4 祝家镇.法医病理学.第二版.北京:人民卫生出版社，2000，4.
作者单位:710043陕西省西安市黄河医院
710043陕西西安交通大学医学院
(收稿日期:2004-01-08)
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