从医院自治看公立医院体制改革
随着我国卫生体制改革的进一步深化，国家对公立医院的管理体制和投入机制也正面临巨大的变革，代表政府对医疗机构行使管理职能的卫生行政主管部门正从“办卫生”向“管卫生”转变，政府对公立医疗机构的投入也逐步从人头经费、医疗设备和土建投入向防保、公共卫生和项目投入转变。民营医院的崛起也使公立医疗机构失去了往日的垄断地位，正面临一场异常激烈的市场竞争。过去仅停留在劳动人事制度和分配制度改革已显然不能适应今后如此激烈竞争的市场经济变化要求，更不能从根本上解决医疗体制深层次的问题。改革的目标直接指向———产权制度改革。其核心的内容即是顺应国家卫生改革的趋势，实现医院自治。本文就国内外一些医院改革的方式来探讨公立医院的体制改革。
(1)德国的公立医院公司化改革。2000年12月，德国柏林市政府把其所属的10家公立医院合并转制成一家有限责任公司，成立了董事会，其成员一半由政府提名的雇主代表组成，另一半由医院雇员提名的代表组成。董事会主席在雇主代表中产生。政府为新公司注入5000万欧元的基金，并签订了土地和资产转让合同。性质是非营业性。且公司的基础投入(建筑、设备)仍可从政府得到补偿。
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(2)新加坡医院的公司化改革。1989年，新加坡在卫生部属下成立了新加坡保健公司，经过近十年的公司化运作，相继将新加坡中央医院等11家医院重组为公司下的子公司，仍是非营利性公立性质，但其经营管理方式是在公司法的规定下进行私营运作，即国有民营方式管理。医院建立了董事会，经营管理层对董事会负责。改制后政府仍以补贴病人的医疗服务消费的方式常年拨款补贴医院，但政府对价格、大型设备等有控制权以及对医院财务有监督权。
(3)医院管理公司“托管制改革”。国内近几年成立了许多医院管理公司，他们把目标对准国内的中小型公立医院和企业医院，实行“医院委托管理”方式，即医院的所有权归属不变，非营利性质不变，工作人员及行政隶属关系均不变，由受委托医院管理公司来实施医院相对独立的经营管理。医院由公司委派院长并实行院长负责制和医疗服务、资产经营委托管理目标责任制。托管医院在遵守国家法制法规的前提下，对医院内部机构设置、劳动用工、人事管理、工资分配等有决定权，其医疗、经营决策不受政府控制，但托管医院也不再享受政府的经费补贴和投入。其医疗服务价格仍然由政府控制和监督。目前国内如凤凰医院管理集团(公司)、上海长江医院管理集团(公司)、京东中美医院集团、北京中南医院管理公司等已在全国托管了数十家中小医院和企业医院。
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(4)医院股份合作制改革。医院股份合作制改革是由医院职工共同出资进行产权置换，每位职工都成为内部股东，并由股东选出董事会和监事会，由董事会任命院长和高级管理人员。医院以全部资产对债务承担责任，股东权力平等，一般是一人一票。实行按劳分红和按资分红的分配 制度。股份合作制医院与出资人或卫生行政主管部门不再有行政隶属关系，实施完全独立的经营管理权和独立承担民事责任。山东齐鲁石化医院集团前身是齐鲁石化公司中心医院，下设5所医院、一个预防中心、一个离退休专家门诊部，2002年借中石化大改革的东风，对医院实施股份合作制改革。首先是按企业政策通过退离休、协议协商解除劳动合同和内部退养的形式使人员从1300人精简为799人;第二是自愿参与改制的职工集体解除国有职工身份，按照中石化相关政策进行经济补偿;第三是对资产进行评估;第四是实施资产置换，即改制职工经济补偿总额与评估后的净资产置换，做为医院改制后员工的内部股份，其改制净资产评估值与置换资产(改制职工经济补偿总额)的差额作为资转债处理，由改制医院三年还清;第五是一部份土地和房室由医院租赁使用，一部分办理了出让手续;第六是医院实行集团管理，将原有的6家医院整合成2家，并参照《公司法》建立医院管理委员会。医院实行一级法人治理结构，由医院改制筹委会提名，院职代会选举医院集团管理委员会，管委会选举主任(院长)、副主任，然后由院长聘用副院长，即实行管理委员会领导下的院长负责制;第七是医院性质仍为非营利性;第八是股权内部运作，不对外出售;第九是对经营者(班子)实行经营目标责任制，设置有“经营者岗位激励股”;第十是医院集团内仍设党、工、团组织。德阳市第五人民医院(东电医院)也正在进行这种模式改制的探索。
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(5)首钢北大联合经营医院。2003年，首钢总公司与北京大学联合创办北京大学首钢医院，首钢总公司以首钢总医院的全部资产作为合作资源，北京大学以品牌、人才、技术和投入作为合作资源。新组建的医院为非营利性独立事业法人。原资产隶属关系不变，各方人事管理不变，在管理上采取了所有权与经营权分离的方式，由双方共同组成“北京大学首钢医院理事会”，并实行理事会领导下的院长负责制，医院日常管理纳入北京大学附属医院管理，首钢对医院仍给予补助和支持。
(6)江苏宿迁市公立医院的拍卖。从2000年开始，江苏宿迁市按照“抓防保，放医疗”的改革思路，提出理顺体制、盘活存量、借助外力、引进竞争，积极推进医院产权制度和医院投资体制改革，鼓励社会力量办医。除保留少量公立非营利性医院外，其他全部进行股份制改革和拍卖等改革。拍卖的主要是乡镇卫生院。首先是对医院资产进行清产核算并进行评估;第二是向社会发布改制公告;第三是举行产权转让公开竞拍大会，即拍卖;第四是改制后医院土地使用权由授让方到政府相关部门办理有关手续;第五是规范产权转让金的使用。同时政府为了保证改革的顺利进行，推出了许多配套措施。如改制后医院职工的原有身份不变、档案工资不变、职称和调资晋升不变、原有养老保险金缴发不变，医院辞退、聘用人员必须先报上级卫生局登记、核准并备案，保障了医院职工在改革中权益不受损害。同时政府还制定优惠政策，对改制后医院给予三年免收税费，支持民营医院的发展。到2002年，全市124家乡镇卫生院已全部改制到位，县以上11家医院中已完成9家改制。纵观以上一些国内外公立医院的改革不难看出，改革没有统一的模式和政策，但其共同点即改革的核心是实现 资产所有权和经营权分离，实现医院自治。如何搞好医院的资本运营，如何建立好一种高效、规范的法人治理结构等，还有待于在实践中进一步探索。
作者单位:618000四川省德阳市第五人民医院
(编辑罗 彬), http://www.100md.com
(1)德国的公立医院公司化改革。2000年12月，德国柏林市政府把其所属的10家公立医院合并转制成一家有限责任公司，成立了董事会，其成员一半由政府提名的雇主代表组成，另一半由医院雇员提名的代表组成。董事会主席在雇主代表中产生。政府为新公司注入5000万欧元的基金，并签订了土地和资产转让合同。性质是非营业性。且公司的基础投入(建筑、设备)仍可从政府得到补偿。
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(2)新加坡医院的公司化改革。1989年，新加坡在卫生部属下成立了新加坡保健公司，经过近十年的公司化运作，相继将新加坡中央医院等11家医院重组为公司下的子公司，仍是非营利性公立性质，但其经营管理方式是在公司法的规定下进行私营运作，即国有民营方式管理。医院建立了董事会，经营管理层对董事会负责。改制后政府仍以补贴病人的医疗服务消费的方式常年拨款补贴医院，但政府对价格、大型设备等有控制权以及对医院财务有监督权。
(3)医院管理公司“托管制改革”。国内近几年成立了许多医院管理公司，他们把目标对准国内的中小型公立医院和企业医院，实行“医院委托管理”方式，即医院的所有权归属不变，非营利性质不变，工作人员及行政隶属关系均不变，由受委托医院管理公司来实施医院相对独立的经营管理。医院由公司委派院长并实行院长负责制和医疗服务、资产经营委托管理目标责任制。托管医院在遵守国家法制法规的前提下，对医院内部机构设置、劳动用工、人事管理、工资分配等有决定权，其医疗、经营决策不受政府控制，但托管医院也不再享受政府的经费补贴和投入。其医疗服务价格仍然由政府控制和监督。目前国内如凤凰医院管理集团(公司)、上海长江医院管理集团(公司)、京东中美医院集团、北京中南医院管理公司等已在全国托管了数十家中小医院和企业医院。
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(4)医院股份合作制改革。医院股份合作制改革是由医院职工共同出资进行产权置换，每位职工都成为内部股东，并由股东选出董事会和监事会，由董事会任命院长和高级管理人员。医院以全部资产对债务承担责任，股东权力平等，一般是一人一票。实行按劳分红和按资分红的分配 制度。股份合作制医院与出资人或卫生行政主管部门不再有行政隶属关系，实施完全独立的经营管理权和独立承担民事责任。山东齐鲁石化医院集团前身是齐鲁石化公司中心医院，下设5所医院、一个预防中心、一个离退休专家门诊部，2002年借中石化大改革的东风，对医院实施股份合作制改革。首先是按企业政策通过退离休、协议协商解除劳动合同和内部退养的形式使人员从1300人精简为799人;第二是自愿参与改制的职工集体解除国有职工身份，按照中石化相关政策进行经济补偿;第三是对资产进行评估;第四是实施资产置换，即改制职工经济补偿总额与评估后的净资产置换，做为医院改制后员工的内部股份，其改制净资产评估值与置换资产(改制职工经济补偿总额)的差额作为资转债处理，由改制医院三年还清;第五是一部份土地和房室由医院租赁使用，一部分办理了出让手续;第六是医院实行集团管理，将原有的6家医院整合成2家，并参照《公司法》建立医院管理委员会。医院实行一级法人治理结构，由医院改制筹委会提名，院职代会选举医院集团管理委员会，管委会选举主任(院长)、副主任，然后由院长聘用副院长，即实行管理委员会领导下的院长负责制;第七是医院性质仍为非营利性;第八是股权内部运作，不对外出售;第九是对经营者(班子)实行经营目标责任制，设置有“经营者岗位激励股”;第十是医院集团内仍设党、工、团组织。德阳市第五人民医院(东电医院)也正在进行这种模式改制的探索。
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(5)首钢北大联合经营医院。2003年，首钢总公司与北京大学联合创办北京大学首钢医院，首钢总公司以首钢总医院的全部资产作为合作资源，北京大学以品牌、人才、技术和投入作为合作资源。新组建的医院为非营利性独立事业法人。原资产隶属关系不变，各方人事管理不变，在管理上采取了所有权与经营权分离的方式，由双方共同组成“北京大学首钢医院理事会”，并实行理事会领导下的院长负责制，医院日常管理纳入北京大学附属医院管理，首钢对医院仍给予补助和支持。
(6)江苏宿迁市公立医院的拍卖。从2000年开始，江苏宿迁市按照“抓防保，放医疗”的改革思路，提出理顺体制、盘活存量、借助外力、引进竞争，积极推进医院产权制度和医院投资体制改革，鼓励社会力量办医。除保留少量公立非营利性医院外，其他全部进行股份制改革和拍卖等改革。拍卖的主要是乡镇卫生院。首先是对医院资产进行清产核算并进行评估;第二是向社会发布改制公告;第三是举行产权转让公开竞拍大会，即拍卖;第四是改制后医院土地使用权由授让方到政府相关部门办理有关手续;第五是规范产权转让金的使用。同时政府为了保证改革的顺利进行，推出了许多配套措施。如改制后医院职工的原有身份不变、档案工资不变、职称和调资晋升不变、原有养老保险金缴发不变，医院辞退、聘用人员必须先报上级卫生局登记、核准并备案，保障了医院职工在改革中权益不受损害。同时政府还制定优惠政策，对改制后医院给予三年免收税费，支持民营医院的发展。到2002年，全市124家乡镇卫生院已全部改制到位，县以上11家医院中已完成9家改制。纵观以上一些国内外公立医院的改革不难看出，改革没有统一的模式和政策，但其共同点即改革的核心是实现 资产所有权和经营权分离，实现医院自治。如何搞好医院的资本运营，如何建立好一种高效、规范的法人治理结构等，还有待于在实践中进一步探索。
作者单位:618000四川省德阳市第五人民医院
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