骨瓣开颅治疗重症高血压脑出血
【摘要】 目的 寻求有效的手术治疗方法，提高高血压脑出血的疗效。方法 回顾分析1995～2001年9月80例高血压脑出血病人骨瓣开颅手术的疗效，并对相关问题进行探讨。结果 此手术方法可以明显提高高血压脑出血的治愈率。结论 合理的选择手术适应证和手术时机，采用骨瓣开颅减压、血肿清除，加强术后综合治疗，是治疗高血压脑出血的有效方法。
关键词 骨瓣 开颅术 重症 高血压脑出血
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)05-0411-02
我科自1995年开展骨瓣开颅减压血肿清除术治疗高血压脑出血至今已有80例，取得了较好的临床效果。现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男56例，女24例，年龄34～78岁，平均52岁。血肿部位:皮顶下22例，外侧型26例，内侧型2例，混合型22例，小脑8例，血肿破入脑室26例，出血量10～120ml。≥70ml的24例，按出血后意识状态分级Ⅱ～Ⅴ级 [1] ，术前合并脑疝20例，从发病至手术时间2h～9天，7h内手术26例，所有病例术前均行CT检查。
, 百拇医药
1.2 方法与结果
1.2.1 手术方法 CT定位，根据血肿部位不同设计不同的皮瓣、游离皮瓣后骨瓣开颅，骨窗约6cm×8cm如位于颞鳞部，可适当向下扩大至中窝底。瓣状剪开硬膜翻向静脉窦，于相对无功能区切开皮顶3.0cm左右进入血肿腔，吸净血肿，寻找出血点电凝，为使术野更清晰，术中采用显微镜或冷光源吸引器，使止血更彻底可靠，血肿壁覆盖止血纱布，硬膜悬吊后减张修补或与颞肌减张缝合，硬膜外置引流，大多情况不保留骨瓣，术后综合治疗。
2 结果
治愈62例，死亡18例。术前脑疝者死亡16例，超早期手术者死亡10例(其中8例术前发生脑疝)，经6个月～1年随访得ADL [1] Ⅰ级12例，Ⅱ级12例，Ⅲ级22例，Ⅳ级14例，Ⅴ级2例。
3 讨论
, 百拇医药
高血压脑出血是常见病，多发病，致死、致残率均较高，以往多收住内科治疗，但疗效不佳，仅1/3出血较少的病例可获治愈，余2/3重症病人大多继发脑干损害，中枢衰竭死亡，病死率50%～70% [2] 。故寻求有效的治疗方法，提高治愈率，减少病死率显得极为重要。随着神经外科技术的不断发展和观念的进步，现在手术治疗脑出血的疗效已为越来越多的人所接受和认可，很多神经外科专家呼吁将其列入外科范畴，我科自1995年开展骨瓣开颅治疗高血压脑出血以来取得了良好的疗效，现就其中若干问题进行探讨。
目前治疗高血压脑出血的方法大致有以下几种:(1)直切口小骨窗开颅血肿清除术;(2)大骨瓣开颅兼去骨瓣减压术;(3)锥颅碎吸置管引流术;(4)立体定向抽吸血肿置管引流术;(5)脑室穿刺外引流术。对于脑室出血的病例我科采用脑室穿刺外引流术，尿激酶注入并配合腰穿的“三段式”疗法，小脑出血后颅窝开颅减压血肿清除，效果良好，并积累了一定经验，故一直沿用至今。对于幕上出血的病人，早期我们采用碎吸术及小骨窗穿血肿清除术。病死率分别为60%和65%，疗效欠佳。本组骨瓣开颅病死率仅22.55，金谷(kanaya)等(1976)报告日本6所医院手术治疗高血压性脑出血410例，病死率28.6% [3] 分析原因与下列因素有关:(1)手术方法的变更:从1995年开展此手术以来，比例逐年增多，方法日趋规范，设备不断改善，近3年来碎吸术及小骨窗手术已被淘汰。(2)手术方法规范化:术前根据CT精确定位于设计切口，全麻插管，骨瓣开颅，直视下切开皮顶进入血肿腔，清除血肿，彻底止血，避免了碎吸术及小骨窗手术的盲目性。硬膜减张缝合，去除骨瓣充分减压，尤其近1年我们采用冷光源吸引管、显微镜、止血纱布等先进设备，使视野更清晰，可信度更高，术后再出血明显减少。我们统计近1年来病死率已降至16.7%。(3)适应证的选择:我科早期收治的病人，大多由内科治疗加重后始转入我科，术前病人多处于脑疝及脑疝前期，手术效果不佳，本组并发脑疝的Ⅳ～Ⅴ级病例病死率高达50%，与内科治疗无差异。我们认为对于Ⅲ级病例应积极手术，对于Ⅳ级病例应争分夺秒，尽可能减少病人已发生脑疝再手术的被动局面。对于Ⅰ、Ⅱ级病人应密切观察病情，如有加重表现亦可早期手术。本组有数例病人虽神志清，但伴有偏瘫失语等明显的神经功能障碍，也采取早期手术效果良好，并缩短了病程。(4)超早期手术:我们知道脑出血后6～7h血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死，而且随时间的增加而加重。基于上述理论有人提出超早期手术(7h内)的概念，以期解除脑组织压迫，打破出血后一系列继发损害所致的恶性循环。kaneko(1977，1981)等报道的两组(38例、100例)超早期手术结果最有说服力，从病死率(7%～7.8%)及预后恢复方面(63%生活自理，26%部分自理)均大大优于以往报道，认为可以明显提高治愈率和生存质量 [1] 。
, 百拇医药
本组26例超早期手术死亡10例，病死率38.5%，但进一步分析26例死亡病例中术前并发脑疝者12例，死亡8例，病死率66.67%;未脑疝者14例，死亡仅2例，病死率14.3%，笔者认为与病例选择有关，并发脑疝者“超早期手术”属于“被动选择”，与我们提出的超早期手术意义不同，后者属于“主动选择”，效果良好。大骨瓣减压血肿清除术的优点是直视止血确切，减压 充分。特点是创伤相对较大，颅骨缺损有些需修补，增加病人经济和心理负担。有报道对功能区及深在部位的血肿采用立体定向手术治疗，损伤小，效果良好 [3] 。我们近1年来对6例血肿清除、止血、减压彻底者，术后行硬膜缝合骨瓣复位术，但仅1例顺利渡过水肿期，1例术后头痛剧烈伴癫痫，复查CT无再出血，给予对症治疗治愈，得以保存骨瓣。其余4例术后病情及意识障碍加重再次手术去除骨瓣治愈，故我们认为对于骨瓣复位与否应慎重。有作者提出，对于超早期手术，血肿量较少，术前状态较好，手术彻底的病例可考虑采用。但术后应加强综合治疗，密切观察病情，若病情加重应及时去除骨瓣 [4] 。有作者提出“浮动骨瓣”以期既保留骨瓣又起到一定的减压作用，效果良好 [5] ，有待进一步研究。高血压脑出血多为中、老年病人，有系统疾病，且高血压脑出血疗程长，并发症较多，术后易出现肺部感染、应激性溃疡、肾衰、水电解质紊乱甚至MOSF，故应加强术后各种情况的监测和综合治疗，本组中有5例术后脑部疾病治愈，神志清，但最终死于并发症。如能妥善处理，可望能进一步提高治愈率。另外ADLⅢ级以上的病例比例仍较高(61%)，所以加强术后早期高压氧治疗及康复训练，对提高病人的生存质量意义重大。
, http://www.100md.com
总之随着神经外科的发展，对于高血压脑出血的治疗效果已呈现出可喜的局面，如能增大科普宣传及改变传统的观念，合理选择适应证和手术时机，采用恰当的手术方法及先进的设备，加强术后的综合治疗，会进一步提高脑出血的疗效。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学，武汉:湖北科学技术出版社，1998，687-690.
2 段国开，朱诚.手术学全集·神经外科卷，北京:人民军医出版社，1994，302-304.
3 朱毅，夏景顺.计算机辅助立体定向手术治疗超早期高血压深部脑出血.中华神经外科杂志，2000，3:109.
4 刘承基.脑血管外科学，南京:江苏科学技术出版社，2000，331.
5 李巧玉，陆军.自体可复性浮动骨瓣临床应用研究.中华神经外科杂志，2000，2:121-123.
作者单位:123000辽宁省阜新矿总院神经外科
123000辽宁省阜新市卫生防疫站
(收稿日期:2003-12-18)
(编辑一 坤), 百拇医药
关键词 骨瓣 开颅术 重症 高血压脑出血
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)05-0411-02
我科自1995年开展骨瓣开颅减压血肿清除术治疗高血压脑出血至今已有80例，取得了较好的临床效果。现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男56例，女24例，年龄34～78岁，平均52岁。血肿部位:皮顶下22例，外侧型26例，内侧型2例，混合型22例，小脑8例，血肿破入脑室26例，出血量10～120ml。≥70ml的24例，按出血后意识状态分级Ⅱ～Ⅴ级 [1] ，术前合并脑疝20例，从发病至手术时间2h～9天，7h内手术26例，所有病例术前均行CT检查。
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1.2 方法与结果
1.2.1 手术方法 CT定位，根据血肿部位不同设计不同的皮瓣、游离皮瓣后骨瓣开颅，骨窗约6cm×8cm如位于颞鳞部，可适当向下扩大至中窝底。瓣状剪开硬膜翻向静脉窦，于相对无功能区切开皮顶3.0cm左右进入血肿腔，吸净血肿，寻找出血点电凝，为使术野更清晰，术中采用显微镜或冷光源吸引器，使止血更彻底可靠，血肿壁覆盖止血纱布，硬膜悬吊后减张修补或与颞肌减张缝合，硬膜外置引流，大多情况不保留骨瓣，术后综合治疗。
2 结果
治愈62例，死亡18例。术前脑疝者死亡16例，超早期手术者死亡10例(其中8例术前发生脑疝)，经6个月～1年随访得ADL [1] Ⅰ级12例，Ⅱ级12例，Ⅲ级22例，Ⅳ级14例，Ⅴ级2例。
3 讨论
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高血压脑出血是常见病，多发病，致死、致残率均较高，以往多收住内科治疗，但疗效不佳，仅1/3出血较少的病例可获治愈，余2/3重症病人大多继发脑干损害，中枢衰竭死亡，病死率50%～70% [2] 。故寻求有效的治疗方法，提高治愈率，减少病死率显得极为重要。随着神经外科技术的不断发展和观念的进步，现在手术治疗脑出血的疗效已为越来越多的人所接受和认可，很多神经外科专家呼吁将其列入外科范畴，我科自1995年开展骨瓣开颅治疗高血压脑出血以来取得了良好的疗效，现就其中若干问题进行探讨。
目前治疗高血压脑出血的方法大致有以下几种:(1)直切口小骨窗开颅血肿清除术;(2)大骨瓣开颅兼去骨瓣减压术;(3)锥颅碎吸置管引流术;(4)立体定向抽吸血肿置管引流术;(5)脑室穿刺外引流术。对于脑室出血的病例我科采用脑室穿刺外引流术，尿激酶注入并配合腰穿的“三段式”疗法，小脑出血后颅窝开颅减压血肿清除，效果良好，并积累了一定经验，故一直沿用至今。对于幕上出血的病人，早期我们采用碎吸术及小骨窗穿血肿清除术。病死率分别为60%和65%，疗效欠佳。本组骨瓣开颅病死率仅22.55，金谷(kanaya)等(1976)报告日本6所医院手术治疗高血压性脑出血410例，病死率28.6% [3] 分析原因与下列因素有关:(1)手术方法的变更:从1995年开展此手术以来，比例逐年增多，方法日趋规范，设备不断改善，近3年来碎吸术及小骨窗手术已被淘汰。(2)手术方法规范化:术前根据CT精确定位于设计切口，全麻插管，骨瓣开颅，直视下切开皮顶进入血肿腔，清除血肿，彻底止血，避免了碎吸术及小骨窗手术的盲目性。硬膜减张缝合，去除骨瓣充分减压，尤其近1年我们采用冷光源吸引管、显微镜、止血纱布等先进设备，使视野更清晰，可信度更高，术后再出血明显减少。我们统计近1年来病死率已降至16.7%。(3)适应证的选择:我科早期收治的病人，大多由内科治疗加重后始转入我科，术前病人多处于脑疝及脑疝前期，手术效果不佳，本组并发脑疝的Ⅳ～Ⅴ级病例病死率高达50%，与内科治疗无差异。我们认为对于Ⅲ级病例应积极手术，对于Ⅳ级病例应争分夺秒，尽可能减少病人已发生脑疝再手术的被动局面。对于Ⅰ、Ⅱ级病人应密切观察病情，如有加重表现亦可早期手术。本组有数例病人虽神志清，但伴有偏瘫失语等明显的神经功能障碍，也采取早期手术效果良好，并缩短了病程。(4)超早期手术:我们知道脑出血后6～7h血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死，而且随时间的增加而加重。基于上述理论有人提出超早期手术(7h内)的概念，以期解除脑组织压迫，打破出血后一系列继发损害所致的恶性循环。kaneko(1977，1981)等报道的两组(38例、100例)超早期手术结果最有说服力，从病死率(7%～7.8%)及预后恢复方面(63%生活自理，26%部分自理)均大大优于以往报道，认为可以明显提高治愈率和生存质量 [1] 。
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本组26例超早期手术死亡10例，病死率38.5%，但进一步分析26例死亡病例中术前并发脑疝者12例，死亡8例，病死率66.67%;未脑疝者14例，死亡仅2例，病死率14.3%，笔者认为与病例选择有关，并发脑疝者“超早期手术”属于“被动选择”，与我们提出的超早期手术意义不同，后者属于“主动选择”，效果良好。大骨瓣减压血肿清除术的优点是直视止血确切，减压 充分。特点是创伤相对较大，颅骨缺损有些需修补，增加病人经济和心理负担。有报道对功能区及深在部位的血肿采用立体定向手术治疗，损伤小，效果良好 [3] 。我们近1年来对6例血肿清除、止血、减压彻底者，术后行硬膜缝合骨瓣复位术，但仅1例顺利渡过水肿期，1例术后头痛剧烈伴癫痫，复查CT无再出血，给予对症治疗治愈，得以保存骨瓣。其余4例术后病情及意识障碍加重再次手术去除骨瓣治愈，故我们认为对于骨瓣复位与否应慎重。有作者提出，对于超早期手术，血肿量较少，术前状态较好，手术彻底的病例可考虑采用。但术后应加强综合治疗，密切观察病情，若病情加重应及时去除骨瓣 [4] 。有作者提出“浮动骨瓣”以期既保留骨瓣又起到一定的减压作用，效果良好 [5] ，有待进一步研究。高血压脑出血多为中、老年病人，有系统疾病，且高血压脑出血疗程长，并发症较多，术后易出现肺部感染、应激性溃疡、肾衰、水电解质紊乱甚至MOSF，故应加强术后各种情况的监测和综合治疗，本组中有5例术后脑部疾病治愈，神志清，但最终死于并发症。如能妥善处理，可望能进一步提高治愈率。另外ADLⅢ级以上的病例比例仍较高(61%)，所以加强术后早期高压氧治疗及康复训练，对提高病人的生存质量意义重大。
, http://www.100md.com
总之随着神经外科的发展，对于高血压脑出血的治疗效果已呈现出可喜的局面，如能增大科普宣传及改变传统的观念，合理选择适应证和手术时机，采用恰当的手术方法及先进的设备，加强术后的综合治疗，会进一步提高脑出血的疗效。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学，武汉:湖北科学技术出版社，1998，687-690.
2 段国开，朱诚.手术学全集·神经外科卷，北京:人民军医出版社，1994，302-304.
3 朱毅，夏景顺.计算机辅助立体定向手术治疗超早期高血压深部脑出血.中华神经外科杂志，2000，3:109.
4 刘承基.脑血管外科学，南京:江苏科学技术出版社，2000，331.
5 李巧玉，陆军.自体可复性浮动骨瓣临床应用研究.中华神经外科杂志，2000，2:121-123.
作者单位:123000辽宁省阜新矿总院神经外科
123000辽宁省阜新市卫生防疫站
(收稿日期:2003-12-18)
(编辑一 坤), 百拇医药