SARS流行病学及临床特征研究
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)08-0762-04
2002年11月16日在广东首发并在2003年春广泛流行的“非典型肺炎”是一种新型的传染病，属于中医的瘟疫范畴。现将SARS流行病学及临床特征研究报告如下。
1 概述 [1～3]
非典型肺炎(Atypical pneumonias，简称:非典)是相对典型肺炎而言的。前者的临床表现没有后者典型故称之非典 型肺炎。而2003年流行的“非典”与既往临床上所见的非典有诸多不同。由于其发病急，肺部病变进展迅速，表现出以肺损伤为先导的全身多器官损害，世界卫生组织(WHO)将其暂定名为:严重急性呼吸系统综合征(Severe Acute Resˉpiratory Syndrome，SARS)。SARS与非典及典型肺炎的主要区别见表1所述。
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表1 典型肺炎、非典型肺炎、SARS的主要区别
注:R—基本传染数
2 流行病学 [4～12]
2.1 特点 (1)冬春季高发。复旦大学研究发现，SARS爆发和流行的最适宜温度为17℃～28℃，冷、暖空气骤升骤降引起的温度剧烈变化导致集中高发;气候干燥、风速大，发病率高。(2)青壮年多发。青壮年占发病人数的70%，平均年龄约为38～39岁(在20～83岁之间)。(3)传染性强。在广州、北京、香港、河内等地区呈相继出现过“超级传播者”，一个人传染多人或近100人，甚至某些个体可单独明确传染300余人。专家组通过对香港、新加坡早期的传染情况进行分析，计算出SARS的“基本传染数”(R)≥3。(4)发病率高;起病急、进展快;死亡率6～16%，男性高于女性，壮年高于青年，50岁以上死亡率占64%。(5)有显著的群聚性暴发现象;如在医院、社区、学校、家庭等处的群聚性爆发。
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2.2 病原 2003年4月16日WHO在日内瓦宣布，SARS的病原体是一种新型冠状病毒，命名为:SARS病毒。冠状病毒是一种球形的单链RNA病毒，直径多为60～120nm，有包膜及刺突。由于电镜下发现病毒包膜上镶嵌的刺突形状类似日冕，故命名为冠状病毒。已知有三种类型。冠状病毒在全世界分布非常广泛，人群普遍易感(感染率我国约30%～60%，前苏联约53%～97%)，既往常引起普通感冒，慢性支气管炎，并不侵犯下呼吸道。SARS病毒是一种变异的冠状病毒，美国米恩德尔研究发现，SARS病毒的RDRP基因与只在鸟类中存在的冠状病毒的类似基因关系紧密，而与已知的三种冠状病毒的RDRP基因关系明显疏远;我国科学家则发现SARS病毒基因与野生动物果子狸体内的冠状病毒基因核苷酸序列有99.8%的同源性。研究表明SARS病毒是一种与动物有关的基因重组的新型病毒。是一种人畜共患病原体。有学者认为SARS病毒易变异。香港大学已研究发现SARS病毒有6个变种。
SARS病毒耐冷不耐热，耐干燥。一般空气中只能存活3小时;室温24℃下病毒在塑料、玻璃、马赛克、金属、布料、复印纸等多种物体表面均可存活2～3天，在腹泻患者的痰液和粪便里能存活5天以上，在尿液里至少可存活10天，在血液中可存活约15天。紫外线60min，75%乙醇、含氯消毒剂(如8·4)5min使病毒灭活，对碘伏、过氧乙酸亦敏感;但对胃酸有较强的抵抗力。
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2.3 传染源 目前传染的源头和其生存方式仍不明了。香港大学2003年4月16日宣布病毒来自动物，并通过跨物种传播而感染人类。至于是什么动物则有待研究。目前备受人们关注的是果子狸和鸟类。但果子狸是否是SARS的源头现在还不清楚，也许来自另一种暂时未被发现的动物。也有医学专家认为病毒是来源于动物体内，还是来源于人体内，或是二者皆有，目前尚无定论。
如今所知的传染源主要是SARS病人。全程均有传染性。其中，中期(发病后约10天左右)传染性最强;潜伏期传染性较弱;目前认为康复出院后不会传染他人。有关SARS病毒携带者是否都有明显症状尚无定论。
2.4 传播途径 传播方式仍不明了。目前认为以近距离飞沫(1m以内)传播为主。专家指出由于飞沫颗粒一般较大，在空气中不能漂浮很远;而气溶胶颗粒较小，能较长时间的悬浮于空气中。所以，以飞沫方式传播的SARS病毒，不能与其他呼吸道病原体一样通过空气远距离传播。此外，尚可通过密切接触或接触SARS病人分泌物、体液及污染的物体后，经鼻、口、眼、手破损的皮肤传播;经粪—口途径传播也是不可忽视的。例如，香港地区淘大花园E座爆发疫情，主要是经由污水排放系统传播以及环境污染所致，感染者并不一定与SARS病人有过接触。并且，香港卫生署在厦门花园爆发区的粪便中发现SARS病毒。
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2.5 易感人群 人群普遍易感。主要侵犯青壮年，占发病人数的70%。男女之间发病无差别。医务人员，护理SARS病人的家属，住院病人和访客;从事服务行业的一线人员，如列车、船舶、飞机等乘务员，出租车司机，餐厅、宾馆、商场等场所的服务员;国际间旅行者以及与SARS病人密切接触者均属于高危人群。
依据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施办法》制定的关于防控SARS的隔离防护规范指出:所谓密切接触者就是指与SARS的确诊或高度疑似病例有过共同生活或工作史，以及其它形式的直接接触者。在目前就是指14天内曾与SARS的确诊或高度疑似病例有过共同的生活或工作的人。而共同生活或工作 的概念，是指直接居住生活在一起的成员。包括办公室的同事，学校里一个班级的学生及老师，同一教室、宿舍的同事、同学，同机的乘客等。其它形式的直接接触者包括SARS病人的陪护、乘出租车、乘电梯等直接接触者，以及根据流行病学调查和现场情况由卫生防疫人员综合评定确定的接触者。
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3 临床表现 [12～25]
3.1 特点 (1)起病急;进展快。患者常以持续高热、干咳入院，体格检查肺部无湿罗音，X线胸片无肺炎改变;次日X线胸片可出现絮状阴影，并呈快速发展趋势;第三天阴影波及全肺呈现弥漫性间质性肺炎样改变;第四天可能出现肺纤维化或实变样改变。(2)咽部没有卡他症状;表现出以肺损伤为先导的全身多器官损害。(3)胸部影像学特点与临床状况分离。患者肺部体征不明显，如肺部闻及不到湿罗音;而胸部影像学显示肺炎改变。(4)白细胞计数正常或降低，中性粒细胞出现“核棘突”，淋巴细胞减少(CD4 + 为主)，可提示全身免疫系统受损。(5)抗生素治疗无明显效果。
3.2 潜伏期 目前尚未明确确切时间。世界公认2～12天，平均4～5天;亦有报道2～21天;最短是1天，最长是14天或更长时间。有学者认为病原的潜伏期第一代传播为4～5天;第二代传播为10天左右，其病原传染力在传播过程中逐渐下降。病程亦比第一代减轻。也有学者认为从病原学角度而言，病毒只有在人工培养时，才会表现出毒力逐步递减的现象;一般在人体内的传播常表现出毒力递增。所以，不能抱以侥幸心理。
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3.3 主要症状和体征 患者有明显的病毒血症特征。属于祖国医学的瘟病湿症。全程可分为3～4期，早期(急性期)、中期(炎症期)、进展期(极期)、恢复期。有的病人中期过后病情逐渐好转而进入恢复期。平均病程为26天(在4～38天之间)
3.3.1 早期(急性期) 一般7天(1周)左右。多数以发热为首发症状，中高热，体温一般超过38℃(38℃～39℃)，亦有初发热度<38℃者;偶尔有畏寒;可伴有头痛，关节、肌肉酸痛，全身不适，乏力，口渴，腹泻(多为水泻)等;常无上呼吸道卡他症状，如咽红、咽痛等症状;通常在发热后2～4天出现咳嗽，多为干咳，少痰，偶有血丝痰。肺部无湿罗音。值得注意的是台湾及大陆等地均有报道，年老体弱或患其他疾病康复不久者，常以腹泻为首发症状。中医认为，此期患者初感温疫毒邪，病位在卫气，临床上分为热毒袭肺、湿热阻遏、表寒里热夹湿三种证候类型。舌象表现为舌红苔黄。脉象浮数或滑数。
3.3.2 中期(炎症期) 病程大约7天(1周)左右。患者出现典型的病毒血症特征。早期症状加重，表现为持续高热，体温为38℃～39℃以上;剧烈头痛，头晕，全身酸痛，疲乏无力，卧床不起，说话时气短无力，声音微弱，呈现极度衰弱状态;常有明显的消化道症状，如恶心，呕吐、食欲不振，腹胀，腹泻，口中虽然发粘但不思饮水;此期，咳嗽频繁，呈剧烈刺激性干咳，胸闷，气促，呼吸加速，口唇紫绀。此时，多数患者肺部仍无湿罗音。少数患者肺底部可闻及少许湿罗音。中医表现为舌质黯苔腻，脉濡滑数，说明病邪已渐入中焦气分。临床上分为疫毒侵肺、表里热炽，湿热蕴毒，湿热郁阻少阳，热毒炽盛四种证候类型。中期十分关键，是病程的转折时期。如果医疗干预及护理得当，多数患者在发病约10～14天左右虽然仍很衰弱，上述症状则逐渐缓解而进入恢复期。少数患者病情加重进入进展期。
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3.3.3 进展期(极期) 少数患者大约在发病后第10～14天进入此期，一般持续7天左右。中期症状持续存在，并有所加重，呼吸急促，呼吸频率>30次/min，病人处于全身衰竭状态，并表现出烦躁、恐惧等现象。严重者可出现明显的呼吸窘迫综合征或多器官功能障碍综合症。此期，常有混合感染。中医认为，该期瘟疫毒邪已深入下焦营血，正虚邪实。临床上分为痰湿瘀毒、壅阻肺络，湿热壅肺、气阴两伤，邪盛正虚、内闭外脱三种证候类型。舌象表现为舌紫暗、有芒刺出现。脉数。进展期十分危险，是SARS的危重期，患者易于死亡。
3.3.4 恢复期 发病后约第3～4周左右进入该期，一般持续2～4周。上述症状逐渐缓解，但心率缓慢;X线胸片可见肺部炎症逐渐吸收。此期中医学分为肺脾两虚，气阴两伤、余邪未尽两种证候类型。舌象淡黯苔白或腻。
痊愈期的舌象多表现出气阴两虚、余热未尽之象，即舌体胖大有齿痕、少苔或剥脱苔。也有少数患者舌苔转为较厚腻者，可能与患者体质、湿邪透达的早晚有关。
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一般儿童病程较短，症状亦较轻，主要表现精神萎靡或哭闹、烦躁不安等症状。年幼患者的传染性也比成年人小。13～16岁的少年患者，症状与成年人相似。
3.4 实验室检查
3.4.1 血常规 白细胞总数正常或降低。淋巴细胞:淋巴细胞计数减少，可为总数的0.05～0.06或0.15(5%～6%或15%)，属于低淋巴细胞血症。98%患者在病程中出现渐进性淋巴细胞减少，淋巴细胞计数<1.0×10 9 /L(<1000/μl)。大多数患者在病程早期(急性期)，刚发病时淋巴细胞正常，随后渐进性减少;一般在病程的第2周(约病程的第5～14天)，淋巴细胞计数达最低。通常在病程的第3周淋巴细胞计数恢复正常。但是大约30%的患者在病程的第5周淋巴细胞计数仍低于正常。淋巴细胞计数以CD4细胞减少为主，平均计数为286.7细胞/μl(正常值范围为410-1590细胞/μl)，CD4/CD8>1，提示免疫系统受损。
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中性粒细胞:中性粒细胞计数相对升高(中性粒细胞计数>7.5×10 9 /L)，但常出现“核棘突”(即:细胞核鼓槌体样改变);并有核左移、颗粒增多、空泡变性、核固缩等异常形态。建议临床上使用显微镜进行血细胞检查，以免误诊为急性细菌感染。
此外，大多数患者在病程的第1周呈现渐进性血小板减少(血小板计数<140×10 9 /L)并达最低;在病程的第1～2周发生血凝功能异常，活化的部分凝血活酶时间(APTT)延长，范围在40.1～68.1s之间，凝血酶原时间正常。血小板计数减少和血凝功能异常是自限性的，通常在病程的第4周恢复正常。
血红蛋白含量正常。
大约57.89%患者动脉血氧含量<95%，需给氧治疗。重症患者吸氧3～5L/min条件下，动脉血氧饱和度<93%或动脉血氧分压<70mmHg。
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3.4.2 其他生化检查 乳酸脱氢酶水平升高，肌酐激酶升高。
3.4.3 免疫学检查 须采集患者急性期和恢复期的血清。尽早采集急性期血样，最迟不晚于发病后7天。恢复期血样则在发病后2～4周采集。血清从阴性转变为阳性或从急性期到恢复期血清抗体滴度升高4倍，提示为近期感染SARS病毒。
SARS病毒抗体的检测结果通常是患者发病:0～7天阴性;8～10天33%呈阳性;11～14天52%阳性;15～20天86%阳性。症状出现21天后未测出抗体者，说明无SARS病毒感染。
目前运用间接免疫荧光法、直接免疫荧光法、酶联免疫吸附试验(ELISA)、荧光定量PCR检测法、SARS快速电诊基因芯片等方法检测SARS病毒的抗原、抗体或RNA。其中，酶联免疫吸附试验1h内可测出SARS抗体，具有准确、灵敏、快速、方便和经济等特点;而荧光定量PCR检测法最大的优点是取材简便(生理盐水漱口水)、可用于筛查SARS病毒携带者(如潜伏期病人)或早期诊断及疑似感染者的确诊。但快速逆转录聚合酶链式反应(RT-PCR)试验的阴性结果并不能排除病人携带病毒的可能性。
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3.4.4 病原学检查 病原分离检测必须在II级生物安全实验室内，严格按照无菌操作和生物安全防护原则进行。采集标本及其保存运输等是病毒分离成功的关键环节。通常在发病早期，每天采集1份咽拭子及多份痰液。标本采集后应立即冷冻保存并送检，如未能及时接种应置-70℃或以下保存。常用的样品运输液为:pH7.4～7.6的Hank’s，Eagle’s或水解乳蛋白液。
为防止细菌和真菌生长，在采样液中需加入青、链霉素，终浓度分别为1000U/ml和100μg/ml(也可用庆大霉素，其终浓度为1mg/ml);同时加制霉菌素，终浓度为4μg/ml。采集标本的方法如下:(1)鼻咽拭子:用棉签擦拭双侧扁桃体、咽及咽后壁，将棉签头浸入含4～5ml样本运输液的螺口试管中，弃去尾部。(2)痰液:嘱病人将痰液咳入无菌平皿中，然后用棉签刮取痰液放入含4～5ml样本运输液的螺口试管中。(3)嗽口液:用10ml洗液嗽口。(4)尸检标本:取肺、肝、肾、心、淋巴结、血凝块等组织2cm×2cm大小，置于10ml样本运输液的螺口试管中。每种组织需要5～10管。
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3.5 胸部影像学检查
3.5.1 X线 78.3%患者发病早期(发热后0～10天)出现异常表现;21.0%患者发病中期(发热后11～17天)肺部表现出片状阴影。右肺下肺区较易受累。75%为周围型，亦有混合型或中央型或周围和中央混合型。单侧单发病灶稍多于多发病灶或双侧病灶。少数发病初期即可累及全肺。单侧单发病灶的患者中有74.6%发展到单侧多发或双侧受累。病灶特点是:片状阴影，边界清楚，无网状、结节状病变或肿块，更无空洞、淋巴结病或胸腔积液;阴影吸收消散缓慢。X线表现分为四型。Ⅰ型(常规型):原始胸片病变发展出现一个高峰，随后X线表现有所改善，全肺总体受累最大比例>25%。70.3%属于此型，一般从发热到高峰平均时间为8.6±3.1[SD]天(2～17天)。Ⅱ型(波动型):胸片病变发展出现两个高峰和一个低谷的波动，全肺总体受累比例>25%。大约17.4%于6.3±3.0天和13.5±3.7天出现两个可区分的高峰。Ⅲ型(静止型):胸片病变发展较平稳，无可辨认的高峰，全肺总体受累比例<25%，并持续超过10天。约7.3%属于此型。Ⅳ型(进展型):X线表现为进行性恶化，最终发展为两肺完全实变或患者死亡。仅占发病的5.1%。
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3.5.2 CT 通常可以发现肺毛玻璃样变，有时出现实变及肺小叶间、小叶内组织间隙增宽，主要累及四周及下部肺叶。特征性的外周肺泡实变同细支气管炎肺炎改变很相似。X线阴性结果时CT即可出现片状阴影，做出早期诊断;0.7%患者疾病全程X线检查均为阴性，只有依靠CT提示间质性肺炎样改变而协助确诊。
4 结语
SARS是21世纪的一种新型的、传染性极强的急性传染病，已成为全世界共同关注的问题。研究SARS的流行病学特点及中西医双方面的临床特征，有利于人们从中西医两方面认识SARS，促进中西医结合的发展。同时，有利于人们对SARS病人做到早发现、早隔离、早治疗，从而对控制SARS的流行起到促进作用。
参考文献
1 What are the symptoms and signs of SARS?CDC.
, http://www.100md.com
2 Unprecdened collaboration pinpoints new coronavirus as cause of SARS CDC
3.Severe Acute Respiratory Syndrome-Press briefing.
4 Summary of Severe Acute Respiratory Syndrome(SARS)Cases:Canada and International.
5 Coronavirus never before seen in humans is the cause of SARS Unpreceˉdented collaboration identifies new pathogen in record time.
6 Updated Interim U.S.Case Definition of Severe Acute Respiratory Synˉdrome(SARS).
, http://www.100md.com
7 Dye C，Gay N.Modeling the SARS Epidemic.Science www.sciencexˉpress.org/23May2003/Page1/10.1126/science.108925.
8 钟南山.传染性非典型性肺炎(SARS)的诊疗方案.中华医学杂志，2003，83(19)，1731-1752.
9 SARS的传染性到底有多大.丽珠健康咨询网.SARS专题.2003， 10-11.
10 Hsu LY，Lee CC，Green JA，et al.Severe Acute Respiratory Syndrome(SARS0in Singapore:Clinincal Features of Index Patient and Initial Contacts.Emerging Infectious Diseases，2003，9(6):463-465.
, 百拇医药
11 杨文.SARS最新研究进展.中国医学论坛，2003，9，27.
12 预防SARS的局部传播:来自新加坡的经验MJA May19，2003.
13 香港中大研究报告:幼童“非典”症状较温和.http://news.xinˉhuanet.com/newscenter/2003-04/30/cotent-854929.htm.
14 广东省非典型肺炎检测标本采集指引.http://www.cdcp.org.cn/hot/#0.
15 K T Wong，FRCR，Gregory E Antonio，et al.Radiology，2003，10.1148/radiol.2282030593.Published online before printMay20，2003.
, http://www.100md.com
16 SARS病毒为多器官损害.http://www.biotech.org.cn/news/news/show.php?id=8487.
17 Severe acute respiratory syndrome(SARS):Laboratory diagnostic tests www.who.int/csr/sars/diagnoetictests/en/print.htm1.
18 Recommendations for laboratories testing by PCR for presence of SARS coronavirus RNA www.who.int/csr/sars/diagnoetictests/en/print.htm1.
19 Haematological manifestations in patients with severe acute respiratory syndrome:retrospective analysis/BMJ VOLUME32621JUNE2003bmj.com/.
, 百拇医药
20 传染性非典型肺炎防治知识宣传提纲.河南省信阳市卫生局宣.
21 Hui DSC，Sung JJY.Severe Acute Respiratory Syndrome.CHEST/124/1/JULY，2003www.chestjournal.org.
22 Wong GWK，Hui DSC.Severe acute respiratory syndrome(SARS):epidemiology，diagnosis and management.Thorax，2003，58:558-560.
23 中国科学院SARS研究信息网、新华网、37℃医学网、中新网、香港卫生署网.
24 美研究显示:非典病毒可能发生难以预测的变化.http://www.biotech，org.cn/news/news/show.php?id=8606.
25 非典型性肺炎专刊Http://www.chinacdc.net.cn.
作者单位:464000河南省信阳卫校检验教研室
(编辑海 涛), http://www.100md.com
2002年11月16日在广东首发并在2003年春广泛流行的“非典型肺炎”是一种新型的传染病，属于中医的瘟疫范畴。现将SARS流行病学及临床特征研究报告如下。
1 概述 [1～3]
非典型肺炎(Atypical pneumonias，简称:非典)是相对典型肺炎而言的。前者的临床表现没有后者典型故称之非典 型肺炎。而2003年流行的“非典”与既往临床上所见的非典有诸多不同。由于其发病急，肺部病变进展迅速，表现出以肺损伤为先导的全身多器官损害，世界卫生组织(WHO)将其暂定名为:严重急性呼吸系统综合征(Severe Acute Resˉpiratory Syndrome，SARS)。SARS与非典及典型肺炎的主要区别见表1所述。
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表1 典型肺炎、非典型肺炎、SARS的主要区别
注:R—基本传染数
2 流行病学 [4～12]
2.1 特点 (1)冬春季高发。复旦大学研究发现，SARS爆发和流行的最适宜温度为17℃～28℃，冷、暖空气骤升骤降引起的温度剧烈变化导致集中高发;气候干燥、风速大，发病率高。(2)青壮年多发。青壮年占发病人数的70%，平均年龄约为38～39岁(在20～83岁之间)。(3)传染性强。在广州、北京、香港、河内等地区呈相继出现过“超级传播者”，一个人传染多人或近100人，甚至某些个体可单独明确传染300余人。专家组通过对香港、新加坡早期的传染情况进行分析，计算出SARS的“基本传染数”(R)≥3。(4)发病率高;起病急、进展快;死亡率6～16%，男性高于女性，壮年高于青年，50岁以上死亡率占64%。(5)有显著的群聚性暴发现象;如在医院、社区、学校、家庭等处的群聚性爆发。
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2.2 病原 2003年4月16日WHO在日内瓦宣布，SARS的病原体是一种新型冠状病毒，命名为:SARS病毒。冠状病毒是一种球形的单链RNA病毒，直径多为60～120nm，有包膜及刺突。由于电镜下发现病毒包膜上镶嵌的刺突形状类似日冕，故命名为冠状病毒。已知有三种类型。冠状病毒在全世界分布非常广泛，人群普遍易感(感染率我国约30%～60%，前苏联约53%～97%)，既往常引起普通感冒，慢性支气管炎，并不侵犯下呼吸道。SARS病毒是一种变异的冠状病毒，美国米恩德尔研究发现，SARS病毒的RDRP基因与只在鸟类中存在的冠状病毒的类似基因关系紧密，而与已知的三种冠状病毒的RDRP基因关系明显疏远;我国科学家则发现SARS病毒基因与野生动物果子狸体内的冠状病毒基因核苷酸序列有99.8%的同源性。研究表明SARS病毒是一种与动物有关的基因重组的新型病毒。是一种人畜共患病原体。有学者认为SARS病毒易变异。香港大学已研究发现SARS病毒有6个变种。
SARS病毒耐冷不耐热，耐干燥。一般空气中只能存活3小时;室温24℃下病毒在塑料、玻璃、马赛克、金属、布料、复印纸等多种物体表面均可存活2～3天，在腹泻患者的痰液和粪便里能存活5天以上，在尿液里至少可存活10天，在血液中可存活约15天。紫外线60min，75%乙醇、含氯消毒剂(如8·4)5min使病毒灭活，对碘伏、过氧乙酸亦敏感;但对胃酸有较强的抵抗力。
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2.3 传染源 目前传染的源头和其生存方式仍不明了。香港大学2003年4月16日宣布病毒来自动物，并通过跨物种传播而感染人类。至于是什么动物则有待研究。目前备受人们关注的是果子狸和鸟类。但果子狸是否是SARS的源头现在还不清楚，也许来自另一种暂时未被发现的动物。也有医学专家认为病毒是来源于动物体内，还是来源于人体内，或是二者皆有，目前尚无定论。
如今所知的传染源主要是SARS病人。全程均有传染性。其中，中期(发病后约10天左右)传染性最强;潜伏期传染性较弱;目前认为康复出院后不会传染他人。有关SARS病毒携带者是否都有明显症状尚无定论。
2.4 传播途径 传播方式仍不明了。目前认为以近距离飞沫(1m以内)传播为主。专家指出由于飞沫颗粒一般较大，在空气中不能漂浮很远;而气溶胶颗粒较小，能较长时间的悬浮于空气中。所以，以飞沫方式传播的SARS病毒，不能与其他呼吸道病原体一样通过空气远距离传播。此外，尚可通过密切接触或接触SARS病人分泌物、体液及污染的物体后，经鼻、口、眼、手破损的皮肤传播;经粪—口途径传播也是不可忽视的。例如，香港地区淘大花园E座爆发疫情，主要是经由污水排放系统传播以及环境污染所致，感染者并不一定与SARS病人有过接触。并且，香港卫生署在厦门花园爆发区的粪便中发现SARS病毒。
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2.5 易感人群 人群普遍易感。主要侵犯青壮年，占发病人数的70%。男女之间发病无差别。医务人员，护理SARS病人的家属，住院病人和访客;从事服务行业的一线人员，如列车、船舶、飞机等乘务员，出租车司机，餐厅、宾馆、商场等场所的服务员;国际间旅行者以及与SARS病人密切接触者均属于高危人群。
依据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施办法》制定的关于防控SARS的隔离防护规范指出:所谓密切接触者就是指与SARS的确诊或高度疑似病例有过共同生活或工作史，以及其它形式的直接接触者。在目前就是指14天内曾与SARS的确诊或高度疑似病例有过共同的生活或工作的人。而共同生活或工作 的概念，是指直接居住生活在一起的成员。包括办公室的同事，学校里一个班级的学生及老师，同一教室、宿舍的同事、同学，同机的乘客等。其它形式的直接接触者包括SARS病人的陪护、乘出租车、乘电梯等直接接触者，以及根据流行病学调查和现场情况由卫生防疫人员综合评定确定的接触者。
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3 临床表现 [12～25]
3.1 特点 (1)起病急;进展快。患者常以持续高热、干咳入院，体格检查肺部无湿罗音，X线胸片无肺炎改变;次日X线胸片可出现絮状阴影，并呈快速发展趋势;第三天阴影波及全肺呈现弥漫性间质性肺炎样改变;第四天可能出现肺纤维化或实变样改变。(2)咽部没有卡他症状;表现出以肺损伤为先导的全身多器官损害。(3)胸部影像学特点与临床状况分离。患者肺部体征不明显，如肺部闻及不到湿罗音;而胸部影像学显示肺炎改变。(4)白细胞计数正常或降低，中性粒细胞出现“核棘突”，淋巴细胞减少(CD4 + 为主)，可提示全身免疫系统受损。(5)抗生素治疗无明显效果。
3.2 潜伏期 目前尚未明确确切时间。世界公认2～12天，平均4～5天;亦有报道2～21天;最短是1天，最长是14天或更长时间。有学者认为病原的潜伏期第一代传播为4～5天;第二代传播为10天左右，其病原传染力在传播过程中逐渐下降。病程亦比第一代减轻。也有学者认为从病原学角度而言，病毒只有在人工培养时，才会表现出毒力逐步递减的现象;一般在人体内的传播常表现出毒力递增。所以，不能抱以侥幸心理。
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3.3 主要症状和体征 患者有明显的病毒血症特征。属于祖国医学的瘟病湿症。全程可分为3～4期，早期(急性期)、中期(炎症期)、进展期(极期)、恢复期。有的病人中期过后病情逐渐好转而进入恢复期。平均病程为26天(在4～38天之间)
3.3.1 早期(急性期) 一般7天(1周)左右。多数以发热为首发症状，中高热，体温一般超过38℃(38℃～39℃)，亦有初发热度<38℃者;偶尔有畏寒;可伴有头痛，关节、肌肉酸痛，全身不适，乏力，口渴，腹泻(多为水泻)等;常无上呼吸道卡他症状，如咽红、咽痛等症状;通常在发热后2～4天出现咳嗽，多为干咳，少痰，偶有血丝痰。肺部无湿罗音。值得注意的是台湾及大陆等地均有报道，年老体弱或患其他疾病康复不久者，常以腹泻为首发症状。中医认为，此期患者初感温疫毒邪，病位在卫气，临床上分为热毒袭肺、湿热阻遏、表寒里热夹湿三种证候类型。舌象表现为舌红苔黄。脉象浮数或滑数。
3.3.2 中期(炎症期) 病程大约7天(1周)左右。患者出现典型的病毒血症特征。早期症状加重，表现为持续高热，体温为38℃～39℃以上;剧烈头痛，头晕，全身酸痛，疲乏无力，卧床不起，说话时气短无力，声音微弱，呈现极度衰弱状态;常有明显的消化道症状，如恶心，呕吐、食欲不振，腹胀，腹泻，口中虽然发粘但不思饮水;此期，咳嗽频繁，呈剧烈刺激性干咳，胸闷，气促，呼吸加速，口唇紫绀。此时，多数患者肺部仍无湿罗音。少数患者肺底部可闻及少许湿罗音。中医表现为舌质黯苔腻，脉濡滑数，说明病邪已渐入中焦气分。临床上分为疫毒侵肺、表里热炽，湿热蕴毒，湿热郁阻少阳，热毒炽盛四种证候类型。中期十分关键，是病程的转折时期。如果医疗干预及护理得当，多数患者在发病约10～14天左右虽然仍很衰弱，上述症状则逐渐缓解而进入恢复期。少数患者病情加重进入进展期。
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3.3.3 进展期(极期) 少数患者大约在发病后第10～14天进入此期，一般持续7天左右。中期症状持续存在，并有所加重，呼吸急促，呼吸频率>30次/min，病人处于全身衰竭状态，并表现出烦躁、恐惧等现象。严重者可出现明显的呼吸窘迫综合征或多器官功能障碍综合症。此期，常有混合感染。中医认为，该期瘟疫毒邪已深入下焦营血，正虚邪实。临床上分为痰湿瘀毒、壅阻肺络，湿热壅肺、气阴两伤，邪盛正虚、内闭外脱三种证候类型。舌象表现为舌紫暗、有芒刺出现。脉数。进展期十分危险，是SARS的危重期，患者易于死亡。
3.3.4 恢复期 发病后约第3～4周左右进入该期，一般持续2～4周。上述症状逐渐缓解，但心率缓慢;X线胸片可见肺部炎症逐渐吸收。此期中医学分为肺脾两虚，气阴两伤、余邪未尽两种证候类型。舌象淡黯苔白或腻。
痊愈期的舌象多表现出气阴两虚、余热未尽之象，即舌体胖大有齿痕、少苔或剥脱苔。也有少数患者舌苔转为较厚腻者，可能与患者体质、湿邪透达的早晚有关。
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一般儿童病程较短，症状亦较轻，主要表现精神萎靡或哭闹、烦躁不安等症状。年幼患者的传染性也比成年人小。13～16岁的少年患者，症状与成年人相似。
3.4 实验室检查
3.4.1 血常规 白细胞总数正常或降低。淋巴细胞:淋巴细胞计数减少，可为总数的0.05～0.06或0.15(5%～6%或15%)，属于低淋巴细胞血症。98%患者在病程中出现渐进性淋巴细胞减少，淋巴细胞计数<1.0×10 9 /L(<1000/μl)。大多数患者在病程早期(急性期)，刚发病时淋巴细胞正常，随后渐进性减少;一般在病程的第2周(约病程的第5～14天)，淋巴细胞计数达最低。通常在病程的第3周淋巴细胞计数恢复正常。但是大约30%的患者在病程的第5周淋巴细胞计数仍低于正常。淋巴细胞计数以CD4细胞减少为主，平均计数为286.7细胞/μl(正常值范围为410-1590细胞/μl)，CD4/CD8>1，提示免疫系统受损。
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中性粒细胞:中性粒细胞计数相对升高(中性粒细胞计数>7.5×10 9 /L)，但常出现“核棘突”(即:细胞核鼓槌体样改变);并有核左移、颗粒增多、空泡变性、核固缩等异常形态。建议临床上使用显微镜进行血细胞检查，以免误诊为急性细菌感染。
此外，大多数患者在病程的第1周呈现渐进性血小板减少(血小板计数<140×10 9 /L)并达最低;在病程的第1～2周发生血凝功能异常，活化的部分凝血活酶时间(APTT)延长，范围在40.1～68.1s之间，凝血酶原时间正常。血小板计数减少和血凝功能异常是自限性的，通常在病程的第4周恢复正常。
血红蛋白含量正常。
大约57.89%患者动脉血氧含量<95%，需给氧治疗。重症患者吸氧3～5L/min条件下，动脉血氧饱和度<93%或动脉血氧分压<70mmHg。
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3.4.2 其他生化检查 乳酸脱氢酶水平升高，肌酐激酶升高。
3.4.3 免疫学检查 须采集患者急性期和恢复期的血清。尽早采集急性期血样，最迟不晚于发病后7天。恢复期血样则在发病后2～4周采集。血清从阴性转变为阳性或从急性期到恢复期血清抗体滴度升高4倍，提示为近期感染SARS病毒。
SARS病毒抗体的检测结果通常是患者发病:0～7天阴性;8～10天33%呈阳性;11～14天52%阳性;15～20天86%阳性。症状出现21天后未测出抗体者，说明无SARS病毒感染。
目前运用间接免疫荧光法、直接免疫荧光法、酶联免疫吸附试验(ELISA)、荧光定量PCR检测法、SARS快速电诊基因芯片等方法检测SARS病毒的抗原、抗体或RNA。其中，酶联免疫吸附试验1h内可测出SARS抗体，具有准确、灵敏、快速、方便和经济等特点;而荧光定量PCR检测法最大的优点是取材简便(生理盐水漱口水)、可用于筛查SARS病毒携带者(如潜伏期病人)或早期诊断及疑似感染者的确诊。但快速逆转录聚合酶链式反应(RT-PCR)试验的阴性结果并不能排除病人携带病毒的可能性。
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3.4.4 病原学检查 病原分离检测必须在II级生物安全实验室内，严格按照无菌操作和生物安全防护原则进行。采集标本及其保存运输等是病毒分离成功的关键环节。通常在发病早期，每天采集1份咽拭子及多份痰液。标本采集后应立即冷冻保存并送检，如未能及时接种应置-70℃或以下保存。常用的样品运输液为:pH7.4～7.6的Hank’s，Eagle’s或水解乳蛋白液。
为防止细菌和真菌生长，在采样液中需加入青、链霉素，终浓度分别为1000U/ml和100μg/ml(也可用庆大霉素，其终浓度为1mg/ml);同时加制霉菌素，终浓度为4μg/ml。采集标本的方法如下:(1)鼻咽拭子:用棉签擦拭双侧扁桃体、咽及咽后壁，将棉签头浸入含4～5ml样本运输液的螺口试管中，弃去尾部。(2)痰液:嘱病人将痰液咳入无菌平皿中，然后用棉签刮取痰液放入含4～5ml样本运输液的螺口试管中。(3)嗽口液:用10ml洗液嗽口。(4)尸检标本:取肺、肝、肾、心、淋巴结、血凝块等组织2cm×2cm大小，置于10ml样本运输液的螺口试管中。每种组织需要5～10管。
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3.5 胸部影像学检查
3.5.1 X线 78.3%患者发病早期(发热后0～10天)出现异常表现;21.0%患者发病中期(发热后11～17天)肺部表现出片状阴影。右肺下肺区较易受累。75%为周围型，亦有混合型或中央型或周围和中央混合型。单侧单发病灶稍多于多发病灶或双侧病灶。少数发病初期即可累及全肺。单侧单发病灶的患者中有74.6%发展到单侧多发或双侧受累。病灶特点是:片状阴影，边界清楚，无网状、结节状病变或肿块，更无空洞、淋巴结病或胸腔积液;阴影吸收消散缓慢。X线表现分为四型。Ⅰ型(常规型):原始胸片病变发展出现一个高峰，随后X线表现有所改善，全肺总体受累最大比例>25%。70.3%属于此型，一般从发热到高峰平均时间为8.6±3.1[SD]天(2～17天)。Ⅱ型(波动型):胸片病变发展出现两个高峰和一个低谷的波动，全肺总体受累比例>25%。大约17.4%于6.3±3.0天和13.5±3.7天出现两个可区分的高峰。Ⅲ型(静止型):胸片病变发展较平稳，无可辨认的高峰，全肺总体受累比例<25%，并持续超过10天。约7.3%属于此型。Ⅳ型(进展型):X线表现为进行性恶化，最终发展为两肺完全实变或患者死亡。仅占发病的5.1%。
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3.5.2 CT 通常可以发现肺毛玻璃样变，有时出现实变及肺小叶间、小叶内组织间隙增宽，主要累及四周及下部肺叶。特征性的外周肺泡实变同细支气管炎肺炎改变很相似。X线阴性结果时CT即可出现片状阴影，做出早期诊断;0.7%患者疾病全程X线检查均为阴性，只有依靠CT提示间质性肺炎样改变而协助确诊。
4 结语
SARS是21世纪的一种新型的、传染性极强的急性传染病，已成为全世界共同关注的问题。研究SARS的流行病学特点及中西医双方面的临床特征，有利于人们从中西医两方面认识SARS，促进中西医结合的发展。同时，有利于人们对SARS病人做到早发现、早隔离、早治疗，从而对控制SARS的流行起到促进作用。
参考文献
1 What are the symptoms and signs of SARS?CDC.
, http://www.100md.com
2 Unprecdened collaboration pinpoints new coronavirus as cause of SARS CDC
3.Severe Acute Respiratory Syndrome-Press briefing.
4 Summary of Severe Acute Respiratory Syndrome(SARS)Cases:Canada and International.
5 Coronavirus never before seen in humans is the cause of SARS Unpreceˉdented collaboration identifies new pathogen in record time.
6 Updated Interim U.S.Case Definition of Severe Acute Respiratory Synˉdrome(SARS).
, http://www.100md.com
7 Dye C，Gay N.Modeling the SARS Epidemic.Science www.sciencexˉpress.org/23May2003/Page1/10.1126/science.108925.
8 钟南山.传染性非典型性肺炎(SARS)的诊疗方案.中华医学杂志，2003，83(19)，1731-1752.
9 SARS的传染性到底有多大.丽珠健康咨询网.SARS专题.2003， 10-11.
10 Hsu LY，Lee CC，Green JA，et al.Severe Acute Respiratory Syndrome(SARS0in Singapore:Clinincal Features of Index Patient and Initial Contacts.Emerging Infectious Diseases，2003，9(6):463-465.
, 百拇医药
11 杨文.SARS最新研究进展.中国医学论坛，2003，9，27.
12 预防SARS的局部传播:来自新加坡的经验MJA May19，2003.
13 香港中大研究报告:幼童“非典”症状较温和.http://news.xinˉhuanet.com/newscenter/2003-04/30/cotent-854929.htm.
14 广东省非典型肺炎检测标本采集指引.http://www.cdcp.org.cn/hot/#0.
15 K T Wong，FRCR，Gregory E Antonio，et al.Radiology，2003，10.1148/radiol.2282030593.Published online before printMay20，2003.
, http://www.100md.com
16 SARS病毒为多器官损害.http://www.biotech.org.cn/news/news/show.php?id=8487.
17 Severe acute respiratory syndrome(SARS):Laboratory diagnostic tests www.who.int/csr/sars/diagnoetictests/en/print.htm1.
18 Recommendations for laboratories testing by PCR for presence of SARS coronavirus RNA www.who.int/csr/sars/diagnoetictests/en/print.htm1.
19 Haematological manifestations in patients with severe acute respiratory syndrome:retrospective analysis/BMJ VOLUME32621JUNE2003bmj.com/.
, 百拇医药
20 传染性非典型肺炎防治知识宣传提纲.河南省信阳市卫生局宣.
21 Hui DSC，Sung JJY.Severe Acute Respiratory Syndrome.CHEST/124/1/JULY，2003www.chestjournal.org.
22 Wong GWK，Hui DSC.Severe acute respiratory syndrome(SARS):epidemiology，diagnosis and management.Thorax，2003，58:558-560.
23 中国科学院SARS研究信息网、新华网、37℃医学网、中新网、香港卫生署网.
24 美研究显示:非典病毒可能发生难以预测的变化.http://www.biotech，org.cn/news/news/show.php?id=8606.
25 非典型性肺炎专刊Http://www.chinacdc.net.cn.
作者单位:464000河南省信阳卫校检验教研室
(编辑海 涛), http://www.100md.com