医院建立符合ISO90012000标准的质量管理体系对医疗质量的促进
【摘要】 目的 医院建立符合ISO9001:2000版标准的质量管理体系，规范管理提高了医疗护理质量。方法 在全体员工中贯彻9000族标准，识别过程，明确影响医护质量的关键环节进行控制。结果 体系运行后，医疗护理质量明显提高，患者满意率达到98%，医疗纠纷的发生率比上年下降10%。结论 ISO9001:2000版标准的管理范围更加宽范，对医疗服务行业适用性强、按照此标准规范医院管理，对医院医疗护理质量的控制具有适宜性、有效性。
关键词 质量管理体系 医疗质量
【文献标识码】 C 【文章编号】 1680-077X(2004)05-0475-05
经过医疗机构的体制改变，医疗保险制度的实施，无论是营利性医院，还是非营利性医院，面临的一个共同问题就是以质量求生存，以质量求发展，以质量求效益。而目前医院管理模式对医疗质量的管理体现出自身的不足。
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1 医疗质量管理中存在的不足
1.1 医疗质量管理的不稳定性 医疗质量是一个医院赖以生存的关键，是医院工作的核心，是医疗服务体系运作中的主过程，各个子过程都是一环扣一环，协调一致，有效配合，相互制约，以达到确定患者满意为目的，在医院质量管理中必然要制定质量目标，而且要合理，上下限要适度，即一个目标不应高不可攀，要使实施者有实现目标的信心，然而目标也不能过低，轻而易举地实现，起不到激励的作用，调动不了大家的积极性。医院质量目标应有长、中、短期之分，即有总体目标和分目标。管理者们应把各种各类目标加以统筹协同、调整，形成相关的层级关系，才会形成自上而下，层层分解，确保落实的管理模式。而目前大部分医院都制定了大量的制度、职责空洞而没有操作性，制度只在墙上、纸上不能落实在行动上，没有可靠的组织机构，责任得不到落实，过多地依赖于长官意志、个人得失、眼前利益，存在盲目决策，发展不匀衡，导致医疗服务业质量管理不稳定。
1.2 医疗质量管理的片面性 在医疗服务行业，医疗机构为社会提供的服务是一种医疗、护理为主线的综合性服务，病人在住院期间，医疗、护理过程是主过程，是体现医疗机构水平的主要方面，但饮食治疗，病房管理，物业管理等都影响病人的整个治疗过程，对任何一种疾病，病人不同，疾病的治疗、护理方案不同，病人对满意度的要求不同，医疗服务行业不可能制订出绝对统一的适合每一个病人的医院服务质量要求，所以大多医院都注重临床工作，而忽视对病人饮食管理、病房管理、物业管理，以及对病人出院后的跟踪服务。使医院管理形成了以偏概全的观念，不注意识别不同患者对满意度的不同要求，产生医疗质量管理的片面性，影响患者满意度。
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2 ISO9001:2000版标准的中心思想
2.1 ISO9000族标准在医疗机构管理中应用的历史 在发达国家的服务行业采用ISO9000族标准建立质量管理体系已有多年历史，医院及其它医疗服务机构也不例外，经过多年的探索，有些国家和地区采用9000族标准建立医院管理模式，如新加坡、台湾。而我国的医院管理经历了数十年的努力，积累了大量的管理经验，但目前仍是医院管理学家重视的问题。1998年，我国第一家民营医院———山东淄博万杰医院，通过与国外管理方面的交流与合作，首先，尝试采用了ISO9000族标准94版本结合医院的特点建立了自身的医疗质量管理体系，为规范管理找到了捷径，取得了很好的效果，相继我国东北，南方等地又有十几家医院建立了符合ISO9000标准质量管理体系。
2.2 ISO9001:2000标准的中心思想 ISO9000族标准94版是以工业企业为背景制订的。而ISO9000:2000版有了一个质的飞跃，它通过管理职责、资源管理、产品实现和监视与测量 [1] 四大块渗透了八项管理原则，体现出服务提供的计划性、目标性、系统性、科学性、规范性，贯穿了以预防为主，注重持续改进的管理思想。
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3 医院如何建立符合ISO9000:2000版的质量管理体系
3.1 医疗质量的提高，必须强调全员参与，在建立符合ISO9000族标准的质量管理体系之前，系统地完成医院内全员参与学习ISO9000族标准，广泛开展对各个条款的研讨，领会ISO9000族标准的管理思想和方法，结合本院的具体工作，将9000族标准条款与实际工作相结合。
3.2 识别过程，建立管理模式 医院为患者提供的是医疗服务和其它附加服务，我们在建立体系的过程中，将医疗服务识别为门诊、住院、辅助检查和后勤服务四大过程，每一过程又是由医疗、护理等多个子过程构成，而几大过程之间又有必然的联系，形成过程网络。所以，在医疗服务行业建立符合ISO9001:2000版标准的质量管理体系之前，首先，识别过程，按照服务流程，找出每个子过程的控制点，制订职责，质量目标，实施程序，检查考核细则，考核结果分析，达到持续改进。其次，明确过程之间的相互关系，处理好医疗，护理，辅助检查，后勤服务大过程之间的关系，还要处理好不同临床科室之间的接口关系，这样才能建立有效的管理体系，达到一切为患者，不推诿病人，真正落实好以病人为中心，以质量为核心的医疗，护理质量方针。
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3.3 我院医疗质量管理体系文件 ISO9001:2000版标准，更加适合服务行业，我们研究标准之后，结合各部门，科室 的具体情况，策划了我院的质量体系文件，分为三个层次，质量管理手册，清晰描绘出我院的服务流程，组织机构，职责分工，清楚反映了医院的管理思想，质量方针和质量目标，制订了40个程序文件，规定了每项工作的主要工作流程和相互接口关系。附三个典型的程序文件。附1:住院病人诊疗控制序:
1 目的对病人住院治疗的全过程进行控制，为病人在住院期间提供合理有效的治疗，提供舒适的环境，促进病人早日康复。
2 适用范围
适用于各病区为病人住院医疗服务的全过程的控制
3 职责
(1)门(急)诊医生负责确定病人是否需住院，开具住院证明。(2)门(急)诊护士负责将危、急、重病人护送至病房。(3)病房医护人员负责病人的接待及日常医护工作。(4)总务科负责环境卫生及后勤服务。(5)器械科负责病房医疗器械及设备的维护管理。
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4 程序内容
4.1 门(急)诊医生根据对病人的查体，化验检查及临床表现，确定病人是否需住院治疗，详细介绍病人病情，讲明住院的原因，以及住院治疗对病人康复的必要性，在征得病人及家属同意的情况下，联系相应的床位并开具住院证明。
4.2 门(急)诊护士指导病人办理住院手续并根据医生医嘱，负责将危、重、急病人护送至病房，护送过程中，应根据病人病情需要采取不同体位及护送方法，按《病人护运办法》执行，并负责向病房接诊护士介绍病人的病情及门诊治疗情况。
4.3 病房主班护士
4.3.1 病房主班护士负责接待病人，护送病人至所住床位，向病人介绍住院期间的注意事项，并发放《医患道德双向承诺书》，本科为病人提供的生活用品，询问病人是否有特殊要求，病人选择的主管医生及护士等，并做记录，同时填写病人床头牌标识，内容如下:a.姓名、性别、年龄;b.所处病室号及床号;c.护理级别;d.饮食类型;e.入院日期。
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4.3.2 主班护士应在10min内，对病人认真进行护理检查，包括病人的一般状况，神志情况、体温、脉搏、呼吸、血压等检查，填写《体温单》，在15min内通知值班医师诊查病人。填写住院病人一览表，内容如下:a.姓名、性别、年龄;b.疾病名称;c.所处病室号，床号;d.护理级别;e.入院日期。
4.4 值班医生接到通知后在20min内安排第一次查房，查阅门诊病历，详细询问病史，仔细查体。根据门诊检查结果、病人病史、临床表现及查体情况参考《临床诊断》及《病种质量控制标准》做出初步诊断，制定治疗方案及辅助检查方案，开出医嘱单、处方及《辅助诊断申请单》并在6h内完成首次病程记录。值班医生随时观察病人用药后病情变化，填写《病程记录》。
4.5 治疗护士、服药护士、责任制护士、辅助护士严格遵照医嘱单做好分工范围内的取药、配液、摆药、核对发药、输液、护理观察，消毒等工作。具体操作按《护理规范》，《护士岗位职责》，《医院感染管理实用手册》，《医院感染管理制度》执行。
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4.6 病人护理
4.6.1 责任制护士应在病人入院24h内按《医疗护理文书规范》要求完成《护理病历》或在本班内完成《护理交班记录》，根据医嘱按《分级护理制度》向病人提供相应的护理。
4.6.2 按病人所需护理要求进行日常护理，重点掌握病人护理要点。密切观察病人的病情变化，及时向医生汇报。
4.6.3 适时对病人进行健康宣传教育。
4.6.4 责任制护士根据医嘱向病人及家属介绍病人的饮食要求。
4.7 主管医生负责本人治疗范围内病人的观察、治疗，填写《病程记录》，适时对病人进行健康宣传教育。
4.7.1 主管医生应在24h之内按《医疗护理文书规范》完成《入院病历》，认真观察病人的病情变化，分析病情变化的原因，对所有化验检查的原因，《辅助诊断报告单》结果的分析，用药及更改药物原因，用药后效果应详细填写在《病程记录》上。
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4.7.2 值班医生每日查房至少2次，认真观察病人的病情变化，分析病情变化的原因，对所有化验检查的原因，《辅助诊断报告单》结果的分析，用药及更改药物原因，用药后效果应详细填写在《病程记录》上。
4.7.3 主管医生负责确定本人治疗范围内的病人是否需手术治疗，如需手术治疗，按《病人手术控制程序》执行。
4.7.4 夜班医生接班后，必须与白班医生床头交接新入院、病重及手术病人，熟悉病人病情，并查看当日病人化验单，在《化验单查阅登记本》上签字，如有特殊异常应进行分析并给予相应治疗，填写《病程记录》。
4.8 科主任及上级医师负责本科室医生的科内培训及临床治疗监督检查及指导工作。
4.8.1 科主任或上级医师应在病人入院3天内进行上级医师查房，对入院病人作出最终诊断，并对治疗提出指导性建议，具体按《查房制度》执行，值班医生将主任及上级医生查房内容详细记录在《病程记录》上。
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4.8.2 对危重，疑难病人，科主任组织科内病历讨论，以明确诊断及确立治疗方案，必要时请院内或院外专家会诊，具体按《会诊制度》执行，主管医生将病例讨论及会诊内容详细记录在《病程记录》上。
4.9 护士长负责本科室护士的培训及护理工作的监督，检查及指导工作，至少参加晨晚间护理床头交班，每月至少参加2次医生查房，并填写《护士长手册》，对病人的护理诊断，护理要点提出指导性建议。
4.10 总务科根据病人及病房的要求及时提供后勤支持服务，保证病房的卫生环境舒适，具体按《总务科管理规定》执行。
4.11 器械科按照《医疗设备维护保养和使用控制程序》对病房的医疗器械及设备进行维护、保养，确保为病人提供医疗设备处于完好状态。
4.12 病人出院
4.12.1 有主治医生以上职称的医生确认病人治疗效果，并决定病人是否出院，当病人提出提前出院时，主管医生负责向病人讲明目前出院对治疗效果的影响及可能存在的各种隐患，如病人坚持出院，有病人或家属在《出院记录》上签字。主班护士当天为病人做好结帐，填写《病房收费通知单》，并在病人出院的当天上午9点以前送达住院处。
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4.12.2 值班医生填写当日出院病人的《康复咨询服务定期回访登记表》当日由护士送到家庭医疗服务中心。
4.12.3 负责制护士对病人进行健康教育，护送病人至病房门口，在病人结帐不方便时由护理员帮助病人结帐。
4.12.4 住院处对病人住院期间所用费用进行认真核对无误后，填写《住院专用收据》、《住院收费明细单》，做到准确、快捷、和蔼。
4.12.5 住院处为出院病人发放《出院病人对本院服务质量调查表》，嘱病人填写后将此表放入意见箱内。
5 相关文件
(1)《医疗护理文书规范》;(2)《查房制度》;(3)《病人手术控制程序》;(4)《医患道德双向承诺书》;(5)《护士岗位职责》;(6)《分级护理制度》;(7)《医院感染管理实用手册》;(8)《医用设备维护保养和使用控制程序》;(9)《总务科管理规定》;(10)《病人护运办法》;(11)《护理规范》;(12)《临床诊断》;(13)《医院感染管理制度》。
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6 有关记录
(1)《医嘱单》;(2)《体温单》;(3)《护理病历》;(4)《入院病历》;(5)《病程记录》;(6)《辅助诊断报告单》;(7)《出院病人对本院服务质量调查表》;(8)《康复咨询服务定期回访登记表》;(9)《住院专用收据》;(10)《会诊记录》;(11)《病房收费通知单》;(12)《出院记录》;(13)《住院收费明细单》;(14)《护理交班记录》;(15)《护士长手册》;(16)《化验单查阅登记本》。
附2.出院病人服务程序:
1 目的对出院病人进行康复随访，指导治疗，巩固住院治疗效果，使病人早日康复。
2适用范围
适用于本院出院病人。
3 职责
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(1)家庭服务中心护士长负责随访;(2)医务科负责对家庭服务中心工作的监督检查;(3)各相关科室配合出院病人的跟踪治疗服务工作。
4 程序内容
4.1 医务科负责组织收集出院病人所需的随访指导信息，编写《康复咨询服务定期回访登记表》
4.2 实施
4.2.1 病人出院时，病房值班医生认真填写《康复咨询服务定期回访登记表》介绍病人所患疾病种类，病况及出院后的注意事项，由病房护士当日送交家庭医疗服务中心。
4.2.2 家庭服务中心建立出院病人服务档案，根据病人的不同疾病、不同严重程度编写不同的《随访计划》。
4.2.3 家庭服务中心根据《随访计划》采用电话或信件的形式定期回访出院病人，询问病人的康复情况，目前的身体状况以及病人的服务要求，及时解答病人提出的问题，如有解答不了的问题及时与相关专业的医生联系，在4h之内给病人答复，并在《康复咨询服务定期回访登记表》中记录。4.3 在回访过程中，根据病人病情变化及病人要求，如需登门服务时，家庭服务中心应及时与相关科室联系，由相关专业医生约定时间登门诊治，登门服务时，登门诊治的医护人员应详细询问病人的病情变化及相应的体格检查，根据检查情况采取治疗措施，并填写相应记录。
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4.4 对于病情变化较大及危重病人按《急症病人服务控制程序》执行。
4.5 在回访时，如病人对医护人员登门服务不满及投诉时，按《患者投诉及不合格医疗服务控制程序》执行。
4.6 家庭医疗服务中心每月将随访情况进行统计，填写《家庭随访统计报表》报医务科。
4.7 医务科负责组织对计划的实施情况进行监督检查，每月对家庭服务中心跟踪服务工作检查一次，抽查所咨询病人的咨询服务情况，抽查率3%。
5 相关文件
(1)《急症病人服务控制程序》;(2)《患者投诉及不合格医疗服务控制程序》。
6 有关记录
(1)《康复咨询服务定期回访登记表》;(2)《家庭随访统计报表》。
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附件3.患者投诉及不合格医疗服务控制程序:
1 目的对医疗过程中出现的不合格服务进行有效控制，及时给予纠正和处理，确保为患者提供的服务达到规定要求，降低医院医疗纠纷发生率。
2 适用范围
适用于医疗过程中患者的投诉及不合格医疗服务的控制。
3 职责
3.1 院长办公室负责接待并记录患者投诉内容，并将信息传递到相关部门。
3.2 医务科负责病人住院期间医生在医疗过程中出现的不合格服务及患者投诉的评审、处置。
3.3 护理部负责在病人诊疗期间护士服务过程中出现的不合格服务及患者投诉的评审、处置。
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3.4 门诊部负责病人在门诊诊疗期间医护人员在服务过程中出现的不合格服务及患者投诉的评审、处置。
3.5 纪委负责医护人员在服务过程中出现有关医德医风投诉的评审、处置。
3.6 各责任部门负责本部门不合格服务的现场纠正及补救措施的落实。
4 工作程序
4.1.1 院长办公室建立服务质量投诉热线，24h开通，由专人接听投诉电话，详细询问并记录患者投诉内容，耐心解答患者提出的问题，填写《患者投诉记录单》。
4.1.2 对于上门投诉的患者，院长办公室应热情接待，仔细倾听详细填写《患者投诉记录单》，能现场解答的问题给予现场解答和解释，不能现场解答的应建立患者联系方式，填写《患者投诉记录单》。
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4.1.3 在门诊大厅设立患者投诉信箱，由门诊部每天组织收集患者投诉意见，填写《患者投诉记录单》。
4.1.4 对以上患者投诉应在72h内给予答复，填写《患者投诉记录单》。
4.2 投诉的处理
4.2.1 院长办公室及时将患者投诉的信息进行传递，因医疗、护理质量问题引起的投诉及时传递给医务科、门诊部、护理部，因医德医风问题引起的投诉及时传递给纪委。
4.2.2 医务科、门诊部及护理部主任认真分析投诉原因并 进行评定，确认为本院医护人员不规范服务所引起，应落实责任部门，由责任部门提出解决办法，必要时与患者协商解决，采取补救措施，补救措施包括:a.赔礼道歉;b.重新提供服务;c.对重大医疗事故按《医疗纠纷处理办法》处理。以上措施由医务科、门诊部、护理部或纪委确定。
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4.2.3 如患者投诉医护人员有违背医德医风行为，纪委及时调查投诉是否属实，如果确属本院医护人员违反了《医德医风有关规定》，纪委责成责任部门提出解决办法并验证解决办法的可行性，严重的医德医风问题提交院办公会研究解决，必要时与患者协商解决，采取补救措施。
4.2.4 调查结果确认投诉不是因为本院医护人员不规范服务所致，医务科、门诊部、护理部、纪委应向患者解释清楚，取得理解。
4.3 在临床医疗及护理过程中引起患者不满，现场服务人员应耐心给予解释，不得与患者发生争执，及时上报本部门领导，本部门领导分析患者不满的原因，如果因为服务人员不规范服务引起的不满，本部门领导详细记录，及时纠正并做相应的记录，记录上报医务科或护理部。
4.4 在日常工作检查中发现服务人员的不规范服务，但未引起患者不满，本部门领导应分析是否给患者造成损失，如造成损失应及时与患者联系，协商解决，如未造成损失，责任部门领导应分析不合格服务发生的原因，及时纠正并做相应的记录，记录上报医务科或护理部。
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4.5 对患者的投诉已确认为本院不合格服务引起的，医务科、门诊部或护理部应及时以《纠正措施通知单》的形式下达有关部门，并验证其纠正预防措施的适用性，具体按《纠正措施控制程序》执行。
5 相关文件
(1)《医疗纠纷处理办法》;(2)《纠正措施控制程序》;(3)《医德医风有关规定》
6 相关记录
(1)《投诉记录单》;(2)《投诉反馈表》;(3)《纠正措施通知单》。第三层文件是各部门的操作文件，形成各部门的小册子，包括部门各岗位职责，工作制度，工作标准，操作常规，规程等，将各部门开展的主要工作的关键点均加以控制，建立了完整的医院医疗质量控制系统，建立了医院的基本法，做到有法可依;根据工作种类，分别制定了详细的考核考评细则，专门成立考评机构，按照程序规定进行考评考核，及时将反馈的问题进行总结、讨论，形成纠正措施，完善体系文件，通过文件化管理体系的建立，使我院规范了管理，建立了医疗质量管理的良性循环。
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4 我院医疗质量的促进
符合ISO9001:2000版标准的文件化管理体系，使医疗质量目标管理更明确、全面、规范、更科学合理，更具可操作性。其全面科学表现在医院功能的识别符合本院的具体情况，医疗质量目标的制定符合不同科室的具体情况，避免了目标宏观，随意，无针对性，起不到对本科室人员的激励作用，考核细则根据具体科室的工作性质制定，由独立于本科室之外的授权人员进行考核，避免了由于自控而形成的片面性和不公正性。如我院以前的管理中，仅制定了工作制度，人员职责，工作效率目标，而没有对医院长远发展制定人才引进计划，培养计划，科研课题审报程序，医院管理目标等，只重视了短期利益，而没有考虑到医院长期的生存与发展，结果门诊、住院人数下降，医疗纠纷上升。自1998年建立ISO9000族标准的质量管理体系以来，每个岗位做到了有制度，每个成员有职责，每一工作有标准，每一项操作有规程，实施了整体目标，分层量化，做到远期工作有规划，年度工作有计划，每日工作有安排，各项工作有目标、有措 施、有检查、有评价，实现现代化、科学化、程序化、标准化管理，提高了医院的社会效益，更提高了经济效益。三年来，全院医疗、护理事故率为零，医疗纠纷的发生率明显降低。
参考文献
1 ISO9001:2000质量管理体系要求，2001，6，1.
作者单位:255213山东淄博万杰医学院
(收稿日期:2004-02-09)
(编辑黄 杰), 百拇医药
关键词 质量管理体系 医疗质量
【文献标识码】 C 【文章编号】 1680-077X(2004)05-0475-05
经过医疗机构的体制改变，医疗保险制度的实施，无论是营利性医院，还是非营利性医院，面临的一个共同问题就是以质量求生存，以质量求发展，以质量求效益。而目前医院管理模式对医疗质量的管理体现出自身的不足。
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1 医疗质量管理中存在的不足
1.1 医疗质量管理的不稳定性 医疗质量是一个医院赖以生存的关键，是医院工作的核心，是医疗服务体系运作中的主过程，各个子过程都是一环扣一环，协调一致，有效配合，相互制约，以达到确定患者满意为目的，在医院质量管理中必然要制定质量目标，而且要合理，上下限要适度，即一个目标不应高不可攀，要使实施者有实现目标的信心，然而目标也不能过低，轻而易举地实现，起不到激励的作用，调动不了大家的积极性。医院质量目标应有长、中、短期之分，即有总体目标和分目标。管理者们应把各种各类目标加以统筹协同、调整，形成相关的层级关系，才会形成自上而下，层层分解，确保落实的管理模式。而目前大部分医院都制定了大量的制度、职责空洞而没有操作性，制度只在墙上、纸上不能落实在行动上，没有可靠的组织机构，责任得不到落实，过多地依赖于长官意志、个人得失、眼前利益，存在盲目决策，发展不匀衡，导致医疗服务业质量管理不稳定。
1.2 医疗质量管理的片面性 在医疗服务行业，医疗机构为社会提供的服务是一种医疗、护理为主线的综合性服务，病人在住院期间，医疗、护理过程是主过程，是体现医疗机构水平的主要方面，但饮食治疗，病房管理，物业管理等都影响病人的整个治疗过程，对任何一种疾病，病人不同，疾病的治疗、护理方案不同，病人对满意度的要求不同，医疗服务行业不可能制订出绝对统一的适合每一个病人的医院服务质量要求，所以大多医院都注重临床工作，而忽视对病人饮食管理、病房管理、物业管理，以及对病人出院后的跟踪服务。使医院管理形成了以偏概全的观念，不注意识别不同患者对满意度的不同要求，产生医疗质量管理的片面性，影响患者满意度。
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2 ISO9001:2000版标准的中心思想
2.1 ISO9000族标准在医疗机构管理中应用的历史 在发达国家的服务行业采用ISO9000族标准建立质量管理体系已有多年历史，医院及其它医疗服务机构也不例外，经过多年的探索，有些国家和地区采用9000族标准建立医院管理模式，如新加坡、台湾。而我国的医院管理经历了数十年的努力，积累了大量的管理经验，但目前仍是医院管理学家重视的问题。1998年，我国第一家民营医院———山东淄博万杰医院，通过与国外管理方面的交流与合作，首先，尝试采用了ISO9000族标准94版本结合医院的特点建立了自身的医疗质量管理体系，为规范管理找到了捷径，取得了很好的效果，相继我国东北，南方等地又有十几家医院建立了符合ISO9000标准质量管理体系。
2.2 ISO9001:2000标准的中心思想 ISO9000族标准94版是以工业企业为背景制订的。而ISO9000:2000版有了一个质的飞跃，它通过管理职责、资源管理、产品实现和监视与测量 [1] 四大块渗透了八项管理原则，体现出服务提供的计划性、目标性、系统性、科学性、规范性，贯穿了以预防为主，注重持续改进的管理思想。
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3 医院如何建立符合ISO9000:2000版的质量管理体系
3.1 医疗质量的提高，必须强调全员参与，在建立符合ISO9000族标准的质量管理体系之前，系统地完成医院内全员参与学习ISO9000族标准，广泛开展对各个条款的研讨，领会ISO9000族标准的管理思想和方法，结合本院的具体工作，将9000族标准条款与实际工作相结合。
3.2 识别过程，建立管理模式 医院为患者提供的是医疗服务和其它附加服务，我们在建立体系的过程中，将医疗服务识别为门诊、住院、辅助检查和后勤服务四大过程，每一过程又是由医疗、护理等多个子过程构成，而几大过程之间又有必然的联系，形成过程网络。所以，在医疗服务行业建立符合ISO9001:2000版标准的质量管理体系之前，首先，识别过程，按照服务流程，找出每个子过程的控制点，制订职责，质量目标，实施程序，检查考核细则，考核结果分析，达到持续改进。其次，明确过程之间的相互关系，处理好医疗，护理，辅助检查，后勤服务大过程之间的关系，还要处理好不同临床科室之间的接口关系，这样才能建立有效的管理体系，达到一切为患者，不推诿病人，真正落实好以病人为中心，以质量为核心的医疗，护理质量方针。
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3.3 我院医疗质量管理体系文件 ISO9001:2000版标准，更加适合服务行业，我们研究标准之后，结合各部门，科室 的具体情况，策划了我院的质量体系文件，分为三个层次，质量管理手册，清晰描绘出我院的服务流程，组织机构，职责分工，清楚反映了医院的管理思想，质量方针和质量目标，制订了40个程序文件，规定了每项工作的主要工作流程和相互接口关系。附三个典型的程序文件。附1:住院病人诊疗控制序:
1 目的对病人住院治疗的全过程进行控制，为病人在住院期间提供合理有效的治疗，提供舒适的环境，促进病人早日康复。
2 适用范围
适用于各病区为病人住院医疗服务的全过程的控制
3 职责
(1)门(急)诊医生负责确定病人是否需住院，开具住院证明。(2)门(急)诊护士负责将危、急、重病人护送至病房。(3)病房医护人员负责病人的接待及日常医护工作。(4)总务科负责环境卫生及后勤服务。(5)器械科负责病房医疗器械及设备的维护管理。
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4 程序内容
4.1 门(急)诊医生根据对病人的查体，化验检查及临床表现，确定病人是否需住院治疗，详细介绍病人病情，讲明住院的原因，以及住院治疗对病人康复的必要性，在征得病人及家属同意的情况下，联系相应的床位并开具住院证明。
4.2 门(急)诊护士指导病人办理住院手续并根据医生医嘱，负责将危、重、急病人护送至病房，护送过程中，应根据病人病情需要采取不同体位及护送方法，按《病人护运办法》执行，并负责向病房接诊护士介绍病人的病情及门诊治疗情况。
4.3 病房主班护士
4.3.1 病房主班护士负责接待病人，护送病人至所住床位，向病人介绍住院期间的注意事项，并发放《医患道德双向承诺书》，本科为病人提供的生活用品，询问病人是否有特殊要求，病人选择的主管医生及护士等，并做记录，同时填写病人床头牌标识，内容如下:a.姓名、性别、年龄;b.所处病室号及床号;c.护理级别;d.饮食类型;e.入院日期。
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4.3.2 主班护士应在10min内，对病人认真进行护理检查，包括病人的一般状况，神志情况、体温、脉搏、呼吸、血压等检查，填写《体温单》，在15min内通知值班医师诊查病人。填写住院病人一览表，内容如下:a.姓名、性别、年龄;b.疾病名称;c.所处病室号，床号;d.护理级别;e.入院日期。
4.4 值班医生接到通知后在20min内安排第一次查房，查阅门诊病历，详细询问病史，仔细查体。根据门诊检查结果、病人病史、临床表现及查体情况参考《临床诊断》及《病种质量控制标准》做出初步诊断，制定治疗方案及辅助检查方案，开出医嘱单、处方及《辅助诊断申请单》并在6h内完成首次病程记录。值班医生随时观察病人用药后病情变化，填写《病程记录》。
4.5 治疗护士、服药护士、责任制护士、辅助护士严格遵照医嘱单做好分工范围内的取药、配液、摆药、核对发药、输液、护理观察，消毒等工作。具体操作按《护理规范》，《护士岗位职责》，《医院感染管理实用手册》，《医院感染管理制度》执行。
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4.6 病人护理
4.6.1 责任制护士应在病人入院24h内按《医疗护理文书规范》要求完成《护理病历》或在本班内完成《护理交班记录》，根据医嘱按《分级护理制度》向病人提供相应的护理。
4.6.2 按病人所需护理要求进行日常护理，重点掌握病人护理要点。密切观察病人的病情变化，及时向医生汇报。
4.6.3 适时对病人进行健康宣传教育。
4.6.4 责任制护士根据医嘱向病人及家属介绍病人的饮食要求。
4.7 主管医生负责本人治疗范围内病人的观察、治疗，填写《病程记录》，适时对病人进行健康宣传教育。
4.7.1 主管医生应在24h之内按《医疗护理文书规范》完成《入院病历》，认真观察病人的病情变化，分析病情变化的原因，对所有化验检查的原因，《辅助诊断报告单》结果的分析，用药及更改药物原因，用药后效果应详细填写在《病程记录》上。
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4.7.2 值班医生每日查房至少2次，认真观察病人的病情变化，分析病情变化的原因，对所有化验检查的原因，《辅助诊断报告单》结果的分析，用药及更改药物原因，用药后效果应详细填写在《病程记录》上。
4.7.3 主管医生负责确定本人治疗范围内的病人是否需手术治疗，如需手术治疗，按《病人手术控制程序》执行。
4.7.4 夜班医生接班后，必须与白班医生床头交接新入院、病重及手术病人，熟悉病人病情，并查看当日病人化验单，在《化验单查阅登记本》上签字，如有特殊异常应进行分析并给予相应治疗，填写《病程记录》。
4.8 科主任及上级医师负责本科室医生的科内培训及临床治疗监督检查及指导工作。
4.8.1 科主任或上级医师应在病人入院3天内进行上级医师查房，对入院病人作出最终诊断，并对治疗提出指导性建议，具体按《查房制度》执行，值班医生将主任及上级医生查房内容详细记录在《病程记录》上。
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4.8.2 对危重，疑难病人，科主任组织科内病历讨论，以明确诊断及确立治疗方案，必要时请院内或院外专家会诊，具体按《会诊制度》执行，主管医生将病例讨论及会诊内容详细记录在《病程记录》上。
4.9 护士长负责本科室护士的培训及护理工作的监督，检查及指导工作，至少参加晨晚间护理床头交班，每月至少参加2次医生查房，并填写《护士长手册》，对病人的护理诊断，护理要点提出指导性建议。
4.10 总务科根据病人及病房的要求及时提供后勤支持服务，保证病房的卫生环境舒适，具体按《总务科管理规定》执行。
4.11 器械科按照《医疗设备维护保养和使用控制程序》对病房的医疗器械及设备进行维护、保养，确保为病人提供医疗设备处于完好状态。
4.12 病人出院
4.12.1 有主治医生以上职称的医生确认病人治疗效果，并决定病人是否出院，当病人提出提前出院时，主管医生负责向病人讲明目前出院对治疗效果的影响及可能存在的各种隐患，如病人坚持出院，有病人或家属在《出院记录》上签字。主班护士当天为病人做好结帐，填写《病房收费通知单》，并在病人出院的当天上午9点以前送达住院处。
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4.12.2 值班医生填写当日出院病人的《康复咨询服务定期回访登记表》当日由护士送到家庭医疗服务中心。
4.12.3 负责制护士对病人进行健康教育，护送病人至病房门口，在病人结帐不方便时由护理员帮助病人结帐。
4.12.4 住院处对病人住院期间所用费用进行认真核对无误后，填写《住院专用收据》、《住院收费明细单》，做到准确、快捷、和蔼。
4.12.5 住院处为出院病人发放《出院病人对本院服务质量调查表》，嘱病人填写后将此表放入意见箱内。
5 相关文件
(1)《医疗护理文书规范》;(2)《查房制度》;(3)《病人手术控制程序》;(4)《医患道德双向承诺书》;(5)《护士岗位职责》;(6)《分级护理制度》;(7)《医院感染管理实用手册》;(8)《医用设备维护保养和使用控制程序》;(9)《总务科管理规定》;(10)《病人护运办法》;(11)《护理规范》;(12)《临床诊断》;(13)《医院感染管理制度》。
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6 有关记录
(1)《医嘱单》;(2)《体温单》;(3)《护理病历》;(4)《入院病历》;(5)《病程记录》;(6)《辅助诊断报告单》;(7)《出院病人对本院服务质量调查表》;(8)《康复咨询服务定期回访登记表》;(9)《住院专用收据》;(10)《会诊记录》;(11)《病房收费通知单》;(12)《出院记录》;(13)《住院收费明细单》;(14)《护理交班记录》;(15)《护士长手册》;(16)《化验单查阅登记本》。
附2.出院病人服务程序:
1 目的对出院病人进行康复随访，指导治疗，巩固住院治疗效果，使病人早日康复。
2适用范围
适用于本院出院病人。
3 职责
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(1)家庭服务中心护士长负责随访;(2)医务科负责对家庭服务中心工作的监督检查;(3)各相关科室配合出院病人的跟踪治疗服务工作。
4 程序内容
4.1 医务科负责组织收集出院病人所需的随访指导信息，编写《康复咨询服务定期回访登记表》
4.2 实施
4.2.1 病人出院时，病房值班医生认真填写《康复咨询服务定期回访登记表》介绍病人所患疾病种类，病况及出院后的注意事项，由病房护士当日送交家庭医疗服务中心。
4.2.2 家庭服务中心建立出院病人服务档案，根据病人的不同疾病、不同严重程度编写不同的《随访计划》。
4.2.3 家庭服务中心根据《随访计划》采用电话或信件的形式定期回访出院病人，询问病人的康复情况，目前的身体状况以及病人的服务要求，及时解答病人提出的问题，如有解答不了的问题及时与相关专业的医生联系，在4h之内给病人答复，并在《康复咨询服务定期回访登记表》中记录。4.3 在回访过程中，根据病人病情变化及病人要求，如需登门服务时，家庭服务中心应及时与相关科室联系，由相关专业医生约定时间登门诊治，登门服务时，登门诊治的医护人员应详细询问病人的病情变化及相应的体格检查，根据检查情况采取治疗措施，并填写相应记录。
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4.4 对于病情变化较大及危重病人按《急症病人服务控制程序》执行。
4.5 在回访时，如病人对医护人员登门服务不满及投诉时，按《患者投诉及不合格医疗服务控制程序》执行。
4.6 家庭医疗服务中心每月将随访情况进行统计，填写《家庭随访统计报表》报医务科。
4.7 医务科负责组织对计划的实施情况进行监督检查，每月对家庭服务中心跟踪服务工作检查一次，抽查所咨询病人的咨询服务情况，抽查率3%。
5 相关文件
(1)《急症病人服务控制程序》;(2)《患者投诉及不合格医疗服务控制程序》。
6 有关记录
(1)《康复咨询服务定期回访登记表》;(2)《家庭随访统计报表》。
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附件3.患者投诉及不合格医疗服务控制程序:
1 目的对医疗过程中出现的不合格服务进行有效控制，及时给予纠正和处理，确保为患者提供的服务达到规定要求，降低医院医疗纠纷发生率。
2 适用范围
适用于医疗过程中患者的投诉及不合格医疗服务的控制。
3 职责
3.1 院长办公室负责接待并记录患者投诉内容，并将信息传递到相关部门。
3.2 医务科负责病人住院期间医生在医疗过程中出现的不合格服务及患者投诉的评审、处置。
3.3 护理部负责在病人诊疗期间护士服务过程中出现的不合格服务及患者投诉的评审、处置。
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3.4 门诊部负责病人在门诊诊疗期间医护人员在服务过程中出现的不合格服务及患者投诉的评审、处置。
3.5 纪委负责医护人员在服务过程中出现有关医德医风投诉的评审、处置。
3.6 各责任部门负责本部门不合格服务的现场纠正及补救措施的落实。
4 工作程序
4.1.1 院长办公室建立服务质量投诉热线，24h开通，由专人接听投诉电话，详细询问并记录患者投诉内容，耐心解答患者提出的问题，填写《患者投诉记录单》。
4.1.2 对于上门投诉的患者，院长办公室应热情接待，仔细倾听详细填写《患者投诉记录单》，能现场解答的问题给予现场解答和解释，不能现场解答的应建立患者联系方式，填写《患者投诉记录单》。
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4.1.3 在门诊大厅设立患者投诉信箱，由门诊部每天组织收集患者投诉意见，填写《患者投诉记录单》。
4.1.4 对以上患者投诉应在72h内给予答复，填写《患者投诉记录单》。
4.2 投诉的处理
4.2.1 院长办公室及时将患者投诉的信息进行传递，因医疗、护理质量问题引起的投诉及时传递给医务科、门诊部、护理部，因医德医风问题引起的投诉及时传递给纪委。
4.2.2 医务科、门诊部及护理部主任认真分析投诉原因并 进行评定，确认为本院医护人员不规范服务所引起，应落实责任部门，由责任部门提出解决办法，必要时与患者协商解决，采取补救措施，补救措施包括:a.赔礼道歉;b.重新提供服务;c.对重大医疗事故按《医疗纠纷处理办法》处理。以上措施由医务科、门诊部、护理部或纪委确定。
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4.2.3 如患者投诉医护人员有违背医德医风行为，纪委及时调查投诉是否属实，如果确属本院医护人员违反了《医德医风有关规定》，纪委责成责任部门提出解决办法并验证解决办法的可行性，严重的医德医风问题提交院办公会研究解决，必要时与患者协商解决，采取补救措施。
4.2.4 调查结果确认投诉不是因为本院医护人员不规范服务所致，医务科、门诊部、护理部、纪委应向患者解释清楚，取得理解。
4.3 在临床医疗及护理过程中引起患者不满，现场服务人员应耐心给予解释，不得与患者发生争执，及时上报本部门领导，本部门领导分析患者不满的原因，如果因为服务人员不规范服务引起的不满，本部门领导详细记录，及时纠正并做相应的记录，记录上报医务科或护理部。
4.4 在日常工作检查中发现服务人员的不规范服务，但未引起患者不满，本部门领导应分析是否给患者造成损失，如造成损失应及时与患者联系，协商解决，如未造成损失，责任部门领导应分析不合格服务发生的原因，及时纠正并做相应的记录，记录上报医务科或护理部。
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4.5 对患者的投诉已确认为本院不合格服务引起的，医务科、门诊部或护理部应及时以《纠正措施通知单》的形式下达有关部门，并验证其纠正预防措施的适用性，具体按《纠正措施控制程序》执行。
5 相关文件
(1)《医疗纠纷处理办法》;(2)《纠正措施控制程序》;(3)《医德医风有关规定》
6 相关记录
(1)《投诉记录单》;(2)《投诉反馈表》;(3)《纠正措施通知单》。第三层文件是各部门的操作文件，形成各部门的小册子，包括部门各岗位职责，工作制度，工作标准，操作常规，规程等，将各部门开展的主要工作的关键点均加以控制，建立了完整的医院医疗质量控制系统，建立了医院的基本法，做到有法可依;根据工作种类，分别制定了详细的考核考评细则，专门成立考评机构，按照程序规定进行考评考核，及时将反馈的问题进行总结、讨论，形成纠正措施，完善体系文件，通过文件化管理体系的建立，使我院规范了管理，建立了医疗质量管理的良性循环。
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4 我院医疗质量的促进
符合ISO9001:2000版标准的文件化管理体系，使医疗质量目标管理更明确、全面、规范、更科学合理，更具可操作性。其全面科学表现在医院功能的识别符合本院的具体情况，医疗质量目标的制定符合不同科室的具体情况，避免了目标宏观，随意，无针对性，起不到对本科室人员的激励作用，考核细则根据具体科室的工作性质制定，由独立于本科室之外的授权人员进行考核，避免了由于自控而形成的片面性和不公正性。如我院以前的管理中，仅制定了工作制度，人员职责，工作效率目标，而没有对医院长远发展制定人才引进计划，培养计划，科研课题审报程序，医院管理目标等，只重视了短期利益，而没有考虑到医院长期的生存与发展，结果门诊、住院人数下降，医疗纠纷上升。自1998年建立ISO9000族标准的质量管理体系以来，每个岗位做到了有制度，每个成员有职责，每一工作有标准，每一项操作有规程，实施了整体目标，分层量化，做到远期工作有规划，年度工作有计划，每日工作有安排，各项工作有目标、有措 施、有检查、有评价，实现现代化、科学化、程序化、标准化管理，提高了医院的社会效益，更提高了经济效益。三年来，全院医疗、护理事故率为零，医疗纠纷的发生率明显降低。
参考文献
1 ISO9001:2000质量管理体系要求，2001，6，1.
作者单位:255213山东淄博万杰医学院
(收稿日期:2004-02-09)
(编辑黄 杰), 百拇医药