老年急性肾功能衰竭的临床特点
【摘要】 目的 探讨老年急性肾功能衰竭(ARF)的临床特点。方法 对56例老年(≥60岁)ARF患者的临床资料、治疗和转归进行回顾性分析，并与48例青年(≤59岁)患者进行对比分析。结果 感染和药物引起的ARF是老年组主要的临床类型，分别占33.9%和19.6%。肾前性(19.6%)和肾后梗阻(14.3%)导致的ARF老年组高于青年组(P<0.05)。与ARF并存的慢性疾病，临床并发症的发生率、病死率，老年组均高于青年组(P<0.05)。接受血液透析治疗的病例数两组差异无显著性(P>0.05)，治疗前、治疗中低血压的发生率老年组高于青年组(P<0.01)。老年ARF患者肾功能的恢复较青年组差。结论 老年ARF的原发病病因及临床经过有其特殊性。早期充分血液透析是肾功能恢复的关键，采取个体化安全透析措施后，老年人大多能耐受透析治疗。积极防治基础病，及时正确地处理临床并发症可改善预后。
关键词 肾功能衰竭 急性 老年人
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2004)05-0591-03
, 百拇医药
The clinical characteristics of acute renal failure in the elder
Yan Zhenwen，Sheng Weiwen，Sun Ming，et al.
Department of Nephrology，Huadong Hospital，Shanghai200040.
【Abstract】 Objective To investigate the clinical characteristics of acute renal failure(ARF)in the elder.Methods The clinical information，therapy andprognosis of56elderly patients(≥60years)with ARF were analˉysed and compared with that of48younger adult ARF patients(≤59years).Results ARF was induced mainly by infections(33.9%)and drugs(19.6%)in the elders.The incidence of ARFinduced by prerenal factors(19.6%)and post renalness(14.3%)was more prevalent in elderly patients than in the younger adult ARF patietns(P<0.05).The prevalence of underlying disease，clinical complications and mortality(60.7%)were more often than in the younger patients(P<0.05).There is no difference between two groups which treated with haemodialysis(P>0.05).The incidence of hypotension was higher than of the younger patients before and during haemodialysis(P<0.01).Renal function recovery delayed in the elderly patients compared with that in the younger ARF patients.Conˉclusion ARF of agedness has itself peculiarity in original diseases and clinical course.Early haemodialysis as positive as possible plays an important role in renal function recovery.Most of the eldely patients can endure haemodialysis as it has taken safety measures by individualizing.Establish adequate preventive measures and treatment related underlyˉing diseases and clinical complications might improve the prognosis of ARF.
, 百拇医药
Key words renal failure acute the aged
随着我国社会的老龄化日趋显著，老年急性肾功能衰竭(ARF)患者逐渐增多。本文对我院1998年1月～2003年12月住院的56例老年患者的诊断，治疗及转归情况作一回顾性总结，并与同期住院的48例青年患者进行对比分析，探讨老年ARF的临床特点。
1 资料与方法
1.1 ARF的诊断标准 [1] 在数小时至数天的短时间内肾小球滤过率较基础值降低50%，或血清肌酐(Scr)较基础值上升50%，或肾功能急剧减退到需要透析的程度。根据病因将患者分为3组:(1)肾前性ARF:指有明显的血容量或心输出量不足等导致肾灌注不良的病因，经扩容后肾功能改善;(2)肾性ARF:指肾缺血或中毒引起的肾实质病变，尿检查有蛋白尿、血尿、细胞或管型尿;(3)肾后性ARF:有肾后性梗阻病因，并有泌尿系统影像学检查依据。
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1.2 一般资料 1998年1月～2003年12月收住的104例ARF患者分为老年组和青年组进行临床对比分析。老年组56例，其中男40例，女16例，年龄60～101岁，平均(79.7±7.2)岁，其中80岁以上31例，占55.4%，平均尿素氮(BUN)(28.27±9.06)mmol/L，血清肌酐(Scr)(612.5±243.5)μmol/L。对照青年ARF患者48例，年龄17～59岁，平均(43.3±11.8)岁，男26例，女22例，平均尿素氮(BUN)(30.2±14.05)mmol/L，血清肌酐(Scr)(695.03±285.19)μmol/L。
1.3 血液净化方法 ARF进入透析的指征为:(1)BUN≥21.4mmol/L，Scr≥442μmol/L。(2)Scr、BUN虽未达到上述指标，但存在以下情况:在补充血容量的情况下对利尿剂反应不良，尿量<400ml/d，伴有浮肿、早期肺水肿表现;血钾≥6.5mmol/L;内科难以纠正的酸中毒及电解质紊乱伴意识障碍者立即开始透析。老年组中25例ARF合并多脏器功能衰竭(MODS)患者采用日间CVVH治疗，血流量150～200ml/min，置换液2500～3000ml/h后稀释输入，每日或隔日6～8h。均选用低分子肝素抗凝。
, 百拇医药
1.4 统计学方法 各组数据以均值±标准差表示，组间比较采用t检验，百分率比较采用χ 2 检验，P<0.05时有统计学差异。
2 结果
2.1 老年ARF的病因及特点 见表1。由表1可见老年组肾前性ARF占19.6%，肾性ARF占66.1%，肾后性梗阻引起的ARF占14.3%。与青年组比较，老年组肾前性、肾后性ARF高于青年组，两组间差异有显著性(P<0.05)，见表2。发生ARF后并发低血压、感染、肺水肿、少尿、呼吸衰竭、心血管并发症、多脏器功能衰竭(MODS)者，老年组明显高于青年组(P<0.01)。发生ARF前，老年组并存糖尿病(23.2%比12.5%)，冠心病(75.3%比25.0%)，高血压(63.4%比25.0%)，低蛋白血症(67.8%比12.5%)，肾功能不全(16.1%比4.3%)者均高于青年组(P<0.01)。
表1 两组ARF患者的原发病因分析 例(略)
, 百拇医药
表2 两组ARF患者的临床并发症 例(略)
2.2 治疗与转归、预后 所有病例均经积极控制感染，纠 正水电解质、酸碱平衡，原发病治疗及对症支持治疗等。其中老年组37例介入透析治疗，12例行HD，25例行CVVH治疗。青年组30例行HD治疗。透析前、透析中低血压的发生率老年组高于青年组(P<0.01)，老年组发生MODS25/29例死亡，未接受血液净化的老年组9/19例死亡，总体死亡率60.7%。青年组9例死亡，死亡率18.75%。两组间差异有非常显著性(P<0.01)。MODS、严重感染、心血管并发症是老年ARF的主要死亡原因。青年组主要死于原发病和感染
以发生ARF后与存活患者作比较，老年组依赖透析的比例高于青年组，肾功能的恢复比例低于青年组。见表3。
表3 两组ARF患者的治疗转归 例(略)
3 讨论ARF是一种严重的临床综合征，如何改善预后很大程度上取决于对该病的早期诊断和防治措施。本组资料显示，老年ARF的发生率日趋上升，且有高龄化趋势。有报道 [2] ，80岁以上患者ARF的发病率是普通人群的5倍。因此，充分认识老年ARF的临床特征尤为重要。
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本组资料发现老年组ARF的原发病因与青年组有明显不同，继发于肾小球病变的ARF明显减少(P<0.05)，内源性因素中以感染和药物占首位，分别为33.9%和19.6%，与文献报道相接近 [3] 。感染部位以呼吸道和泌尿道最多见，积极防治感染可减少老年ARF的发生。但抗生素的选择及其应用剂量非常重要。由于老年人生理功能的特异性，加上可能存在基础肾脏病变，使老年人发生药源性肾损害的易感性增加 [4] 。特别是对心血管功能不稳定、低血压性休克、机械通气、败血症、感染、血容量不足的高龄患者，抗生素的联合应用因强调个体化，按肌酐清除率减量或延长给药时间，用药过程中监测血药浓度，避免造成肾功能的不可逆损害。除各种抗生素外，化疗药、造影剂、ACEI、NSAID类药物也是引起药物性肾损害的常见种类。当然，若早期措施得当，50%～70%的药物性ARF停药后肾功能可恢复正常 [5] 。肾后梗阻导致的ARF明显多于青年组(P<0.05)，前列腺疾病和肿瘤引起双侧尿路梗阻是主要原因。本组5例患者经及时解除梗阻后，肾功能改善，甚至完全恢复。此外，本组资料还发现，老年肾前性ARF所占比例高于青年组，占老年组ARF的19.6%。但近年国外调查显示[6，7] ，老年肾前性ARF占到38%～60%，本组资料明显低于文献报道，可能与认识不足有关。因此，应当认识到随着年龄的增加，老年人肾脏浓缩和储钠功能减退，对容量缺失的耐受性差。摄入不足，吐泻，不合理限盐，利尿剂退热剂的不当运用，补液量控制过严均易导致肾前性ARF。而且由于老年人肾小管缺血损伤后再生能力差，缺血后易发展成急性肾小管坏死。因此，一旦出现低血容量表现，应早期及时适量补液。
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ARF发生后肾功能的恢复情况是影响ARF患者生存率的重要因素。本组资料显示，老年组发生ARF，少尿型多见，并发症多，且一旦并发MODS，病死率高，即使存活者肾功能恢复也慢，易遗留永久性肾功能损害。早期充分透析是肾功能恢复的关键。老年人肌肉组织总量减少，营养不良，合并感染多见，Scr的上升情况不能确切反映肾功能损害的程度。临床不能单凭Scr水平作为进入透析的唯一指标。透析方案应注重个体化，加强安全透析措施。包括:(1)缓慢超滤:老年人心脏储备能力下降和动脉硬化，快速过量的超滤易发生低血压，造成新的缺血性损伤，不利于肾功能恢复。CVVH治疗适宜于高龄老年ARF患者，尤其是伴有低血压及心血管并发症者。(2)通过增加透析频率和时间达到充分清除溶质的目标。(3)选择生物相容性好的透析膜可降低白细胞减少和低氧血症的发生率，利于肾功能的恢复。透析过程中并发症的减少也是降低ARF病死率的重要因素。但本组中32.1%的老年患者肾功能不能完全恢复或转为慢性透析可能与原有潜在肾功能不全，全 身动脉硬化性疾病、透析过晚等因素有关。高龄、致病因子的持续存在、严重感染、低蛋白血症、合并MODS是导致死亡的
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危险因素。
参考文献
1 王海燕.肾脏病学.第二版.北京:人民卫生出版社，1998，1340-1344.
2 林善琰，陈靖.老年急性肾功能衰竭.实用老年医学，1999，13(6):287-290.
3 San A，Selcuk Y，Tonbul Z，et al.Etiology and prognosis in348patient with acute renal failure.Ren Fail，1996，18(4):597-599.
4 Jerkic M，Vojvodic S，Lopez Novoa JM，et al.The mechanism of inˉcreased denal susceptibility to toxic substance in the elderly.Int Urol Nephol，2002，32(3):539-547.
, http://www.100md.com
5 张文，陈楠，任红，等.急性肾功能衰竭流行病学调查.肾脏病与透析肾移植杂志，2002，11(4):323-326.
6 Lou L，Boned B，Gimeno J，et al.Characteristics of acute renal failure in elderly patients admitted to a small hospital.Nefrologia，2002，22(6):547-554.
7 Romao J，Haiashi A，Vidonho J，et al.Causes and prognosis of acute reˉnalfailure in elderly patients.Rev Assoc Med Bras，2000，46(3):212-217.
作者单位:200040上海华东医院肾内科
(收稿日期:2004-03-01)
(编辑 李阳), 百拇医药
关键词 肾功能衰竭 急性 老年人
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2004)05-0591-03
, 百拇医药
The clinical characteristics of acute renal failure in the elder
Yan Zhenwen，Sheng Weiwen，Sun Ming，et al.
Department of Nephrology，Huadong Hospital，Shanghai200040.
【Abstract】 Objective To investigate the clinical characteristics of acute renal failure(ARF)in the elder.Methods The clinical information，therapy andprognosis of56elderly patients(≥60years)with ARF were analˉysed and compared with that of48younger adult ARF patients(≤59years).Results ARF was induced mainly by infections(33.9%)and drugs(19.6%)in the elders.The incidence of ARFinduced by prerenal factors(19.6%)and post renalness(14.3%)was more prevalent in elderly patients than in the younger adult ARF patietns(P<0.05).The prevalence of underlying disease，clinical complications and mortality(60.7%)were more often than in the younger patients(P<0.05).There is no difference between two groups which treated with haemodialysis(P>0.05).The incidence of hypotension was higher than of the younger patients before and during haemodialysis(P<0.01).Renal function recovery delayed in the elderly patients compared with that in the younger ARF patients.Conˉclusion ARF of agedness has itself peculiarity in original diseases and clinical course.Early haemodialysis as positive as possible plays an important role in renal function recovery.Most of the eldely patients can endure haemodialysis as it has taken safety measures by individualizing.Establish adequate preventive measures and treatment related underlyˉing diseases and clinical complications might improve the prognosis of ARF.
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Key words renal failure acute the aged
随着我国社会的老龄化日趋显著，老年急性肾功能衰竭(ARF)患者逐渐增多。本文对我院1998年1月～2003年12月住院的56例老年患者的诊断，治疗及转归情况作一回顾性总结，并与同期住院的48例青年患者进行对比分析，探讨老年ARF的临床特点。
1 资料与方法
1.1 ARF的诊断标准 [1] 在数小时至数天的短时间内肾小球滤过率较基础值降低50%，或血清肌酐(Scr)较基础值上升50%，或肾功能急剧减退到需要透析的程度。根据病因将患者分为3组:(1)肾前性ARF:指有明显的血容量或心输出量不足等导致肾灌注不良的病因，经扩容后肾功能改善;(2)肾性ARF:指肾缺血或中毒引起的肾实质病变，尿检查有蛋白尿、血尿、细胞或管型尿;(3)肾后性ARF:有肾后性梗阻病因，并有泌尿系统影像学检查依据。
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1.2 一般资料 1998年1月～2003年12月收住的104例ARF患者分为老年组和青年组进行临床对比分析。老年组56例，其中男40例，女16例，年龄60～101岁，平均(79.7±7.2)岁，其中80岁以上31例，占55.4%，平均尿素氮(BUN)(28.27±9.06)mmol/L，血清肌酐(Scr)(612.5±243.5)μmol/L。对照青年ARF患者48例，年龄17～59岁，平均(43.3±11.8)岁，男26例，女22例，平均尿素氮(BUN)(30.2±14.05)mmol/L，血清肌酐(Scr)(695.03±285.19)μmol/L。
1.3 血液净化方法 ARF进入透析的指征为:(1)BUN≥21.4mmol/L，Scr≥442μmol/L。(2)Scr、BUN虽未达到上述指标，但存在以下情况:在补充血容量的情况下对利尿剂反应不良，尿量<400ml/d，伴有浮肿、早期肺水肿表现;血钾≥6.5mmol/L;内科难以纠正的酸中毒及电解质紊乱伴意识障碍者立即开始透析。老年组中25例ARF合并多脏器功能衰竭(MODS)患者采用日间CVVH治疗，血流量150～200ml/min，置换液2500～3000ml/h后稀释输入，每日或隔日6～8h。均选用低分子肝素抗凝。
, 百拇医药
1.4 统计学方法 各组数据以均值±标准差表示，组间比较采用t检验，百分率比较采用χ 2 检验，P<0.05时有统计学差异。
2 结果
2.1 老年ARF的病因及特点 见表1。由表1可见老年组肾前性ARF占19.6%，肾性ARF占66.1%，肾后性梗阻引起的ARF占14.3%。与青年组比较，老年组肾前性、肾后性ARF高于青年组，两组间差异有显著性(P<0.05)，见表2。发生ARF后并发低血压、感染、肺水肿、少尿、呼吸衰竭、心血管并发症、多脏器功能衰竭(MODS)者，老年组明显高于青年组(P<0.01)。发生ARF前，老年组并存糖尿病(23.2%比12.5%)，冠心病(75.3%比25.0%)，高血压(63.4%比25.0%)，低蛋白血症(67.8%比12.5%)，肾功能不全(16.1%比4.3%)者均高于青年组(P<0.01)。
表1 两组ARF患者的原发病因分析 例(略)
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表2 两组ARF患者的临床并发症 例(略)
2.2 治疗与转归、预后 所有病例均经积极控制感染，纠 正水电解质、酸碱平衡，原发病治疗及对症支持治疗等。其中老年组37例介入透析治疗，12例行HD，25例行CVVH治疗。青年组30例行HD治疗。透析前、透析中低血压的发生率老年组高于青年组(P<0.01)，老年组发生MODS25/29例死亡，未接受血液净化的老年组9/19例死亡，总体死亡率60.7%。青年组9例死亡，死亡率18.75%。两组间差异有非常显著性(P<0.01)。MODS、严重感染、心血管并发症是老年ARF的主要死亡原因。青年组主要死于原发病和感染
以发生ARF后与存活患者作比较，老年组依赖透析的比例高于青年组，肾功能的恢复比例低于青年组。见表3。
表3 两组ARF患者的治疗转归 例(略)
3 讨论ARF是一种严重的临床综合征，如何改善预后很大程度上取决于对该病的早期诊断和防治措施。本组资料显示，老年ARF的发生率日趋上升，且有高龄化趋势。有报道 [2] ，80岁以上患者ARF的发病率是普通人群的5倍。因此，充分认识老年ARF的临床特征尤为重要。
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本组资料发现老年组ARF的原发病因与青年组有明显不同，继发于肾小球病变的ARF明显减少(P<0.05)，内源性因素中以感染和药物占首位，分别为33.9%和19.6%，与文献报道相接近 [3] 。感染部位以呼吸道和泌尿道最多见，积极防治感染可减少老年ARF的发生。但抗生素的选择及其应用剂量非常重要。由于老年人生理功能的特异性，加上可能存在基础肾脏病变，使老年人发生药源性肾损害的易感性增加 [4] 。特别是对心血管功能不稳定、低血压性休克、机械通气、败血症、感染、血容量不足的高龄患者，抗生素的联合应用因强调个体化，按肌酐清除率减量或延长给药时间，用药过程中监测血药浓度，避免造成肾功能的不可逆损害。除各种抗生素外，化疗药、造影剂、ACEI、NSAID类药物也是引起药物性肾损害的常见种类。当然，若早期措施得当，50%～70%的药物性ARF停药后肾功能可恢复正常 [5] 。肾后梗阻导致的ARF明显多于青年组(P<0.05)，前列腺疾病和肿瘤引起双侧尿路梗阻是主要原因。本组5例患者经及时解除梗阻后，肾功能改善，甚至完全恢复。此外，本组资料还发现，老年肾前性ARF所占比例高于青年组，占老年组ARF的19.6%。但近年国外调查显示[6，7] ，老年肾前性ARF占到38%～60%，本组资料明显低于文献报道，可能与认识不足有关。因此，应当认识到随着年龄的增加，老年人肾脏浓缩和储钠功能减退，对容量缺失的耐受性差。摄入不足，吐泻，不合理限盐，利尿剂退热剂的不当运用，补液量控制过严均易导致肾前性ARF。而且由于老年人肾小管缺血损伤后再生能力差，缺血后易发展成急性肾小管坏死。因此，一旦出现低血容量表现，应早期及时适量补液。
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ARF发生后肾功能的恢复情况是影响ARF患者生存率的重要因素。本组资料显示，老年组发生ARF，少尿型多见，并发症多，且一旦并发MODS，病死率高，即使存活者肾功能恢复也慢，易遗留永久性肾功能损害。早期充分透析是肾功能恢复的关键。老年人肌肉组织总量减少，营养不良，合并感染多见，Scr的上升情况不能确切反映肾功能损害的程度。临床不能单凭Scr水平作为进入透析的唯一指标。透析方案应注重个体化，加强安全透析措施。包括:(1)缓慢超滤:老年人心脏储备能力下降和动脉硬化，快速过量的超滤易发生低血压，造成新的缺血性损伤，不利于肾功能恢复。CVVH治疗适宜于高龄老年ARF患者，尤其是伴有低血压及心血管并发症者。(2)通过增加透析频率和时间达到充分清除溶质的目标。(3)选择生物相容性好的透析膜可降低白细胞减少和低氧血症的发生率，利于肾功能的恢复。透析过程中并发症的减少也是降低ARF病死率的重要因素。但本组中32.1%的老年患者肾功能不能完全恢复或转为慢性透析可能与原有潜在肾功能不全，全 身动脉硬化性疾病、透析过晚等因素有关。高龄、致病因子的持续存在、严重感染、低蛋白血症、合并MODS是导致死亡的
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参考文献
1 王海燕.肾脏病学.第二版.北京:人民卫生出版社，1998，1340-1344.
2 林善琰，陈靖.老年急性肾功能衰竭.实用老年医学，1999，13(6):287-290.
3 San A，Selcuk Y，Tonbul Z，et al.Etiology and prognosis in348patient with acute renal failure.Ren Fail，1996，18(4):597-599.
4 Jerkic M，Vojvodic S，Lopez Novoa JM，et al.The mechanism of inˉcreased denal susceptibility to toxic substance in the elderly.Int Urol Nephol，2002，32(3):539-547.
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5 张文，陈楠，任红，等.急性肾功能衰竭流行病学调查.肾脏病与透析肾移植杂志，2002，11(4):323-326.
6 Lou L，Boned B，Gimeno J，et al.Characteristics of acute renal failure in elderly patients admitted to a small hospital.Nefrologia，2002，22(6):547-554.
7 Romao J，Haiashi A，Vidonho J，et al.Causes and prognosis of acute reˉnalfailure in elderly patients.Rev Assoc Med Bras，2000，46(3):212-217.
作者单位:200040上海华东医院肾内科
(收稿日期:2004-03-01)
(编辑 李阳), 百拇医药