处理桥小脑角病变的手术进路探讨
【摘要】 目的 探讨治疗桥小脑角病变的手术途径。方法 应用乙状窦后进路行1例面神经根显微血管减压加梳理术，1例听神经瘤切除术。结果 1例半面痉挛术后缓解，随访3年未见复发，1例听神经瘤手术完全切除肿瘤，随访半年情况良好。结论 乙状窦后进路对处理桥小脑角病变暴露清楚，是较理想的手术途径。
关键词 乙状窦后进路 桥小脑角 半面痉挛 听神经瘤
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2004)05-0420-02
乙状窦后进路亦有人称之为小枕下进路，是耳神经外科比较常用的进路，对处理桥小脑角处病变有一定优势。我科近年施行2例乙状窦后进路，1例行面神经显微血管减压加梳理术，1例行听神经瘤切除术，手术效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 例1:男，51岁。因左侧面部阵发性抽搐4年，加重3个月收入院。患者左侧面部抽搐频发，影响工作及生活，并经保守治疗无效。入院查体:神志清，左侧眼周、面部不自主抽搐，脑神经检查无异常，纯音测听双耳中度感音神经性聋，头颅CT扫描未见占位性病变。
, 百拇医药
例2:女，38岁。因右侧面部，耳内阵发性疼痛3年，加重5个月收入院。入院查体:神志清楚，颈软，双外耳道、鼓膜正常，鼻咽未见新生物，冷热试验示右侧半规管不完全性麻痹，脑干电反应测听示:右耳ABR检查不正常，反应阈为70dBnHL.ILD延长。头部MR示右桥小脑角占位性病变，大小约2.5cm×3cm，拟诊为听神经瘤。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉及体位 气管插管全身麻醉，仰卧位，头偏向健侧。
1.2.2 手术操作 于乳突后方作弧形切口，切开皮肤，皮下、肌肉并翻向前方。静脉快速滴入20%甘露醇250ml，用开颅钻开一直径为2～3cm大小的骨窗。骨窗前缘为乙状窦后缘，将硬脑膜“U”形切开并翻向前方。在手术显微镜下操作，行半面痉挛手术时则将小脑轻轻向后上方牵开，暴露面神经出桥脑处，自下而上探查至内听道口处，先行面神经梳理，再用显微剥离子将压迫神经的血管轻轻分离，用肌膜一片将血管与神经分隔。行听神经瘤切除术时，则用压脑板将小脑轻轻压向后方，暴露桥小脑角，小心分离瘤体摘除肿瘤，在术野确无出血后，缝合硬脑膜，逐层缝合切口。
, 百拇医药
2 结果
2例术野暴露清楚，术后未发生颅内并发症，无脑脊液漏。1例半面痉挛患者术后症状消失，随访3年未见复发。1例听神经瘤患者手术完全切除肿瘤，术后出现右侧轻度面瘫及感音神经性聋，随访半年，情况良好。
3 讨论
手术治疗桥小脑角病变时，根据病变性质、位置、范围，以及手术医师习惯，可采用迷路后进路、乙状窦后进路、枕下进路等等。耳科医生在施行桥小脑角处手术时，常常采用乙状窦后进路，该进路切口靠前外侧，属侧进路范畴，颅骨切除范围涉及枕骨，及部分颞骨和部分顶骨。该进路较近，对小脑组织影响小，适合耳科医生的习惯 [1] 。乙状窦后进路手术有一定优点:该进路适合桥小脑角各种手术操作，如切除听神经瘤，三叉神经感觉纤维切断术，舌咽神经切断术，面神经显微神经血管减压术，亦可经此进路切除颅中窝胆脂瘤及桥小脑角胆脂瘤 [2] 。手术视角大，容易处理出血。与迷路后进路比较，无干扰乳突、中耳、并发脑脊液耳漏及损伤内淋巴囊、后半规管、前庭导水管的缺点。具有切口小，损伤小，出血少的微创优点 [3，4] 。我们的体会是:该进路术野暴露清楚，至桥小脑角距离近，根据病变的情况，骨窗亦可以向后扩大，以适应手术操作。该进路手术属于涉颅手术，耳科医生在施行此类手术时，必须对该处解剖有充分认识，必须有系统的尸体解剖训练基础及娴熟的耳显微手术操作技巧，并与神经外科保持良好的协作关系。术中尽量避免用力挤压小脑和对耳蜗神经的牵拉刺激;缝合硬脑膜前，术野应检查确无出血再缝合;术后要密切观察生命体征、瞳孔、意识等;术后常规应用 在脑脊液内浓度较高的抗生素;手术后适当应用激素及脱水剂。
, http://www.100md.com
参考文献
1 姜泗长.手术学全集.耳鼻咽喉科卷，北京:人民军医出版社，1994，248-252.
2 樊兆民，樊忠.桥小脑角胆脂瘤.中华耳鼻喉杂志，1992，27:228.
3 张开文，孙志庭.血管减压术治疗面神经痉挛.中华耳鼻咽喉科杂志，1987，2:27.
4 张开文，孙志庭.乙状窦后入路神经血管减压术67例报告.临床耳鼻咽喉杂志.1987，1:28.
作者单位:510120广州中山大学附属第二医院
(收稿日期:2003-11-09)
(编辑 罗彬), 百拇医药
关键词 乙状窦后进路 桥小脑角 半面痉挛 听神经瘤
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2004)05-0420-02
乙状窦后进路亦有人称之为小枕下进路，是耳神经外科比较常用的进路，对处理桥小脑角处病变有一定优势。我科近年施行2例乙状窦后进路，1例行面神经显微血管减压加梳理术，1例行听神经瘤切除术，手术效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 例1:男，51岁。因左侧面部阵发性抽搐4年，加重3个月收入院。患者左侧面部抽搐频发，影响工作及生活，并经保守治疗无效。入院查体:神志清，左侧眼周、面部不自主抽搐，脑神经检查无异常，纯音测听双耳中度感音神经性聋，头颅CT扫描未见占位性病变。
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例2:女，38岁。因右侧面部，耳内阵发性疼痛3年，加重5个月收入院。入院查体:神志清楚，颈软，双外耳道、鼓膜正常，鼻咽未见新生物，冷热试验示右侧半规管不完全性麻痹，脑干电反应测听示:右耳ABR检查不正常，反应阈为70dBnHL.ILD延长。头部MR示右桥小脑角占位性病变，大小约2.5cm×3cm，拟诊为听神经瘤。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉及体位 气管插管全身麻醉，仰卧位，头偏向健侧。
1.2.2 手术操作 于乳突后方作弧形切口，切开皮肤，皮下、肌肉并翻向前方。静脉快速滴入20%甘露醇250ml，用开颅钻开一直径为2～3cm大小的骨窗。骨窗前缘为乙状窦后缘，将硬脑膜“U”形切开并翻向前方。在手术显微镜下操作，行半面痉挛手术时则将小脑轻轻向后上方牵开，暴露面神经出桥脑处，自下而上探查至内听道口处，先行面神经梳理，再用显微剥离子将压迫神经的血管轻轻分离，用肌膜一片将血管与神经分隔。行听神经瘤切除术时，则用压脑板将小脑轻轻压向后方，暴露桥小脑角，小心分离瘤体摘除肿瘤，在术野确无出血后，缝合硬脑膜，逐层缝合切口。
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2 结果
2例术野暴露清楚，术后未发生颅内并发症，无脑脊液漏。1例半面痉挛患者术后症状消失，随访3年未见复发。1例听神经瘤患者手术完全切除肿瘤，术后出现右侧轻度面瘫及感音神经性聋，随访半年，情况良好。
3 讨论
手术治疗桥小脑角病变时，根据病变性质、位置、范围，以及手术医师习惯，可采用迷路后进路、乙状窦后进路、枕下进路等等。耳科医生在施行桥小脑角处手术时，常常采用乙状窦后进路，该进路切口靠前外侧，属侧进路范畴，颅骨切除范围涉及枕骨，及部分颞骨和部分顶骨。该进路较近，对小脑组织影响小，适合耳科医生的习惯 [1] 。乙状窦后进路手术有一定优点:该进路适合桥小脑角各种手术操作，如切除听神经瘤，三叉神经感觉纤维切断术，舌咽神经切断术，面神经显微神经血管减压术，亦可经此进路切除颅中窝胆脂瘤及桥小脑角胆脂瘤 [2] 。手术视角大，容易处理出血。与迷路后进路比较，无干扰乳突、中耳、并发脑脊液耳漏及损伤内淋巴囊、后半规管、前庭导水管的缺点。具有切口小，损伤小，出血少的微创优点 [3，4] 。我们的体会是:该进路术野暴露清楚，至桥小脑角距离近，根据病变的情况，骨窗亦可以向后扩大，以适应手术操作。该进路手术属于涉颅手术，耳科医生在施行此类手术时，必须对该处解剖有充分认识，必须有系统的尸体解剖训练基础及娴熟的耳显微手术操作技巧，并与神经外科保持良好的协作关系。术中尽量避免用力挤压小脑和对耳蜗神经的牵拉刺激;缝合硬脑膜前，术野应检查确无出血再缝合;术后要密切观察生命体征、瞳孔、意识等;术后常规应用 在脑脊液内浓度较高的抗生素;手术后适当应用激素及脱水剂。
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参考文献
1 姜泗长.手术学全集.耳鼻咽喉科卷，北京:人民军医出版社，1994，248-252.
2 樊兆民，樊忠.桥小脑角胆脂瘤.中华耳鼻喉杂志，1992，27:228.
3 张开文，孙志庭.血管减压术治疗面神经痉挛.中华耳鼻咽喉科杂志，1987，2:27.
4 张开文，孙志庭.乙状窦后入路神经血管减压术67例报告.临床耳鼻咽喉杂志.1987，1:28.
作者单位:510120广州中山大学附属第二医院
(收稿日期:2003-11-09)
(编辑 罗彬), 百拇医药