带旋髂深血管蒂髂骨瓣移位治疗青壮年股骨颈骨折
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)09-0815-02
股骨颈骨折临床较为常见，因其特殊的解剖生物力学特点，使骨折后不愈合及股骨头缺血性坏死的发生率较高。虽然目前的治疗方法很多 [1～5] ，但是效果仍不很理想。人工股骨头置换或全髋关节置换，对青壮年患者显然不合适。骨折固定，尤其是股骨头血供重建是解决问题的关键。自1994年4月～2001年10月，我们收治股骨颈骨折112例，对其中骨折移位明显，身体状况良好的24例青壮年患者，采用切开复位螺旋钉内固定及带旋髂深血管蒂髂骨瓣移位治疗，取得较满意的效果，现报告如下。
1 临床资料
本组患者24例，年龄29～52岁，平均41.2岁，男8例，女16例，其中左髋17例，右髋7例。骨折部位:头下型9例，头颈型11例，经颈型4例。受伤距手术时间:伤后1周内手术15例，2周内手术9例。手术前均行股骨髁上牵引术。随访时间:最长为6年2个月，最短为2年5个月。
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1例手术后2年发生股骨头缺血性坏死，坏死率为4.2%，其余均全部愈合，愈合时间一般为4～
6个月。
2 手术方法
病人取仰卧位，患侧臀下垫高，在硬膜外麻醉下做改良Smith-Peterson切口，再于髂前上棘至腹股沟韧带上缘股动脉搏动处做附加切口，使切口处呈“T”形。于切口内逐层切开皮肤、皮下组织和深筋膜(注意保护腹外侧皮神经)，沿切口向上髂嵴前段切开腹外斜肌、腹内斜肌，暂时切断腹股沟韧带，解剖腹股沟管，拉开精索或圆韧带，切开腹横筋膜可见到旋髂深血管，自血管起始处循行向外上分离，沿途结扎分支，将其血管束游离至髂前上棘内侧，在髂骨内侧面保留肌肉组织1.0cm，保护供骨区内的营养支，在髂骨内板骨膜处剥离髂肌，显露髂骨内板及骨膜，以血管走行为中心，用骨刀切取3.5cm×3.0cm×1.5cm骨瓣备用。注意处理残端血管，外翻骨膜，用丝线缝合数针固定，以旋髂深血管为蒂的髂骨瓣完整取下，用湿盐水纱布保护备用。在切口内直视下处理骨折，可切断髂前上棘及下棘处的缝匠肌及股直肌起始处，“T”形切开关节囊，显露股骨颈，吸尽陈旧积血，直视下准确复位，在大转子下方，沿股骨距向股骨头方向钻入2～3枚加压螺旋钉，经骨折线至股骨头软骨下1.0cm，C形臂X线机下检查骨折，复位及固定满意后，在股骨颈前上方跨越骨折线凿一骨窗，约为3.5cm×2.5cm×1.5cm。对于头下型骨折，其骨槽尽量向头内延伸。最后，将带旋髂深血管蒂髂骨瓣
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通过髂腰肌深部隧道转移到股骨颈。转移过程勿使血管蒂扭转影响血供。将骨瓣嵌于骨槽内，骨瓣骨膜的边缘与关节囊内壁缝合固定。冲洗伤口后，缝合部分关节囊，放负压引流管，逐层闭合手术切口。术后继续骨牵引4周或伤足穿“丁”字鞋以防旋转。术后2天即开始股四头肌功能练习，术后8周，根据骨折愈合情况进行关节功能练习。
3 结果
本组共24例，术后切口均一期愈合，2周拆线。骨折于术后4～6个月全部愈合。术后关节功能完全正常者19例，活动度正常、劳累后轻微疼痛者4例，后期股骨头缺血性坏死1例。
4 讨论
青壮年股骨颈部骨质致密，故其骨折多由暴力引起，骨折移位显著，对组织和股骨头血运损伤严重，从而直接影响骨折的愈合，尤其是头下型及头颈型骨折，骨折后股骨头仅靠圆韧带供血，血运更显不足，因此，股骨头缺血是骨折难以愈合及后期股骨头缺血性坏死的主要原因。我们应用带旋髂深血管蒂的髂骨瓣移位治疗青壮年股骨颈骨折24例，取得了满意疗效。
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该术式的优点为:(1)旋髂深血管解剖位置恒定，变异小，易于寻找，血管蒂长7cm多，易于转位 [6] ，不致发生血管蒂紧张或扭转。(2)血管口径粗大，血供丰富，动脉起始处外径1.9～4.0mm，平均(2.9±0.5)mm，髂嵴支在髂前上棘处外径为1.0～3.0mm，平均(1.8±0.4)mm [7] ，供血区内有2～4个营养分支。动脉均有伴行静脉回流，形成一完整的循环系统。(3)移位的髂骨具备良好的皮质骨和松质骨，血运丰富，为活骨移植，诱导和面骨能力强，不需经过“爬行替代”过程。(4)移植骨瓣跨越骨折线，可弥补股骨颈皮质的缺损，并起加强内固定的作用。(5)Smith-Peterson切口为常用手术入路，易于掌握。(6)骨折愈合快，病人能早期功 能练习及下床活动，及早恢复功能和减少卧床时间，减少并发症的发生，后期股骨头缺血性坏死发生率低。(7)加压螺纹钉固定坚强可靠，创伤小，对骨折端有较好的加压作用。
应用该术式时需注意下列问题:(1)切取髂骨瓣时，血管蒂应带有0.5～1.0cm软组织或肌肉保护，以免影响血运。(2)转位移植时，应使髂腰肌深部隧道宽畅，以免压迫血管蒂，并勿使血管蒂扭转。(3)切取骨瓣时应多带骨膜，使之大于骨瓣，多余骨膜可包绕在股骨颈折线周围，这样有利于骨折愈合。(4)切取骨瓣时应尽量向后延伸，使血管蒂长度增加，从而有利于移位到受区。(5)由于骨折一般愈合期为4～6个月，故在此期间需扶拐活动，骨折愈合后方能逐渐负重。
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另外，该手术有一定的操作难度，出血较多，手术时间长，故不适于高龄患者，这一点在选择手术适应证时应加以注意。
参考文献
1 蒋祖言，王爱民，李万卿.带旋髂深血管蒂髂骨瓣移位治疗股骨颈骨折的远期疗效.中国修复重建杂志，1992，3:205-206.
2 刘鸿宇，赵明东，黄飞，等.股骨头缺血性坏死介入治疗的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1998，16(4):326-327.
3 赵德伟，鲍士忱，王铁男，等.旋股外侧动脉降支骨膜支为蒂的股骨中上段骨膜瓣的应用解剖.中国临床解剖学杂志，2000，18(2):126-127.
4 王家让，陈述祥，付玉庆.自体腓骨骨栓内固定加股方肌蒂骨瓣治疗陈旧性股骨颈骨折.中华创伤杂志，1995，11(1):10-11.
5 沈侠，沈建中，茆振华，等.经皮空心加压螺纹子母钉治疗股骨颈骨折.中华骨科杂志，1995，5(3):139-141.
6 赵德伟.股骨头缺血性坏死的修复与再造.北京:人民卫生出版社，1999，93.
7 刘亚国，徐达传，钟世镇，等.以旋髂深血管为蒂的髂骨瓣和血管束联合移植的应用解剖学.中国临床解剖学杂志，1988，6(4):194-196.
作者单位:121003辽宁省锦州市第二医院骨一科
(编辑 秋实), 百拇医药
股骨颈骨折临床较为常见，因其特殊的解剖生物力学特点，使骨折后不愈合及股骨头缺血性坏死的发生率较高。虽然目前的治疗方法很多 [1～5] ，但是效果仍不很理想。人工股骨头置换或全髋关节置换，对青壮年患者显然不合适。骨折固定，尤其是股骨头血供重建是解决问题的关键。自1994年4月～2001年10月，我们收治股骨颈骨折112例，对其中骨折移位明显，身体状况良好的24例青壮年患者，采用切开复位螺旋钉内固定及带旋髂深血管蒂髂骨瓣移位治疗，取得较满意的效果，现报告如下。
1 临床资料
本组患者24例，年龄29～52岁，平均41.2岁，男8例，女16例，其中左髋17例，右髋7例。骨折部位:头下型9例，头颈型11例，经颈型4例。受伤距手术时间:伤后1周内手术15例，2周内手术9例。手术前均行股骨髁上牵引术。随访时间:最长为6年2个月，最短为2年5个月。
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1例手术后2年发生股骨头缺血性坏死，坏死率为4.2%，其余均全部愈合，愈合时间一般为4～
6个月。
2 手术方法
病人取仰卧位，患侧臀下垫高，在硬膜外麻醉下做改良Smith-Peterson切口，再于髂前上棘至腹股沟韧带上缘股动脉搏动处做附加切口，使切口处呈“T”形。于切口内逐层切开皮肤、皮下组织和深筋膜(注意保护腹外侧皮神经)，沿切口向上髂嵴前段切开腹外斜肌、腹内斜肌，暂时切断腹股沟韧带，解剖腹股沟管，拉开精索或圆韧带，切开腹横筋膜可见到旋髂深血管，自血管起始处循行向外上分离，沿途结扎分支，将其血管束游离至髂前上棘内侧，在髂骨内侧面保留肌肉组织1.0cm，保护供骨区内的营养支，在髂骨内板骨膜处剥离髂肌，显露髂骨内板及骨膜，以血管走行为中心，用骨刀切取3.5cm×3.0cm×1.5cm骨瓣备用。注意处理残端血管，外翻骨膜，用丝线缝合数针固定，以旋髂深血管为蒂的髂骨瓣完整取下，用湿盐水纱布保护备用。在切口内直视下处理骨折，可切断髂前上棘及下棘处的缝匠肌及股直肌起始处，“T”形切开关节囊，显露股骨颈，吸尽陈旧积血，直视下准确复位，在大转子下方，沿股骨距向股骨头方向钻入2～3枚加压螺旋钉，经骨折线至股骨头软骨下1.0cm，C形臂X线机下检查骨折，复位及固定满意后，在股骨颈前上方跨越骨折线凿一骨窗，约为3.5cm×2.5cm×1.5cm。对于头下型骨折，其骨槽尽量向头内延伸。最后，将带旋髂深血管蒂髂骨瓣
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通过髂腰肌深部隧道转移到股骨颈。转移过程勿使血管蒂扭转影响血供。将骨瓣嵌于骨槽内，骨瓣骨膜的边缘与关节囊内壁缝合固定。冲洗伤口后，缝合部分关节囊，放负压引流管，逐层闭合手术切口。术后继续骨牵引4周或伤足穿“丁”字鞋以防旋转。术后2天即开始股四头肌功能练习，术后8周，根据骨折愈合情况进行关节功能练习。
3 结果
本组共24例，术后切口均一期愈合，2周拆线。骨折于术后4～6个月全部愈合。术后关节功能完全正常者19例，活动度正常、劳累后轻微疼痛者4例，后期股骨头缺血性坏死1例。
4 讨论
青壮年股骨颈部骨质致密，故其骨折多由暴力引起，骨折移位显著，对组织和股骨头血运损伤严重，从而直接影响骨折的愈合，尤其是头下型及头颈型骨折，骨折后股骨头仅靠圆韧带供血，血运更显不足，因此，股骨头缺血是骨折难以愈合及后期股骨头缺血性坏死的主要原因。我们应用带旋髂深血管蒂的髂骨瓣移位治疗青壮年股骨颈骨折24例，取得了满意疗效。
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该术式的优点为:(1)旋髂深血管解剖位置恒定，变异小，易于寻找，血管蒂长7cm多，易于转位 [6] ，不致发生血管蒂紧张或扭转。(2)血管口径粗大，血供丰富，动脉起始处外径1.9～4.0mm，平均(2.9±0.5)mm，髂嵴支在髂前上棘处外径为1.0～3.0mm，平均(1.8±0.4)mm [7] ，供血区内有2～4个营养分支。动脉均有伴行静脉回流，形成一完整的循环系统。(3)移位的髂骨具备良好的皮质骨和松质骨，血运丰富，为活骨移植，诱导和面骨能力强，不需经过“爬行替代”过程。(4)移植骨瓣跨越骨折线，可弥补股骨颈皮质的缺损，并起加强内固定的作用。(5)Smith-Peterson切口为常用手术入路，易于掌握。(6)骨折愈合快，病人能早期功 能练习及下床活动，及早恢复功能和减少卧床时间，减少并发症的发生，后期股骨头缺血性坏死发生率低。(7)加压螺纹钉固定坚强可靠，创伤小，对骨折端有较好的加压作用。
应用该术式时需注意下列问题:(1)切取髂骨瓣时，血管蒂应带有0.5～1.0cm软组织或肌肉保护，以免影响血运。(2)转位移植时，应使髂腰肌深部隧道宽畅，以免压迫血管蒂，并勿使血管蒂扭转。(3)切取骨瓣时应多带骨膜，使之大于骨瓣，多余骨膜可包绕在股骨颈折线周围，这样有利于骨折愈合。(4)切取骨瓣时应尽量向后延伸，使血管蒂长度增加，从而有利于移位到受区。(5)由于骨折一般愈合期为4～6个月，故在此期间需扶拐活动，骨折愈合后方能逐渐负重。
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另外，该手术有一定的操作难度，出血较多，手术时间长，故不适于高龄患者，这一点在选择手术适应证时应加以注意。
参考文献
1 蒋祖言，王爱民，李万卿.带旋髂深血管蒂髂骨瓣移位治疗股骨颈骨折的远期疗效.中国修复重建杂志，1992，3:205-206.
2 刘鸿宇，赵明东，黄飞，等.股骨头缺血性坏死介入治疗的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1998，16(4):326-327.
3 赵德伟，鲍士忱，王铁男，等.旋股外侧动脉降支骨膜支为蒂的股骨中上段骨膜瓣的应用解剖.中国临床解剖学杂志，2000，18(2):126-127.
4 王家让，陈述祥，付玉庆.自体腓骨骨栓内固定加股方肌蒂骨瓣治疗陈旧性股骨颈骨折.中华创伤杂志，1995，11(1):10-11.
5 沈侠，沈建中，茆振华，等.经皮空心加压螺纹子母钉治疗股骨颈骨折.中华骨科杂志，1995，5(3):139-141.
6 赵德伟.股骨头缺血性坏死的修复与再造.北京:人民卫生出版社，1999，93.
7 刘亚国，徐达传，钟世镇，等.以旋髂深血管为蒂的髂骨瓣和血管束联合移植的应用解剖学.中国临床解剖学杂志，1988，6(4):194-196.
作者单位:121003辽宁省锦州市第二医院骨一科
(编辑 秋实), 百拇医药