老年人下肢骨折并发精神异常的临床分析(附7例报告)
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)06-0550-02
我院1999～2001年共收治老年人下肢骨折50例，急诊进院予常规治疗，其中出现精神异常7例，经镇静、吸氧及支持治疗3～6天后治愈。现将发病原因进行分析探讨，现报道如下。
1 临床资料
老年患者共50例，男16例，女34例，平均年龄83.5岁。其中股骨颈骨折42例，股骨干骨折2例，髌骨骨折4例，胫腓骨骨折2例，均为受伤当天入院。出现精神异常7例，当天或次天出现，均为女性，股骨颈骨折发生精神异常6例，胫腓骨骨折发生精神异常1例。出现精神异常表现为急性谵妄，其特点为记忆丧失，注意力不集中，失去自我约束力，定向力障碍，分不清时间地点及人物，理解困难，部分病人出现感知障碍，伴有听视幻觉及错觉。患者思维迟钝难以进行判断和推理。有些病人情绪不稳，烦躁不安及激动吵闹，有昼轻夜重的倾向。这些病人进院后均进行必要的常规检查，如血，粪，尿常规，出凝血时间，肝功能，电解质测定，心电图及胸片检查，每个病人均有一些基础疾病，如慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、高血压、冠心病、糖尿病、脑血管硬化症、肝肾功能异常等，个别为脑血管意外后遗症，有些伤者受伤前有老年痴呆症，或多次有短时精神异常表现。进院后给予止血、止痛、支持治疗及伤肢处置，皮肤牵引制动或小夹板外固定。对精神异常的治疗，可予中小剂量镇静安定类药。如果是下肢牵引头低斜卧位者，应下肢水平半卧位，改善脑部水、电解质平衡。补足能量，低流量吸氧，改善全身内脏及脑细胞的供氧情况;护理:加强安全措施，严防意外事故发生;同时加强清洁卫生的护理，清洁口腔;保持床垫干燥，以防褥疮、肺炎的发生;注意房间空气流通，清新;减少各种不良刺激(如高声，强光或强刺激性治疗)，减少探视。经以上治疗，有6例在精神异常第3～4天渐好转，第5～6天恢复正常。1例治疗第6天渐好转，第8天恢复正常。有并发精神异常者均不予做经皮加压螺钉内固定治疗 [1] 。
, 百拇医药
2 讨论
我院为基层医院，工作对象有向老年服务增加的趋势，每年接诊老人骨折超过300例，发生在上肢、脊柱及足趾的骨折者均未发现精神异常，而下肢骨折，股骨干及髌骨骨折亦未发现精神异常。胫腓骨2例骨折就有1例出现，股骨颈骨折则42例中6例发生精神异常。这可能与胫腓骨及股骨颈有丰厚的韧带筋膜腔或关节囊裹附有关，当骨折出血充实关节囊腔或筋膜腔压力增加，刺激神经传入激烈，而其他部位骨折出血有向周围扩散的机会，压力小神经传入的刺激均较小有关系。
老年人机体组织老化，生理功能衰退，我国老年化逐渐增加，老年外伤的比例日渐增多，老人外伤正面临身体伴有其他基础疾病，许多治疗方法受到不同程度的限制，同样老年人在原有多种基础疾病，突发外伤将可能成为致命的打击。本文试图从这些病例的发病，治疗及转归进行粗浅的分析，希望能找出其病理的变化，然而所涉范围较广，如受伤部位差别，老年内脏组织功能状况，基础疾病在伤后的影响，伤后体内内环境的变化等，给予逐个分析。
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(1)基础疾病:本组病人基础病以慢性支气管炎，肺气肿为多，半数病人多次住院治疗。肺气肿，血氧饱和度均相对的低下，潜在有肺性脑病的代偿期，少数病人有以下1～2种病存在，如肺心病、高血压、冠心病、糖尿病等，可以使脑心肝供血减少。甚至供血不足。有5例合并有两种以上的基础病。50例老人下肢骨折，平时心功能约Ⅱ级32例，心功能约Ⅲ级18例，在外伤感染或手术等情况下，肾上腺素及皮质醇分泌增加，全身组织耗氧增加，加重这些器官的缺氧，心肝血氧供应减少，加重血氧浓度的下降及代谢废物堆积，脑细胞对缺血缺氧耐受性低，较易导致脑功能不全。
(2)老年人脑质量下降，脑萎缩可导致脑功能下降 [2] 。其原因可能是神经细胞变性，胶质细胞替代所致。60岁以后，大脑皮质中的神经细胞逐渐减少，其中最明显的是皮质第2、4层小神经细胞，额叶和颞上回的神经细胞树突和他们的轴突也成比例丧失。脑组织老年斑的出现，脑老年斑是老年性痴呆的脑组织改变的典型标志，老年斑可能源于变性的神经细胞或胶质细胞及血管。老年人脑神经细胞常 见到原纤维增粗或缠结，这是老年性神经元纤维变性。神经胞浆内的脂褐素，出现于老年人神经细胞的胞浆内。是其衰老的组织特征 [3] 。脑细胞渐进性变性，脑细胞数量减少脑细胞浆内老年斑及脂褐素等脂类物质的填充及占据，神经纤维变性，脑细胞浆内颗粒空泡变性的产生及脑小血管壁增厚及透明变性，注定老年人脑功能的脆弱及低下。
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(3)老年人对在创伤下维持内环境稳定的应激反应减弱，表现为机体内环境改变的重新调整变得迟钝和缓慢，机体对协调防御功能和内环境稳定的机制减弱，各器官组织的生理功能减弱，因此老人对各种应激因素的抵抗力降低。
重大创伤后，由于应激反应，机体分泌儿茶酚胺类物质及肾上腺皮质激素水平迅速而显著升高，胰高血糖素也升高。在应激状态下，要求心脏提高其搏出量以满足高代谢和维持组织灌流的需要。老年人心脏老化，心肌收缩力下降，收缩周期延长，心搏出量减少，心脏生理贮备力降低，为应付比平时量大的额外需求，低能力心脏要付出高强的劳动力。可出现心功能不全 [3] 。脑对缺血缺氧的耐受力低，尤其是老年人，由于脑细胞及其纤维的变化，脂质沉积，其功能大为下降，在平时能基本满足机体的要求或已有轻度功能不足，如老年痴呆症或认识情感及记忆的减退。重大外伤后应激状态。高分泌儿茶酚胺及皮质激素的作用下。血管收缩，耗氧量增加，此时的老年人脑功能可出现功能不全，导致精神异常。
, http://www.100md.com 本组7位下肢骨折老人，股骨颈骨折，胫腓骨骨折，出现精神异常。这些骨折可以引起机体剧烈的应激反应，儿茶酚胺及肾上腺皮质激素，及T 3 、T 4 分泌增加，机体代谢水平上升，耗氧耗能量增加，全身血管收缩，心跳加快，脑供血量减少，使原功能弱的脑出现功能不全，轻者呈急性谵妄状态。同时心、肝、肾功能也随之下降，体内的各种代谢废物堆积，形成恶性循环。这时应补充能量及氧气，减少应激反应，身体器官功能不全有望改善、好转，乃至纠正。
综上分析，老年人下肢骨折并发精神异常可与骨折部位，即股骨颈骨折及胫腓骨骨折，与老年人机体衰老，尤其是脑及心老化有关，同时也与其原有的基础病及潜在的脏器功能不全有关。也是老年外伤病人的并发症之一。
参考文献
1 张建明，等.老年人多发性骨折的临床特点(附226例报告).中国临床医学，2001，8(4):365.
2 宋家巍.老年与儿童发育迟缓脑萎缩诱发电位分析.中国临床医药研究杂志，2000，11(28):4496.
3 顾倬云.老年外科学，北京:人民卫生出版社，1998，29-30;504-505.
作者单位:523200广东省东莞市望牛墩医院
(收稿日期:2004-03-14)
(编辑 青山), http://www.100md.com
我院1999～2001年共收治老年人下肢骨折50例，急诊进院予常规治疗，其中出现精神异常7例，经镇静、吸氧及支持治疗3～6天后治愈。现将发病原因进行分析探讨，现报道如下。
1 临床资料
老年患者共50例，男16例，女34例，平均年龄83.5岁。其中股骨颈骨折42例，股骨干骨折2例，髌骨骨折4例，胫腓骨骨折2例，均为受伤当天入院。出现精神异常7例，当天或次天出现，均为女性，股骨颈骨折发生精神异常6例，胫腓骨骨折发生精神异常1例。出现精神异常表现为急性谵妄，其特点为记忆丧失，注意力不集中，失去自我约束力，定向力障碍，分不清时间地点及人物，理解困难，部分病人出现感知障碍，伴有听视幻觉及错觉。患者思维迟钝难以进行判断和推理。有些病人情绪不稳，烦躁不安及激动吵闹，有昼轻夜重的倾向。这些病人进院后均进行必要的常规检查，如血，粪，尿常规，出凝血时间，肝功能，电解质测定，心电图及胸片检查，每个病人均有一些基础疾病，如慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、高血压、冠心病、糖尿病、脑血管硬化症、肝肾功能异常等，个别为脑血管意外后遗症，有些伤者受伤前有老年痴呆症，或多次有短时精神异常表现。进院后给予止血、止痛、支持治疗及伤肢处置，皮肤牵引制动或小夹板外固定。对精神异常的治疗，可予中小剂量镇静安定类药。如果是下肢牵引头低斜卧位者，应下肢水平半卧位，改善脑部水、电解质平衡。补足能量，低流量吸氧，改善全身内脏及脑细胞的供氧情况;护理:加强安全措施，严防意外事故发生;同时加强清洁卫生的护理，清洁口腔;保持床垫干燥，以防褥疮、肺炎的发生;注意房间空气流通，清新;减少各种不良刺激(如高声，强光或强刺激性治疗)，减少探视。经以上治疗，有6例在精神异常第3～4天渐好转，第5～6天恢复正常。1例治疗第6天渐好转，第8天恢复正常。有并发精神异常者均不予做经皮加压螺钉内固定治疗 [1] 。
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2 讨论
我院为基层医院，工作对象有向老年服务增加的趋势，每年接诊老人骨折超过300例，发生在上肢、脊柱及足趾的骨折者均未发现精神异常，而下肢骨折，股骨干及髌骨骨折亦未发现精神异常。胫腓骨2例骨折就有1例出现，股骨颈骨折则42例中6例发生精神异常。这可能与胫腓骨及股骨颈有丰厚的韧带筋膜腔或关节囊裹附有关，当骨折出血充实关节囊腔或筋膜腔压力增加，刺激神经传入激烈，而其他部位骨折出血有向周围扩散的机会，压力小神经传入的刺激均较小有关系。
老年人机体组织老化，生理功能衰退，我国老年化逐渐增加，老年外伤的比例日渐增多，老人外伤正面临身体伴有其他基础疾病，许多治疗方法受到不同程度的限制，同样老年人在原有多种基础疾病，突发外伤将可能成为致命的打击。本文试图从这些病例的发病，治疗及转归进行粗浅的分析，希望能找出其病理的变化，然而所涉范围较广，如受伤部位差别，老年内脏组织功能状况，基础疾病在伤后的影响，伤后体内内环境的变化等，给予逐个分析。
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(1)基础疾病:本组病人基础病以慢性支气管炎，肺气肿为多，半数病人多次住院治疗。肺气肿，血氧饱和度均相对的低下，潜在有肺性脑病的代偿期，少数病人有以下1～2种病存在，如肺心病、高血压、冠心病、糖尿病等，可以使脑心肝供血减少。甚至供血不足。有5例合并有两种以上的基础病。50例老人下肢骨折，平时心功能约Ⅱ级32例，心功能约Ⅲ级18例，在外伤感染或手术等情况下，肾上腺素及皮质醇分泌增加，全身组织耗氧增加，加重这些器官的缺氧，心肝血氧供应减少，加重血氧浓度的下降及代谢废物堆积，脑细胞对缺血缺氧耐受性低，较易导致脑功能不全。
(2)老年人脑质量下降，脑萎缩可导致脑功能下降 [2] 。其原因可能是神经细胞变性，胶质细胞替代所致。60岁以后，大脑皮质中的神经细胞逐渐减少，其中最明显的是皮质第2、4层小神经细胞，额叶和颞上回的神经细胞树突和他们的轴突也成比例丧失。脑组织老年斑的出现，脑老年斑是老年性痴呆的脑组织改变的典型标志，老年斑可能源于变性的神经细胞或胶质细胞及血管。老年人脑神经细胞常 见到原纤维增粗或缠结，这是老年性神经元纤维变性。神经胞浆内的脂褐素，出现于老年人神经细胞的胞浆内。是其衰老的组织特征 [3] 。脑细胞渐进性变性，脑细胞数量减少脑细胞浆内老年斑及脂褐素等脂类物质的填充及占据，神经纤维变性，脑细胞浆内颗粒空泡变性的产生及脑小血管壁增厚及透明变性，注定老年人脑功能的脆弱及低下。
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(3)老年人对在创伤下维持内环境稳定的应激反应减弱，表现为机体内环境改变的重新调整变得迟钝和缓慢，机体对协调防御功能和内环境稳定的机制减弱，各器官组织的生理功能减弱，因此老人对各种应激因素的抵抗力降低。
重大创伤后，由于应激反应，机体分泌儿茶酚胺类物质及肾上腺皮质激素水平迅速而显著升高，胰高血糖素也升高。在应激状态下，要求心脏提高其搏出量以满足高代谢和维持组织灌流的需要。老年人心脏老化，心肌收缩力下降，收缩周期延长，心搏出量减少，心脏生理贮备力降低，为应付比平时量大的额外需求，低能力心脏要付出高强的劳动力。可出现心功能不全 [3] 。脑对缺血缺氧的耐受力低，尤其是老年人，由于脑细胞及其纤维的变化，脂质沉积，其功能大为下降，在平时能基本满足机体的要求或已有轻度功能不足，如老年痴呆症或认识情感及记忆的减退。重大外伤后应激状态。高分泌儿茶酚胺及皮质激素的作用下。血管收缩，耗氧量增加，此时的老年人脑功能可出现功能不全，导致精神异常。
, http://www.100md.com 本组7位下肢骨折老人，股骨颈骨折，胫腓骨骨折，出现精神异常。这些骨折可以引起机体剧烈的应激反应，儿茶酚胺及肾上腺皮质激素，及T 3 、T 4 分泌增加，机体代谢水平上升，耗氧耗能量增加，全身血管收缩，心跳加快，脑供血量减少，使原功能弱的脑出现功能不全，轻者呈急性谵妄状态。同时心、肝、肾功能也随之下降，体内的各种代谢废物堆积，形成恶性循环。这时应补充能量及氧气，减少应激反应，身体器官功能不全有望改善、好转，乃至纠正。
综上分析，老年人下肢骨折并发精神异常可与骨折部位，即股骨颈骨折及胫腓骨骨折，与老年人机体衰老，尤其是脑及心老化有关，同时也与其原有的基础病及潜在的脏器功能不全有关。也是老年外伤病人的并发症之一。
参考文献
1 张建明，等.老年人多发性骨折的临床特点(附226例报告).中国临床医学，2001，8(4):365.
2 宋家巍.老年与儿童发育迟缓脑萎缩诱发电位分析.中国临床医药研究杂志，2000，11(28):4496.
3 顾倬云.老年外科学，北京:人民卫生出版社，1998，29-30;504-505.
作者单位:523200广东省东莞市望牛墩医院
(收稿日期:2004-03-14)
(编辑 青山), http://www.100md.com