外伤性延迟性脾破裂的早期诊断及治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)06-0778-01
外伤性延迟性脾破裂(DRS)是指脾实质破裂、包膜起初尚完整、在受伤48h后突然破裂而产生临床大出血症状者 [1] ，DRS症状隐匿，容易误诊漏诊，常导致严重后果，临床上尤其是在门急诊环节应高度重视。我院近10年来收治了26例，现将诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组资料中男21例，女5例。年龄6～56岁，平均34岁。致伤原因:交通事故10例，跌打伤7例，砸伤及坠落伤6例，原因不确定3例。伤后出现脾破裂的时间:48～72h5例，72h～1周16例，1～2周4例，2周以上1例。合并伤7例，其中合并肋骨骨折和血气胸3例，腰椎骨折2例，脑外伤1例，肾挫伤1例。具有典型的外伤—腹痛—缓解—腹痛加重过程，20例有上腹及左上腹疼痛、心慌、口干、头昏、乏力、面色苍白等失血性休克症状。15例行B超检查，9例行CT检查2例因休克症状重，外伤史明确，腹部体征典型，在腹腔穿刺抽出不凝血后未行检查直接送手术室，手术证实为脾破裂。26例中有18例行腹腔穿刺，其中14例抽出不凝血。就诊至确诊时间0.5～6h。
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1.2 方法与结果 行脾脏切除术24例，行脾部分切除术及修补术2例，无手术死亡病例，术后并发应激性溃疡1例，膈下脓肿1例。
2 典型病例
男，56岁。因突发左上腹剧烈疼痛伴心慌、口干、乏力2h就诊，被家人急送我院。接诊时患者血压为60/40mmHg，脉搏120次/min，面色苍白，反复呕吐，左上腹肌紧张，压痛及叩击痛，左侧腹部叩诊为浊音，腹腔穿刺抽出暗红色不凝血。患者开始否认有外伤史，经追问承认半月前下鱼塘捕鱼，被一条约10kg重的鱼撞击左上腹，当时患者感觉左上腹剧烈疼痛，稍后缓解，未予就诊。术中证实为脾破裂，腹腔内陈旧性积血约3000ml，患者有明显的肝硬化，脾脏较正常脾脏增大约3～5倍，因患者来自血吸虫疫区，考虑为血吸虫性肝硬化合并脾肿大。
3 讨论
3.1 延迟性脾破裂的原因 外伤是延迟性脾破裂的主要原因，病理性脾肿大如门脉高压引起的脾肿大、脾肿瘤、血液病人并发脾肿大等是脾脏受外伤后易破裂的另一原因，尽管有时外力轻微。
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3.2 临床表现 DRS患者脾损伤后当时已有出血，但都有48h以上无症状期，然后突然出现腹腔内出血的临床症状和体征。本病多发生于中青年，受伤部位多为左上腹或左季肋部，往往在剧烈运动、劳动、咳嗽等引起腹内压增加之后突然发生，常伴有左侧第8～10肋一根或多根肋骨骨折。
3.3 诊断 文献报道，DRS病死率较一般性脾破裂为高，且术后并发症多 [2] 。由于DRS症状出现时间距受伤时间有一定间隔，易造成误诊和漏诊。因而，有腹痛、休克等临床表现的病人应仔细询问2～3周内的腹部外伤史，有左上腹、左季肋区、左腰背部外伤史的病人应严密观察，进行必要的检查:(1)诊断性腹腔穿刺抽出不凝血可确诊，阳性率可达90%以上，但腹穿阴性并不能排除脾破裂，对高度怀疑的病例可反复多点穿刺，并注意严密观察;(2)B超检查简单而无损伤，对脾破裂诊断正确性高且可重复检查对比，当脾外伤时可见脾边缘不整或脾周围液性暗区;(3)CT检查脾损伤诊断率高分辨力清晰，速度快;(4)胸腹部X线检查可见左上腹密度增加，脾阴影增大，轮廓模糊，左侧膈肌抬高，活动受限等，胸部可发现肋骨骨折。
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3.4 治疗 DRS一旦确诊应行以脾切除为主的手术治疗，为了避免脾切除术后出现急性暴发性感染(OPSI)，各种保脾手术相继采用 [3] 。但任何保脾治疗必须以“抢救生命为首要、保留脾组织为第二”的原则。为了保留脾部分功能，脾切除后脾片移植术已成为常用的做法，本组病例有17例采用脾切除+脾片大网膜内移植术，无术后并发症。对脾包膜下血肿，若血肿不大和近期内无迅速增大者，可在临床、检查、B超或CT监护下采用非手术疗法，如禁食、使用止血药等，观察期至少2周以上。否则须尽早手术治疗，因一旦发生DRS，将增加手术并发症和失去原位保脾的机会。
参考文献
1 夏穗生.疑难普外科学.武汉:湖北科学技术出版社，2001，564-568.
2 曹秀峰，杨树成，张咸阳.脾破裂延迟性出血诊治中的几个问题.实用外科杂志，1992，12(10):545.
3 Bain lm，Kirby RM.10years experience of splenic injury:an increasing placefor conservative management after blunt trauma.Injur，1998，29(3):177-182.
作者单位:430012湖北武汉解放军161中心医院
(收稿日期:2003-12-08)
(编辑海 涛), http://www.100md.com
外伤性延迟性脾破裂(DRS)是指脾实质破裂、包膜起初尚完整、在受伤48h后突然破裂而产生临床大出血症状者 [1] ，DRS症状隐匿，容易误诊漏诊，常导致严重后果，临床上尤其是在门急诊环节应高度重视。我院近10年来收治了26例，现将诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组资料中男21例，女5例。年龄6～56岁，平均34岁。致伤原因:交通事故10例，跌打伤7例，砸伤及坠落伤6例，原因不确定3例。伤后出现脾破裂的时间:48～72h5例，72h～1周16例，1～2周4例，2周以上1例。合并伤7例，其中合并肋骨骨折和血气胸3例，腰椎骨折2例，脑外伤1例，肾挫伤1例。具有典型的外伤—腹痛—缓解—腹痛加重过程，20例有上腹及左上腹疼痛、心慌、口干、头昏、乏力、面色苍白等失血性休克症状。15例行B超检查，9例行CT检查2例因休克症状重，外伤史明确，腹部体征典型，在腹腔穿刺抽出不凝血后未行检查直接送手术室，手术证实为脾破裂。26例中有18例行腹腔穿刺，其中14例抽出不凝血。就诊至确诊时间0.5～6h。
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1.2 方法与结果 行脾脏切除术24例，行脾部分切除术及修补术2例，无手术死亡病例，术后并发应激性溃疡1例，膈下脓肿1例。
2 典型病例
男，56岁。因突发左上腹剧烈疼痛伴心慌、口干、乏力2h就诊，被家人急送我院。接诊时患者血压为60/40mmHg，脉搏120次/min，面色苍白，反复呕吐，左上腹肌紧张，压痛及叩击痛，左侧腹部叩诊为浊音，腹腔穿刺抽出暗红色不凝血。患者开始否认有外伤史，经追问承认半月前下鱼塘捕鱼，被一条约10kg重的鱼撞击左上腹，当时患者感觉左上腹剧烈疼痛，稍后缓解，未予就诊。术中证实为脾破裂，腹腔内陈旧性积血约3000ml，患者有明显的肝硬化，脾脏较正常脾脏增大约3～5倍，因患者来自血吸虫疫区，考虑为血吸虫性肝硬化合并脾肿大。
3 讨论
3.1 延迟性脾破裂的原因 外伤是延迟性脾破裂的主要原因，病理性脾肿大如门脉高压引起的脾肿大、脾肿瘤、血液病人并发脾肿大等是脾脏受外伤后易破裂的另一原因，尽管有时外力轻微。
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3.2 临床表现 DRS患者脾损伤后当时已有出血，但都有48h以上无症状期，然后突然出现腹腔内出血的临床症状和体征。本病多发生于中青年，受伤部位多为左上腹或左季肋部，往往在剧烈运动、劳动、咳嗽等引起腹内压增加之后突然发生，常伴有左侧第8～10肋一根或多根肋骨骨折。
3.3 诊断 文献报道，DRS病死率较一般性脾破裂为高，且术后并发症多 [2] 。由于DRS症状出现时间距受伤时间有一定间隔，易造成误诊和漏诊。因而，有腹痛、休克等临床表现的病人应仔细询问2～3周内的腹部外伤史，有左上腹、左季肋区、左腰背部外伤史的病人应严密观察，进行必要的检查:(1)诊断性腹腔穿刺抽出不凝血可确诊，阳性率可达90%以上，但腹穿阴性并不能排除脾破裂，对高度怀疑的病例可反复多点穿刺，并注意严密观察;(2)B超检查简单而无损伤，对脾破裂诊断正确性高且可重复检查对比，当脾外伤时可见脾边缘不整或脾周围液性暗区;(3)CT检查脾损伤诊断率高分辨力清晰，速度快;(4)胸腹部X线检查可见左上腹密度增加，脾阴影增大，轮廓模糊，左侧膈肌抬高，活动受限等，胸部可发现肋骨骨折。
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3.4 治疗 DRS一旦确诊应行以脾切除为主的手术治疗，为了避免脾切除术后出现急性暴发性感染(OPSI)，各种保脾手术相继采用 [3] 。但任何保脾治疗必须以“抢救生命为首要、保留脾组织为第二”的原则。为了保留脾部分功能，脾切除后脾片移植术已成为常用的做法，本组病例有17例采用脾切除+脾片大网膜内移植术，无术后并发症。对脾包膜下血肿，若血肿不大和近期内无迅速增大者，可在临床、检查、B超或CT监护下采用非手术疗法，如禁食、使用止血药等，观察期至少2周以上。否则须尽早手术治疗，因一旦发生DRS，将增加手术并发症和失去原位保脾的机会。
参考文献
1 夏穗生.疑难普外科学.武汉:湖北科学技术出版社，2001，564-568.
2 曹秀峰，杨树成，张咸阳.脾破裂延迟性出血诊治中的几个问题.实用外科杂志，1992，12(10):545.
3 Bain lm，Kirby RM.10years experience of splenic injury:an increasing placefor conservative management after blunt trauma.Injur，1998，29(3):177-182.
作者单位:430012湖北武汉解放军161中心医院
(收稿日期:2003-12-08)
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