小梁切除术联合胶原膜植入治疗难治性青光眼
【摘要】 目的 探讨小梁切除联合胶原膜植入治疗难治性青光眼的效果及并发症发生情况。方法 本组15例难治性青光眼，其中新生血管性青光3例，先天性青光眼4例，外伤性青光眼2例，滤过手术失败青光眼6例，采用小梁切除术联合胶原膜植入，术后观察眼压及并发症。结果 术后6个月测量眼压为:15.88～35.76mmHg，平均眼压为(17.83±4.50)mmHg。12只眼术后眼压降至21.00mmHg以下，仅3只眼压高于21.00mmHg，未发现严重并发症及胶原膜排斥反应。结论 本法是治疗难治性青光眼的有效方法，尤其在基层医院可以代替昂贵的进口引流性植入物有效治疗难治性青光眼。
关键词 小梁切除术 胶原膜 难治性青光眼
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)09-0775-02
Trabeculectomy combined with implantation of collagen
, 百拇医药
membrane for intractable glaucoma
Sun Tao，Xu Zhen，Xie Qi，et al.
Department of Ophthalmology，No.303Hospital of PLA，Nanning，Guangxi，530021.
【Abstract】 Objective To investigate the effect and postoperative complications of trabeculectomy combined with implantation of collagen membrane for intractable glaucome.Methods Fifteen eyes with intractable glaucoma，including3eyeswith neovascular glaucoma，4eyes with congenital glaucoma，2eyes with glaucoma secondary to trauˉma，6eyes with failed filtering surgery glaucoma，were performed trabeculectomy with implantation of collagen memˉbrane.The postoperative lowering-pressure outcome and complications.also were observed.Results All patientswere follow-up for6months.The postoperative intraocular pressure of patients was15.88～35.76mmHg(mean，17.83±4.5mmHg)at6months of postoperation.The postoperative intraocular pressure was below21.00mmHg in12eyes，and higher than21.00mmHg，only in3eyes.No serious complications and rejection related to implatation of colˉlagen membrane occurred in this group during the follow-up period.ConclusionTrabeculectomy combined with imˉplantation of collagen membrane seems to be anideal procedure for treatment of intractable glaucoma，especially in vast country hospital in China，this surgery also can replace the expensive importation drainage device implant therapy for intractable glaucoma.
, 百拇医药
Key words trabeculectomy collagen membrane intractable glaucoma
难治性青光眼为一组药物难以控制眼压而常规手术治疗预后差的青光眼 [1] 。临床上诸如外伤性青光眼、新生血管性青光眼、无晶体性青光眼、先天性青光眼及滤过手术失败的青光眼均属此类青光眼。目前治疗上多采用植入引流装置或小梁切除术联合抗代谢药物治疗难治性青光眼取得较好的效果。但由于引流装置昂贵，同时两者都发生一些较严重的并发症 [2，3] 。为此，我们采用小梁切除术联合胶原膜植入治疗难治性青光眼，探索一种治疗难治性青光眼更为经济、安全、有效的方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 为2000年10月～2003年11月我院确诊的难治性青光眼15例，男11例，女4例，年龄7～65岁，平均38岁。青光眼类型:滤过手术失败的青光眼6例，新生血管性青光眼3例，先天性青光眼4例，外伤性青光眼2例，术前眼压为50.62～27.16mmHg，平均眼压(39.98±4.06)mmHg。
, 百拇医药
1.2 胶原膜的制备与保存 采用健康孕妇剖宫产所获得的胎盘，在无菌操作下完成羊膜的取材。母体产前进行血清学检测，排除乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)、人类免疫缺陷性病毒(HIV)、衣原体及梅毒。
剖腹产后立即取其胎盘，用无菌生理盐水清洗干净，通过羊膜与绒毛膜两层组织之间潜在的腔隙，进行钝性分离获取羊膜，再用含4000U/ml庆大霉素和两性霉素B的平衡盐溶液浸泡，将其上皮面朝上平铺于纤维过滤纸上。置于0.5%戊二醛溶液中，室温固定36h。然后将粘附有羊膜的滤红剪成1cm×0.5cm小片，制成的胶原膜置于无菌甘油瓶中密封，放入4℃冰箱中保存。使用时用无菌生理盐水冲去甘油放入含4000U/ml庆大霉素和两性霉素的平衡液中，复水30min后使用，保存时间为1个月。
1.3 手术方法 手术在显微镜下操作。作以角膜缘为基底的结膜瓣，暴露巩膜，以角膜缘为基底作大约4mm×5mm巩膜瓣，深达巩膜厚度1/2。按标准小梁切除术切除小梁及周边虹膜。于巩膜床上植入2mm×4mm胶原膜，将巩膜瓣复位。用10-0尼龙线固定缝合4针，缝合结膜瓣。球结膜下注射庆大霉素2万U及地塞米松2mg。术后常规用1%阿托品眼液和点必殊眼液滴眼。术后5天拆除结膜缝线。
, 百拇医药
2 结果
术后1天、3天、6个月，在裂隙灯下检查滤过泡、前房深度(浅前房分类按speath法)和测量眼压。
2.1 术后滤过泡的情况 本组病例15只眼，术后6个月观察滤过泡为Ⅰ型或Ⅱ型有12只眼，3只眼未形成明显滤过泡，此3只眼中2只眼为先天性青光眼，1只眼为新生血管性青光眼。
2.2 术后眼压 术前平均眼压(39.98±4.06)mmHg，术后6个月随访时平均眼压为(17.63±4.50)mmHg，比术前眼压明显降低，P<0.001。15只眼中有12只眼眼压降到21.00mmHg以下，有2只眼需使用抗青光眼药物，眼压可降至21.00mmHg，有1只眼尽管使用抗青光眼药物，眼压仍超过24.00mmHg。
2.3 术后并发症 术后第一天浅前房5只眼(33.3%)，其中Ⅰ度浅前房3只眼，Ⅱ度浅前房2只眼，术后第三天浅前房2只眼，均为Ⅰ度浅前房。2只眼出现前房出血，均为新生血管性青光眼。2只眼术后6个月随访，出现白内障发展加快。全部病例无滤泡漏、感染和排斥反应发生。
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2.4 手术成功率 按Kim [4] 标准判定滤过手术成功率。(1)完全成功:术后眼压6～21mmHg，不用抗青光眼药物。(2)条件成功:术后眼压在6～21mmHg内，加用抗青光眼药物;(3)失败:术后用降眼压药物，眼压>21mmHg，需再次手术。本组病例中，完全成功12只眼，条件成功2只眼，失败1只眼。手术完全成功率80.0%，手术条件成功率13.3%，手术失败率6.7%。
3 讨论
难治性青光眼是用常规手术难以控制的青光眼，诸如新生血管性青光眼、先天性青光眼、无晶体性青光眼、既往抗青光眼手术失败的青光眼。此类青光眼在治疗上存在着复杂因素 [1] ，新生血管性青光眼一方面术中易出血，带来生长因子，另一方面术后滤过道常有新生血管及血管性结缔组织膜生长;先天性青光眼多具有肥厚的眼球筋膜和活跃的创伤愈合反应，无晶状体青光眼的玻璃体可释放一种成纤维母细胞刺激素，促使瘢痕形成;多次手术滤过失败的青光眼可能属于对创伤有超强愈合反应的个体。既往滤过性手术失败的青光眼再次手术，其成功率约40% [5] 。新生血管性青光眼有89%归于失败 [6] ，无晶状体青光眼手术成功率为39% [7] ，而少年性的青光眼的手术成功率为50% [8] ，由于大多数手术的失败原因是滤过道成纤维细胞增生和结膜下纤维化，要提高难治性青光眼的手术成功率，首先必须克服成纤维细胞增生和结膜下纤维化的难点。1989年Fourman [9] 用组织胶原膜，行胶原膜植入术治疗难治性青光眼，并获得满意的效果。我们用羊膜组织制成胶原膜，采用 小梁切除术联合胶原膜植入术治疗难治性青光眼，从临床观察上看，效果明显，本组病例术前眼压为(39.98±4.06)mmHg，术后6个月平均眼压(17.63±4.50)mmHg，降压效果明显。术后6个月观察有12眼(80%)有功能性滤过泡。
, 百拇医药
羊膜是胎盘的最内层，附着于绒毛膜表面，它无血管、神经和淋巴。羊膜广泛应用于眼科治疗，羊膜在巩膜上形成连续性胶原簿垫片，它具有抑制结膜下纤维化机械屏障的功能 [10] 。我们采用健康孕妇羊膜，剥离羊膜表面组织，仅剩一层胶原膜，经戊二醛处理后，则进一步消除了抗原性，经戊二醛处理的羊膜早已应用于外科临床，并取得良好的效果。
戊二醛是一种鞣酸剂，具有双重功能:(1)可使组织中胶原分子间形成不可逆的支叉结合，增
加组织中的稳定性;(2)封闭了抗原部位，显著地减弱了植入物的抗原性。戊二醛还是一种广谱高效化学灭菌剂，能对组织起到灭菌作用 [11] 。胶原膜植入联合小梁切除术治疗难治性青光眼是一种新的手术方式。在临床上发现其降压效果好，总成功率93.3%。术后并发症以浅前房常见，考虑与滤过功能强有关。术后2例前房出血均为新生血管性青光眼，与青光眼类型有关。我们认为该方法是治疗难治性青光眼的有效方法。尤其在基层医院可以代替昂贵的进口引流性植入物治疗难治性青光眼。
, 百拇医药
参考文献
1 Skuta GL，Parrish RKⅡ.Wound healing in glaucoma filtering surgery.Surv Ophthalmology，1987，32:149-170.
2 Mermond A，Salmon JF，Atexander P，et al.Molteno tube implantation for neovascular glaucoma-long-term results and factors influencing the out come.Ophthalmology，1993，100:897-902.
J，Higginbotham EJ，Lichter PR，et al.Mitomycin C versus5-fluorouracil in high-rich glaucoma filtering surgery-extended follow-up.Ophthalmology，1995，102:1263-1269.
, 百拇医药
4 Kim DM，Lim KH.Aqueous shunts:single-plate Molteno Vs ACTSEB.Acta Ophthalmol Scand，1995，73:277-280.
5 Schwartz AL，Anderson DR.Trabecular surgery.Arch Uphthalmol，1974，92-134.
6 Heuer DK，Parrish RKⅡ，Gressal MG，et al.5-fluorouracil and glauˉcoma filtering surgeryⅢ，intermediate follow-up of a pilot study.Ophˉthalmology，1986，93:1537.
7 Heuer DK，Gressal MG，Parrish RKⅡ，et al.Trabeculectomy in aphakic eyes.Ophthalmology，1984，91:1045.
, http://www.100md.com
8 Beauchamp GR，Parks MM.Filtering surgery in childen barriers to sucˉcess.Ophthalmology，1979，86:170.
9 Fourmon S，Wiley L.Use of a collagen shield to treat a glaucoma filter bleb leak.Am J Ophatha1mol，1989，107(6):673-674.
10 Shimazaki J，Yang HY，Tsubota K.Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction in patients with chemical and thermal burms.Ophthalmology，1997，104:2068-2076.
11 张福强.医学消毒剂介绍.新医学，1979，(1):42-43.
作者单位:530021广西南宁解放军第303医院眼科
(编辑 曲全), http://www.100md.com
关键词 小梁切除术 胶原膜 难治性青光眼
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)09-0775-02
Trabeculectomy combined with implantation of collagen
, 百拇医药
membrane for intractable glaucoma
Sun Tao，Xu Zhen，Xie Qi，et al.
Department of Ophthalmology，No.303Hospital of PLA，Nanning，Guangxi，530021.
【Abstract】 Objective To investigate the effect and postoperative complications of trabeculectomy combined with implantation of collagen membrane for intractable glaucome.Methods Fifteen eyes with intractable glaucoma，including3eyeswith neovascular glaucoma，4eyes with congenital glaucoma，2eyes with glaucoma secondary to trauˉma，6eyes with failed filtering surgery glaucoma，were performed trabeculectomy with implantation of collagen memˉbrane.The postoperative lowering-pressure outcome and complications.also were observed.Results All patientswere follow-up for6months.The postoperative intraocular pressure of patients was15.88～35.76mmHg(mean，17.83±4.5mmHg)at6months of postoperation.The postoperative intraocular pressure was below21.00mmHg in12eyes，and higher than21.00mmHg，only in3eyes.No serious complications and rejection related to implatation of colˉlagen membrane occurred in this group during the follow-up period.ConclusionTrabeculectomy combined with imˉplantation of collagen membrane seems to be anideal procedure for treatment of intractable glaucoma，especially in vast country hospital in China，this surgery also can replace the expensive importation drainage device implant therapy for intractable glaucoma.
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Key words trabeculectomy collagen membrane intractable glaucoma
难治性青光眼为一组药物难以控制眼压而常规手术治疗预后差的青光眼 [1] 。临床上诸如外伤性青光眼、新生血管性青光眼、无晶体性青光眼、先天性青光眼及滤过手术失败的青光眼均属此类青光眼。目前治疗上多采用植入引流装置或小梁切除术联合抗代谢药物治疗难治性青光眼取得较好的效果。但由于引流装置昂贵，同时两者都发生一些较严重的并发症 [2，3] 。为此，我们采用小梁切除术联合胶原膜植入治疗难治性青光眼，探索一种治疗难治性青光眼更为经济、安全、有效的方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 为2000年10月～2003年11月我院确诊的难治性青光眼15例，男11例，女4例，年龄7～65岁，平均38岁。青光眼类型:滤过手术失败的青光眼6例，新生血管性青光眼3例，先天性青光眼4例，外伤性青光眼2例，术前眼压为50.62～27.16mmHg，平均眼压(39.98±4.06)mmHg。
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1.2 胶原膜的制备与保存 采用健康孕妇剖宫产所获得的胎盘，在无菌操作下完成羊膜的取材。母体产前进行血清学检测，排除乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)、人类免疫缺陷性病毒(HIV)、衣原体及梅毒。
剖腹产后立即取其胎盘，用无菌生理盐水清洗干净，通过羊膜与绒毛膜两层组织之间潜在的腔隙，进行钝性分离获取羊膜，再用含4000U/ml庆大霉素和两性霉素B的平衡盐溶液浸泡，将其上皮面朝上平铺于纤维过滤纸上。置于0.5%戊二醛溶液中，室温固定36h。然后将粘附有羊膜的滤红剪成1cm×0.5cm小片，制成的胶原膜置于无菌甘油瓶中密封，放入4℃冰箱中保存。使用时用无菌生理盐水冲去甘油放入含4000U/ml庆大霉素和两性霉素的平衡液中，复水30min后使用，保存时间为1个月。
1.3 手术方法 手术在显微镜下操作。作以角膜缘为基底的结膜瓣，暴露巩膜，以角膜缘为基底作大约4mm×5mm巩膜瓣，深达巩膜厚度1/2。按标准小梁切除术切除小梁及周边虹膜。于巩膜床上植入2mm×4mm胶原膜，将巩膜瓣复位。用10-0尼龙线固定缝合4针，缝合结膜瓣。球结膜下注射庆大霉素2万U及地塞米松2mg。术后常规用1%阿托品眼液和点必殊眼液滴眼。术后5天拆除结膜缝线。
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2 结果
术后1天、3天、6个月，在裂隙灯下检查滤过泡、前房深度(浅前房分类按speath法)和测量眼压。
2.1 术后滤过泡的情况 本组病例15只眼，术后6个月观察滤过泡为Ⅰ型或Ⅱ型有12只眼，3只眼未形成明显滤过泡，此3只眼中2只眼为先天性青光眼，1只眼为新生血管性青光眼。
2.2 术后眼压 术前平均眼压(39.98±4.06)mmHg，术后6个月随访时平均眼压为(17.63±4.50)mmHg，比术前眼压明显降低，P<0.001。15只眼中有12只眼眼压降到21.00mmHg以下，有2只眼需使用抗青光眼药物，眼压可降至21.00mmHg，有1只眼尽管使用抗青光眼药物，眼压仍超过24.00mmHg。
2.3 术后并发症 术后第一天浅前房5只眼(33.3%)，其中Ⅰ度浅前房3只眼，Ⅱ度浅前房2只眼，术后第三天浅前房2只眼，均为Ⅰ度浅前房。2只眼出现前房出血，均为新生血管性青光眼。2只眼术后6个月随访，出现白内障发展加快。全部病例无滤泡漏、感染和排斥反应发生。
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2.4 手术成功率 按Kim [4] 标准判定滤过手术成功率。(1)完全成功:术后眼压6～21mmHg，不用抗青光眼药物。(2)条件成功:术后眼压在6～21mmHg内，加用抗青光眼药物;(3)失败:术后用降眼压药物，眼压>21mmHg，需再次手术。本组病例中，完全成功12只眼，条件成功2只眼，失败1只眼。手术完全成功率80.0%，手术条件成功率13.3%，手术失败率6.7%。
3 讨论
难治性青光眼是用常规手术难以控制的青光眼，诸如新生血管性青光眼、先天性青光眼、无晶体性青光眼、既往抗青光眼手术失败的青光眼。此类青光眼在治疗上存在着复杂因素 [1] ，新生血管性青光眼一方面术中易出血，带来生长因子，另一方面术后滤过道常有新生血管及血管性结缔组织膜生长;先天性青光眼多具有肥厚的眼球筋膜和活跃的创伤愈合反应，无晶状体青光眼的玻璃体可释放一种成纤维母细胞刺激素，促使瘢痕形成;多次手术滤过失败的青光眼可能属于对创伤有超强愈合反应的个体。既往滤过性手术失败的青光眼再次手术，其成功率约40% [5] 。新生血管性青光眼有89%归于失败 [6] ，无晶状体青光眼手术成功率为39% [7] ，而少年性的青光眼的手术成功率为50% [8] ，由于大多数手术的失败原因是滤过道成纤维细胞增生和结膜下纤维化，要提高难治性青光眼的手术成功率，首先必须克服成纤维细胞增生和结膜下纤维化的难点。1989年Fourman [9] 用组织胶原膜，行胶原膜植入术治疗难治性青光眼，并获得满意的效果。我们用羊膜组织制成胶原膜，采用 小梁切除术联合胶原膜植入术治疗难治性青光眼，从临床观察上看，效果明显，本组病例术前眼压为(39.98±4.06)mmHg，术后6个月平均眼压(17.63±4.50)mmHg，降压效果明显。术后6个月观察有12眼(80%)有功能性滤过泡。
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羊膜是胎盘的最内层，附着于绒毛膜表面，它无血管、神经和淋巴。羊膜广泛应用于眼科治疗，羊膜在巩膜上形成连续性胶原簿垫片，它具有抑制结膜下纤维化机械屏障的功能 [10] 。我们采用健康孕妇羊膜，剥离羊膜表面组织，仅剩一层胶原膜，经戊二醛处理后，则进一步消除了抗原性，经戊二醛处理的羊膜早已应用于外科临床，并取得良好的效果。
戊二醛是一种鞣酸剂，具有双重功能:(1)可使组织中胶原分子间形成不可逆的支叉结合，增
加组织中的稳定性;(2)封闭了抗原部位，显著地减弱了植入物的抗原性。戊二醛还是一种广谱高效化学灭菌剂，能对组织起到灭菌作用 [11] 。胶原膜植入联合小梁切除术治疗难治性青光眼是一种新的手术方式。在临床上发现其降压效果好，总成功率93.3%。术后并发症以浅前房常见，考虑与滤过功能强有关。术后2例前房出血均为新生血管性青光眼，与青光眼类型有关。我们认为该方法是治疗难治性青光眼的有效方法。尤其在基层医院可以代替昂贵的进口引流性植入物治疗难治性青光眼。
, 百拇医药
参考文献
1 Skuta GL，Parrish RKⅡ.Wound healing in glaucoma filtering surgery.Surv Ophthalmology，1987，32:149-170.
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5 Schwartz AL，Anderson DR.Trabecular surgery.Arch Uphthalmol，1974，92-134.
6 Heuer DK，Parrish RKⅡ，Gressal MG，et al.5-fluorouracil and glauˉcoma filtering surgeryⅢ，intermediate follow-up of a pilot study.Ophˉthalmology，1986，93:1537.
7 Heuer DK，Gressal MG，Parrish RKⅡ，et al.Trabeculectomy in aphakic eyes.Ophthalmology，1984，91:1045.
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8 Beauchamp GR，Parks MM.Filtering surgery in childen barriers to sucˉcess.Ophthalmology，1979，86:170.
9 Fourmon S，Wiley L.Use of a collagen shield to treat a glaucoma filter bleb leak.Am J Ophatha1mol，1989，107(6):673-674.
10 Shimazaki J，Yang HY，Tsubota K.Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction in patients with chemical and thermal burms.Ophthalmology，1997，104:2068-2076.
11 张福强.医学消毒剂介绍.新医学，1979，(1):42-43.
作者单位:530021广西南宁解放军第303医院眼科
(编辑 曲全), http://www.100md.com