整形美容手术时机掌握与选择
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)06-0532-03
整形美容手术以头、面、颈部多见，其次是肢体功能的整复。其特点:(1)诊断明确;(2)患者是主动来医院求术的，要求迫切，追求条件较高。常规讲，如果诊断明确，求术者本人及家属同意实施，同时术后的近期与远期效果向家属讲明，并同意签于协议书，便可施行手术。一般情况下，手术效果是良好的，绝大部分是满意的。但实际上常有极少数的患者表示不满，与医务人员纠缠不休，提出与医方许多与自己实际本身条件不符的高要求，这是目前医患之间争论的焦点，也是目前医患之间争端的一大热点问题。所以掌握各种整形美容手术的时机在现实整形美容医疗工作中尤为重要。
1 术前掌握要点
除了本人心理方面的因素之外，应引起我们高度重视是:整形美容手术是择期手术，术前应充分考虑求术者思想情况、发育情况、病变局部及全身状况，严格把握先天畸形与获得者畸形心理调整上的关系，与前来求术者谈话技巧及术前协议书的签字内容完善，切不可因经济利益而不顾，伧促行事，要为求术者现有条件及长远效果多加考虑，全面衡量。整形美容手术尽管多为局部整形手术，但人体毕竟是一整体，当全身抵抗力低下时或患有心、肝、肾严重疾病者、有出血倾向者、过敏反应、精神方面、月经期、术区周围多发性毛囊炎、各种急慢性皮肤病、天气等因素时不能手术或避开患期。调整稳定后再施之。
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2 外伤性手术时机掌握要点
2.1 扩张器埋植术 扩张器广泛用于临床以来，其临床报道不再赘述，但扩张器在使用过程中，各案例报道并发症较多。为了使硅板胶植入成功，受区应无感染灶，血液供应要好，而且无过多疤痕组织。(1)由于烧伤、创伤、挤压伤造成的头部疤痕性斑秃，成人需在伤后6个月～1年以上待局部疤痕软化基底松动后一期埋植，供皮区仍选择正常皮肤，二期修复。(2)后天获得性斑秃找明发病原因，应确信经过临床调整性治疗后无望不经手术而可恢复者，再考虑手术治疗。(3)小儿头部扩张器埋植手术时机应选择在10岁以后，此期小儿心理承受能力加大，在扩张器埋植术中:①出血量大;②埋植后扩张器定期注水量逐渐增大，造成疼痛、头晕、极度不适感而不能耐受。③此时小儿心理发育不稳定有好奇心及好动行为，照看不周遭受尖锐物刺入，另外，外来暴力等因素造成扩张器在扩展期内注入失败，影响一期手术的成功。④小儿颅骨发育不全，随着扩张器注水量的增大，压迫时间长，造成局部颅骨发育不良。(4)头部周围残余创面，感染创面一定要处理彻底，强行植入必定会造成扩张器植入失败。
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2.2 五官组织外伤性手术时机 多见于爆震、创伤、挤压伤、化学接触损伤、动物咬伤等，接诊后不应马上将伤口立即闭合，此时应将伤口清洗干净，止血彻底情况下，将不规则伤口边缘修剪整齐(一般外伤后造成的畸形常以组织错位愈合为主)尽量保全外形。切忌清创后，简单对合如鼻外伤造成支架形态走形、红唇对合不良时形成的新口角，都是因为初期手术时没有将皮肤和粘膜交界处准确对齐，或者没有注意将分裂的口轮匝肌纤维准确地缝合，致使术后发生唇红缘参差不齐的不良后果。给病人后期的整复带来较大难度，如果按照整形美容手术要求进行，以后的整复手术会减少很多不必要的麻烦，并且改善了远期效果。
外伤造成的色素状的粉末、煤屑、金属粉末颗粒嵌入皮肤软组织内，处理上注意不要忽略了预后的美观问题。一般认为待创面愈合后再做处理，但结果是带有色素的异物遗留于皮内，形成人为性纹刺皮肤，严重影响美观，即使再整复，效果不佳。
处理原则:手术时间越早越好，浸润局麻下，用盐水、肥皂水、双氧水刷洗，双氧水起泡时溢出灰渣，灰粒，复冲彻底。嵌入组织较深异物，用消毒针头及刀尖仔细轻轻挑出，最后以油砂+抗生素敷料贴敷，促使烘吸性愈合。
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2.3 面部及全身肢体瘢痕整复手术选择 烧伤、创伤、挤压伤、化学接触损伤后所造成的各部位瘢痕形成后，特别注意瘢痕形成时间、部位、局部弹性、色泽。原则上待瘢痕形成稳定后再考虑，手术修复时间不易过早，此期疤痕粘连及解剖层次不清，不仅易出血，而且易误伤正常组织。但如在面部伤后的瘢痕形成期内(伤后50～70天)出现眼角变形 移位，致使上下眼睑外翻，合拢困难，眼角膜长时间暴露后充血、发炎、流泪不止。以及口唇外翻、小口畸形、口水外溢，这也是颊部深层组织疤痕挛缩而造成;张口困难、口角变形严重影响咀嚼功能而致消化不良。总之严重影响五官功能的尽可能把整复时间放在愈合1～2个月进行。
其次小儿四肢功能部位整复:影响骨骼发育功能的瘢痕，家长往往在第1次创伤后因经济因素或顾及小儿年龄太小，常把整复时间推迟者劝其手术。尤其是蹼状疤痕好发于关节屈侧，带动牵引疤痕两侧及基底部有弹性松动皮肤和皮下组织随同疤痕一起而远离关节屈侧方向和管腔中心反向移动移位，逐渐形成皱襞而成蹼状，促使粘连增厚，严重时致四肢关节脱位。
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瘢痕组织周围有散在溃疡面及手术残余创面时切禁急于整复，这样手术伤口愈合起来相当困难，影响整复后效果易复发感染，从而出现继发性畸形，尤其在功能部位。
3 小耳畸形，唇裂整复时机
3.1 小耳畸形 手术时期应放在学龄期7～13岁(人的外耳在七、八岁时已发育定型，年龄太小肋软骨细小手术有困难)，但如果畸形很轻则可在较小年龄段手术治疗，但随着年龄增长，上学后心理障碍不能耐受，因此也可提早手术年龄。
3.2 唇裂 手术时机越早越好。单纯性唇裂:术前保证局部皮肤无疤痕、炎症，小儿发育正常，有人认为在婴儿刚出生就修复(优点:能及早恢复吸奶功能)，多数人认为出生后2～3个月为宜。总之争取在1岁之内完成修补术(1岁以后肌肉由于发生萎缩，造成畸形加重增加手术难度)。
4 眼部美容手术注意要点
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4.1 重睑术 术前了解个别单睑人可有先天斜视、红眼病、慢性结膜炎等眼科疾病，必须在术前查出，以免术后被误认为手术所致。青年人重睑术选择18岁以后做，因18岁以前身体处于发育阶段，此期可因受发育及父母遗传因素影响常呈变化性眼皮。成年人任何时期都可以做，但一些在要求刺眉及眼线时应选做重睑后再考虑纹刺问题以免造成重睑术后双眼外睑纹刺线条过度暴露，影响其美观。
4.2 内眦赘皮 年龄增长鼻梁逐渐增高，赘皮亦随之减轻或消失，所以矫正等12岁以后。
4.3 小眼裂开大术 主张先做眼裂开大术半年后眼裂内侧瘢痕可形成皱折，随皱折自然线条行重睑术，减少不必要皱折线。
4.4 上眼睑下垂矫正时机 轻度睑下垂4～5岁以后施术，但当双侧严重下垂或单侧下垂而致弱视者亦应在患儿能站立行走之后手术，但求尽量改变患儿靠头后仰皱额、仰眉来满足视物，造成下视斜角，影响其视力下降。
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5 讨论
任何外科手术最基本就是术后创口的良好愈合，而整形美容手术外科这方面要求比一般外科要高，更严格，而整形外科医师必须具备较高的审美能力，并能较好地运用美容的基本思想和美学观察标准，解决术中实际问题。因整形美容涉及许多学科知识，尽可能掌握整形外科、眼科、皮肤科、耳鼻喉科、口腔科、骨科、心理学、美学等学科知识，使手术达到更加完美。从手术设计、手术操作、包扎、换药到拆线由术者一个人负责到底。使手术达到更加完美，严格掌握或把握手术时机，对明显脱离客观现实，凭空设想，只重视经济效益给予忠告，就面部的手术即使产生微细的疤痕，都会给患者带来终身的苦恼及心灵、精神上的创伤。从而达到减少并发症及不满意结果的发生率。
参考文献
1 汪良能，张涤生.整形外科学，北京:人民卫生出版社，1989，613 -660.
2 宋儒耀，方彰林.美容整形外科学，北京:北京出版社，1990，167-357.
3 丁芷林等.美容整形手术并发症，北京:北京出版社，1994，174.
作者单位:201318上海浦东周浦医院
(收稿日期:2004-01-04)
(编辑 晓勇), 百拇医药
整形美容手术以头、面、颈部多见，其次是肢体功能的整复。其特点:(1)诊断明确;(2)患者是主动来医院求术的，要求迫切，追求条件较高。常规讲，如果诊断明确，求术者本人及家属同意实施，同时术后的近期与远期效果向家属讲明，并同意签于协议书，便可施行手术。一般情况下，手术效果是良好的，绝大部分是满意的。但实际上常有极少数的患者表示不满，与医务人员纠缠不休，提出与医方许多与自己实际本身条件不符的高要求，这是目前医患之间争论的焦点，也是目前医患之间争端的一大热点问题。所以掌握各种整形美容手术的时机在现实整形美容医疗工作中尤为重要。
1 术前掌握要点
除了本人心理方面的因素之外，应引起我们高度重视是:整形美容手术是择期手术，术前应充分考虑求术者思想情况、发育情况、病变局部及全身状况，严格把握先天畸形与获得者畸形心理调整上的关系，与前来求术者谈话技巧及术前协议书的签字内容完善，切不可因经济利益而不顾，伧促行事，要为求术者现有条件及长远效果多加考虑，全面衡量。整形美容手术尽管多为局部整形手术，但人体毕竟是一整体，当全身抵抗力低下时或患有心、肝、肾严重疾病者、有出血倾向者、过敏反应、精神方面、月经期、术区周围多发性毛囊炎、各种急慢性皮肤病、天气等因素时不能手术或避开患期。调整稳定后再施之。
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2 外伤性手术时机掌握要点
2.1 扩张器埋植术 扩张器广泛用于临床以来，其临床报道不再赘述，但扩张器在使用过程中，各案例报道并发症较多。为了使硅板胶植入成功，受区应无感染灶，血液供应要好，而且无过多疤痕组织。(1)由于烧伤、创伤、挤压伤造成的头部疤痕性斑秃，成人需在伤后6个月～1年以上待局部疤痕软化基底松动后一期埋植，供皮区仍选择正常皮肤，二期修复。(2)后天获得性斑秃找明发病原因，应确信经过临床调整性治疗后无望不经手术而可恢复者，再考虑手术治疗。(3)小儿头部扩张器埋植手术时机应选择在10岁以后，此期小儿心理承受能力加大，在扩张器埋植术中:①出血量大;②埋植后扩张器定期注水量逐渐增大，造成疼痛、头晕、极度不适感而不能耐受。③此时小儿心理发育不稳定有好奇心及好动行为，照看不周遭受尖锐物刺入，另外，外来暴力等因素造成扩张器在扩展期内注入失败，影响一期手术的成功。④小儿颅骨发育不全，随着扩张器注水量的增大，压迫时间长，造成局部颅骨发育不良。(4)头部周围残余创面，感染创面一定要处理彻底，强行植入必定会造成扩张器植入失败。
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2.2 五官组织外伤性手术时机 多见于爆震、创伤、挤压伤、化学接触损伤、动物咬伤等，接诊后不应马上将伤口立即闭合，此时应将伤口清洗干净，止血彻底情况下，将不规则伤口边缘修剪整齐(一般外伤后造成的畸形常以组织错位愈合为主)尽量保全外形。切忌清创后，简单对合如鼻外伤造成支架形态走形、红唇对合不良时形成的新口角，都是因为初期手术时没有将皮肤和粘膜交界处准确对齐，或者没有注意将分裂的口轮匝肌纤维准确地缝合，致使术后发生唇红缘参差不齐的不良后果。给病人后期的整复带来较大难度，如果按照整形美容手术要求进行，以后的整复手术会减少很多不必要的麻烦，并且改善了远期效果。
外伤造成的色素状的粉末、煤屑、金属粉末颗粒嵌入皮肤软组织内，处理上注意不要忽略了预后的美观问题。一般认为待创面愈合后再做处理，但结果是带有色素的异物遗留于皮内，形成人为性纹刺皮肤，严重影响美观，即使再整复，效果不佳。
处理原则:手术时间越早越好，浸润局麻下，用盐水、肥皂水、双氧水刷洗，双氧水起泡时溢出灰渣，灰粒，复冲彻底。嵌入组织较深异物，用消毒针头及刀尖仔细轻轻挑出，最后以油砂+抗生素敷料贴敷，促使烘吸性愈合。
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2.3 面部及全身肢体瘢痕整复手术选择 烧伤、创伤、挤压伤、化学接触损伤后所造成的各部位瘢痕形成后，特别注意瘢痕形成时间、部位、局部弹性、色泽。原则上待瘢痕形成稳定后再考虑，手术修复时间不易过早，此期疤痕粘连及解剖层次不清，不仅易出血，而且易误伤正常组织。但如在面部伤后的瘢痕形成期内(伤后50～70天)出现眼角变形 移位，致使上下眼睑外翻，合拢困难，眼角膜长时间暴露后充血、发炎、流泪不止。以及口唇外翻、小口畸形、口水外溢，这也是颊部深层组织疤痕挛缩而造成;张口困难、口角变形严重影响咀嚼功能而致消化不良。总之严重影响五官功能的尽可能把整复时间放在愈合1～2个月进行。
其次小儿四肢功能部位整复:影响骨骼发育功能的瘢痕，家长往往在第1次创伤后因经济因素或顾及小儿年龄太小，常把整复时间推迟者劝其手术。尤其是蹼状疤痕好发于关节屈侧，带动牵引疤痕两侧及基底部有弹性松动皮肤和皮下组织随同疤痕一起而远离关节屈侧方向和管腔中心反向移动移位，逐渐形成皱襞而成蹼状，促使粘连增厚，严重时致四肢关节脱位。
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瘢痕组织周围有散在溃疡面及手术残余创面时切禁急于整复，这样手术伤口愈合起来相当困难，影响整复后效果易复发感染，从而出现继发性畸形，尤其在功能部位。
3 小耳畸形，唇裂整复时机
3.1 小耳畸形 手术时期应放在学龄期7～13岁(人的外耳在七、八岁时已发育定型，年龄太小肋软骨细小手术有困难)，但如果畸形很轻则可在较小年龄段手术治疗，但随着年龄增长，上学后心理障碍不能耐受，因此也可提早手术年龄。
3.2 唇裂 手术时机越早越好。单纯性唇裂:术前保证局部皮肤无疤痕、炎症，小儿发育正常，有人认为在婴儿刚出生就修复(优点:能及早恢复吸奶功能)，多数人认为出生后2～3个月为宜。总之争取在1岁之内完成修补术(1岁以后肌肉由于发生萎缩，造成畸形加重增加手术难度)。
4 眼部美容手术注意要点
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4.1 重睑术 术前了解个别单睑人可有先天斜视、红眼病、慢性结膜炎等眼科疾病，必须在术前查出，以免术后被误认为手术所致。青年人重睑术选择18岁以后做，因18岁以前身体处于发育阶段，此期可因受发育及父母遗传因素影响常呈变化性眼皮。成年人任何时期都可以做，但一些在要求刺眉及眼线时应选做重睑后再考虑纹刺问题以免造成重睑术后双眼外睑纹刺线条过度暴露，影响其美观。
4.2 内眦赘皮 年龄增长鼻梁逐渐增高，赘皮亦随之减轻或消失，所以矫正等12岁以后。
4.3 小眼裂开大术 主张先做眼裂开大术半年后眼裂内侧瘢痕可形成皱折，随皱折自然线条行重睑术，减少不必要皱折线。
4.4 上眼睑下垂矫正时机 轻度睑下垂4～5岁以后施术，但当双侧严重下垂或单侧下垂而致弱视者亦应在患儿能站立行走之后手术，但求尽量改变患儿靠头后仰皱额、仰眉来满足视物，造成下视斜角，影响其视力下降。
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5 讨论
任何外科手术最基本就是术后创口的良好愈合，而整形美容手术外科这方面要求比一般外科要高，更严格，而整形外科医师必须具备较高的审美能力，并能较好地运用美容的基本思想和美学观察标准，解决术中实际问题。因整形美容涉及许多学科知识，尽可能掌握整形外科、眼科、皮肤科、耳鼻喉科、口腔科、骨科、心理学、美学等学科知识，使手术达到更加完美。从手术设计、手术操作、包扎、换药到拆线由术者一个人负责到底。使手术达到更加完美，严格掌握或把握手术时机，对明显脱离客观现实，凭空设想，只重视经济效益给予忠告，就面部的手术即使产生微细的疤痕，都会给患者带来终身的苦恼及心灵、精神上的创伤。从而达到减少并发症及不满意结果的发生率。
参考文献
1 汪良能，张涤生.整形外科学，北京:人民卫生出版社，1989，613 -660.
2 宋儒耀，方彰林.美容整形外科学，北京:北京出版社，1990，167-357.
3 丁芷林等.美容整形手术并发症，北京:北京出版社，1994，174.
作者单位:201318上海浦东周浦医院
(收稿日期:2004-01-04)
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