两种方法治疗高渗性昏迷的疗效分析
【摘要】 目的 探讨两种方法治疗非酮症高渗性糖尿病昏迷的疗效。方法 12年来我们对43例非酮症高渗性糖尿病昏迷病人采用了两种治疗方法，采用常规方法治疗20例、采用常规方法加水化治疗23例。结果 水化治疗组治疗12h后，血糖、血钠及血浆渗透压即开始下降，24h后明显下降，与常规方法治疗组比较差异有显著意义;水化治疗组死亡3例，常规方法治疗组死亡7例，两者比较差异有显著意义。结论 水化治疗方法疗效优于常规治疗方法，能较快纠正血浆渗透压高状态，提高治愈率、降低病死率。
关键词 高渗性昏迷 疗效
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)11-0987-02
The analysis about effect of two methods for treating
hyperosmotic nonketotic diabetic coma
, 百拇医药
Zhan Liying，Ma Chunxi，Zhao Yongkai.
Department of Internal Medicine，The184th Hospital of PLA，Yingtan335000.
【Abstract】 Objective To investigate the effect of two methods to treat hyperosmolar nonketotic diabetic coˉma.Methods In the past12years we have treated43cases of hyperosmolar nonketotic diabetic coma with routine treatment and rehydration therapy.Results The levels of blood glucose，Na + concentration and plasma osmotic presˉsure of rehydration therapy group were all down-regulated after12-hours，and significantly down-regulated than the routine treatment group after24-hours.There have7cases died in the routine treatment group，but only3cases in the rehydration therapy group，and difference significantly.Conclusion The effect of rehydration therapy are better than the routine treatment.It could down-regulate plasma osmotic pressure rapidly，improve the curative rate and reˉduce the mortality rate.
, 百拇医药
Key words hyperosmolar coma effect
高渗性昏迷是内科急症之一，此病的特点是严重高血糖、脱水及血浆渗透压增高，而无明显的酮症酸中毒，病人的神志可以正常，但多有嗜睡、昏睡或昏迷，常合并多脏器功能衰竭，病情危重，病死率高，可达40% [1] 。我院自1990年7月～2002年7月，共收治43例，采用两种方法进行治疗，并对它们的疗效进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组43例，均符合高渗性昏迷的诊断标准。随机分为常规方法治疗组和常规方法+水化治疗组。常规方法治疗组20例，男11例，女9例，年龄65.35±11.41岁。出现神经精神症状6例，意识障碍14例，其中伴肺部感染7例，消化道感染6例、静脉输入大量葡萄糖2例、使用利尿剂2例、严重烧伤2例、血液透析1例;血糖41.34±5.46mmol/L、血钠162.12±6.91mmol/L、尿素氮23.13±9.37mmol/L、血浆渗透压377.76±24.32mOsm/L。常规方法+水化治疗组23例，男12例，女11例，年龄64.24±12.45岁。出现神经精神症状8例，意识障碍15例，其中肺部感染8例、消化道感染6例、静脉输入大量葡萄糖2例、使用利尿药2例、严重烧伤3例、血液透析2例;血糖40.48±5.66mmol/L、血钠161.04±7.62mmol/L、尿素氮22.78±9.46mmol/L、渗透压378.76±25.21mOsm/L。经均衡性检验 (U检验及卡方检验)两组资料具有可比性(P>0.05)。
, 百拇医药
1.2 方法 常规方法治疗组在积极处理诱因的同时，常规使用胰岛素降糖、大量补液、补钾、纠酸等，如患者有低血压，则先用等渗盐水扩容，然后根据病情使用0.45%的盐水。水化治疗组在常规治疗的基础上口服或通过胃管进行消化道补液，液体为蒸馏水或温开水，约2500～3000ml/d，根据病情分次灌入，每小时注入1次，100～150ml/次，连续3天，随着尿量的增加，口服或灌注水量逐渐减少，时间逐渐延长。两组患者连续3天监测血糖、血钠及血浆渗透压。当血糖≥14.0mmol/L时，每1～2h监测毛细血管血糖1次，测血钠及血浆渗透压，3次/d;当血糖<14.0mmol/L时，每4h测毛细血管血糖1次，测血钠及血浆渗透压，2次/d。
1.3 统计学处理 血糖、血钠及血浆渗透压数据采用X±s表示并行t检验;病死率行卡方检验。
2 结果
水化治疗组，12h后血糖、血钠、血浆渗透压即开始下降，24h后明显下降，与常规治疗组比较差异有显著意义，见表1;水化治疗组死亡3例，其余均治愈，病死率为13.04%，常规治疗组，死亡7例，病死率为35.00%，两者比较差异有显著性，见表2。
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表1 两组病人治疗后血糖、血钠、血浆渗透压变化情况
注:两组比较， # P<0.01
表2 两组病人治疗后死亡情况
注:两组比较 # P<0.05
3 讨论
高渗性昏迷即非酮症高渗性糖尿病昏迷，又称高糖脱水综合征。多见于老年人，无糖尿病史或2型糖尿病人 [2] ，诱发因素为感染、血液透析、静脉输入大量葡萄糖、严重烧伤、使用利尿药等。Roefaro J等 [3] 报道使用奥兰氮平治疗某些疾病时也可诱发高渗性昏迷。高渗性昏迷的发病机制目前尚不完全清楚，一般认为患者体内胰岛素相对不足，虽足以抑制脂肪分解及酮体生成，但在应激或摄入糖过多时，却表现为葡萄糖利用障碍，造成机体严重脱水，使体内胰岛素降糖不敏感，代谢形成恶性循环，出现高血糖、高血钠和氮质血症，血浆呈高渗状态，使病人严重脱水伴意识障碍，甚至休克 [4～5] 。
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在早期明确诊断的同时，正确合理的治疗是抢救成功的关键。治疗的原则为:积极的再水化治疗、胰岛素治疗、纠正电解质紊乱等 [6] ，而补液治疗则抢救高渗性昏迷基础 [7] 。常规治疗方法是采用静脉大量补液，但大量静脉输液有以下不利因素:过量、过快易发生肺水肿;可使血浆渗透压下降过快引起继发性水肿而死亡，另外大量输入低渗液体可引起溶血。正是由于上述这种缺点，限制了静脉补液的量，影响了常规治疗方法的疗效。而水化治疗方法是在静脉补液的同时采用口服或插胃管鼻饲温开水进行消化道补液，使机体很快达到水化，既能有效地降低血浆渗透压，减少静脉补液量，降低体内的高渗状态，又避免了因静脉滴注大量低渗液体带来的副作用，尤其适合于老年人和心肺功能不全的患者。在我院救治的43例高渗性昏迷患者中，23例采用水化治疗组治疗24h后，血糖、血钠及血浆 渗透压则开始明显下降，病死率仅为13.04%。其原理主要是利用肠道粘膜吸收大量水分，进入血液循环稀释血液，引起循环血量增多，血浆渗透压下降，使外周胰岛素受体敏感性增强、肾小球有效滤过压及肾小球滤过率增高，出现利尿效应，从而达到降低血糖、血钠及血浆渗透压的目的，提高了疗效[5，8] 。
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我们的治疗经验表明，在常规内科治疗的基础上采用消化道补水治疗高渗性昏迷，疗效优于单纯的常规治疗方法，能较快纠正血浆渗透压高状态，提高治愈率、降低病死率。需要特别提出的是合并胰腺炎不适用此方法。另外，由于尚缺乏大宗病例的治疗经验，对消化道补液的病理生理的确切机制及具体的补液方法尚有待于进一步地研究。
参考文献
1 叶任高.内科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2001，824.
2 Milionis HJ，Liamis GL，Elisaf MS.Hyperosmolar syndrome in a patient with uncontrolled diabetes mellitus.Am J Kidney Dis，2001，37(5):E41.
3 Roefaro J，Mukher jee SM.Olanzapin-lnduced hyperglycemic nonkeˉtonic coma.Ann Pharmacother，2001，35(3):300-302.
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4 岳斌，宋作 王 圭 .非酮症高渗性昏迷的诊断与治疗.临床误诊误治，1995，8(2):49-50.
5 孙中安，李兆英，武顺.糖尿病高渗性昏迷的抢救.泰山医学院学报，2001，22(1):59.
6 Ting JY.Hyperosmolar diabetic non-ketotic coma，hyperkalaemic and an unusual near death experience.Eur J Emerg Med，2001，8(1):57-63.
7 Magee MF，Bhatt BA.Management of decompensated diabetes.Diabetic ketoacidosis and hyperglycemia hyperosmolar syndrome.Crit Care Clin，2001，17(1):75-106.
8 高勇义，许少刚，王平.经喉镜食管插管消化道补液抢救糖尿病高渗性昏迷酮症酸中毒成功二例报告.中国糖尿病杂志，1995，3(3):18.
作者单位:335000江西鹰潭解放军第184医院内一科
(收稿日期:2004-03-02)
(编辑清泉), 百拇医药
关键词 高渗性昏迷 疗效
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)11-0987-02
The analysis about effect of two methods for treating
hyperosmotic nonketotic diabetic coma
, 百拇医药
Zhan Liying，Ma Chunxi，Zhao Yongkai.
Department of Internal Medicine，The184th Hospital of PLA，Yingtan335000.
【Abstract】 Objective To investigate the effect of two methods to treat hyperosmolar nonketotic diabetic coˉma.Methods In the past12years we have treated43cases of hyperosmolar nonketotic diabetic coma with routine treatment and rehydration therapy.Results The levels of blood glucose，Na + concentration and plasma osmotic presˉsure of rehydration therapy group were all down-regulated after12-hours，and significantly down-regulated than the routine treatment group after24-hours.There have7cases died in the routine treatment group，but only3cases in the rehydration therapy group，and difference significantly.Conclusion The effect of rehydration therapy are better than the routine treatment.It could down-regulate plasma osmotic pressure rapidly，improve the curative rate and reˉduce the mortality rate.
, 百拇医药
Key words hyperosmolar coma effect
高渗性昏迷是内科急症之一，此病的特点是严重高血糖、脱水及血浆渗透压增高，而无明显的酮症酸中毒，病人的神志可以正常，但多有嗜睡、昏睡或昏迷，常合并多脏器功能衰竭，病情危重，病死率高，可达40% [1] 。我院自1990年7月～2002年7月，共收治43例，采用两种方法进行治疗，并对它们的疗效进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组43例，均符合高渗性昏迷的诊断标准。随机分为常规方法治疗组和常规方法+水化治疗组。常规方法治疗组20例，男11例，女9例，年龄65.35±11.41岁。出现神经精神症状6例，意识障碍14例，其中伴肺部感染7例，消化道感染6例、静脉输入大量葡萄糖2例、使用利尿剂2例、严重烧伤2例、血液透析1例;血糖41.34±5.46mmol/L、血钠162.12±6.91mmol/L、尿素氮23.13±9.37mmol/L、血浆渗透压377.76±24.32mOsm/L。常规方法+水化治疗组23例，男12例，女11例，年龄64.24±12.45岁。出现神经精神症状8例，意识障碍15例，其中肺部感染8例、消化道感染6例、静脉输入大量葡萄糖2例、使用利尿药2例、严重烧伤3例、血液透析2例;血糖40.48±5.66mmol/L、血钠161.04±7.62mmol/L、尿素氮22.78±9.46mmol/L、渗透压378.76±25.21mOsm/L。经均衡性检验 (U检验及卡方检验)两组资料具有可比性(P>0.05)。
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1.2 方法 常规方法治疗组在积极处理诱因的同时，常规使用胰岛素降糖、大量补液、补钾、纠酸等，如患者有低血压，则先用等渗盐水扩容，然后根据病情使用0.45%的盐水。水化治疗组在常规治疗的基础上口服或通过胃管进行消化道补液，液体为蒸馏水或温开水，约2500～3000ml/d，根据病情分次灌入，每小时注入1次，100～150ml/次，连续3天，随着尿量的增加，口服或灌注水量逐渐减少，时间逐渐延长。两组患者连续3天监测血糖、血钠及血浆渗透压。当血糖≥14.0mmol/L时，每1～2h监测毛细血管血糖1次，测血钠及血浆渗透压，3次/d;当血糖<14.0mmol/L时，每4h测毛细血管血糖1次，测血钠及血浆渗透压，2次/d。
1.3 统计学处理 血糖、血钠及血浆渗透压数据采用X±s表示并行t检验;病死率行卡方检验。
2 结果
水化治疗组，12h后血糖、血钠、血浆渗透压即开始下降，24h后明显下降，与常规治疗组比较差异有显著意义，见表1;水化治疗组死亡3例，其余均治愈，病死率为13.04%，常规治疗组，死亡7例，病死率为35.00%，两者比较差异有显著性，见表2。
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表1 两组病人治疗后血糖、血钠、血浆渗透压变化情况
注:两组比较， # P<0.01
表2 两组病人治疗后死亡情况
注:两组比较 # P<0.05
3 讨论
高渗性昏迷即非酮症高渗性糖尿病昏迷，又称高糖脱水综合征。多见于老年人，无糖尿病史或2型糖尿病人 [2] ，诱发因素为感染、血液透析、静脉输入大量葡萄糖、严重烧伤、使用利尿药等。Roefaro J等 [3] 报道使用奥兰氮平治疗某些疾病时也可诱发高渗性昏迷。高渗性昏迷的发病机制目前尚不完全清楚，一般认为患者体内胰岛素相对不足，虽足以抑制脂肪分解及酮体生成，但在应激或摄入糖过多时，却表现为葡萄糖利用障碍，造成机体严重脱水，使体内胰岛素降糖不敏感，代谢形成恶性循环，出现高血糖、高血钠和氮质血症，血浆呈高渗状态，使病人严重脱水伴意识障碍，甚至休克 [4～5] 。
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在早期明确诊断的同时，正确合理的治疗是抢救成功的关键。治疗的原则为:积极的再水化治疗、胰岛素治疗、纠正电解质紊乱等 [6] ，而补液治疗则抢救高渗性昏迷基础 [7] 。常规治疗方法是采用静脉大量补液，但大量静脉输液有以下不利因素:过量、过快易发生肺水肿;可使血浆渗透压下降过快引起继发性水肿而死亡，另外大量输入低渗液体可引起溶血。正是由于上述这种缺点，限制了静脉补液的量，影响了常规治疗方法的疗效。而水化治疗方法是在静脉补液的同时采用口服或插胃管鼻饲温开水进行消化道补液，使机体很快达到水化，既能有效地降低血浆渗透压，减少静脉补液量，降低体内的高渗状态，又避免了因静脉滴注大量低渗液体带来的副作用，尤其适合于老年人和心肺功能不全的患者。在我院救治的43例高渗性昏迷患者中，23例采用水化治疗组治疗24h后，血糖、血钠及血浆 渗透压则开始明显下降，病死率仅为13.04%。其原理主要是利用肠道粘膜吸收大量水分，进入血液循环稀释血液，引起循环血量增多，血浆渗透压下降，使外周胰岛素受体敏感性增强、肾小球有效滤过压及肾小球滤过率增高，出现利尿效应，从而达到降低血糖、血钠及血浆渗透压的目的，提高了疗效[5，8] 。
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我们的治疗经验表明，在常规内科治疗的基础上采用消化道补水治疗高渗性昏迷，疗效优于单纯的常规治疗方法，能较快纠正血浆渗透压高状态，提高治愈率、降低病死率。需要特别提出的是合并胰腺炎不适用此方法。另外，由于尚缺乏大宗病例的治疗经验，对消化道补液的病理生理的确切机制及具体的补液方法尚有待于进一步地研究。
参考文献
1 叶任高.内科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2001，824.
2 Milionis HJ，Liamis GL，Elisaf MS.Hyperosmolar syndrome in a patient with uncontrolled diabetes mellitus.Am J Kidney Dis，2001，37(5):E41.
3 Roefaro J，Mukher jee SM.Olanzapin-lnduced hyperglycemic nonkeˉtonic coma.Ann Pharmacother，2001，35(3):300-302.
, http://www.100md.com
4 岳斌，宋作 王 圭 .非酮症高渗性昏迷的诊断与治疗.临床误诊误治，1995，8(2):49-50.
5 孙中安，李兆英，武顺.糖尿病高渗性昏迷的抢救.泰山医学院学报，2001，22(1):59.
6 Ting JY.Hyperosmolar diabetic non-ketotic coma，hyperkalaemic and an unusual near death experience.Eur J Emerg Med，2001，8(1):57-63.
7 Magee MF，Bhatt BA.Management of decompensated diabetes.Diabetic ketoacidosis and hyperglycemia hyperosmolar syndrome.Crit Care Clin，2001，17(1):75-106.
8 高勇义，许少刚，王平.经喉镜食管插管消化道补液抢救糖尿病高渗性昏迷酮症酸中毒成功二例报告.中国糖尿病杂志，1995，3(3):18.
作者单位:335000江西鹰潭解放军第184医院内一科
(收稿日期:2004-03-02)
(编辑清泉), 百拇医药