浅谈医保改革中存在的问题与对策
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-7587(2004)05-0672-02
城镇职工医疗保险制度在我市已实施2年了，启动以来，医院非常重视，及时制定基本医疗服务措施，全院医护人员认真学习医保制度和政策，积极定出新制度，增强服务意识，更好地为参保人员服务，主动自觉规范自我医疗行为，并在就医环境、服务、技术、收费方面进行了很大的改革，使就医条件得到改善，树立了良好的社会形象，使广大参保人员能够享受到优质的医疗服务。但是，在实际操作中，在某些环节上，给医院带来了一些负面影响，不利于医院的发展。
1 存在的问题
1.1 观念陈旧 由于几十年来，一直实行公费医疗，使一部分人产生了依赖思想和“大锅饭”心理，形成了“一人公费医疗，全家沾光”，“小病大养，无病也开药”的不良风气。进入医保后，所有这些“铁饭碗”均被打破 [1] 。因此，群众不理解的矛盾集中到了医院。
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1.2 卫生配套改革滞后 随着医疗卫生改革的深入，国务院出台了13个配套文件，医保改革、医药收支的运行、医疗费用价格的调整均全面推开，而政府补偿机制却不到位，在国家财政投入相对不足的情况下，有的医院自然而然将注意力集中在收费上，即靠大处方、滥检查，分解服务人次等方法来增加医院收入，根据需求法则，要提高诊疗人次，医院必须降低人均医疗费用，但这必然会给医院带来较大的负面影响 [2] 。
1.3 超定额比例 医保启动后，参保患者要承担的费用增加，一般的伤风感冒，小伤小痛不轻易到医院就诊，到医院就诊的往往是大病和疑难杂症(特别是在三级医院)由于病情较重，需要做的检查项目较多，例如:我院呼吸内科往年流感期间收治的病人为全院最多科室，自2001年医保启动以来，住院病人中上呼吸道感染的病人几乎没有，住院患者多为高血压心脏病、肺心病、肺癌等严重疾病。2002年我院收治的住院病人中急、危重症，疑难病人占全院收治病人的51.7%，这一事实说明，收治急危重病人越多的医院，医疗费用超定额标准就越高。一年被扣除超定额比例的资金近2百万元，严重影响基层医院的生存与发展，挫伤了医护人员的积极性。
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1.4 病人自费比例增高 改革的目的是使广人民群众用比较低廉的费用得到比较优质的服务，我市医保启动后，患者自付比例高达37%左右，就其原因:(1)医保中心将矛盾转嫁给医院，《特殊用药、特殊治疗、特殊检查》由医院自己操作，审核时医保中心认为不符的就拒付医院。为了医院的利益及发展，医院只有采取该谁付谁付的办法;(2)由于收治的疑难杂症较多，故特殊用药比例增高;(3)随着医学科学技术日新月异的突飞猛进，先进医疗设备和治疗手段的引入，住院费用也随之增加，但是新开展手术治疗、检查项目医保不予报销等等情况，增加了病人的自付比例，不同程度的增加了个人的经济负担，人们一时难以接受，甚至对现行的医疗保险政策产生抵触情绪。
1.5 增加了医疗纠纷医疗事故隐患 在医疗保险体系的供、需、保三方中，医院(供方)是联结保方(我国社会医疗保险是政府，其代表是社会医疗保险管理部门)与需方(参保人—我国社会医疗保险现阶段是职工)的桥梁，对于保方来说，供方—医院是医疗费用的水龙头，水龙头开关的大小，对于维持其运行事关重要，因为在一定时期内医疗保险的筹资是一定的，因此从某种意义上讲，医疗保险的保方希望医院把水龙头关得越紧越好，对需方来讲，医院是满足其医疗服务需求，实现投保价值的场所，因参保后，医疗服务费用大部分由供方支付。因此，从某种程度上讲，需方希望医院提供的服务越来越好，越高档越好。对医院自身来讲，在医疗服务过程中除需面对需方和保方有限支持能力的矛盾外，还要面对社会化、道德化、医疗技术发展和自身发展需要的矛盾。由于工作量增大、检查阳性率的考核、费用限制、新技术得不到及时推广等种种原因，这样，矛盾集中在医院就增加了医院医疗纠纷及医疗事故隐患。
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1.6 医保中心审核人员专业水平局限 医保中心审核人员专业水平受客观因素制约，尚有不足地方，对某些疾病治疗程序不清楚，不熟悉，审核中难免出现差错，但发生争议时常常是医保中心单方面说了算，不该拒付的费用也拒付医院。
2 对策和建议
2.1 对策
2.1.1 提高认识、更新观念 为尽快适应医保改革，增强服务意识，更好的为参保人员服务，我院成立了医保协调办公室并由主管副院长亲自负责，设专职人员两名。抽调5名相关人员组成医保审核中心负责审核医保病人的每份病历，每项检查，每张处方。各级管理责人到人，任务明确，层 层把关保证医保工作系统化运作。加强和沟通参保患者的关系，及时了解参保患者的需求和意见;与医保中心紧密联系，对医保工作中出现的问题和矛盾，及时向医保中心反馈，积极配合医保中心搞好宣传工作，让前来就诊的参保患者更多的了解、熟悉医改政策，支持医疗制度的改革。
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2.1.2 打造专科品牌，提高医疗质量 临床科室坚持以市场需求为导向，增设了ICU、肿瘤科、产科、中西医结合科、专家门诊、分离扩展了神经内科、肾内、内分泌科、产科、妇科、骨三科(仅骨科就设置了三个科室)，以顺应时代发展，提高服务水平，突出专科特色，增加市场份额;加强医疗质量管理，加大对人员的培养、继续医学教育、学术活动、“三基”培训、病历质量检查等的组织实施力度，强调坚持科主任查房和三查七对及疑难危重病人讨论等科室责任的管理;注重以人为本的素质教育管理，通过组织各种形式多样的活动，培育职工的主人翁责任感，增强职工的职业道德水平，提高职工的综合素质;并引进先进的医疗仪器设备等措施，引导医务人员跟踪现代医学的新技术，围绕临床开展技术创新，从而降低了病人的平均住院日，提高了病床周转率，降低了人均住院费用。
2.1.3 营造清洁、整齐、温馨的住院环境 随着人们生活水平的提高，对住院的需求也越来越高，为使病人能有一个温馨的治疗环境，我院外科综合楼继内科住院楼之后，于2001年10月落成使用，每间病房内配有电视机、饮水机、微波炉、卫生间、沐浴器，各科室均拿出科主任月奖励基金，争先恐后的美化科室环境，创造了省内一流的住院环境。
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2.1.4 增加服务内涵，规范医疗行为 医疗服务不再限于治疗，而生活保健指导、心理咨询、健康教育、合理透明的收费都成为服务的内涵，服务模式也要使之尽快转变，我们在实施整体护理的过程中，将健康教育、心理咨询贯穿其中，与病人多交流、多沟通。为规范医疗行为，有效的融洽医患关系，提高患者对医院的信任度，让病人明明白白的消费，我们实行了一日清单制度。
2.2 建议 (1)医保中心和医院都是政策执行者，大家都是为了把医保工作搞好，相互间要多协商、多沟通，不要搞成行政命令问题。(2)加强医保中心人员培训，提高专业人员的业务素质。(3)建议政府成立医保仲裁委员会，有利于调解双方的分歧，有利于双方工作开展，有利于病人在就医过程中真正享受到医政的实惠且降低病人自付费用。(4)建议改进医保核算方法，即:“总额预算，弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的结算办法，凡是能单病种付费的均按病种付费，如髂关节置换术，体外震波碎石术，人工晶体置换术，血液透析术等等，这样做，即有利于实行自我规范管理，有效节约社会医疗资源，医患关系趋于缓和，同时又能保证资源利用，竞争趋于健康、有序，确保医保的平稳过渡。
参考文献
1 李冬魁，王永坚.做好本职工作，为医疗保健制度改革做准备.中国医院管理，2001，21(6):31.
2 罗力，白常凯.医疗、医保、医药三方发展失调的恶性循环模型.中国医院管理，2002，22(9):49.
作者单位:661000云南省个旧市人民医院
(收稿日期:2004-01-12)
(编辑 海涛), 百拇医药
城镇职工医疗保险制度在我市已实施2年了，启动以来，医院非常重视，及时制定基本医疗服务措施，全院医护人员认真学习医保制度和政策，积极定出新制度，增强服务意识，更好地为参保人员服务，主动自觉规范自我医疗行为，并在就医环境、服务、技术、收费方面进行了很大的改革，使就医条件得到改善，树立了良好的社会形象，使广大参保人员能够享受到优质的医疗服务。但是，在实际操作中，在某些环节上，给医院带来了一些负面影响，不利于医院的发展。
1 存在的问题
1.1 观念陈旧 由于几十年来，一直实行公费医疗，使一部分人产生了依赖思想和“大锅饭”心理，形成了“一人公费医疗，全家沾光”，“小病大养，无病也开药”的不良风气。进入医保后，所有这些“铁饭碗”均被打破 [1] 。因此，群众不理解的矛盾集中到了医院。
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1.2 卫生配套改革滞后 随着医疗卫生改革的深入，国务院出台了13个配套文件，医保改革、医药收支的运行、医疗费用价格的调整均全面推开，而政府补偿机制却不到位，在国家财政投入相对不足的情况下，有的医院自然而然将注意力集中在收费上，即靠大处方、滥检查，分解服务人次等方法来增加医院收入，根据需求法则，要提高诊疗人次，医院必须降低人均医疗费用，但这必然会给医院带来较大的负面影响 [2] 。
1.3 超定额比例 医保启动后，参保患者要承担的费用增加，一般的伤风感冒，小伤小痛不轻易到医院就诊，到医院就诊的往往是大病和疑难杂症(特别是在三级医院)由于病情较重，需要做的检查项目较多，例如:我院呼吸内科往年流感期间收治的病人为全院最多科室，自2001年医保启动以来，住院病人中上呼吸道感染的病人几乎没有，住院患者多为高血压心脏病、肺心病、肺癌等严重疾病。2002年我院收治的住院病人中急、危重症，疑难病人占全院收治病人的51.7%，这一事实说明，收治急危重病人越多的医院，医疗费用超定额标准就越高。一年被扣除超定额比例的资金近2百万元，严重影响基层医院的生存与发展，挫伤了医护人员的积极性。
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1.4 病人自费比例增高 改革的目的是使广人民群众用比较低廉的费用得到比较优质的服务，我市医保启动后，患者自付比例高达37%左右，就其原因:(1)医保中心将矛盾转嫁给医院，《特殊用药、特殊治疗、特殊检查》由医院自己操作，审核时医保中心认为不符的就拒付医院。为了医院的利益及发展，医院只有采取该谁付谁付的办法;(2)由于收治的疑难杂症较多，故特殊用药比例增高;(3)随着医学科学技术日新月异的突飞猛进，先进医疗设备和治疗手段的引入，住院费用也随之增加，但是新开展手术治疗、检查项目医保不予报销等等情况，增加了病人的自付比例，不同程度的增加了个人的经济负担，人们一时难以接受，甚至对现行的医疗保险政策产生抵触情绪。
1.5 增加了医疗纠纷医疗事故隐患 在医疗保险体系的供、需、保三方中，医院(供方)是联结保方(我国社会医疗保险是政府，其代表是社会医疗保险管理部门)与需方(参保人—我国社会医疗保险现阶段是职工)的桥梁，对于保方来说，供方—医院是医疗费用的水龙头，水龙头开关的大小，对于维持其运行事关重要，因为在一定时期内医疗保险的筹资是一定的，因此从某种意义上讲，医疗保险的保方希望医院把水龙头关得越紧越好，对需方来讲，医院是满足其医疗服务需求，实现投保价值的场所，因参保后，医疗服务费用大部分由供方支付。因此，从某种程度上讲，需方希望医院提供的服务越来越好，越高档越好。对医院自身来讲，在医疗服务过程中除需面对需方和保方有限支持能力的矛盾外，还要面对社会化、道德化、医疗技术发展和自身发展需要的矛盾。由于工作量增大、检查阳性率的考核、费用限制、新技术得不到及时推广等种种原因，这样，矛盾集中在医院就增加了医院医疗纠纷及医疗事故隐患。
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1.6 医保中心审核人员专业水平局限 医保中心审核人员专业水平受客观因素制约，尚有不足地方，对某些疾病治疗程序不清楚，不熟悉，审核中难免出现差错，但发生争议时常常是医保中心单方面说了算，不该拒付的费用也拒付医院。
2 对策和建议
2.1 对策
2.1.1 提高认识、更新观念 为尽快适应医保改革，增强服务意识，更好的为参保人员服务，我院成立了医保协调办公室并由主管副院长亲自负责，设专职人员两名。抽调5名相关人员组成医保审核中心负责审核医保病人的每份病历，每项检查，每张处方。各级管理责人到人，任务明确，层 层把关保证医保工作系统化运作。加强和沟通参保患者的关系，及时了解参保患者的需求和意见;与医保中心紧密联系，对医保工作中出现的问题和矛盾，及时向医保中心反馈，积极配合医保中心搞好宣传工作，让前来就诊的参保患者更多的了解、熟悉医改政策，支持医疗制度的改革。
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2.1.2 打造专科品牌，提高医疗质量 临床科室坚持以市场需求为导向，增设了ICU、肿瘤科、产科、中西医结合科、专家门诊、分离扩展了神经内科、肾内、内分泌科、产科、妇科、骨三科(仅骨科就设置了三个科室)，以顺应时代发展，提高服务水平，突出专科特色，增加市场份额;加强医疗质量管理，加大对人员的培养、继续医学教育、学术活动、“三基”培训、病历质量检查等的组织实施力度，强调坚持科主任查房和三查七对及疑难危重病人讨论等科室责任的管理;注重以人为本的素质教育管理，通过组织各种形式多样的活动，培育职工的主人翁责任感，增强职工的职业道德水平，提高职工的综合素质;并引进先进的医疗仪器设备等措施，引导医务人员跟踪现代医学的新技术，围绕临床开展技术创新，从而降低了病人的平均住院日，提高了病床周转率，降低了人均住院费用。
2.1.3 营造清洁、整齐、温馨的住院环境 随着人们生活水平的提高，对住院的需求也越来越高，为使病人能有一个温馨的治疗环境，我院外科综合楼继内科住院楼之后，于2001年10月落成使用，每间病房内配有电视机、饮水机、微波炉、卫生间、沐浴器，各科室均拿出科主任月奖励基金，争先恐后的美化科室环境，创造了省内一流的住院环境。
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2.1.4 增加服务内涵，规范医疗行为 医疗服务不再限于治疗，而生活保健指导、心理咨询、健康教育、合理透明的收费都成为服务的内涵，服务模式也要使之尽快转变，我们在实施整体护理的过程中，将健康教育、心理咨询贯穿其中，与病人多交流、多沟通。为规范医疗行为，有效的融洽医患关系，提高患者对医院的信任度，让病人明明白白的消费，我们实行了一日清单制度。
2.2 建议 (1)医保中心和医院都是政策执行者，大家都是为了把医保工作搞好，相互间要多协商、多沟通，不要搞成行政命令问题。(2)加强医保中心人员培训，提高专业人员的业务素质。(3)建议政府成立医保仲裁委员会，有利于调解双方的分歧，有利于双方工作开展，有利于病人在就医过程中真正享受到医政的实惠且降低病人自付费用。(4)建议改进医保核算方法，即:“总额预算，弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的结算办法，凡是能单病种付费的均按病种付费，如髂关节置换术，体外震波碎石术，人工晶体置换术，血液透析术等等，这样做，即有利于实行自我规范管理，有效节约社会医疗资源，医患关系趋于缓和，同时又能保证资源利用，竞争趋于健康、有序，确保医保的平稳过渡。
参考文献
1 李冬魁，王永坚.做好本职工作，为医疗保健制度改革做准备.中国医院管理，2001，21(6):31.
2 罗力，白常凯.医疗、医保、医药三方发展失调的恶性循环模型.中国医院管理，2002，22(9):49.
作者单位:661000云南省个旧市人民医院
(收稿日期:2004-01-12)
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