1228例子宫异常出血诊刮的病理结果分析
【摘要】 目的 分析因子宫异常出血而行诊刮术的病理结果。方法 本文回顾性的总结了我院2001年1月～2003年10月的34个月内，在我院行诊刮术的病例共1228例。分为绝经前不规则出血以及月经紊乱而行诊刮术的病例为952例，绝经后子宫出血有276例。将所得病理结果进行总结。结果 952例绝经前的病例中，增殖期内膜为51.6%(491/952)，合并有息肉的为6.2%(59/952)恶性病变占总数的1.9%(18/952)。276例绝经后子宫异常出血的病例中，比例分别为15.9%(44/276)，6.2%(17/276)和12%(33/276)。结论 诊刮对于绝经前妇女子宫内膜良性病变的诊断价值相对较低，有节育器的妇女应先考虑取环术，观察后再决定是否再次行诊刮术;对于绝经后子宫出血的患者诊刮术依然是首选并且是必行的检查。
关键词 分段诊刮术 子宫异常出血 组织病理
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)09-0805-03
, http://www.100md.com
The histopathologic report for abnormal uterine bleeding
by fractional curettage from1228patients
Sun Yin，Fan Guangsheng.
Department of Obstetrics and Gynecology，Peking Union Medical College Hospital，Beijing100730.
【Abstract】 Objective To analyse the histopathologic findings for abnormal uterine bleeding.Methods The study is retrospective and for a34month period-from January，2001to October，2003.Endometrial curettings from1228patients including952(77.5%)patients of premenopause and276(22.7%)patients with postmenopausal bleeding.Results In952premenopause patients，proliferative phase was51.6%(491/952)，6.2%(59/952)comˉbined with polypus，1.9%(18/952)was the diagnosis endometrial carcinoma.In276postmenopausal patients，the rates were15.9%(44/276)，6.2%(17/276)and12%(33/276).Conclusion The value of curettage for benign lesion of premenopausal women is lower and overtreatment exists;The patients combinedwith IUD ought to remove IUD first，the further operation was determined by clinical symptoms;Fractional curettage is also principal and necesˉsary for patients with postmenopausal bleeding which cannot be replaced.
, 百拇医药
Key words fractional curettage abnormal uterine bleeding histopathology
随着人们预期寿命的增加以及对健康意识的增强，子宫异常出血的诊断率正在逐年上升。由于患者对出血，继发贫血，以及子宫内膜癌的担心，促使临床通过各种手段对其进行检查，以期在早期得出相对准确的诊断。目前，临床上最常用的检查和诊断子宫异常出血的方法包括超声(Ulˉtrasound)、诊断性刮宫术(Dilatation and Curettage)和宫腔镜(Hysteroscopy)检查。分段诊刮术是目前全世界开展最为普遍的手术操作 [1] 。长期以来，分段诊刮并组织病理报告一直是了解绝经前阴道不规则出血内膜状况的重要诊断手段，并且是判断绝经后出血原因的金指标。然而，有文献报道大量的绝经后出血，都无异常的子宫内膜的病理改变 [2] ，并提出在这些妇女中实行诊刮术属于过度治疗。同时，多方研究均表明诊刮对于宫腔内的良性病变，如息肉或粘膜下肌瘤诊断的准确性很低 [1～4] 。本文总结我院诊刮患者的病理诊断，并复习相关的文献报道，现探讨如下。
, 百拇医药
1 病例资料
选择我院2001年1月～2003年10月的34个月期间，因子宫异常出血行诊刮术的1228例病例。这些病例行诊刮的指征为:绝经前阴道不规则出血或绝经后子宫异常出血，需证实或排除子宫内膜恶性病变或其他病变如子宫内膜炎症、内膜息肉等。绝经前的病例为952例(77.5%)，其中取环加诊刮的病例有206例;绝经后子宫出血有276例(22.5%)，39例行取环加诊刮术。由于围绝经期较难诊断，将这部分病例归入绝经前期。将分段诊刮的病理结果分为:①粘液，无组织;②生理性子宫内膜，包括组织过少无法分型的子宫内膜，增殖期内膜，分泌期内膜，萎缩性内膜;③子宫内膜良性病变，包括伴炎症、合并息肉和内膜增生(包括单纯增生和复合增生);④子宫内膜癌前病变，即轻度、中度以及重度不典型增生;⑤子宫内膜恶性病变。由于临床上不以诊刮作为判断粘膜下肌瘤的依据，故本文不将粘膜下肌瘤计算在内。子宫内膜重度不典型增生，病理同时报高度怀疑癌变，追随手术大病理结果多是高分化腺癌，故也同时归入恶性病变一类。诊刮时间上，阴道持续流血的患者可随时诊刮，月经紊乱的患者于经前行诊刮术，绝经后出血的患者一旦发现，立即刮宫。
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2 结果
见图1，图2。组织病理分型图1 月经不调或绝经前阴道不规则出血以及绝经后子宫出血行诊刮术的子宫内膜病理总结组织病理类型
图2 月经不调或绝经前阴道不规则出血以及绝经后子宫出血行取环术加诊刮术的病理总结
3 讨论
3.1 分段诊刮术诊断子宫异常出血组织病理的价值 如图1所示，绝经前的妇女子宫异常出血中生理性子宫内膜占81.7%(778/952)，其中增殖期内膜占所有绝经前不规则流血病例的一半以上。文献报道绝经前因阴道不规则流血或月经不调行诊刮术的病例，生理性子宫内膜占66%～88.8% [5，6] 。故功血，特别是无排卵性功血，是绝经前妇女阴道不规则流血的主要原因。恶性变于绝经前发病率较低，本文总结为1.9%(18/952)，多篇文献显示为0～3.1%不等。绝经后出血可能发生内膜增生性病变和恶变是诊断中首先要注意的问题 [7] 。本文276例绝经后出血的病例中，恶性病变高达12%(33/276)。Holst J，Koskela O，von Schoultz B.曾经进行了2018例绝经后妇女阴道异常出血的诊刮内膜病理结果分析，内膜癌近10% [8] 。故凡是绝经后出血，不论其量有多少，持续时间有多长，发生过1次还是多次，都是异常的，是一种危险信号，均应究寻其出血部位和出血原因，尤其要考虑和除外子宫内膜恶性病变，并且早有研究表明子宫内膜癌的发病率随着绝经后年龄的增加而增加 [9]。诊刮在判断增生和癌变上，既敏感，又经济实用，灵敏度为85%～95% [10] ，优于B超和宫腔镜，仍是评价绝经后子宫出血的首选和“金指标”。诊刮术对于粘膜下肌瘤和息肉的诊断评价，目前还很难定论。Emanuel MH，Wamsteker K，Lammes FB报道绝经前阴道不规则流血的合并息肉或粘膜下肌瘤的低危普查达0.31，对持续性流血的高危普查达0.49 [11] ，而诊刮对于子宫内膜息肉和粘膜下肌 瘤的误诊率很高，有5%～15%的病例被完全漏诊，故实用性很差，不适合作为诊断依据。我院这两年多来诊刮所得到内膜息肉的阳性率，仅6.2%，并且它不用诊刮来诊断粘膜下肌瘤。
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3.2 取环术加分段诊刮术的价值 很多妇女因所放节育器类型或大小不合，或对其适应不良，发生月经改变，阴道不规则流血，并常伴有腰痛和下腹坠痛。绝经后的妇女因未能及时将环取出，造成绝经后阴道流血。临床上，这一部分患者应将节育器取出。很多情况下考虑因合并有子宫异常出血的问题，为避免2次宫腔操作，往往行取环术加诊刮术。本文所得结果显示(图2)，这一部分患者的病理结果无一例恶性变，生理性子宫内膜的比例最大，绝经前为87.9%(181/206)，绝经后为84.6%(33/39)。对于这些患者，行诊刮术可能是一种过度治疗。故在有宫内节育器合并月经不调或异常出血的患者，应按循序诊断法，先行取环术，并随诊，若仍有异常临床表现，再行诊刮术以进一步明确原因。并同时建议带环妇女在绝经后一年内将节育器取出。
3.3 进一步提高分段诊刮术的灵敏度和特异性 无创超声检查对诊刮有很好的补充作用，宫腔镜在鉴别内膜息肉和粘膜下肌瘤方面优于超声和诊刮。有研究显示若主诉为持续性阴道流血，诊刮同时行宫腔镜检可将漏诊率降至13.2%～3.8% [1～4，12]，敏感度达到96.7%，特异性提高到89%～100% [13，14] 。同时，结合临床，多方面综合分析，考虑到高危因素，可将绝经前妇女因阴道不规则流血而行诊刮术的比例降至50% [15] 。总之，诊刮是一项简单而安全并且应用价值很高的操作，被广大患者所接受。由于其诊断准确，综合评价对内膜病变的灵敏度和特异性均很高，多年来一直是临床上广泛采用的手术操作。但诊刮对于绝经前的妇女子宫内膜良性病变的诊断价值相对较低，应多结合临床，考虑高危因素，同时与超声和宫腔镜联合诊断，提高良性病变的诊断率，减少过度治疗;对于宫腔内有节育器的妇女应先考虑取环术，观察后再决定是否再次行宫腔操作;对于绝经后子宫出血的患者诊刮术依然是首选并且必行的检查，本文总结发现绝经后阴道不规则出血阳性检出率高，其作用是不可替代的。
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参考文献
1 Schild R，Kutta T.Stellenwert der fraktionierten Abrasio und der Portio-Endozervikalzytologie in der Diagnostik des Endometriumkarzinoms.Geburtshilfe Frauenheilkd，1992，52:467-470.
2 Vuopala S.Diagnostic accuracy and clinical applicability of cytological and histological methods for investigating endometrial carcinoma.Acta Obstet Gynecol Scand，1997，70:1-72.
3 Dijkhuizen FP，Brolmann HA，Potters AE，et al.The accuracy of transvaginalultrasonography in the diagnosis of endometrial abnormaliˉties.Obstet Gynecol1996，87:345-349.
, 百拇医药
4 Merill JA.Management of postmenopausal bleeding.Clin Obstet Gyˉnecol，1981，173:285-299.
5 Van Trotsenburg M，Wieser F，Nagele F.Diagnostic hysteroscopy for the investigation of abnormal uterine bleeding in premenopausal paˉtients.Contrib Gynecol Obstet.2000，20:21-26.
6 Zlatkov V，Radeva V，et al.Assessment of irregular uterine bleeding in premenopausal women.Akush Ginekol(Sofiia).2002，41(5):33-35.
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7 Oriel KA，Schrager S.Abnormal uterine bleeding.Am Fam Physician.1999，60(5):1371-1380.discussion1381-1382.
8 Holst J，Koskela O，von Schoultz B.Endometrial findings following curettage in2018women according to age and indications.Ann Chir Gynaecol，1983，72:274-277.
9 Bratos K，Roszak A，Cikowska-Wozniak E，Niecewicz P.Analysis of epidemiologic risk factors for endometrial cancer.Ginekol Pol，2002，Nov73(11):945-950.
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10 Anderson B.Diagnosis of endometrial cancer.Clin Obstet Gynecol1986，13:739-750.
11 Emanuel MH，Wamsteker K，Lammes FB.Is dilatation and curettage obsolete for diagnosing intrauterine disorders in premenopausal patients with persistent abnormal uterine bleeding?Acta Obstet Gynecol Scand，1997，Jan，76(1):65-68.
12 Gerber B，Krause A，Quasmeh A，et al.Stellenwert der Hysˉteroskopie und frakionierter Abrasio in der Abklarung von Postˉmenopauseblutungen.Geburtshilfe Frauenheilkd，1998，58:440-445.
, 百拇医药
13 Parasnis HB，Parulekar SV.Significance of negative hysteroscopic view in abnormal uterine bleeding.J Postgrad Med，1992，38:62-64.
14 Alcazar JL，Laparte C.Comparative study of transvaginal ultrasonograˉphyand hysteroscopy in postmenopausal bleeding.Gynecol Obstet Inˉvest，1996，41:47-49.
15 Dunn TS，Stamm CA，et al.Clinical pathway for evaluating women with abnormal uterine bleeding.J Reprod Med，2001，Sep，46(9):831-834.
作者单位:100730北京协和医院妇产科
(收稿日期:2004-02-26)
(编辑清 泉), 百拇医药
关键词 分段诊刮术 子宫异常出血 组织病理
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)09-0805-03
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The histopathologic report for abnormal uterine bleeding
by fractional curettage from1228patients
Sun Yin，Fan Guangsheng.
Department of Obstetrics and Gynecology，Peking Union Medical College Hospital，Beijing100730.
【Abstract】 Objective To analyse the histopathologic findings for abnormal uterine bleeding.Methods The study is retrospective and for a34month period-from January，2001to October，2003.Endometrial curettings from1228patients including952(77.5%)patients of premenopause and276(22.7%)patients with postmenopausal bleeding.Results In952premenopause patients，proliferative phase was51.6%(491/952)，6.2%(59/952)comˉbined with polypus，1.9%(18/952)was the diagnosis endometrial carcinoma.In276postmenopausal patients，the rates were15.9%(44/276)，6.2%(17/276)and12%(33/276).Conclusion The value of curettage for benign lesion of premenopausal women is lower and overtreatment exists;The patients combinedwith IUD ought to remove IUD first，the further operation was determined by clinical symptoms;Fractional curettage is also principal and necesˉsary for patients with postmenopausal bleeding which cannot be replaced.
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Key words fractional curettage abnormal uterine bleeding histopathology
随着人们预期寿命的增加以及对健康意识的增强，子宫异常出血的诊断率正在逐年上升。由于患者对出血，继发贫血，以及子宫内膜癌的担心，促使临床通过各种手段对其进行检查，以期在早期得出相对准确的诊断。目前，临床上最常用的检查和诊断子宫异常出血的方法包括超声(Ulˉtrasound)、诊断性刮宫术(Dilatation and Curettage)和宫腔镜(Hysteroscopy)检查。分段诊刮术是目前全世界开展最为普遍的手术操作 [1] 。长期以来，分段诊刮并组织病理报告一直是了解绝经前阴道不规则出血内膜状况的重要诊断手段，并且是判断绝经后出血原因的金指标。然而，有文献报道大量的绝经后出血，都无异常的子宫内膜的病理改变 [2] ，并提出在这些妇女中实行诊刮术属于过度治疗。同时，多方研究均表明诊刮对于宫腔内的良性病变，如息肉或粘膜下肌瘤诊断的准确性很低 [1～4] 。本文总结我院诊刮患者的病理诊断，并复习相关的文献报道，现探讨如下。
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1 病例资料
选择我院2001年1月～2003年10月的34个月期间，因子宫异常出血行诊刮术的1228例病例。这些病例行诊刮的指征为:绝经前阴道不规则出血或绝经后子宫异常出血，需证实或排除子宫内膜恶性病变或其他病变如子宫内膜炎症、内膜息肉等。绝经前的病例为952例(77.5%)，其中取环加诊刮的病例有206例;绝经后子宫出血有276例(22.5%)，39例行取环加诊刮术。由于围绝经期较难诊断，将这部分病例归入绝经前期。将分段诊刮的病理结果分为:①粘液，无组织;②生理性子宫内膜，包括组织过少无法分型的子宫内膜，增殖期内膜，分泌期内膜，萎缩性内膜;③子宫内膜良性病变，包括伴炎症、合并息肉和内膜增生(包括单纯增生和复合增生);④子宫内膜癌前病变，即轻度、中度以及重度不典型增生;⑤子宫内膜恶性病变。由于临床上不以诊刮作为判断粘膜下肌瘤的依据，故本文不将粘膜下肌瘤计算在内。子宫内膜重度不典型增生，病理同时报高度怀疑癌变，追随手术大病理结果多是高分化腺癌，故也同时归入恶性病变一类。诊刮时间上，阴道持续流血的患者可随时诊刮，月经紊乱的患者于经前行诊刮术，绝经后出血的患者一旦发现，立即刮宫。
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2 结果
见图1，图2。组织病理分型图1 月经不调或绝经前阴道不规则出血以及绝经后子宫出血行诊刮术的子宫内膜病理总结组织病理类型
图2 月经不调或绝经前阴道不规则出血以及绝经后子宫出血行取环术加诊刮术的病理总结
3 讨论
3.1 分段诊刮术诊断子宫异常出血组织病理的价值 如图1所示，绝经前的妇女子宫异常出血中生理性子宫内膜占81.7%(778/952)，其中增殖期内膜占所有绝经前不规则流血病例的一半以上。文献报道绝经前因阴道不规则流血或月经不调行诊刮术的病例，生理性子宫内膜占66%～88.8% [5，6] 。故功血，特别是无排卵性功血，是绝经前妇女阴道不规则流血的主要原因。恶性变于绝经前发病率较低，本文总结为1.9%(18/952)，多篇文献显示为0～3.1%不等。绝经后出血可能发生内膜增生性病变和恶变是诊断中首先要注意的问题 [7] 。本文276例绝经后出血的病例中，恶性病变高达12%(33/276)。Holst J，Koskela O，von Schoultz B.曾经进行了2018例绝经后妇女阴道异常出血的诊刮内膜病理结果分析，内膜癌近10% [8] 。故凡是绝经后出血，不论其量有多少，持续时间有多长，发生过1次还是多次，都是异常的，是一种危险信号，均应究寻其出血部位和出血原因，尤其要考虑和除外子宫内膜恶性病变，并且早有研究表明子宫内膜癌的发病率随着绝经后年龄的增加而增加 [9]。诊刮在判断增生和癌变上，既敏感，又经济实用，灵敏度为85%～95% [10] ，优于B超和宫腔镜，仍是评价绝经后子宫出血的首选和“金指标”。诊刮术对于粘膜下肌瘤和息肉的诊断评价，目前还很难定论。Emanuel MH，Wamsteker K，Lammes FB报道绝经前阴道不规则流血的合并息肉或粘膜下肌瘤的低危普查达0.31，对持续性流血的高危普查达0.49 [11] ，而诊刮对于子宫内膜息肉和粘膜下肌 瘤的误诊率很高，有5%～15%的病例被完全漏诊，故实用性很差，不适合作为诊断依据。我院这两年多来诊刮所得到内膜息肉的阳性率，仅6.2%，并且它不用诊刮来诊断粘膜下肌瘤。
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3.2 取环术加分段诊刮术的价值 很多妇女因所放节育器类型或大小不合，或对其适应不良，发生月经改变，阴道不规则流血，并常伴有腰痛和下腹坠痛。绝经后的妇女因未能及时将环取出，造成绝经后阴道流血。临床上，这一部分患者应将节育器取出。很多情况下考虑因合并有子宫异常出血的问题，为避免2次宫腔操作，往往行取环术加诊刮术。本文所得结果显示(图2)，这一部分患者的病理结果无一例恶性变，生理性子宫内膜的比例最大，绝经前为87.9%(181/206)，绝经后为84.6%(33/39)。对于这些患者，行诊刮术可能是一种过度治疗。故在有宫内节育器合并月经不调或异常出血的患者，应按循序诊断法，先行取环术，并随诊，若仍有异常临床表现，再行诊刮术以进一步明确原因。并同时建议带环妇女在绝经后一年内将节育器取出。
3.3 进一步提高分段诊刮术的灵敏度和特异性 无创超声检查对诊刮有很好的补充作用，宫腔镜在鉴别内膜息肉和粘膜下肌瘤方面优于超声和诊刮。有研究显示若主诉为持续性阴道流血，诊刮同时行宫腔镜检可将漏诊率降至13.2%～3.8% [1～4，12]，敏感度达到96.7%，特异性提高到89%～100% [13，14] 。同时，结合临床，多方面综合分析，考虑到高危因素，可将绝经前妇女因阴道不规则流血而行诊刮术的比例降至50% [15] 。总之，诊刮是一项简单而安全并且应用价值很高的操作，被广大患者所接受。由于其诊断准确，综合评价对内膜病变的灵敏度和特异性均很高，多年来一直是临床上广泛采用的手术操作。但诊刮对于绝经前的妇女子宫内膜良性病变的诊断价值相对较低，应多结合临床，考虑高危因素，同时与超声和宫腔镜联合诊断，提高良性病变的诊断率，减少过度治疗;对于宫腔内有节育器的妇女应先考虑取环术，观察后再决定是否再次行宫腔操作;对于绝经后子宫出血的患者诊刮术依然是首选并且必行的检查，本文总结发现绝经后阴道不规则出血阳性检出率高，其作用是不可替代的。
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参考文献
1 Schild R，Kutta T.Stellenwert der fraktionierten Abrasio und der Portio-Endozervikalzytologie in der Diagnostik des Endometriumkarzinoms.Geburtshilfe Frauenheilkd，1992，52:467-470.
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作者单位:100730北京协和医院妇产科
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