成人与儿童间歇性外斜视的特点及手术设计比较
【摘要】 目的 研究成人与儿童间歇性外斜视的不同临床特点和手术处理原则。方法总结62例成人和21例儿童间歇性外斜视病人就诊时的主要症状和外斜视的临床特点，回顾分析其术后效果。结果 成人间歇性外斜视病人就诊原因主要以复视、视疲劳、阅读困难为常见主诉，外斜视影响美观其次，手术效果评价主要为改善术前症状。儿童间歇性外斜视病人就诊原因主要为家长担心外斜视影响美观，手术指征为间歇性外斜视影响视功能，手术效果评价主要为恢复建立立体视觉。结论 成人间歇性外斜视手术量应保守，手术目的以改善消除术前症状，改善工作、学习的舒适视觉状态为主。手术成功的关键在于手术设计上有意识的欠矫。视力发育已成熟的儿童间歇性外斜视手术设计上应有意识的稍过矫，防术后回退，手术目的以改善外观，建立立体视觉为主。
关键词 间歇性外斜视 手术 双眼视觉 立体视觉
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-077X(2004)05-0411-02
, http://www.100md.com
The clinical characteristics and surgery project of intermittent exotropiain adults and children
Zou Ling，Liu Chunmin，Wu Jianfan，et al.
Shenzhen Eye Hospital，the Affiliated Shenzhen Medical Center of Jinan University Medical College，Guangdong518001.
【Abstract】 Objective A study of different clinical characteristics and surgical management in intermittent exotropia between adults and children was reviewed.Methods We analyzed the clinical symptom and the characterisˉtics，and assessed the surgical results in62cases in adults and21cases in children with intermittent exotropia.Results The most common symptoms in adults with intermittent exotropia were diplopia，fatigue and reading difficulty.Asˉsessing operation result was to improve clinical symptom.The most common symptoms in children with intermittent exˉotropia were appearance.Assessing operation results was to build stereopsis.Conclusion Corrective surgery in adults with intermittent exotropia should be conservative.The aim of operation is to avoid the clinical symptom.The key to success is undercorrective consciously.Corrective surgery in children with
, 百拇医药
intermittent exotropia should be a little overˉcorrective consciously.The aim of operation is to recover binocular single vision function.
Key words intermittent exotropia surgery binocular vision stereopsis
间歇性外斜视是介于外隐斜和外斜视之间的一种斜视，它的发生可使已形成的双眼视觉功能遭到破坏，导致一系列的视觉和知觉紊乱，出现不同程度的临床症状。长期以来，临床上多研究儿童间歇性外斜视，忽略了成人间歇性外斜视及成人与儿童间的比较研究。本文回顾分析62例成年人和21例儿童的间歇性外斜视，发现其临床特点及手术设计不尽相同，现总结报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 成人组:62例全部为未经治疗的病人，年龄18～55岁，平均29岁，男37例，女25例。儿童组:21例全部为未经治疗的病人，年龄4～16岁，平均8岁，男8例，女13例。
1.2 临床表现 成人组:45例主诉有复视，视近阅读困难，视物疲劳，头痛等症状;9例除有上述症状外，还诉说一眼有时外斜;8例主诉有时外斜影响外观。儿童组:9例家长主诉有时外斜影响外观;4例家长主诉阳光下喜闭合一眼;2例主诉时有复视;6例因屈光问题就诊。
1.3 检查方法 (1)治疗前进行外眼，眼前节，屈光间质及眼底检查，除外眼部器质性病变。(2)检查视力低于1.0者，12岁以下儿童用1%阿托品眼膏、12岁以上及成人用0.5%复方托品酰胺眼水检影验光，经戴矫正眼镜或弱视者经综合弱视治疗至双眼视力平衡，但外斜视仍存在。(3)手术前后采用角膜映光法，视野弓法，三棱镜遮盖法检查视近和视远的斜视度，同视机检查双眼视功能，部分儿童还进行了随机点立体视觉检查图检查，AC/A值及A-V现象。
, 百拇医药
1.4 手术治疗 (1)手术对象选择:单眼遮盖1h后斜视角>15～20 △ ;儿童组还要求双眼视觉功能异常。(2)局麻或基麻下手术。(3)根据外斜视的分型，确定不同术式，主要采用外直肌后徙或加内直肌缩短术。儿童组术中还对A-V现象予以矫正。
2 结果
2.1 手术效果评价 成人组:62例病人，手术成功56例，其中51例术后外斜视度-2～-10 △，自觉症状完全消失，视觉舒适;5例术后过矫<+10 △ ，手术评价虽成功，但病人有复视、视物不适等难以克服的自觉症状。6例术后残留较大外斜视(>15 △ )，虽然外斜度数较术前明显减少，但自觉症状未能改善，4例术后3～6月再行二次手术，术后症状缓解改善。儿童组:21例患儿，手术成功16例，其中12例术后过矫<+2～+10 △ ，4例欠矫-2～-6 △ 。5例欠矫-10～-13 △ 。
2.2 双眼视觉功能 成人组:大多数病人不能恢复双眼视觉功能;8例恢复了二级功能，但融合范围小;5例有较粗大的立体视觉功能。儿童组:9例完全恢复了三级功能，3例有较粗大的立体视觉，4例恢复了二级功能。
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3 讨论
间歇性外斜视常发生于儿童早期，开始表现为外隐斜，逐渐进展为间歇性外斜视，其特点是在疲倦、疾病、瞌睡或注意力不集中时出现;最后变成恒定性外斜视 [1] 。临床上间歇性外斜视常发生在儿童早期3～5岁，而这阶段正是儿童从视觉未成熟期过渡到成熟期的关键时期，所以间歇性外斜视的发生常会伴随着双眼视觉功能的改变。
临床上，儿童就医主要由父母诉说，有时一眼向外偏斜影响外观，或在阳光下喜闭合一眼，或因视力异常;很少主诉复视、视疲劳等。这是因为:(1)年幼患儿对视物现象的认知能力较差，很少主动并准确表达。(2)在视觉未成熟儿童可有暂时性复视，但很快发生单眼抑制，或形成异常视网膜对应来消除复视。(3)在较年长的儿童，视觉发育已成熟，单眼抑制较明显，很少出现复视症状。(4)在户外阳光下喜闭合一眼，其原因不明，Jampolsky认为[2] ，是因为强光炫耀视网膜破坏融合引起外斜，或为避免眩耀光的视觉干扰，反过来促进了“半侧视觉抑制机制”而导致复视，为避免复视而闭合一眼。但临床上询问阳光下习惯闭合一眼的外斜视患儿，不觉得有重视 [3] 。
, 百拇医药
儿童间歇性外斜视多表现为分开过强型外斜视，斜视度数变异较大，辐辏功能较好，多无自觉症状，可合并A-V征或垂直位斜视;小于10岁的儿童，可发生知觉性适应，当外斜时常发现有颞侧半侧视网膜抑制，并有异常视网膜对应和旁中心注观，当正位时则有正常视网膜对应和立体视 [3] 。治疗上，对视力发育已成熟的患儿，如立体视觉有恶化的迹象，外斜度数大于15～20 △ 以上，常是早期手术治疗的指征。且大多数作者主张轻度过矫10～20△[4] 。这种过矫对年长儿童有益，它可激发有治疗价值的复视，这种复视会诱发刺激和发展融合反射，最终获得稳定的效果。且这种复视在儿童期消失也较快。但对视力发育尚未成熟的幼儿应主张欠矫，因为轻度过矫为内斜状态，比轻度欠矫为外斜状态容易发生单眼注视综合征，并有可能形成抑制性暗点，导致发育性弱视，不利于患儿立体视功能的建立。本组儿童病例中手术轻度过矫+2～+10 △ 者12例，占57.1%;轻度欠矫-2～-6 △ 者4例，占19.0%;76.4%不同程度恢复了双眼视觉功能。
, http://www.100md.com 此外，成年时期也可发生间歇性外斜视，即成人间歇性 外斜视，其临床表现和儿童时期有很大不同。多表现为:基本型外斜视，度数偏大;双眼单视功能有缺陷，可单眼抑制、同侧复视，几乎无视网膜双重对应关系;外斜视虽有时能被融合机制控制，但因伴有不同程度的视觉症状而不能持久控制，年龄越大，伴随症状越明显。
每当融合被破坏，症状和主诉就比较明显。就诊原因主要是与视力相关的症状，如复视，眼疲劳，视近阅读困难，头痛，有时流泪，过多瞬目等影响工作和学习;影响外观其次。这是因为随年龄增加，融合性集合机制相对减弱，调节范围缩小，间歇性外斜视的成人在从事近距离工作和学习时，易暴露诱发外斜，产生不可耐受的复视、视疲劳等症状。尤其是年龄大的人在出现老视时，越发不适宜于近距离的工作与学习。本组成人病例中，最多见症状为复视、视近疲劳，占72.5%。部分病人虽然有时外斜，但无自觉症状，可能与他们的职业有关，这些人往往很少阅读，很少进行近距离精细工作，常被他人发现有时外斜或眼神不对而就医。鉴于成人间歇性外斜视的临床特点，手术治疗应该保守，手术目的主要是消除自觉症状，改善提高工作和学习的舒适视觉状态，并不强调视觉功能上的恢复。于钢等 [5] 对77例间歇性外斜视术后随访结果表明，年龄愈小，手术后恢复正常双眼视的机率愈高，而大多数成年人术后即使眼位得到矫正，亦不能恢复正常双眼视功能。本组成人病例中，无一例恢复正常双眼视功能。成人手术最好不要过矫，因为成年人过矫，不象儿童能很快适应，常产生不可耐受的持续性复视，且很难消失。Schlossman等 [4] 报告成人欠矫小于15 △ 比过矫要好。本组成人病例中，术后残留外斜度数在-2～-10 △ 者，自觉症状完全消失，视觉舒适;过矫小于10 △ ，即使手术效果评价成功，病人却出现不能耐受的复视;欠矫-15 △ 以上者，斜视度数虽减少，但自觉症状并不能改善。
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因此，成人间歇性外斜视手术量应保守，手术目的以改善消除术前症状，改善工作、学习的舒适视觉状态为主。手术成功的关键在于手术设计上有意识的欠矫。视力发育已成熟的儿童间歇性外斜视手术设计上应有意识的稍过矫，防术后回退，手术目的以改善外观，建立立体视觉为主。
参考文献
1 阎洪禄，高建鲁.小儿眼科学，北京:人民卫生出版社，2002，399.
2 Jampolsky A.Treatment of exodeviations.Trans New Orleans Acad Opthalmol，1986，201-210.
3 李凤鸣.眼科全书，北京:人民卫生出版社，1996，2865.
4 麦光焕.现代斜视治疗学，北京:人民军医出版社，1999，143-144.
5 于钢，等.间歇性外斜视手术治疗的探讨.中华眼科杂志，1989，25:279.
作者单位:518001暨南大学医学院深圳医疗中心、深圳市眼科医院
(收稿日期:2003-11-09)
(编辑 黄杰), 百拇医药
关键词 间歇性外斜视 手术 双眼视觉 立体视觉
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-077X(2004)05-0411-02
, http://www.100md.com
The clinical characteristics and surgery project of intermittent exotropiain adults and children
Zou Ling，Liu Chunmin，Wu Jianfan，et al.
Shenzhen Eye Hospital，the Affiliated Shenzhen Medical Center of Jinan University Medical College，Guangdong518001.
【Abstract】 Objective A study of different clinical characteristics and surgical management in intermittent exotropia between adults and children was reviewed.Methods We analyzed the clinical symptom and the characterisˉtics，and assessed the surgical results in62cases in adults and21cases in children with intermittent exotropia.Results The most common symptoms in adults with intermittent exotropia were diplopia，fatigue and reading difficulty.Asˉsessing operation result was to improve clinical symptom.The most common symptoms in children with intermittent exˉotropia were appearance.Assessing operation results was to build stereopsis.Conclusion Corrective surgery in adults with intermittent exotropia should be conservative.The aim of operation is to avoid the clinical symptom.The key to success is undercorrective consciously.Corrective surgery in children with
, 百拇医药
intermittent exotropia should be a little overˉcorrective consciously.The aim of operation is to recover binocular single vision function.
Key words intermittent exotropia surgery binocular vision stereopsis
间歇性外斜视是介于外隐斜和外斜视之间的一种斜视，它的发生可使已形成的双眼视觉功能遭到破坏，导致一系列的视觉和知觉紊乱，出现不同程度的临床症状。长期以来，临床上多研究儿童间歇性外斜视，忽略了成人间歇性外斜视及成人与儿童间的比较研究。本文回顾分析62例成年人和21例儿童的间歇性外斜视，发现其临床特点及手术设计不尽相同，现总结报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 成人组:62例全部为未经治疗的病人，年龄18～55岁，平均29岁，男37例，女25例。儿童组:21例全部为未经治疗的病人，年龄4～16岁，平均8岁，男8例，女13例。
1.2 临床表现 成人组:45例主诉有复视，视近阅读困难，视物疲劳，头痛等症状;9例除有上述症状外，还诉说一眼有时外斜;8例主诉有时外斜影响外观。儿童组:9例家长主诉有时外斜影响外观;4例家长主诉阳光下喜闭合一眼;2例主诉时有复视;6例因屈光问题就诊。
1.3 检查方法 (1)治疗前进行外眼，眼前节，屈光间质及眼底检查，除外眼部器质性病变。(2)检查视力低于1.0者，12岁以下儿童用1%阿托品眼膏、12岁以上及成人用0.5%复方托品酰胺眼水检影验光，经戴矫正眼镜或弱视者经综合弱视治疗至双眼视力平衡，但外斜视仍存在。(3)手术前后采用角膜映光法，视野弓法，三棱镜遮盖法检查视近和视远的斜视度，同视机检查双眼视功能，部分儿童还进行了随机点立体视觉检查图检查，AC/A值及A-V现象。
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1.4 手术治疗 (1)手术对象选择:单眼遮盖1h后斜视角>15～20 △ ;儿童组还要求双眼视觉功能异常。(2)局麻或基麻下手术。(3)根据外斜视的分型，确定不同术式，主要采用外直肌后徙或加内直肌缩短术。儿童组术中还对A-V现象予以矫正。
2 结果
2.1 手术效果评价 成人组:62例病人，手术成功56例，其中51例术后外斜视度-2～-10 △，自觉症状完全消失，视觉舒适;5例术后过矫<+10 △ ，手术评价虽成功，但病人有复视、视物不适等难以克服的自觉症状。6例术后残留较大外斜视(>15 △ )，虽然外斜度数较术前明显减少，但自觉症状未能改善，4例术后3～6月再行二次手术，术后症状缓解改善。儿童组:21例患儿，手术成功16例，其中12例术后过矫<+2～+10 △ ，4例欠矫-2～-6 △ 。5例欠矫-10～-13 △ 。
2.2 双眼视觉功能 成人组:大多数病人不能恢复双眼视觉功能;8例恢复了二级功能，但融合范围小;5例有较粗大的立体视觉功能。儿童组:9例完全恢复了三级功能，3例有较粗大的立体视觉，4例恢复了二级功能。
, 百拇医药
3 讨论
间歇性外斜视常发生于儿童早期，开始表现为外隐斜，逐渐进展为间歇性外斜视，其特点是在疲倦、疾病、瞌睡或注意力不集中时出现;最后变成恒定性外斜视 [1] 。临床上间歇性外斜视常发生在儿童早期3～5岁，而这阶段正是儿童从视觉未成熟期过渡到成熟期的关键时期，所以间歇性外斜视的发生常会伴随着双眼视觉功能的改变。
临床上，儿童就医主要由父母诉说，有时一眼向外偏斜影响外观，或在阳光下喜闭合一眼，或因视力异常;很少主诉复视、视疲劳等。这是因为:(1)年幼患儿对视物现象的认知能力较差，很少主动并准确表达。(2)在视觉未成熟儿童可有暂时性复视，但很快发生单眼抑制，或形成异常视网膜对应来消除复视。(3)在较年长的儿童，视觉发育已成熟，单眼抑制较明显，很少出现复视症状。(4)在户外阳光下喜闭合一眼，其原因不明，Jampolsky认为[2] ，是因为强光炫耀视网膜破坏融合引起外斜，或为避免眩耀光的视觉干扰，反过来促进了“半侧视觉抑制机制”而导致复视，为避免复视而闭合一眼。但临床上询问阳光下习惯闭合一眼的外斜视患儿，不觉得有重视 [3] 。
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儿童间歇性外斜视多表现为分开过强型外斜视，斜视度数变异较大，辐辏功能较好，多无自觉症状，可合并A-V征或垂直位斜视;小于10岁的儿童，可发生知觉性适应，当外斜时常发现有颞侧半侧视网膜抑制，并有异常视网膜对应和旁中心注观，当正位时则有正常视网膜对应和立体视 [3] 。治疗上，对视力发育已成熟的患儿，如立体视觉有恶化的迹象，外斜度数大于15～20 △ 以上，常是早期手术治疗的指征。且大多数作者主张轻度过矫10～20△[4] 。这种过矫对年长儿童有益，它可激发有治疗价值的复视，这种复视会诱发刺激和发展融合反射，最终获得稳定的效果。且这种复视在儿童期消失也较快。但对视力发育尚未成熟的幼儿应主张欠矫，因为轻度过矫为内斜状态，比轻度欠矫为外斜状态容易发生单眼注视综合征，并有可能形成抑制性暗点，导致发育性弱视，不利于患儿立体视功能的建立。本组儿童病例中手术轻度过矫+2～+10 △ 者12例，占57.1%;轻度欠矫-2～-6 △ 者4例，占19.0%;76.4%不同程度恢复了双眼视觉功能。
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每当融合被破坏，症状和主诉就比较明显。就诊原因主要是与视力相关的症状，如复视，眼疲劳，视近阅读困难，头痛，有时流泪，过多瞬目等影响工作和学习;影响外观其次。这是因为随年龄增加，融合性集合机制相对减弱，调节范围缩小，间歇性外斜视的成人在从事近距离工作和学习时，易暴露诱发外斜，产生不可耐受的复视、视疲劳等症状。尤其是年龄大的人在出现老视时，越发不适宜于近距离的工作与学习。本组成人病例中，最多见症状为复视、视近疲劳，占72.5%。部分病人虽然有时外斜，但无自觉症状，可能与他们的职业有关，这些人往往很少阅读，很少进行近距离精细工作，常被他人发现有时外斜或眼神不对而就医。鉴于成人间歇性外斜视的临床特点，手术治疗应该保守，手术目的主要是消除自觉症状，改善提高工作和学习的舒适视觉状态，并不强调视觉功能上的恢复。于钢等 [5] 对77例间歇性外斜视术后随访结果表明，年龄愈小，手术后恢复正常双眼视的机率愈高，而大多数成年人术后即使眼位得到矫正，亦不能恢复正常双眼视功能。本组成人病例中，无一例恢复正常双眼视功能。成人手术最好不要过矫，因为成年人过矫，不象儿童能很快适应，常产生不可耐受的持续性复视，且很难消失。Schlossman等 [4] 报告成人欠矫小于15 △ 比过矫要好。本组成人病例中，术后残留外斜度数在-2～-10 △ 者，自觉症状完全消失，视觉舒适;过矫小于10 △ ，即使手术效果评价成功，病人却出现不能耐受的复视;欠矫-15 △ 以上者，斜视度数虽减少，但自觉症状并不能改善。
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因此，成人间歇性外斜视手术量应保守，手术目的以改善消除术前症状，改善工作、学习的舒适视觉状态为主。手术成功的关键在于手术设计上有意识的欠矫。视力发育已成熟的儿童间歇性外斜视手术设计上应有意识的稍过矫，防术后回退，手术目的以改善外观，建立立体视觉为主。
参考文献
1 阎洪禄，高建鲁.小儿眼科学，北京:人民卫生出版社，2002，399.
2 Jampolsky A.Treatment of exodeviations.Trans New Orleans Acad Opthalmol，1986，201-210.
3 李凤鸣.眼科全书，北京:人民卫生出版社，1996，2865.
4 麦光焕.现代斜视治疗学，北京:人民军医出版社，1999，143-144.
5 于钢，等.间歇性外斜视手术治疗的探讨.中华眼科杂志，1989，25:279.
作者单位:518001暨南大学医学院深圳医疗中心、深圳市眼科医院
(收稿日期:2003-11-09)
(编辑 黄杰), 百拇医药