直视微创胆囊切除术266例分析
【摘要】 目的 探讨直视微创胆囊切除术的必要性，改进手术操作，提高手术质量。方法 使用冷光源内照明系统和特殊手术器械，完成直视微创胆囊切除术266例。根据其临床资料，对该术式的若干问题进行分析、讨论。结果 266例手术全部成功，无任何并发症。结论 直视微创胆囊切除术具有适应证广、创伤轻、痛苦小、术后恢复快、安全可靠、设备投资少、手术费用低等特点，是目前治疗胆囊良性病变的先进术式，具有较高的推广价值。
关键词 直视 微创 胆囊 术式
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)06-0514-03
胆囊切除术是外科医师最常做的手术之一。从传统胆囊切除术(Open Cholecystectomy，OC)、小切口胆囊切除术(Minilaparotomy Cholecystectomy，MC)、腹腔镜胆囊切除术(Laproscpic Cholecystectomy，LC)至今，术式不断演变。为了寻求一种既能保证手术安全可靠，又能达到微创效果的术式，我院自2003年5月～2004年2月，共完成直视微创胆囊切除术(Direct Vision Minintall Invasive Cholecystectomy，DVMC)266例，取得了满意的效果。现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 施行DVMC266例，其中男25例，女241例;最小年龄16岁，最大年龄77岁，平均年龄46岁。其病种为:胆囊结石40例，慢性结石性胆囊炎189例，结石性胆囊炎急性发作15例，胆囊结石并化脓、坏疽性胆囊炎7例，胆囊萎缩6例，胆囊息肉9例。266例中，无合并症209例，合并高血压20例，脑溢血后遗症1例，陈旧性心梗1例，各种类型心律失常11例，慢支、肺气肿16例，肺心病1例，肺结核2例，肺癌1例，糖尿病4例。择期手术244例，急诊手术22例。
1.2 特殊器械 20cm弯止血钳4把，20cm组织钳4把，2.2～2.4cm宽S拉钩3把，自制深部打结器1把，电刀及双凝电极1套，冷光源机及内照明探头1套，20cm×30cm二层带线纱布4块。
1.3 手术要点 取右肋缘下径腹直肌中外2/3斜切口长3～4cm入腹，用1把组织钳钳夹胆囊并提起，在其内侧及下方各填入1块带线纱布，胆囊三角隐窝 [1] 下方同样填入1块带线纱布，以防胆囊破裂或出血，即可吸附于此块纱布，而不污染腹腔。分别于胆囊内侧和下方各用1把“S”拉钩，将肝圆韧带、胃窦、十二指肠、结肠肝区及部分小肠牵开，即可显露胆囊全部及Calot三角区。将胆囊上的组织钳重新钳夹于Hartmann袋并提起，这样可固定Calot三角，便于解剖操作，同时在内照明的配合下，Calot三角显示更加清晰。在Calot三角区前后胆囊系膜之浆膜下注射麻药各1～2ml，先剪开胆囊管表面的浆膜层，从Hartmann袋起到胆总管止，包括胆囊管的全长，经此向上平行于肝总管，剪开Calot三角区前后的浆膜层约1～2cm，剥离子轻轻剥离即可显露胆囊管及胆囊动脉。分离出胆囊管，近端距胆总管约0.4cm处，用直角钳钳夹，胆囊侧用血管钳钳夹，二钳之间剪断，近端用7号丝线打结器打3结。将钳夹胆囊管之血管钳轻轻牵引提起，在Calot三角区稍加分离即可剥离出胆囊动脉，钳夹后紧贴胆囊将其剪断，在牵引胆囊的前提下，胆囊侧的胆囊动脉，只有微量返流性出血，一般不予处理，近端胆囊动脉用4号丝线打结器打3结结扎。剥离胆囊时，应先牵引胆囊管及Hartmann袋再剪开胆囊前后之浆膜层，胆囊与胆囊床之间，应紧贴胆囊，锐性剪开，争取在肝脏的胆囊床保留1层纤维膜以减少出血和防止渗胆，从胆囊颈剥离至胆囊底，直至胆囊切除。胆囊床用纱布压迫即可，一般不需特殊处理。检查胆囊管和胆囊动脉结扎牢靠，胆囊床无出血及渗胆，即可关腹。腹膜及后鞘用7号丝线8字缝合1针即可，前鞘缝3～4针，皮下缝合3～4针，皮肤用创可贴粘合即可。
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2 结果
切口3～4cm238例，占89.5%(238/266));切口5～6cm28例，占10.5%(28/266)，均能顺利完成手术。术中发现胆管及血管变异7例，胆囊动脉异常出血5例，胆囊急性炎症，胆囊化脓、坏疽(包括结石嵌顿于Hartmann袋处及胆囊积液、积脓的病例)共计22例，胆囊萎缩6例，严重粘连6例，均在没有扩大切口的情况下安全处理。266例均无扩大切口改为传统手术的病例。术中绝大多数为微量出血，最大出血为100ml，平均少于30ml。放置引流共7例，分别为化脓坏疽性胆囊炎术后和胆囊床渗胆的病例，术后均未引流出明显的血性液体和胆汁。手术时间15～60min，平均30min。手术当晚使用镇痛剂217例，占81.6%，未用止痛剂49例，占18.4%，次日仅有轻微疼痛。术后导尿21例，占7.9%，仅见于年龄较大，体质较差的病员。绝大多数6～24h离床活动，8～24h即可进流食。全部病例均在术后第4天更换敷料，无切口感染。常规术后第4天出院，最短为3天，最长为7天。266例病人全部治愈，经1～3次随访未见任何并发症。
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3 讨论
自1882年Lagenburch首创胆囊切除术(OC)以来，经过百余年世界范围内的临床实践，证明该术式是一种安全、可靠的术式。1982年Dubois首先报告了小切口胆囊切除术(MC)，并提出了该术式的诸多优点，由于种种原因，该术式并未得到学术界的普遍认可，国内少有开展。1987年Mouret首创腹腔镜胆囊切除术(LC)，开创了微创治疗胆囊疾病的新纪元。该术式因其创伤小、痛苦轻、术后恢复快等优势而风靡世界，但其对麻醉技术要求较高，加之设备投资费用昂贵，手术费用相对较高，限制了在广大基层医院推广应用。且手术有一定的并发症及中转开腹率 [2～3] ，尤其不适应于对人工气腹有危险的不稳定心肺疾病患者 [3] ，故LC仍有自身的局限性。近年来由于微创概念的不断深入，国内学者重新认识MC，并在此基础上，进行了理论上的研究和实践上的创新。2002年姚伟首先报告直视微创胆囊切除术(DVMC) [4] ，该术式具有易于掌握，设备投资费用低廉，创伤轻微，病人痛苦小，术后恢复快的特点。其来源于MC而优于MC，安全性与OC相当，微创效果可与LC相媲美，已得到证实。在此基础上，笔者对OC、MC、LC3种术式进行了比较研究，优化组合，取其精华，摒弃不足，使DVMC得到了进一步的完善，是其成为集OC、MC、LC优点于一身的先进术式。并进行了266例的临床实践，取得了良好的效果，显示了独特的优越性。为了使该术式更加完美和尽快推广使用，根据我们有限的资料，对该术式若干问题分析如下。
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3.1 手术适应证 266例手术中，胆囊结石40例，慢性结石性胆囊炎189例，胆囊急性炎症15例，化脓、坏疽7例，胆囊萎缩6例，胆囊息肉9例。其中合并高血压、糖尿病、心脑血管疾病、心律失常及肺部疾病等共计57例，均能安全、顺利完成手术。特别是术中发现的7例胆管、血管变异(副右肝管4例、胆囊管与右肝管汇合1例、肝右动脉经胆总管前面通过紧贴胆囊走行进入肝门2例)，及5例胆囊动脉异常出血，另外急诊手术22例，均表现为急性炎症、化脓、坏疽(包括结石嵌顿)和胆囊萎缩6例及严重粘连6例，均能得到安全处理。因此我们认为该术式的适应证为:①主要适应于胆囊结石，慢性结石性胆囊炎，胆囊隆起样病变等胆囊良性病变。②对于胆囊的急性炎症及化脓、坏疽性胆囊炎，结石嵌顿，胆囊积液、积脓，及胆囊萎缩和严重粘连等，在良好的麻醉和充分显露，配合内照明系统，加之手术医生的经验技巧，均能较为顺利完成手术。③根据我们有限的资料证实，该术式能够发现和处理较为常见的胆道、血管变异和胆囊动脉的异常出血。④由于该术式麻醉、手术时间短，创伤轻微，术中不探查胆囊以外脏器，术中出血量极少，输液量较少，加之术后活动、进食早，对人体生理干扰轻，理论上讲对胆囊疾病合并有高血压、糖尿病、心脑肺等疾病的禁忌证应更少，适应证应更广，甚至包括过去认为由胆囊本身的病变或并发症，不能切除而需施行胆囊造瘘的病员，但此点应持谨慎态度。
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3.2 术前准备 全部病例均常规检查血常规，血小板，出、凝血时间，血型，尿8项，肝功+HBsAg，ECG和B超。有特殊情况者需要扩大检查范围，如胸片、肾功、电解质、血糖、乙肝五项、CT、粪常规等。由于该术式术中不探查胆囊以外的脏器，包括胆总管，所以术前应明确无上腹部其它脏器病变，特别是无胆管结石，因而在术前检查时，尤其应重视肝功能和B超的检查，肝功显示总胆红素及直接胆红素应在正常范围，B超应显示肝内外胆管，至少应显示胆总管的内径及有无异常回声，如有异常，应反复检查，或治疗观察。我们用这样的标准，266例手术，无1例残余结石发生。术前一般不下胃管、尿管，减少了围手术期电解质紊乱及尿路感染等并发症。亦不需要外阴剃毛。
3.3 麻醉 266例全部采用硬膜外麻醉，其中5例由于麻醉失败改为局麻加强化，均较为顺利完成了手术。因此我们认为良好的硬膜外麻醉即可完全满足手术要求，另外为了预防术中胆心反射，我们常规封闭胆囊三角。
3.4 切口 266例手术中，3～4cm切口238例;5～6cm切口28例，均能顺利完成手术。没有扩大切口改为传统手术的病例。对于体质不太肥胖和病情比较简单的病例，3～4cm切口即可，对于肥胖和估计病情复杂，或急性期的病人5～6cm切口已足够。虽然我们对术中遇到的胆管、血管变 异和胆囊动脉异常出血及急性期病人和胆囊萎缩，严重粘连的病例，在没有扩大切口的情况下得到安全处理。但是我们仍然主张如有异常情况，在原切口下短时间内难以处理，或处理有困难时，应及时、果断扩大切口改为传统手术，以保安全。关于切口的定位，我们体会到切口偏高偏内，对显露Calot三角，处理胆囊管和胆囊动脉较容易，但对胆囊床出血处理不便;切口偏外偏低，处理胆囊床较为方便，但显露Calot三角稍显不足，因此我们认为选择右肋缘下，相当于腹直肌中外2/3部位较为适宜，处理胆囊三角和胆囊床均较方便。开腹时我们不主张使用电刀，也不要将切口做成口小底大的梯形，要求皮肤切口和以下各层组织切口等长。
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3.5 显露 良好的显露是手术成功的前提，没有良好的显露手术将难以做到安全和准确。该手术显露分为显露胆囊和显露Calot三角2步。入腹后先用拉钩将肝脏向上方牵拉，在拉钩背面填入1块带线纱布，用另1拉钩将带线纱布及腹内脏器向下牵拉，这时胆囊即显露于2个拉钩背面，切口稍外侧;用1把组织钳钳夹胆囊并提起，在胆囊内侧和下方各填入1块带线纱布，然后用2把S拉钩分别向内侧和下方牵引，将肝圆韧带、胃窦、十二指肠、结肠肝区、部分小肠牵开，再将组织钳移夹于Hartmann袋部位提起即可清楚显露Calot三角区域。将组织钳准确钳夹于Hartmann袋是显露Calot三角的关键步骤，钳夹过高或过低均不易准确显露和手术操作。如胆囊过大，妨碍显露时应进行减压或取出Hartmann袋内结石，即容易显露，如有粘连，应小心分离后再显露。
3.6 处理胆囊管和胆囊动脉 当Calot三角显露清楚后，处理胆囊管和胆囊动脉将是手术的关键步骤，也是该手术最危险的所在，稍有疏忽，将酿成大错，因而应慎之又慎。我们在操作中强调必须清晰解剖出胆囊管的全长直至Hartmann袋，这样可以避免右侧副肝管的损伤，在此操作之前，应剪开胆囊管表面的浆膜层直至胆总管，同时应剪开Calot三角区胆囊系膜前后的浆膜，再解剖出肝总管和胆总管，以防处理胆囊管和胆囊动脉时损伤胆管和意外出血。处理胆囊动脉应紧靠胆囊侧，这样即可以防止损伤肝总管、肝右动脉，及万一胆囊动脉异常出血时，为再次处理保留有足够的长度，我们将其总结为“三管一袋一脉”。在此操作时，应遵循以下原则:(1)“三管一袋”显示不清不能处理胆囊管。(2)胆总管直径大于1.5cm，管壁炎变增厚 [5] 有探查指征者，应改为传统手术，并探查胆总管。(3)胆囊管异常粗大者 [6] (结石嵌顿于此处引起者除外)，应改为逆行手术，可能有副肝管的存在。(4)“胆囊动脉”异常粗大者 [6] ，应向胆囊侧追踪，找到真正的胆囊动脉，切忌盲目钳夹，以防损伤肝右动脉。另外，以往在处理胆囊急性炎症、严重粘连或胆囊萎缩、Calot三角区显示不清的病例时，为了防止副损伤，解剖时往往远离胆总管而接近Hartmann袋，其实Hartˉmann袋和胆囊管远端是结石嵌顿和炎症粘连最明显的部位，在此处解剖常常比较困难，而无论胆囊炎症粘连有多么严重，其胆囊管靠近胆总管的部位炎症和粘连往往并不明显[7] ，因此我们在处理此类情况时，均采取靠近胆总管和肝总管，而远离Hartmann袋的作法，这样操作往往较为容易。
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3.7 处理胆囊床 胆囊切除后，胆囊床少许渗血，可不予处理，常能自止，如有明显的出血，可予以电凝，极少需要缝扎止血的病例。对于毛细胆管渗胆的病例，应电凝或缝扎，如不满意，应放置引流，全部病例不缝胆囊床。
3.8 引流 该术式和其它手术一样，一般不放引流，特殊情况是否需要放置引流要视情况而定。266例手术共放置引流7例，其中5例均为急诊手术，胆囊化脓、坏疽，病人情况较差，胆囊床渗血未及处理或处理不够理想，急于结束手术的病例;另2例为胆囊床有渗胆，经电凝未能完全制止的病例，2例术后均未引流出明显的血性液体和胆汁。
3.9 关腹 关腹时腹膜后鞘及前鞘要求缝合不要太密，特别是切口下端不要缝死，这样对于肌层及皮下的渗液具有一定的内引流作用，皮肤对合好以后，用创可贴粘贴即可，具有较好的美容作用。
3.10 术后管理 该术式由于麻醉手术时间短，创伤轻微，术中出血少，所以术后6h即可活动，并可自主排尿。由于其对胃肠道干扰轻微，所以进食时间不以是否排气为依据，绝大多数8h后即可进流食。手术当晚常规使用镇痛剂。由于其进食早，所以对输液没有严格要求，静滴抗生素3天后改为口服。术后第4天观察切口。
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3.11 出院时间 最早术后第3天出院，最迟7天，绝大多数均术后第4天出院。术后2周来院复查1次，3个月、6个月各电话随访1次。
3.12 注意事项 ①经3～4cm的微小切口完成一个较为复杂，具有潜在危险的手术，术者应具有高度负责精神、严谨的工作作风、认真细致的手术操作和娴熟的手术技巧，方能保证手术的圆满完成，同时术者应具有OC、MC、LC、手术量的积累，具有处理胆道手术意外情况的应变能力。②充分使用特殊器械，可明显改善显露，提高手术操作的准确性和可靠性。使用得当在一定程度上，可以使一个较为深在的手术变得浅显，使一个较为复杂的手术变得简单，即具有“把深变浅，把复杂变简单”的作用。③严格掌握手术适应证:该术式主要适应于胆囊结石、慢性结石性胆囊炎、胆囊息肉样变等胆囊良性病变。对胆囊有急性炎症及化脓、坏 疽、结石嵌顿、积液、积脓及萎缩粘连等应持谨慎态度，特别对高龄或有严重并发症者，更应慎之。目前对Mirizzi综合征、胆管结石、门静脉高压症及病态肥胖应列为禁忌证。另外，由于术中不探查胆囊以外的脏器，因而术前应对病情有充分的了解，确保症状是由胆囊病变引起的，并排除胆管结石。④虽然我们对胆管及血管变异、胆囊动脉的异常出血及急性期病例、胆囊萎缩、严重粘连等复杂情况在没有扩大切口的情况下安全处理。但是我们仍然主张，在发生意外或出现变异等复杂情况时，应及时扩大切口改为传统手术，不能以追求微创，而引发不安全事故。
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总之，通过我们266例DVMC的临床实践，初步证明该术式具有手术适应证广、术前准备简单、手术创伤小、术中出血少、手术时间短、病人痛苦轻、术后恢复快、设备投资少、手术费用等特点，由于该术式自始至终是在直视下进行的，术者较易把握和处理术中的意外情况，减少了手术的副损伤，从而保证了手术的安全性。因此我们认为:该术式是在保证手术安全性的前提下，达到了微创效果，具有较高的临床推广价值。
参考文献
1 姚伟.“胆囊三角隐窝”的应用解剖.解剖学杂志，1998，21(1):41-42.
2 刘国礼.腹镜胆囊切除术的现状及展望.肝胆胰外科杂志，2000，12(1):1.
3 侯文心.腹腔镜胆囊切除术与剖腹胆囊切除术比较.国外医学·外科学分册，1995，22(1):140-142.
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4 周国华.中华医学创新论坛，北京:中国经济出版社，2002，533-535.
5 裘法祖.外科学，第3版.北京:人民卫生出版社，1991，537.
6 黄志强.外科手术学，第2版.北京:人民卫生出版社，1996，1014;1069.
7 王鹏.直视微创无痛胆道手术的研究(附322例报告).中华实用医学，2002，4(1):24-28.
作者单位:713507陕西省彬县北极医院
(收稿日期:2003-11-28)
(编辑 青山), http://www.100md.com
关键词 直视 微创 胆囊 术式
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)06-0514-03
胆囊切除术是外科医师最常做的手术之一。从传统胆囊切除术(Open Cholecystectomy，OC)、小切口胆囊切除术(Minilaparotomy Cholecystectomy，MC)、腹腔镜胆囊切除术(Laproscpic Cholecystectomy，LC)至今，术式不断演变。为了寻求一种既能保证手术安全可靠，又能达到微创效果的术式，我院自2003年5月～2004年2月，共完成直视微创胆囊切除术(Direct Vision Minintall Invasive Cholecystectomy，DVMC)266例，取得了满意的效果。现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 施行DVMC266例，其中男25例，女241例;最小年龄16岁，最大年龄77岁，平均年龄46岁。其病种为:胆囊结石40例，慢性结石性胆囊炎189例，结石性胆囊炎急性发作15例，胆囊结石并化脓、坏疽性胆囊炎7例，胆囊萎缩6例，胆囊息肉9例。266例中，无合并症209例，合并高血压20例，脑溢血后遗症1例，陈旧性心梗1例，各种类型心律失常11例，慢支、肺气肿16例，肺心病1例，肺结核2例，肺癌1例，糖尿病4例。择期手术244例，急诊手术22例。
1.2 特殊器械 20cm弯止血钳4把，20cm组织钳4把，2.2～2.4cm宽S拉钩3把，自制深部打结器1把，电刀及双凝电极1套，冷光源机及内照明探头1套，20cm×30cm二层带线纱布4块。
1.3 手术要点 取右肋缘下径腹直肌中外2/3斜切口长3～4cm入腹，用1把组织钳钳夹胆囊并提起，在其内侧及下方各填入1块带线纱布，胆囊三角隐窝 [1] 下方同样填入1块带线纱布，以防胆囊破裂或出血，即可吸附于此块纱布，而不污染腹腔。分别于胆囊内侧和下方各用1把“S”拉钩，将肝圆韧带、胃窦、十二指肠、结肠肝区及部分小肠牵开，即可显露胆囊全部及Calot三角区。将胆囊上的组织钳重新钳夹于Hartmann袋并提起，这样可固定Calot三角，便于解剖操作，同时在内照明的配合下，Calot三角显示更加清晰。在Calot三角区前后胆囊系膜之浆膜下注射麻药各1～2ml，先剪开胆囊管表面的浆膜层，从Hartmann袋起到胆总管止，包括胆囊管的全长，经此向上平行于肝总管，剪开Calot三角区前后的浆膜层约1～2cm，剥离子轻轻剥离即可显露胆囊管及胆囊动脉。分离出胆囊管，近端距胆总管约0.4cm处，用直角钳钳夹，胆囊侧用血管钳钳夹，二钳之间剪断，近端用7号丝线打结器打3结。将钳夹胆囊管之血管钳轻轻牵引提起，在Calot三角区稍加分离即可剥离出胆囊动脉，钳夹后紧贴胆囊将其剪断，在牵引胆囊的前提下，胆囊侧的胆囊动脉，只有微量返流性出血，一般不予处理，近端胆囊动脉用4号丝线打结器打3结结扎。剥离胆囊时，应先牵引胆囊管及Hartmann袋再剪开胆囊前后之浆膜层，胆囊与胆囊床之间，应紧贴胆囊，锐性剪开，争取在肝脏的胆囊床保留1层纤维膜以减少出血和防止渗胆，从胆囊颈剥离至胆囊底，直至胆囊切除。胆囊床用纱布压迫即可，一般不需特殊处理。检查胆囊管和胆囊动脉结扎牢靠，胆囊床无出血及渗胆，即可关腹。腹膜及后鞘用7号丝线8字缝合1针即可，前鞘缝3～4针，皮下缝合3～4针，皮肤用创可贴粘合即可。
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2 结果
切口3～4cm238例，占89.5%(238/266));切口5～6cm28例，占10.5%(28/266)，均能顺利完成手术。术中发现胆管及血管变异7例，胆囊动脉异常出血5例，胆囊急性炎症，胆囊化脓、坏疽(包括结石嵌顿于Hartmann袋处及胆囊积液、积脓的病例)共计22例，胆囊萎缩6例，严重粘连6例，均在没有扩大切口的情况下安全处理。266例均无扩大切口改为传统手术的病例。术中绝大多数为微量出血，最大出血为100ml，平均少于30ml。放置引流共7例，分别为化脓坏疽性胆囊炎术后和胆囊床渗胆的病例，术后均未引流出明显的血性液体和胆汁。手术时间15～60min，平均30min。手术当晚使用镇痛剂217例，占81.6%，未用止痛剂49例，占18.4%，次日仅有轻微疼痛。术后导尿21例，占7.9%，仅见于年龄较大，体质较差的病员。绝大多数6～24h离床活动，8～24h即可进流食。全部病例均在术后第4天更换敷料，无切口感染。常规术后第4天出院，最短为3天，最长为7天。266例病人全部治愈，经1～3次随访未见任何并发症。
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3 讨论
自1882年Lagenburch首创胆囊切除术(OC)以来，经过百余年世界范围内的临床实践，证明该术式是一种安全、可靠的术式。1982年Dubois首先报告了小切口胆囊切除术(MC)，并提出了该术式的诸多优点，由于种种原因，该术式并未得到学术界的普遍认可，国内少有开展。1987年Mouret首创腹腔镜胆囊切除术(LC)，开创了微创治疗胆囊疾病的新纪元。该术式因其创伤小、痛苦轻、术后恢复快等优势而风靡世界，但其对麻醉技术要求较高，加之设备投资费用昂贵，手术费用相对较高，限制了在广大基层医院推广应用。且手术有一定的并发症及中转开腹率 [2～3] ，尤其不适应于对人工气腹有危险的不稳定心肺疾病患者 [3] ，故LC仍有自身的局限性。近年来由于微创概念的不断深入，国内学者重新认识MC，并在此基础上，进行了理论上的研究和实践上的创新。2002年姚伟首先报告直视微创胆囊切除术(DVMC) [4] ，该术式具有易于掌握，设备投资费用低廉，创伤轻微，病人痛苦小，术后恢复快的特点。其来源于MC而优于MC，安全性与OC相当，微创效果可与LC相媲美，已得到证实。在此基础上，笔者对OC、MC、LC3种术式进行了比较研究，优化组合，取其精华，摒弃不足，使DVMC得到了进一步的完善，是其成为集OC、MC、LC优点于一身的先进术式。并进行了266例的临床实践，取得了良好的效果，显示了独特的优越性。为了使该术式更加完美和尽快推广使用，根据我们有限的资料，对该术式若干问题分析如下。
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3.1 手术适应证 266例手术中，胆囊结石40例，慢性结石性胆囊炎189例，胆囊急性炎症15例，化脓、坏疽7例，胆囊萎缩6例，胆囊息肉9例。其中合并高血压、糖尿病、心脑血管疾病、心律失常及肺部疾病等共计57例，均能安全、顺利完成手术。特别是术中发现的7例胆管、血管变异(副右肝管4例、胆囊管与右肝管汇合1例、肝右动脉经胆总管前面通过紧贴胆囊走行进入肝门2例)，及5例胆囊动脉异常出血，另外急诊手术22例，均表现为急性炎症、化脓、坏疽(包括结石嵌顿)和胆囊萎缩6例及严重粘连6例，均能得到安全处理。因此我们认为该术式的适应证为:①主要适应于胆囊结石，慢性结石性胆囊炎，胆囊隆起样病变等胆囊良性病变。②对于胆囊的急性炎症及化脓、坏疽性胆囊炎，结石嵌顿，胆囊积液、积脓，及胆囊萎缩和严重粘连等，在良好的麻醉和充分显露，配合内照明系统，加之手术医生的经验技巧，均能较为顺利完成手术。③根据我们有限的资料证实，该术式能够发现和处理较为常见的胆道、血管变异和胆囊动脉的异常出血。④由于该术式麻醉、手术时间短，创伤轻微，术中不探查胆囊以外脏器，术中出血量极少，输液量较少，加之术后活动、进食早，对人体生理干扰轻，理论上讲对胆囊疾病合并有高血压、糖尿病、心脑肺等疾病的禁忌证应更少，适应证应更广，甚至包括过去认为由胆囊本身的病变或并发症，不能切除而需施行胆囊造瘘的病员，但此点应持谨慎态度。
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3.2 术前准备 全部病例均常规检查血常规，血小板，出、凝血时间，血型，尿8项，肝功+HBsAg，ECG和B超。有特殊情况者需要扩大检查范围，如胸片、肾功、电解质、血糖、乙肝五项、CT、粪常规等。由于该术式术中不探查胆囊以外的脏器，包括胆总管，所以术前应明确无上腹部其它脏器病变，特别是无胆管结石，因而在术前检查时，尤其应重视肝功能和B超的检查，肝功显示总胆红素及直接胆红素应在正常范围，B超应显示肝内外胆管，至少应显示胆总管的内径及有无异常回声，如有异常，应反复检查，或治疗观察。我们用这样的标准，266例手术，无1例残余结石发生。术前一般不下胃管、尿管，减少了围手术期电解质紊乱及尿路感染等并发症。亦不需要外阴剃毛。
3.3 麻醉 266例全部采用硬膜外麻醉，其中5例由于麻醉失败改为局麻加强化，均较为顺利完成了手术。因此我们认为良好的硬膜外麻醉即可完全满足手术要求，另外为了预防术中胆心反射，我们常规封闭胆囊三角。
3.4 切口 266例手术中，3～4cm切口238例;5～6cm切口28例，均能顺利完成手术。没有扩大切口改为传统手术的病例。对于体质不太肥胖和病情比较简单的病例，3～4cm切口即可，对于肥胖和估计病情复杂，或急性期的病人5～6cm切口已足够。虽然我们对术中遇到的胆管、血管变 异和胆囊动脉异常出血及急性期病人和胆囊萎缩，严重粘连的病例，在没有扩大切口的情况下得到安全处理。但是我们仍然主张如有异常情况，在原切口下短时间内难以处理，或处理有困难时，应及时、果断扩大切口改为传统手术，以保安全。关于切口的定位，我们体会到切口偏高偏内，对显露Calot三角，处理胆囊管和胆囊动脉较容易，但对胆囊床出血处理不便;切口偏外偏低，处理胆囊床较为方便，但显露Calot三角稍显不足，因此我们认为选择右肋缘下，相当于腹直肌中外2/3部位较为适宜，处理胆囊三角和胆囊床均较方便。开腹时我们不主张使用电刀，也不要将切口做成口小底大的梯形，要求皮肤切口和以下各层组织切口等长。
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3.5 显露 良好的显露是手术成功的前提，没有良好的显露手术将难以做到安全和准确。该手术显露分为显露胆囊和显露Calot三角2步。入腹后先用拉钩将肝脏向上方牵拉，在拉钩背面填入1块带线纱布，用另1拉钩将带线纱布及腹内脏器向下牵拉，这时胆囊即显露于2个拉钩背面，切口稍外侧;用1把组织钳钳夹胆囊并提起，在胆囊内侧和下方各填入1块带线纱布，然后用2把S拉钩分别向内侧和下方牵引，将肝圆韧带、胃窦、十二指肠、结肠肝区、部分小肠牵开，再将组织钳移夹于Hartmann袋部位提起即可清楚显露Calot三角区域。将组织钳准确钳夹于Hartmann袋是显露Calot三角的关键步骤，钳夹过高或过低均不易准确显露和手术操作。如胆囊过大，妨碍显露时应进行减压或取出Hartmann袋内结石，即容易显露，如有粘连，应小心分离后再显露。
3.6 处理胆囊管和胆囊动脉 当Calot三角显露清楚后，处理胆囊管和胆囊动脉将是手术的关键步骤，也是该手术最危险的所在，稍有疏忽，将酿成大错，因而应慎之又慎。我们在操作中强调必须清晰解剖出胆囊管的全长直至Hartmann袋，这样可以避免右侧副肝管的损伤，在此操作之前，应剪开胆囊管表面的浆膜层直至胆总管，同时应剪开Calot三角区胆囊系膜前后的浆膜，再解剖出肝总管和胆总管，以防处理胆囊管和胆囊动脉时损伤胆管和意外出血。处理胆囊动脉应紧靠胆囊侧，这样即可以防止损伤肝总管、肝右动脉，及万一胆囊动脉异常出血时，为再次处理保留有足够的长度，我们将其总结为“三管一袋一脉”。在此操作时，应遵循以下原则:(1)“三管一袋”显示不清不能处理胆囊管。(2)胆总管直径大于1.5cm，管壁炎变增厚 [5] 有探查指征者，应改为传统手术，并探查胆总管。(3)胆囊管异常粗大者 [6] (结石嵌顿于此处引起者除外)，应改为逆行手术，可能有副肝管的存在。(4)“胆囊动脉”异常粗大者 [6] ，应向胆囊侧追踪，找到真正的胆囊动脉，切忌盲目钳夹，以防损伤肝右动脉。另外，以往在处理胆囊急性炎症、严重粘连或胆囊萎缩、Calot三角区显示不清的病例时，为了防止副损伤，解剖时往往远离胆总管而接近Hartmann袋，其实Hartˉmann袋和胆囊管远端是结石嵌顿和炎症粘连最明显的部位，在此处解剖常常比较困难，而无论胆囊炎症粘连有多么严重，其胆囊管靠近胆总管的部位炎症和粘连往往并不明显[7] ，因此我们在处理此类情况时，均采取靠近胆总管和肝总管，而远离Hartmann袋的作法，这样操作往往较为容易。
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3.7 处理胆囊床 胆囊切除后，胆囊床少许渗血，可不予处理，常能自止，如有明显的出血，可予以电凝，极少需要缝扎止血的病例。对于毛细胆管渗胆的病例，应电凝或缝扎，如不满意，应放置引流，全部病例不缝胆囊床。
3.8 引流 该术式和其它手术一样，一般不放引流，特殊情况是否需要放置引流要视情况而定。266例手术共放置引流7例，其中5例均为急诊手术，胆囊化脓、坏疽，病人情况较差，胆囊床渗血未及处理或处理不够理想，急于结束手术的病例;另2例为胆囊床有渗胆，经电凝未能完全制止的病例，2例术后均未引流出明显的血性液体和胆汁。
3.9 关腹 关腹时腹膜后鞘及前鞘要求缝合不要太密，特别是切口下端不要缝死，这样对于肌层及皮下的渗液具有一定的内引流作用，皮肤对合好以后，用创可贴粘贴即可，具有较好的美容作用。
3.10 术后管理 该术式由于麻醉手术时间短，创伤轻微，术中出血少，所以术后6h即可活动，并可自主排尿。由于其对胃肠道干扰轻微，所以进食时间不以是否排气为依据，绝大多数8h后即可进流食。手术当晚常规使用镇痛剂。由于其进食早，所以对输液没有严格要求，静滴抗生素3天后改为口服。术后第4天观察切口。
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3.11 出院时间 最早术后第3天出院，最迟7天，绝大多数均术后第4天出院。术后2周来院复查1次，3个月、6个月各电话随访1次。
3.12 注意事项 ①经3～4cm的微小切口完成一个较为复杂，具有潜在危险的手术，术者应具有高度负责精神、严谨的工作作风、认真细致的手术操作和娴熟的手术技巧，方能保证手术的圆满完成，同时术者应具有OC、MC、LC、手术量的积累，具有处理胆道手术意外情况的应变能力。②充分使用特殊器械，可明显改善显露，提高手术操作的准确性和可靠性。使用得当在一定程度上，可以使一个较为深在的手术变得浅显，使一个较为复杂的手术变得简单，即具有“把深变浅，把复杂变简单”的作用。③严格掌握手术适应证:该术式主要适应于胆囊结石、慢性结石性胆囊炎、胆囊息肉样变等胆囊良性病变。对胆囊有急性炎症及化脓、坏 疽、结石嵌顿、积液、积脓及萎缩粘连等应持谨慎态度，特别对高龄或有严重并发症者，更应慎之。目前对Mirizzi综合征、胆管结石、门静脉高压症及病态肥胖应列为禁忌证。另外，由于术中不探查胆囊以外的脏器，因而术前应对病情有充分的了解，确保症状是由胆囊病变引起的，并排除胆管结石。④虽然我们对胆管及血管变异、胆囊动脉的异常出血及急性期病例、胆囊萎缩、严重粘连等复杂情况在没有扩大切口的情况下安全处理。但是我们仍然主张，在发生意外或出现变异等复杂情况时，应及时扩大切口改为传统手术，不能以追求微创，而引发不安全事故。
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总之，通过我们266例DVMC的临床实践，初步证明该术式具有手术适应证广、术前准备简单、手术创伤小、术中出血少、手术时间短、病人痛苦轻、术后恢复快、设备投资少、手术费用等特点，由于该术式自始至终是在直视下进行的，术者较易把握和处理术中的意外情况，减少了手术的副损伤，从而保证了手术的安全性。因此我们认为:该术式是在保证手术安全性的前提下，达到了微创效果，具有较高的临床推广价值。
参考文献
1 姚伟.“胆囊三角隐窝”的应用解剖.解剖学杂志，1998，21(1):41-42.
2 刘国礼.腹镜胆囊切除术的现状及展望.肝胆胰外科杂志，2000，12(1):1.
3 侯文心.腹腔镜胆囊切除术与剖腹胆囊切除术比较.国外医学·外科学分册，1995，22(1):140-142.
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4 周国华.中华医学创新论坛，北京:中国经济出版社，2002，533-535.
5 裘法祖.外科学，第3版.北京:人民卫生出版社，1991，537.
6 黄志强.外科手术学，第2版.北京:人民卫生出版社，1996，1014;1069.
7 王鹏.直视微创无痛胆道手术的研究(附322例报告).中华实用医学，2002，4(1):24-28.
作者单位:713507陕西省彬县北极医院
(收稿日期:2003-11-28)
(编辑 青山), http://www.100md.com