胆宁片结合胆肠Roux-en-Y吻合术治疗肝胆管结石临床观察
【摘要】 目的 观察中药胆宁片配合胆管空肠Roux-en-Y吻合术治疗肝胆管结石的临床疗效。方法 47例肝胆管结石患者术前分为两组:治疗组(胆宁片组)24例，对照组(去氢胆酸组)23例，均行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，术后治疗组服用胆宁片，对照组服用去氢胆酸，治疗时间为1年。观察两组术后病人肝功能恢复情况、症状缓解率、残石率和结石复发率。结果治疗组术后ALT、TBiL、DB的恢复和临床症状改善程度显著优于对照组(P<0.05);随访2～3年，结石复发率治疗组低于对照组(4.35%vs35.00%，P<0.05);两组残石率差异无显著性(4.17%vs13.04%，P>0.05)。结论 胆宁片能有效改善术后病人的肝功能，缓解临床症状，降低术后结石复发率。
关键词 肝胆管结石 胆宁片 胆管空肠吻合术 疗效
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)09-0805-03
, http://www.100md.com Clinical study on patients with hepatolithiasis treated by danning
tab in combination with Roux-en-Y cholangiojejunostomy
Liu Shikui，Liu Haibo
The Red Cross of Mu-dan District of He-zhe City，Shandong274000.
【Abstract】 Objective To evaluate the therapeutic effects of Danning Tab on patients with hepatolithiasis unˉderwent Roux-en-Y cholangiojejunostomy.Methods 47patients with hepatolithiasis underwent Roux-en-Y cholangiojejunostomy were divided into two groups.Danning Tab were administrated to24patients(Danning Tab group)and Dehydrocholin to the remaining23patients(Dehydrocholin group)bothfor one year.The liver function，clinical symptoms，the rate of retained stone and the recurrence rate of stone were observed in the two groups.Results Danning Tab group could improve patients’liver function and relieve clinical symptoms better than ehydrocholin group(P<0.05).The stone’s recurrence rate of Danning Tab group was4.35%which was lower than that of Dehyˉdrocholin group(35.00%)(P<0.05).No significant difference was found in the rate of retained stone between the two groups.Conclusion DanningTab could effectively improve the liver function and relieve clinical symptoms of paˉtients with hepatolithiasis.Danning Tab can also decrease the recurrence rate of stone postoperatively.
, 百拇医药
Key wor dshepatolit hiasisdanning tab cholangiojejunostomy therapeutic effect Roux-en-Y
胆肠吻合术是治疗肝胆管结石的主要附加方式，但术后存在结石残留、结石复发、胆道感染等并发症。如何减少术后并发症并提高术后生活质量，一直是临床医生较为关注的问题。中医中药对胆石症结石的防治和临床症状的改善有一定的疗效。我们应用中药胆宁片配合胆肠Roux-en-Y吻合术尝试性治疗肝胆管结石取得了较满意的疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 47例患者均按照肝内胆管结石诊断标准 [1] 确诊为本病，其中男26例，女21例;年龄23～51岁，平均37.8岁;病程5个月～24年，平均11.2年。术前均不同程度右上腹痛、寒战、发热和肝功能损害。47例分为治疗组(24例)和对照组(23例)，47例病例肝内胆管均有不同程度的扩张，伴胆总管扩张35例。以肝内胆管多发性结石为主17例，以肝外胆管结石为主者13例。术中探查47例多为泥沙样结石，小者如沙粒状，大者为胆管铸型结石，均合并有胆总管下端梗阻(4号以下胆道探条通过困难或不能通过)。两组病人病程、年龄、结石发生部位、夏科氏三联征等情况相似，具有可比性。
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1.2 治疗方法 手术治疗:47例均按常规术前、术后处理 [2] ，手术为肝门胆管空肠Roux-en-Y吻合术，均未行肝叶或肝段切除术。胆管空肠Roux-en-Y吻合术的具体要求:(1)桥袢的长度取40～45cm;(2)“同步缝合”使吻合口成“Y”型;(3)肝胆管与空肠大口(不小于3cm)或盆式吻合。术中结合胆道镜或造影(至少有1项检查)，尽可能清除结石。药物治疗:两组手术均采用胆管空肠Roux-en-Y吻合术。术后均无严重并发症，伤口Ⅰ期愈合。治疗组服用胆宁片(由上海中药一厂生产)，每次5片，3次/d，疗程为1年;对照组服用去氢胆酸(上海黄河制药厂生产)，每次0.25g，3次/d，4周为一个疗程，3个疗程以后，每隔4周治疗一个疗程，治疗时间为1年(共9个疗程)，均于术后第三天开始餐后服用上述药物。术后随访时间2～3年。
1.3 疗效观察
1.3.1 治疗前后肝功能的比较 两组病人治疗前和治疗后2周和4周测定肝功能。
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1.3.2 治疗前后症状体征变化 按照临床症状记分评定标准 [3] 。从术后第三日起，记录胁痛、腹胀、纳差、恶心呕吐等临床症状，4周后进行比较，观察治疗前后疗效。疗效评定标准:治愈:治疗后积分较治疗前减少91%以上。显效:治疗后积分较治疗前减少70%～90%以上。有效:治疗后积分较治疗前减少36%～69%以上。无效:治疗后积分较治疗前减少35%以下。
1.3.3 残石率和结石复发率 按照肝胆管残余结石的疗效标准 [4] 1年内发现结石者诊断为残石，1年以上发现结石诊断为复发结石。借助B超和(或)CT检查观察术后残石率(3个月和6个月)和结石复发率。
1.4 统计学方法 采用SPSS10.0进行统计分析。
2 结果
2.1 药物治疗前后两组肝功能变化的比较 本组病例术前均有肝功能异常，多数合并黄疸。治疗前两组AST、TBiL、DB、ALP差异无显著性(P>0.05)。治疗后除两组的ALP变化差异无显著性外(P>0.05)，术后2周AST、TBiL、DB、ALP，术后4周DB、TBiL、AST，治疗组均显著性低于对照组(P<0.05或0.01)，提示胆宁片对肝胆管结石术后肝功能的恢复快于去氢胆酸，见表1。
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2.2 胆宁片对肝胆管结石术后临床症状的影响 术后分别接受胆宁片和去氢胆酸治疗4周，观察其临床症状，胆宁片组胁痛、腹胀、纳差等临床症状有效率高于对照组(P<0.05)。说明胆宁片对肝胆管结石术后临床症状有较好的改善作用，见表2。
表1 两组治疗前后肝功能变化的比较 略
表2 两组临床症状改善的比较 略
2.3 两组术后残石率、结石复发率比较 47例病例6个月的术后残石率胆宁片组和去氢胆酸组分别为12.5%(3/24)和17.39%(5/23)(P<0.05);12个月的术后残石率分别为4.17%(1/24)和13.04%(3/23)，(P<0.05)。胆宁片和去氢胆酸的防治残留结石的功效无差异，但与文献资料残石率10%～30.2% [5] 比较，胆宁片和去氢胆酸都有降低术后残石的作用。随访本组病例12个月，发现残留结石病例4例(胆宁片组1例，去氢胆酸组3例)，将其排除，观察其余43例病例结石复发情况。随访2～3年，结石复发率胆宁片组4.35%(1/23)低于去氢胆酸组35.00%(7/20)，(P<0.05)。与去氢胆酸相比较，胆宁片减少了肝胆管结石术后的复发。
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3 讨论
肝胆管结石，是亚洲地区临床常见病，一般为胆红素钙的色素性结石。其治疗至今仍以局部手术治疗为主，消除胆道狭窄和结石达到“解除梗阻、祛除病灶”，附以胆肠吻合术引流胆汁达到术后“通畅引流”(其中以胆管空肠Roux-en-Y吻合术临床应用最多[6] )，以此减少结石残留和复发。近年对其研究逐渐转向肝内，提出了胆石病是一种肝疾病，是由于肝脏的代谢紊乱或酶作用的缺陷而产生的致石性胆汁是结石产生的又一条件。学者们试图在手术解除胆道机械性梗阻和通畅胆汁引流的基础上，通过药物恢复肝脏的正常生理功能，去除胆汁成石性成分，防止结石的再生。在以往的临床实验中，我们发现中医中药对肝胆管结石的防治有着一定的疗效。
中药胆宁片(大黄、虎杖、郁金、青皮、陈皮等)，具有疏肝利胆、通下清热功效。肝胆管结石以其临床表现，可归属于中医“胁痛”、“腹痛”、“黄疸”、“胆胀”、“肝胀”等范畴，肝郁气滞、疏泄失常、湿热留滞为其基本病机。中药胆宁片通过疏肝利胆、通下清热功效，缓解了胁痛、腹胀、纳差等临床症状。胆宁片防治结石的复发的机制可能为:(1)消除病理性胆汁的致石性:胆宁片能明显降低肝脏、胆汁及血清中β-葡萄糖醛酸酶活性;降低胆汁中钙离子含量、游离胆红素含量(UCB)及游离胆红素百分比，使胆汁处于非饱和状态，逆转了胆汁的成石趋势 [7] 。(2)胆宁片能够提高肝超氧化物歧化酶活力，降低过氧化脂质，减少分子间的聚合反应，维持肝脏分泌正常胆汁，防治结石形成和抗肝细胞脂肪变，逆转肝细胞超微结构异常变化 [8] 。胆宁片这一抗氧化作用，也可能利于肝功能指标快速改善。(3)胆宁片通过调节肝细胞功能状态，增加胆汁的排出量，改变肝内外的流体动力学，起到由上而下的不断“内冲洗”作用，促进细小浮动、泥沙样的结石排入肠道 [9]。这一利胆作用，减少了影像学和手术难以发现的3～4级胆管内的细小残余结石，一定程度上也降低了结石的复发。
, 百拇医药
有关肝胆管结石形成机制和胆宁片对肝胆管结石的防治机制，有待于进一步深入研究。
参考文献
1 何继永.外科疾病诊断标准.北京:科学技术出版社，2001，118.
2 黎介寿.围手术期处理学.北京:人民军医出版社，1993，550-556.
3 金益强.中医肝脏现代研究与临床.北京:人民卫生出版社，2000，340.
4 梁力建，韩雨生.肝胆管残余结石的诊断方法及治疗选择.中国实用外科杂志，2000，20(9):521.
5 Fan ST，Choi TK，Lo CM.Treatment of hepatolithiasis:improvement of result by a systemic approach.Surgery，1991，109(4):474.
, 百拇医药
6 黄志强.我国肝内胆管结石外科治疗的现况———全国4197例手术病例的分析.中华外科杂志，1988，26(9):513.
7 朱培庭，徐长生，张静 吉吉 ，等.中药胆宁片抑制胆色素类结石的研究.上海中医药杂志，1990，(6):6.
8 顾文聪，韩志芬，林宗根，等.中医药胆宁片等对豚鼠胆色素结石模型肝组织超氧自由基的影响.上海中医药杂志，1992(4):44-46.
9 唐乾利.自拟胆道排石汤对原发性胆管结石术后残石率近期影响的临床对照观察.广西中医药，1997，20(4):10.
作者单位:1274000山东省菏泽市牡丹区红十字会 2山东省菏泽市牡丹区大黄集卫生院
(编辑 海涛), 百拇医药
关键词 肝胆管结石 胆宁片 胆管空肠吻合术 疗效
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)09-0805-03
, http://www.100md.com Clinical study on patients with hepatolithiasis treated by danning
tab in combination with Roux-en-Y cholangiojejunostomy
Liu Shikui，Liu Haibo
The Red Cross of Mu-dan District of He-zhe City，Shandong274000.
【Abstract】 Objective To evaluate the therapeutic effects of Danning Tab on patients with hepatolithiasis unˉderwent Roux-en-Y cholangiojejunostomy.Methods 47patients with hepatolithiasis underwent Roux-en-Y cholangiojejunostomy were divided into two groups.Danning Tab were administrated to24patients(Danning Tab group)and Dehydrocholin to the remaining23patients(Dehydrocholin group)bothfor one year.The liver function，clinical symptoms，the rate of retained stone and the recurrence rate of stone were observed in the two groups.Results Danning Tab group could improve patients’liver function and relieve clinical symptoms better than ehydrocholin group(P<0.05).The stone’s recurrence rate of Danning Tab group was4.35%which was lower than that of Dehyˉdrocholin group(35.00%)(P<0.05).No significant difference was found in the rate of retained stone between the two groups.Conclusion DanningTab could effectively improve the liver function and relieve clinical symptoms of paˉtients with hepatolithiasis.Danning Tab can also decrease the recurrence rate of stone postoperatively.
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Key wor dshepatolit hiasisdanning tab cholangiojejunostomy therapeutic effect Roux-en-Y
胆肠吻合术是治疗肝胆管结石的主要附加方式，但术后存在结石残留、结石复发、胆道感染等并发症。如何减少术后并发症并提高术后生活质量，一直是临床医生较为关注的问题。中医中药对胆石症结石的防治和临床症状的改善有一定的疗效。我们应用中药胆宁片配合胆肠Roux-en-Y吻合术尝试性治疗肝胆管结石取得了较满意的疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 47例患者均按照肝内胆管结石诊断标准 [1] 确诊为本病，其中男26例，女21例;年龄23～51岁，平均37.8岁;病程5个月～24年，平均11.2年。术前均不同程度右上腹痛、寒战、发热和肝功能损害。47例分为治疗组(24例)和对照组(23例)，47例病例肝内胆管均有不同程度的扩张，伴胆总管扩张35例。以肝内胆管多发性结石为主17例，以肝外胆管结石为主者13例。术中探查47例多为泥沙样结石，小者如沙粒状，大者为胆管铸型结石，均合并有胆总管下端梗阻(4号以下胆道探条通过困难或不能通过)。两组病人病程、年龄、结石发生部位、夏科氏三联征等情况相似，具有可比性。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法 手术治疗:47例均按常规术前、术后处理 [2] ，手术为肝门胆管空肠Roux-en-Y吻合术，均未行肝叶或肝段切除术。胆管空肠Roux-en-Y吻合术的具体要求:(1)桥袢的长度取40～45cm;(2)“同步缝合”使吻合口成“Y”型;(3)肝胆管与空肠大口(不小于3cm)或盆式吻合。术中结合胆道镜或造影(至少有1项检查)，尽可能清除结石。药物治疗:两组手术均采用胆管空肠Roux-en-Y吻合术。术后均无严重并发症，伤口Ⅰ期愈合。治疗组服用胆宁片(由上海中药一厂生产)，每次5片，3次/d，疗程为1年;对照组服用去氢胆酸(上海黄河制药厂生产)，每次0.25g，3次/d，4周为一个疗程，3个疗程以后，每隔4周治疗一个疗程，治疗时间为1年(共9个疗程)，均于术后第三天开始餐后服用上述药物。术后随访时间2～3年。
1.3 疗效观察
1.3.1 治疗前后肝功能的比较 两组病人治疗前和治疗后2周和4周测定肝功能。
, 百拇医药
1.3.2 治疗前后症状体征变化 按照临床症状记分评定标准 [3] 。从术后第三日起，记录胁痛、腹胀、纳差、恶心呕吐等临床症状，4周后进行比较，观察治疗前后疗效。疗效评定标准:治愈:治疗后积分较治疗前减少91%以上。显效:治疗后积分较治疗前减少70%～90%以上。有效:治疗后积分较治疗前减少36%～69%以上。无效:治疗后积分较治疗前减少35%以下。
1.3.3 残石率和结石复发率 按照肝胆管残余结石的疗效标准 [4] 1年内发现结石者诊断为残石，1年以上发现结石诊断为复发结石。借助B超和(或)CT检查观察术后残石率(3个月和6个月)和结石复发率。
1.4 统计学方法 采用SPSS10.0进行统计分析。
2 结果
2.1 药物治疗前后两组肝功能变化的比较 本组病例术前均有肝功能异常，多数合并黄疸。治疗前两组AST、TBiL、DB、ALP差异无显著性(P>0.05)。治疗后除两组的ALP变化差异无显著性外(P>0.05)，术后2周AST、TBiL、DB、ALP，术后4周DB、TBiL、AST，治疗组均显著性低于对照组(P<0.05或0.01)，提示胆宁片对肝胆管结石术后肝功能的恢复快于去氢胆酸，见表1。
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2.2 胆宁片对肝胆管结石术后临床症状的影响 术后分别接受胆宁片和去氢胆酸治疗4周，观察其临床症状，胆宁片组胁痛、腹胀、纳差等临床症状有效率高于对照组(P<0.05)。说明胆宁片对肝胆管结石术后临床症状有较好的改善作用，见表2。
表1 两组治疗前后肝功能变化的比较 略
表2 两组临床症状改善的比较 略
2.3 两组术后残石率、结石复发率比较 47例病例6个月的术后残石率胆宁片组和去氢胆酸组分别为12.5%(3/24)和17.39%(5/23)(P<0.05);12个月的术后残石率分别为4.17%(1/24)和13.04%(3/23)，(P<0.05)。胆宁片和去氢胆酸的防治残留结石的功效无差异，但与文献资料残石率10%～30.2% [5] 比较，胆宁片和去氢胆酸都有降低术后残石的作用。随访本组病例12个月，发现残留结石病例4例(胆宁片组1例，去氢胆酸组3例)，将其排除，观察其余43例病例结石复发情况。随访2～3年，结石复发率胆宁片组4.35%(1/23)低于去氢胆酸组35.00%(7/20)，(P<0.05)。与去氢胆酸相比较，胆宁片减少了肝胆管结石术后的复发。
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3 讨论
肝胆管结石，是亚洲地区临床常见病，一般为胆红素钙的色素性结石。其治疗至今仍以局部手术治疗为主，消除胆道狭窄和结石达到“解除梗阻、祛除病灶”，附以胆肠吻合术引流胆汁达到术后“通畅引流”(其中以胆管空肠Roux-en-Y吻合术临床应用最多[6] )，以此减少结石残留和复发。近年对其研究逐渐转向肝内，提出了胆石病是一种肝疾病，是由于肝脏的代谢紊乱或酶作用的缺陷而产生的致石性胆汁是结石产生的又一条件。学者们试图在手术解除胆道机械性梗阻和通畅胆汁引流的基础上，通过药物恢复肝脏的正常生理功能，去除胆汁成石性成分，防止结石的再生。在以往的临床实验中，我们发现中医中药对肝胆管结石的防治有着一定的疗效。
中药胆宁片(大黄、虎杖、郁金、青皮、陈皮等)，具有疏肝利胆、通下清热功效。肝胆管结石以其临床表现，可归属于中医“胁痛”、“腹痛”、“黄疸”、“胆胀”、“肝胀”等范畴，肝郁气滞、疏泄失常、湿热留滞为其基本病机。中药胆宁片通过疏肝利胆、通下清热功效，缓解了胁痛、腹胀、纳差等临床症状。胆宁片防治结石的复发的机制可能为:(1)消除病理性胆汁的致石性:胆宁片能明显降低肝脏、胆汁及血清中β-葡萄糖醛酸酶活性;降低胆汁中钙离子含量、游离胆红素含量(UCB)及游离胆红素百分比，使胆汁处于非饱和状态，逆转了胆汁的成石趋势 [7] 。(2)胆宁片能够提高肝超氧化物歧化酶活力，降低过氧化脂质，减少分子间的聚合反应，维持肝脏分泌正常胆汁，防治结石形成和抗肝细胞脂肪变，逆转肝细胞超微结构异常变化 [8] 。胆宁片这一抗氧化作用，也可能利于肝功能指标快速改善。(3)胆宁片通过调节肝细胞功能状态，增加胆汁的排出量，改变肝内外的流体动力学，起到由上而下的不断“内冲洗”作用，促进细小浮动、泥沙样的结石排入肠道 [9]。这一利胆作用，减少了影像学和手术难以发现的3～4级胆管内的细小残余结石，一定程度上也降低了结石的复发。
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有关肝胆管结石形成机制和胆宁片对肝胆管结石的防治机制，有待于进一步深入研究。
参考文献
1 何继永.外科疾病诊断标准.北京:科学技术出版社，2001，118.
2 黎介寿.围手术期处理学.北京:人民军医出版社，1993，550-556.
3 金益强.中医肝脏现代研究与临床.北京:人民卫生出版社，2000，340.
4 梁力建，韩雨生.肝胆管残余结石的诊断方法及治疗选择.中国实用外科杂志，2000，20(9):521.
5 Fan ST，Choi TK，Lo CM.Treatment of hepatolithiasis:improvement of result by a systemic approach.Surgery，1991，109(4):474.
, 百拇医药
6 黄志强.我国肝内胆管结石外科治疗的现况———全国4197例手术病例的分析.中华外科杂志，1988，26(9):513.
7 朱培庭，徐长生，张静 吉吉 ，等.中药胆宁片抑制胆色素类结石的研究.上海中医药杂志，1990，(6):6.
8 顾文聪，韩志芬，林宗根，等.中医药胆宁片等对豚鼠胆色素结石模型肝组织超氧自由基的影响.上海中医药杂志，1992(4):44-46.
9 唐乾利.自拟胆道排石汤对原发性胆管结石术后残石率近期影响的临床对照观察.广西中医药，1997，20(4):10.
作者单位:1274000山东省菏泽市牡丹区红十字会 2山东省菏泽市牡丹区大黄集卫生院
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