ECPC中徒手高频人工通气可行性的研讨
【摘要】 目的 探讨CPR中有效的徒手人工通气法，胸外肺心同步按压复苏法ECPC不加做口对口呼吸，单独行胸外心(肺)按压的新复苏法。方法 对1982～2002年87例心性猝死不加做口对口呼吸，单独行ECPC。本法以全手掌按压胸骨中下段，为深幅(4～6cm)，慢频(50～70次/min，以60次为佳)胸外心脏按压，兼起到徒手高频人工通气的双重作用。并提出以换算公式每分肺泡通气量及肺换气指数LAI评估各种胸外按压的人工循环及人工通气效果。结果 本组31例心脏复跳(35.6%)，19例存活(21.8%)。37例配合电除颤，13例存活(35.1%)。1例冠心病室颤持续压胸49min而复活。结论 ECPC是一种不加口对口呼吸慢速胸外心脏按压，兼徒手仰卧正压胸高频人工通气法。其疗效与ECC加口对口呼吸相仿，适用于农村基层医院及院外现场复苏。在现代大医院内可作为电除颤前的应急值得推荐。
关键词 心脏骤停 心性猝死 口对口呼吸 肺心按压 人工通气
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)09-0788-04
, 百拇医药
The study on the efficacy of bare-handed artifical high frequency ventilation(AHFD)in ECPC
Zhang Tianping，Jiang Hongtao，Jin Guoxiao
Department of Cardiology，Central Hospital of Songyuan city，Songyuan138001.
【Abstract】 Objective To pilot study means of the bare handed artificial vontilatian in CPR.and Itwas pointˉed out that the ECPC is a new CPR to performed the chest compression alone and do not!plus mouth-to-mouth ventilation.It is first of all reported in the world and has proved successful.Methods 1982～200287patients were used by ECPC alone，it do not plus mouth-to-mouth ventilation.ECPCand ECC the compression portion is the same，that is the hand should be placed on the middle-lower segment of sternum.The differences between ECPC and ECC were marked.1.This means used a whole the palm the compression，the compression extentwas increased.2.The compression depth was increased(4to6cm).3.The compressionrate was decreased(50～70/min，60/min was betˉter).The per time compression the precordium by the ECPC，it produces a double action of a slow rate artificialcardiac compression and fast rate(a high frequency)artificial ventilation.Author’s applicated the conversion formula of the alveolar ventilation of per minute and Lung Airing Index(LAI)to assess the effectiveness of artificial ventilation and circulation.Results In these Patients there were31were resumed the heart beating(35.6%)and19were survived(21.8%).ECPC and electric defibrillation in37cases，13were survived(35.1%).One case CHD of complication ventricular fibrillation the ECPC was performed to continued for49minutes and then lifesaving.Conclusion The ECPC is a means of produced a double action of a fast rate artificial ventilation and slow rate external cardiac compresˉsion.The outcome after CPR with ECPC of chest compression alone is similar to that after chest compression plus mouth-to-mouth ventilation，and ECPC alone may be the preferrd approach for rescuers in CRP.Author’s suggested that the S-CPR should be the compression rate<80/min by chest compression alone.ECPC is a new advances in modern CPR.It applicable to the in first aid on the spot resuscitation at outside hospital and initialed emergency resusˉcitation before the electric defibrillation.Should be for the earlier combine it and electric defibrillation.The therapeutic efficacy of ECPC was better should be recommended.
, http://www.100md.com
Key words cardiac arrest sudden cardiac death(SCD) mouth-to-mouth cardiopulmonary compresˉsion artificial ventilation high frequency venti/ation
1955年Peter Safar发表口对口人工呼吸法，相继与1960年Kouwenhoven研创的胸外心脏按压复苏法相配合 [1] 。急救心性猝死取得了成功。近年胸外按压加口对口呼吸已成了医学界不可动摇的圣典 [4，6，13，14] 。然而，由于现场复苏难以做到无菌操作及心理因素，实际真正采用口对口呼吸的医务人员颇少。大大地影响了心肺复苏的成功率。本文为1982年首创一种不加口对口呼吸单独施行胸外心(肺)按压的新复苏法，命名为胸外肺心同步按压复苏法(External CardiopulmonaryCompression Resuscitation，ECPC)提高了现场复苏的成功率，1990年报道于《吉林医学》 [2] 此法为慢频、深幅，全手掌按压胸骨中下段，同时兼有慢速心脏挤压及徒手高频人工通气(AHFD)的双重作用。1982～2002年急救心性猝死87例，1h存活率为35.6%(31/87)，出院存活率为21.8%(19/87)。1例冠心病室颤持续压胸49min而复活。显示出这一快频仰卧正压胸人工呼吸法良好的肺通气换气作用。而ECPC已成为目前国内外不加作口对口呼吸及机械通气单人徒手现场CPR中疗效最佳的新CPR。本文拟对徒手人工呼吸法在CPR中应用的可行性加以讨论、报道于下。
, http://www.100md.com
1 ECPC的操作方法
患者仰卧硬板床上，头偏一侧后仰，高流量给氧。术者于病人右侧跪或立。以左手掌横(或纵)置于胸骨中下段，指伸直微分。右手掌交叉重合于左手背上。肘伸直，用力垂直压向脊柱。使胸骨下陷4～6cm，而后放松。如此反复进行。频率50～70次/min，以60次/min为佳。初可压幅稍浅、渐深、使肋骨的顺应性逐渐适应变软，切忌手掌离开胸壁以暴力冲击方式猛压猛松。当自主呼吸恢复应与之配合，避免吸气时压胸。
2 临床应用
87例心性猝死，82例在心停搏1min，5例在3～5min内行ECPC。43例恢复自主呼吸(48.4%)1h存活率35.6%(31/87)，出院存活率21.8%(19/87)，4例持续压胸>15min，其中1例描室颤心电图14.4m/9.6min。因除颤器故障1例持续压胸49min而存活。本组按压频率为35～80次/min出院存活19例中，12例描记到室颤心电图。本组除1例肋骨与胸骨连接处挤压伤外，余无按压副损伤。1例猝死15min复活，后遗轻度上肢单瘫，不全失语。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 CPR简史 1960年Kouwenhoven首创胸外心脏按压复苏法，使胸骨下陷3～4(5)cm，压频60～80(100)次/min，以掌根部按压胸骨中下段。相继配合口对口呼吸，笔者称此为传统胸外心脏按压复苏法(TECC)，1986年美国心脏病协会提出CPR改进措施，仍以掌根部，加大压幅为3.8～5.0cm，加快频率为80～100次/min，称标准胸外挤压法(S-ECC)为近年世界医家所推荐。1990年笔者胸外肺心同步按压复苏法ECPC问世。举世首次报道不加“口对口”，单独施行徒手胸外心(肺)按压的CPR获得成功。
3.2 徒手人工呼吸法在CPR中可行性论证 院前救治心性猝死多为单人徒手CPR，限于现场条件，难以施行机械通气。此时在胸外心脏按压的同时应立即行徒手人工通气。笔者曾于以往急救急性心性猝死30余例，采用传统心脏按压(TECC)与仰卧侧压胸人工呼吸相配合，无1例复苏成功。其方法为每按压4次加做1次人工呼吸、或连续几次人工呼吸。设压频为80次/min，加做人工呼吸15次。仰卧侧压胸人工呼吸，潮气量为350ml，则每分钟肺泡通气量为[潮气量(350ml)-无效腔(150ml)]×频率(15)=3.0L。人的每分静息肺泡通气量为(500ml-150ml)×12=4.2L。3.0L<4.2L。由于心脏骤停时由胸外心脏按压心搏出量仅为正常的25%～50%，肺血流量减少一半或更多，这一通气量不能实现有效的肺通气。且仰卧侧压胸无心泵作用，如连续做多次则等于短时心脏停搏，是一种不正确的CPR。仰卧举臂压胸式潮气量较大，为850ml，每分肺泡通气量为(850ml-150ml)×15=10L。大于正常值的2倍。但其潮气量受操作影响波动较大，操作方法不当则潮气量减少，且无心泵作用。而俯卧压胸式仅适用于溺水急救之初采用。此二法均不适用于CPR。
, http://www.100md.com
1992年刘文贤等报道 [3] 胸外按压推挤术复苏心肺功 能，其法类似仰卧侧压胸人工呼吸法。双手拇指放在胸骨下段，下按时胸骨下陷3～4cm，然后以双手从两侧向前上方推挤，频率40～50次/min。应用于5例猝死，仅1例为原发性心脏疾患心梗心脏复跳，但无自主呼吸而死亡，无长时间持续按压存活病例。本法循胸泵学说，是继ECPC后通过一次按压实现循环与呼吸双重任务的首篇报道，取得了一定疗效。估计其潮气量约400ml，则每分肺泡通气量为(400ml-150ml)×40=10L，能达到有效的肺通气。但由于胸骨下陷幅度较小，缺乏良好的心泵作用，难以实现良好的肺换气。传统观念认为胸外心脏按压本身不能实现有效的肺通气[4] 须配合口对口呼吸。1974年国内有人测试快速TECC潮气量为125ml，小于无效腔150ml。不能实现有效的肺通气。1990年ECPC问世，应用ECPC不加口对口呼吸，单独行胸外心(肺)按压，同时实现人工呼吸及人工循环的新CPR。实验测试收集患者每次压胸呼出气体潮气量为275～400ml(均值350ml)，其每分肺泡通气量为(350ml～150ml)×50=10L，超过正常人的2倍。由于压幅深，具良好的心泵作用。可实现有效的肺通气换气。《2000年国际CPR指南》指出CPR的适宜潮气量为(10ml/kg，700～1000ml) [5] 。据此推算，设频率为12～15次/min，(700ml-150ml)×12=6.6L;(1000ml-150ml)×15=12.75L，则每分肺泡通气量为6.6～12.75L。ECPC符合这一范围。而口对口呼吸潮气量为800～1200ml，则每分肺泡通气量为(1000ml-150ml)×12(或15)=10.2～12.75L。与ECPC相仿。由于ECPC含氧21%，“口对口”为16%，则ECPC每分肺泡通氧量略高。通气/血流比值:正常人每分肺泡通气量与血流量之比为4.2L/5L=0.8。比值增高说明肺泡含气量高，血流相对较少。当心脏骤停时由胸外按压心搏出量仅为正常的25%～50%，肺血流量减少1/2以上。口对口一次吹入气量可达1250ml或更高 [6] ，此时每分肺泡通气量1250ml-150ml=1100ml，是正常值(500ml-150ml)=350ml的3倍。3/0.5=6，此时通气/血流比值达正常值的6倍，显示其明显失衡。即，血流缓慢的肺泡壁过度扩张，压迫泡壁血管，使血流更趋减少缓慢，不利于氧气交换。故笔者曾提出口对口呼吸1次吹入气量不宜过大，否则会致腹胀，食物返流误吸及通气/血流比值失衡。这一观念近年已得到了某些医家的支持。而ECPC每次吸入肺气体相对较少，不会导致肺通气/血流比值失衡;且吸入气含氧较高(21%)，并可同时吸氧;较“口对口”操作更简便易行，无交叉感染及卫生方面心理压力。人们较乐于采用。传统徒手人工呼吸为慢频12～22次/min。《2000年国际CPR指南》倡导在CPR中频率为12～15次/min [5] 。慢频1次吸入肺泡内气体量相对较高。在肺内存留时间较长，有利于气体交换。而ECPC为快频仰卧正压胸人工呼吸法，虽然潮气量较小，由于每分肺泡通气量较大，其换气效果可与口对口呼吸相媲美。文献记载人的每分最大通气量为呼吸频率40～70次/min所测得，也说明50～70(乃至40～80)次/min的快频人工呼吸是可行的。高频通气是20世纪80年代人工呼吸新方法，为应用于呼吸机的开放喷射高频通气法(High frequency ventilation，HFV)。系瑞典Sjostrand于1967年首创的机械通气技术，采用频率为60～110次/min，潮气量低(略高于死腔)，氧合通气良好，系违背常规经典通气理论的一种新机械通气法。1996年张镜如主编医大生理学记载高频通气。近年来，临床上在某些情况下(如治疗呼吸衰竭等)应用高频通气。其频率很高，60～100次/min或更高，潮气量很低，小于解剖无效腔，但却保持有效的通气和换气，这似乎与上述浅快呼吸不利于气体交换的观点相矛盾。目前其通气换气原理尚不太清楚，有人认为它和气体对流的加强及气体分子扩散的加速有关，尚待进一步研究。高频通气法的问世，对ECPC这一徒手快频仰卧正压胸人工呼吸法无疑是从理论上做了正面肯定。ECPC90年代问世，实为世界上应用最早的徒手高频人工通气法。本组1例持续压胸49min而复活也证实了本法的人工通气换气效果颇佳。近年观察4例呼吸停止行ECPC患者的血氧饱和度可上升达0.9～0.97，也证实了其较好的通气换气作用。施行ECPC应注意观察肺通气换气效果。随压胸病人喉有呼气声;听诊肺有呼吸音;间断自主呼吸恢复;肤色转佳;散大瞳孔回缩，昏迷变浅是通气换气良好的标志。ECPC在复苏急救中，偶可遇到气道阻塞通气不良，多因舌后坠所致。头应充分后仰偏向一侧，如仍不能纠正可前推下颌角或以纱布裹舌用手或舌钳将舌牵出。如仍不能疏通气道或伴有肋骨骨折，外伤性气胸，肺不张时应改用“口对口”或创造条件行机械通气。口对口呼吸通气效果良好，然而限于卫生及心理因素人们不愿采用《2000指南》调查显示975人中只有5%的人愿意对陌生人行口对口 [7] ，而在中国农村由于受封建思想及心理卫生因素的影响，实际情况是救治心性猝死时几乎极少对陌生人行口对口呼吸。限于道义上的原因，广大医界怕指责不讲医德，仍终日空谈“口对口”，但只是理论上讲的多而实际临床上鲜于施行。
, 百拇医药
90年代ECPC问世初，国内外投以疑惑的目光，直至近年方有人开始探讨。1993年Tucker等 [8] 在动物实验中观察每分通气量S-CPR为(3.6±0.8)L/m;1994年Chandra等 [9] 在犬心停跳后4min进行胸外心脏挤压，经4min测动脉血氧饱和度(SaO 2 )仍大于0.9，平均每分通气量达到(5.2±11)L/m 2 。因此结论，心脏停搏早期仅做胸外心脏按压足以维持机体对氧的基本需要。人的体表面积为1.6m 2 ，则人每分静息肺泡通气量为4.2L÷1.6m 2=2.63L/m 2 。与此实验数据相比，已达正常值的2倍。这一研究从动物实验的角度证实了张氏ECPC深幅的胸外心脏按压可具有良好的肺通气。笔者近20年复苏心性猝死观察，有效的CPR复活病人历时较长，在心脏复跳前均有浅缓、不规则自主呼吸恢复(暂称浅缓断续性气喘)，这一通气量辅助了按压的通气，此时应注意按压与自主呼吸相配合，应避免吸气时压胸。1998年有人提出改ABC心肺复苏顺序为CAB。理由是心脏骤停后可有数口自发性气喘(笔者建议称之为“停搏残喘”)。心血管内尚有氧合血液，立即行心脏按压可使心脑得到血供。也指出胸廓按压回弹有助于肺通气。但尚未认识到深幅，慢频压胸可兼有有效的肺通气。应用ECPC连续压胸49min未加“口对口”及电除颤而复苏成功，证明了其良好的肺通气换气效果，它决不只是心停搏初几口停搏残喘所能达到的肺通气作用。此后国外医家开始探讨，不加做口对口的CPR。继ECPC问世后10年，2000年Dr.Hallstrom等 [10] 在《新英格兰医学杂志》报道“单独采用胸外 按压与按压加“口对口”随机对比研究。院内复苏的成功率前者为40.2%(97/241)，后者为34.1%(95/279)两者相仿”。这是笔者见到的第1篇世界级文献关于CPR不加用“口对口”成功的报道。但文中仍未明确提出S-CPR肺通气作用。并且尚未认识到快频S-CPR超过100次/min时肺通气作用将减弱。而笔者指出S-CPR(SECC)不加“口对口”单独应用时频率不宜超过80次/min [11]。否则虽然心泵效果良好，但通气泵作用不佳，难以实现有效的肺通气。这篇论文在我国产生了较大的影响，对ECPC起到了肯定与支持的作用。
, 百拇医药
在胸外按压机理方面笔者1994年即指出第1位应是心泵机制，而胸泵机制，通气泵机制为辅，同时还提出电兴奋、冠脉灌流、气体弥散等辅助机理。设想Dr.Hallstrom已初步认识到了胸外按压的通气泵作用。ECPC复苏心性猝死的成功率与《实用内科学》第9版 [6] 记载“院内发生心脏骤停复苏的成功率为5%～20%相对照疗效较佳。1996年加拿大、英国进行大规模前瞻性随机对照研究[12] 共观察S-CPR急救心性猝死1784例，发生在院内773例，采用S-CPR386例，1h存活129例(35.1%)，存活出院42例(11.4%)。这一资料剔除了近年科学性不严谨的报告，为可信度强的大宗病例临床研究，与之对照ECPC疗效较佳。
为判断胸外按压时肺换气效果，笔者提出肺换气指数(Lung Airing Index，LAI)这一概念 [11] 。(原拟称为血携氧比率TOR)LAI=心脏骤停行胸外按压每分肺泡通气量与正常值之比×胸外按压每分肺血流量与正常值之比(肺通气比率×肺血流比率)。静息时正常人为4.2L/4.2L×5L/5L=1.0。有效的CPR此指数应大于0.8～1.0。在胸外按压每分肺泡通气量小于正常值的3倍时，这一指数可近似的反映肺换气效果。笔者观测推算CPR中徒手人工通气量:不加口对口的浅幅ECPC和慢频ECC的潮气量为250ml时则每分肺泡通气量为[潮气量(250ml)-无效腔(150ml)]×频率(50～80)=5～8L。口对口呼吸潮气量为700ml时，则为[潮气量(700ml)-无效腔(150ml)]×频率(12～15)=6.6～8.3L。二者均肺通气量不足。口对口呼吸潮气量大于1250ml易致肺通气/血流比率失衡。当每分肺泡通气量为8L(正常值的2倍)，如压幅过浅，心脏挤压效果不良，肺血流量为正常33%时，LAI=2×1/3=0.67，也难以实现有效的肺换气。评估CPR中人工通气效果每分肺泡通气量较潮气量更有价值，故建议在CPR中徒手人工通气每分肺泡通气量为10～14L(人静息时的2.5～3.5倍)，潮气量ECPC及不加口对口的慢频ECC为275ml～400ml，口对口呼吸为800～1200ml。胸外按压的血流量为正常的33%～50%(1/3～1/2)，较为适宜。在CPR中因压幅过浅等因素致肺血流量较低时(例如为33%)则必须保持较高的肺泡通气量(如为正常的3倍)方能达到有效的肺换气。此时LAI=3×1/3=1，如每分肺泡通气量较低时(例如8L)，就必须加深压幅以提高肺血流量(使之达正常的1/2)，则LAI=2×1/2=1。方可实现有效的肺换气。例如，慢速传统胸外按压(TECC)潮气量约为275ml，则其每分肺泡通气量为(275ml-150ml)×60=7.5L，此时心排血量为正常的1/3。则LAI=7.5L/4.2L×1/3=0.6，低于0.8。故难以实现有效的肺换气。标准CPR(不加口对口)频率为80次/min时潮气量为275ml，每分肺泡通气量为(275ml-150ml)×80=10L，大于正常值的2倍，因压幅深，心排血量为正常的50%。则LAI=2×1/2=1，能实现有效的肺换气。而快频S-CPR频率达100次/min时，因胸廓回弹吸气过程缩短，至潮气量减少约为200ml，则每分肺泡通气量为(200ml-150ml)×100=5.0L。LAI=1×1/2=0.5。低于正常值，故笔者建议不加口对口单独采用S-CPR复苏压频不宜超过80次/min。ECPC每分肺泡通气量为(350ml-150ml)×50=10L;每分心排血量为50%，则LAI=10L/4.2L×1/2≈1达到正常值。可见急救心性猝死所采用的徒手CPR中S-CPR加“口对口”，不加“口对口”的ECPC是值得推荐的CPR。在CPR徒手人工呼吸法中，只有口对口人工呼吸法和快频深幅仰卧正压胸人工呼吸法可行。由于标准胸外挤压S-CPR加口对口呼吸时人工通气效果良好，应提倡在徒手CPR中首选。不加口对口的单人徒手CPR以ECPC通气效果最佳，明显优于不加“口对口”的S-CPR。但不加口对口呼吸时频率为80次/min左右的慢频S-CPR亦可实现有效的肺换气。而目前在现场复苏急救中限于卫生及心理因素不愿采用口对口呼吸的情况下，在世界范围推广ECPC对降低心性猝死的死亡率具有深远的现实意义。院内复苏，ECPC可做为电除颤前的应急复苏法，力争尽早与电除颤相配合。
, 百拇医药
参考文献
1 Kouwenhoven WB，Jude JR，Knickerbocker GG.Closed chest cardiac massage.JAMA，1960，173，1064.
2 张天平，梁延成.体外心肺按压复苏法试用于临床的初步探索，吉林医学，1990，11(6):370-371.
3 刘文贤，李连太，王爱国.胸外按压推挤术复苏心肺功能初探. 实用内科杂志，1992，12(10):542.
4 董承琅，陶寿琪.实用心脏病学，第2版.上海:上海科学技术出版社，1978，386-399.
5 沈洪，计达，黎檀实.国际心肺复苏和心血管急救指南2000系列讲座(3).中国危重病急救医学，2001，13(5):316-320.
, http://www.100md.com
6 戴自英，陈灏珠，丁训杰.实用内科学，第9版.北京:人民卫生出版社，1993，819-820，1046-1060.
7 沈洪，武建军.国际心肺复苏和心血管急救指南2000系列讲座(1).中国危重病急救医学，2001，13(3):193-200.
8 Tucker KJ，Khan JH，Savitt AM.Active Compression-decompression resuscitation;effects on pulmonary ventilation.Resucitation，1993，26:125-131.
9 Chandra NC，Gruben KG，Tsitlik JE，et al.Observation of ventilation duringresuscitation in a canine model.Circulation，1994，90:3070-3075.
, http://www.100md.com
10 Alfred Hallstrom PH.D，Leonard Cobb M.D.，Elise Johnson B.A.，et al.Cardiopulmonary resuscitation by chest compression alone or with mouth-to-mouth ventilation.N Eng J Med，2000，342:1546-1553.
11 张天平，葛在吉，梁延成，等.胸外肺心按压机制探讨.中国危重病急救医学，2001，13(3):178-179.
12 Stiell IG，Hebert PC，Wells GA.The on trial of active compression-decompression cardiopul monary resuscitation for in-hospital and preˉhospital cardiac arrest.JAMA，1996，275:1417-1423.
, 百拇医药
13 Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation(CPR)and emergency cardtac care(ECC).JAMA，1980，244:453-509.
14 American Heart Association standards and quidelines for cardiopulˉmonaryresuscitation(CPR)and Emergency cardiac care(ECC)，JAˉMA，1986，255(21):2905-2984.
作者单位:138001吉林省松原市中心医院
(收稿日期:2004-04-14)
(编辑青 山), 百拇医药
关键词 心脏骤停 心性猝死 口对口呼吸 肺心按压 人工通气
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)09-0788-04
, 百拇医药
The study on the efficacy of bare-handed artifical high frequency ventilation(AHFD)in ECPC
Zhang Tianping，Jiang Hongtao，Jin Guoxiao
Department of Cardiology，Central Hospital of Songyuan city，Songyuan138001.
【Abstract】 Objective To pilot study means of the bare handed artificial vontilatian in CPR.and Itwas pointˉed out that the ECPC is a new CPR to performed the chest compression alone and do not!plus mouth-to-mouth ventilation.It is first of all reported in the world and has proved successful.Methods 1982～200287patients were used by ECPC alone，it do not plus mouth-to-mouth ventilation.ECPCand ECC the compression portion is the same，that is the hand should be placed on the middle-lower segment of sternum.The differences between ECPC and ECC were marked.1.This means used a whole the palm the compression，the compression extentwas increased.2.The compression depth was increased(4to6cm).3.The compressionrate was decreased(50～70/min，60/min was betˉter).The per time compression the precordium by the ECPC，it produces a double action of a slow rate artificialcardiac compression and fast rate(a high frequency)artificial ventilation.Author’s applicated the conversion formula of the alveolar ventilation of per minute and Lung Airing Index(LAI)to assess the effectiveness of artificial ventilation and circulation.Results In these Patients there were31were resumed the heart beating(35.6%)and19were survived(21.8%).ECPC and electric defibrillation in37cases，13were survived(35.1%).One case CHD of complication ventricular fibrillation the ECPC was performed to continued for49minutes and then lifesaving.Conclusion The ECPC is a means of produced a double action of a fast rate artificial ventilation and slow rate external cardiac compresˉsion.The outcome after CPR with ECPC of chest compression alone is similar to that after chest compression plus mouth-to-mouth ventilation，and ECPC alone may be the preferrd approach for rescuers in CRP.Author’s suggested that the S-CPR should be the compression rate<80/min by chest compression alone.ECPC is a new advances in modern CPR.It applicable to the in first aid on the spot resuscitation at outside hospital and initialed emergency resusˉcitation before the electric defibrillation.Should be for the earlier combine it and electric defibrillation.The therapeutic efficacy of ECPC was better should be recommended.
, http://www.100md.com
Key words cardiac arrest sudden cardiac death(SCD) mouth-to-mouth cardiopulmonary compresˉsion artificial ventilation high frequency venti/ation
1955年Peter Safar发表口对口人工呼吸法，相继与1960年Kouwenhoven研创的胸外心脏按压复苏法相配合 [1] 。急救心性猝死取得了成功。近年胸外按压加口对口呼吸已成了医学界不可动摇的圣典 [4，6，13，14] 。然而，由于现场复苏难以做到无菌操作及心理因素，实际真正采用口对口呼吸的医务人员颇少。大大地影响了心肺复苏的成功率。本文为1982年首创一种不加口对口呼吸单独施行胸外心(肺)按压的新复苏法，命名为胸外肺心同步按压复苏法(External CardiopulmonaryCompression Resuscitation，ECPC)提高了现场复苏的成功率，1990年报道于《吉林医学》 [2] 此法为慢频、深幅，全手掌按压胸骨中下段，同时兼有慢速心脏挤压及徒手高频人工通气(AHFD)的双重作用。1982～2002年急救心性猝死87例，1h存活率为35.6%(31/87)，出院存活率为21.8%(19/87)。1例冠心病室颤持续压胸49min而复活。显示出这一快频仰卧正压胸人工呼吸法良好的肺通气换气作用。而ECPC已成为目前国内外不加作口对口呼吸及机械通气单人徒手现场CPR中疗效最佳的新CPR。本文拟对徒手人工呼吸法在CPR中应用的可行性加以讨论、报道于下。
, http://www.100md.com
1 ECPC的操作方法
患者仰卧硬板床上，头偏一侧后仰，高流量给氧。术者于病人右侧跪或立。以左手掌横(或纵)置于胸骨中下段，指伸直微分。右手掌交叉重合于左手背上。肘伸直，用力垂直压向脊柱。使胸骨下陷4～6cm，而后放松。如此反复进行。频率50～70次/min，以60次/min为佳。初可压幅稍浅、渐深、使肋骨的顺应性逐渐适应变软，切忌手掌离开胸壁以暴力冲击方式猛压猛松。当自主呼吸恢复应与之配合，避免吸气时压胸。
2 临床应用
87例心性猝死，82例在心停搏1min，5例在3～5min内行ECPC。43例恢复自主呼吸(48.4%)1h存活率35.6%(31/87)，出院存活率21.8%(19/87)，4例持续压胸>15min，其中1例描室颤心电图14.4m/9.6min。因除颤器故障1例持续压胸49min而存活。本组按压频率为35～80次/min出院存活19例中，12例描记到室颤心电图。本组除1例肋骨与胸骨连接处挤压伤外，余无按压副损伤。1例猝死15min复活，后遗轻度上肢单瘫，不全失语。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 CPR简史 1960年Kouwenhoven首创胸外心脏按压复苏法，使胸骨下陷3～4(5)cm，压频60～80(100)次/min，以掌根部按压胸骨中下段。相继配合口对口呼吸，笔者称此为传统胸外心脏按压复苏法(TECC)，1986年美国心脏病协会提出CPR改进措施，仍以掌根部，加大压幅为3.8～5.0cm，加快频率为80～100次/min，称标准胸外挤压法(S-ECC)为近年世界医家所推荐。1990年笔者胸外肺心同步按压复苏法ECPC问世。举世首次报道不加“口对口”，单独施行徒手胸外心(肺)按压的CPR获得成功。
3.2 徒手人工呼吸法在CPR中可行性论证 院前救治心性猝死多为单人徒手CPR，限于现场条件，难以施行机械通气。此时在胸外心脏按压的同时应立即行徒手人工通气。笔者曾于以往急救急性心性猝死30余例，采用传统心脏按压(TECC)与仰卧侧压胸人工呼吸相配合，无1例复苏成功。其方法为每按压4次加做1次人工呼吸、或连续几次人工呼吸。设压频为80次/min，加做人工呼吸15次。仰卧侧压胸人工呼吸，潮气量为350ml，则每分钟肺泡通气量为[潮气量(350ml)-无效腔(150ml)]×频率(15)=3.0L。人的每分静息肺泡通气量为(500ml-150ml)×12=4.2L。3.0L<4.2L。由于心脏骤停时由胸外心脏按压心搏出量仅为正常的25%～50%，肺血流量减少一半或更多，这一通气量不能实现有效的肺通气。且仰卧侧压胸无心泵作用，如连续做多次则等于短时心脏停搏，是一种不正确的CPR。仰卧举臂压胸式潮气量较大，为850ml，每分肺泡通气量为(850ml-150ml)×15=10L。大于正常值的2倍。但其潮气量受操作影响波动较大，操作方法不当则潮气量减少，且无心泵作用。而俯卧压胸式仅适用于溺水急救之初采用。此二法均不适用于CPR。
, http://www.100md.com
1992年刘文贤等报道 [3] 胸外按压推挤术复苏心肺功 能，其法类似仰卧侧压胸人工呼吸法。双手拇指放在胸骨下段，下按时胸骨下陷3～4cm，然后以双手从两侧向前上方推挤，频率40～50次/min。应用于5例猝死，仅1例为原发性心脏疾患心梗心脏复跳，但无自主呼吸而死亡，无长时间持续按压存活病例。本法循胸泵学说，是继ECPC后通过一次按压实现循环与呼吸双重任务的首篇报道，取得了一定疗效。估计其潮气量约400ml，则每分肺泡通气量为(400ml-150ml)×40=10L，能达到有效的肺通气。但由于胸骨下陷幅度较小，缺乏良好的心泵作用，难以实现良好的肺换气。传统观念认为胸外心脏按压本身不能实现有效的肺通气[4] 须配合口对口呼吸。1974年国内有人测试快速TECC潮气量为125ml，小于无效腔150ml。不能实现有效的肺通气。1990年ECPC问世，应用ECPC不加口对口呼吸，单独行胸外心(肺)按压，同时实现人工呼吸及人工循环的新CPR。实验测试收集患者每次压胸呼出气体潮气量为275～400ml(均值350ml)，其每分肺泡通气量为(350ml～150ml)×50=10L，超过正常人的2倍。由于压幅深，具良好的心泵作用。可实现有效的肺通气换气。《2000年国际CPR指南》指出CPR的适宜潮气量为(10ml/kg，700～1000ml) [5] 。据此推算，设频率为12～15次/min，(700ml-150ml)×12=6.6L;(1000ml-150ml)×15=12.75L，则每分肺泡通气量为6.6～12.75L。ECPC符合这一范围。而口对口呼吸潮气量为800～1200ml，则每分肺泡通气量为(1000ml-150ml)×12(或15)=10.2～12.75L。与ECPC相仿。由于ECPC含氧21%，“口对口”为16%，则ECPC每分肺泡通氧量略高。通气/血流比值:正常人每分肺泡通气量与血流量之比为4.2L/5L=0.8。比值增高说明肺泡含气量高，血流相对较少。当心脏骤停时由胸外按压心搏出量仅为正常的25%～50%，肺血流量减少1/2以上。口对口一次吹入气量可达1250ml或更高 [6] ，此时每分肺泡通气量1250ml-150ml=1100ml，是正常值(500ml-150ml)=350ml的3倍。3/0.5=6，此时通气/血流比值达正常值的6倍，显示其明显失衡。即，血流缓慢的肺泡壁过度扩张，压迫泡壁血管，使血流更趋减少缓慢，不利于氧气交换。故笔者曾提出口对口呼吸1次吹入气量不宜过大，否则会致腹胀，食物返流误吸及通气/血流比值失衡。这一观念近年已得到了某些医家的支持。而ECPC每次吸入肺气体相对较少，不会导致肺通气/血流比值失衡;且吸入气含氧较高(21%)，并可同时吸氧;较“口对口”操作更简便易行，无交叉感染及卫生方面心理压力。人们较乐于采用。传统徒手人工呼吸为慢频12～22次/min。《2000年国际CPR指南》倡导在CPR中频率为12～15次/min [5] 。慢频1次吸入肺泡内气体量相对较高。在肺内存留时间较长，有利于气体交换。而ECPC为快频仰卧正压胸人工呼吸法，虽然潮气量较小，由于每分肺泡通气量较大，其换气效果可与口对口呼吸相媲美。文献记载人的每分最大通气量为呼吸频率40～70次/min所测得，也说明50～70(乃至40～80)次/min的快频人工呼吸是可行的。高频通气是20世纪80年代人工呼吸新方法，为应用于呼吸机的开放喷射高频通气法(High frequency ventilation，HFV)。系瑞典Sjostrand于1967年首创的机械通气技术，采用频率为60～110次/min，潮气量低(略高于死腔)，氧合通气良好，系违背常规经典通气理论的一种新机械通气法。1996年张镜如主编医大生理学记载高频通气。近年来，临床上在某些情况下(如治疗呼吸衰竭等)应用高频通气。其频率很高，60～100次/min或更高，潮气量很低，小于解剖无效腔，但却保持有效的通气和换气，这似乎与上述浅快呼吸不利于气体交换的观点相矛盾。目前其通气换气原理尚不太清楚，有人认为它和气体对流的加强及气体分子扩散的加速有关，尚待进一步研究。高频通气法的问世，对ECPC这一徒手快频仰卧正压胸人工呼吸法无疑是从理论上做了正面肯定。ECPC90年代问世，实为世界上应用最早的徒手高频人工通气法。本组1例持续压胸49min而复活也证实了本法的人工通气换气效果颇佳。近年观察4例呼吸停止行ECPC患者的血氧饱和度可上升达0.9～0.97，也证实了其较好的通气换气作用。施行ECPC应注意观察肺通气换气效果。随压胸病人喉有呼气声;听诊肺有呼吸音;间断自主呼吸恢复;肤色转佳;散大瞳孔回缩，昏迷变浅是通气换气良好的标志。ECPC在复苏急救中，偶可遇到气道阻塞通气不良，多因舌后坠所致。头应充分后仰偏向一侧，如仍不能纠正可前推下颌角或以纱布裹舌用手或舌钳将舌牵出。如仍不能疏通气道或伴有肋骨骨折，外伤性气胸，肺不张时应改用“口对口”或创造条件行机械通气。口对口呼吸通气效果良好，然而限于卫生及心理因素人们不愿采用《2000指南》调查显示975人中只有5%的人愿意对陌生人行口对口 [7] ，而在中国农村由于受封建思想及心理卫生因素的影响，实际情况是救治心性猝死时几乎极少对陌生人行口对口呼吸。限于道义上的原因，广大医界怕指责不讲医德，仍终日空谈“口对口”，但只是理论上讲的多而实际临床上鲜于施行。
, 百拇医药
90年代ECPC问世初，国内外投以疑惑的目光，直至近年方有人开始探讨。1993年Tucker等 [8] 在动物实验中观察每分通气量S-CPR为(3.6±0.8)L/m;1994年Chandra等 [9] 在犬心停跳后4min进行胸外心脏挤压，经4min测动脉血氧饱和度(SaO 2 )仍大于0.9，平均每分通气量达到(5.2±11)L/m 2 。因此结论，心脏停搏早期仅做胸外心脏按压足以维持机体对氧的基本需要。人的体表面积为1.6m 2 ，则人每分静息肺泡通气量为4.2L÷1.6m 2=2.63L/m 2 。与此实验数据相比，已达正常值的2倍。这一研究从动物实验的角度证实了张氏ECPC深幅的胸外心脏按压可具有良好的肺通气。笔者近20年复苏心性猝死观察，有效的CPR复活病人历时较长，在心脏复跳前均有浅缓、不规则自主呼吸恢复(暂称浅缓断续性气喘)，这一通气量辅助了按压的通气，此时应注意按压与自主呼吸相配合，应避免吸气时压胸。1998年有人提出改ABC心肺复苏顺序为CAB。理由是心脏骤停后可有数口自发性气喘(笔者建议称之为“停搏残喘”)。心血管内尚有氧合血液，立即行心脏按压可使心脑得到血供。也指出胸廓按压回弹有助于肺通气。但尚未认识到深幅，慢频压胸可兼有有效的肺通气。应用ECPC连续压胸49min未加“口对口”及电除颤而复苏成功，证明了其良好的肺通气换气效果，它决不只是心停搏初几口停搏残喘所能达到的肺通气作用。此后国外医家开始探讨，不加做口对口的CPR。继ECPC问世后10年，2000年Dr.Hallstrom等 [10] 在《新英格兰医学杂志》报道“单独采用胸外 按压与按压加“口对口”随机对比研究。院内复苏的成功率前者为40.2%(97/241)，后者为34.1%(95/279)两者相仿”。这是笔者见到的第1篇世界级文献关于CPR不加用“口对口”成功的报道。但文中仍未明确提出S-CPR肺通气作用。并且尚未认识到快频S-CPR超过100次/min时肺通气作用将减弱。而笔者指出S-CPR(SECC)不加“口对口”单独应用时频率不宜超过80次/min [11]。否则虽然心泵效果良好，但通气泵作用不佳，难以实现有效的肺通气。这篇论文在我国产生了较大的影响，对ECPC起到了肯定与支持的作用。
, 百拇医药
在胸外按压机理方面笔者1994年即指出第1位应是心泵机制，而胸泵机制，通气泵机制为辅，同时还提出电兴奋、冠脉灌流、气体弥散等辅助机理。设想Dr.Hallstrom已初步认识到了胸外按压的通气泵作用。ECPC复苏心性猝死的成功率与《实用内科学》第9版 [6] 记载“院内发生心脏骤停复苏的成功率为5%～20%相对照疗效较佳。1996年加拿大、英国进行大规模前瞻性随机对照研究[12] 共观察S-CPR急救心性猝死1784例，发生在院内773例，采用S-CPR386例，1h存活129例(35.1%)，存活出院42例(11.4%)。这一资料剔除了近年科学性不严谨的报告，为可信度强的大宗病例临床研究，与之对照ECPC疗效较佳。
为判断胸外按压时肺换气效果，笔者提出肺换气指数(Lung Airing Index，LAI)这一概念 [11] 。(原拟称为血携氧比率TOR)LAI=心脏骤停行胸外按压每分肺泡通气量与正常值之比×胸外按压每分肺血流量与正常值之比(肺通气比率×肺血流比率)。静息时正常人为4.2L/4.2L×5L/5L=1.0。有效的CPR此指数应大于0.8～1.0。在胸外按压每分肺泡通气量小于正常值的3倍时，这一指数可近似的反映肺换气效果。笔者观测推算CPR中徒手人工通气量:不加口对口的浅幅ECPC和慢频ECC的潮气量为250ml时则每分肺泡通气量为[潮气量(250ml)-无效腔(150ml)]×频率(50～80)=5～8L。口对口呼吸潮气量为700ml时，则为[潮气量(700ml)-无效腔(150ml)]×频率(12～15)=6.6～8.3L。二者均肺通气量不足。口对口呼吸潮气量大于1250ml易致肺通气/血流比率失衡。当每分肺泡通气量为8L(正常值的2倍)，如压幅过浅，心脏挤压效果不良，肺血流量为正常33%时，LAI=2×1/3=0.67，也难以实现有效的肺换气。评估CPR中人工通气效果每分肺泡通气量较潮气量更有价值，故建议在CPR中徒手人工通气每分肺泡通气量为10～14L(人静息时的2.5～3.5倍)，潮气量ECPC及不加口对口的慢频ECC为275ml～400ml，口对口呼吸为800～1200ml。胸外按压的血流量为正常的33%～50%(1/3～1/2)，较为适宜。在CPR中因压幅过浅等因素致肺血流量较低时(例如为33%)则必须保持较高的肺泡通气量(如为正常的3倍)方能达到有效的肺换气。此时LAI=3×1/3=1，如每分肺泡通气量较低时(例如8L)，就必须加深压幅以提高肺血流量(使之达正常的1/2)，则LAI=2×1/2=1。方可实现有效的肺换气。例如，慢速传统胸外按压(TECC)潮气量约为275ml，则其每分肺泡通气量为(275ml-150ml)×60=7.5L，此时心排血量为正常的1/3。则LAI=7.5L/4.2L×1/3=0.6，低于0.8。故难以实现有效的肺换气。标准CPR(不加口对口)频率为80次/min时潮气量为275ml，每分肺泡通气量为(275ml-150ml)×80=10L，大于正常值的2倍，因压幅深，心排血量为正常的50%。则LAI=2×1/2=1，能实现有效的肺换气。而快频S-CPR频率达100次/min时，因胸廓回弹吸气过程缩短，至潮气量减少约为200ml，则每分肺泡通气量为(200ml-150ml)×100=5.0L。LAI=1×1/2=0.5。低于正常值，故笔者建议不加口对口单独采用S-CPR复苏压频不宜超过80次/min。ECPC每分肺泡通气量为(350ml-150ml)×50=10L;每分心排血量为50%，则LAI=10L/4.2L×1/2≈1达到正常值。可见急救心性猝死所采用的徒手CPR中S-CPR加“口对口”，不加“口对口”的ECPC是值得推荐的CPR。在CPR徒手人工呼吸法中，只有口对口人工呼吸法和快频深幅仰卧正压胸人工呼吸法可行。由于标准胸外挤压S-CPR加口对口呼吸时人工通气效果良好，应提倡在徒手CPR中首选。不加口对口的单人徒手CPR以ECPC通气效果最佳，明显优于不加“口对口”的S-CPR。但不加口对口呼吸时频率为80次/min左右的慢频S-CPR亦可实现有效的肺换气。而目前在现场复苏急救中限于卫生及心理因素不愿采用口对口呼吸的情况下，在世界范围推广ECPC对降低心性猝死的死亡率具有深远的现实意义。院内复苏，ECPC可做为电除颤前的应急复苏法，力争尽早与电除颤相配合。
, 百拇医药
参考文献
1 Kouwenhoven WB，Jude JR，Knickerbocker GG.Closed chest cardiac massage.JAMA，1960，173，1064.
2 张天平，梁延成.体外心肺按压复苏法试用于临床的初步探索，吉林医学，1990，11(6):370-371.
3 刘文贤，李连太，王爱国.胸外按压推挤术复苏心肺功能初探. 实用内科杂志，1992，12(10):542.
4 董承琅，陶寿琪.实用心脏病学，第2版.上海:上海科学技术出版社，1978，386-399.
5 沈洪，计达，黎檀实.国际心肺复苏和心血管急救指南2000系列讲座(3).中国危重病急救医学，2001，13(5):316-320.
, http://www.100md.com
6 戴自英，陈灏珠，丁训杰.实用内科学，第9版.北京:人民卫生出版社，1993，819-820，1046-1060.
7 沈洪，武建军.国际心肺复苏和心血管急救指南2000系列讲座(1).中国危重病急救医学，2001，13(3):193-200.
8 Tucker KJ，Khan JH，Savitt AM.Active Compression-decompression resuscitation;effects on pulmonary ventilation.Resucitation，1993，26:125-131.
9 Chandra NC，Gruben KG，Tsitlik JE，et al.Observation of ventilation duringresuscitation in a canine model.Circulation，1994，90:3070-3075.
, http://www.100md.com
10 Alfred Hallstrom PH.D，Leonard Cobb M.D.，Elise Johnson B.A.，et al.Cardiopulmonary resuscitation by chest compression alone or with mouth-to-mouth ventilation.N Eng J Med，2000，342:1546-1553.
11 张天平，葛在吉，梁延成，等.胸外肺心按压机制探讨.中国危重病急救医学，2001，13(3):178-179.
12 Stiell IG，Hebert PC，Wells GA.The on trial of active compression-decompression cardiopul monary resuscitation for in-hospital and preˉhospital cardiac arrest.JAMA，1996，275:1417-1423.
, 百拇医药
13 Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation(CPR)and emergency cardtac care(ECC).JAMA，1980，244:453-509.
14 American Heart Association standards and quidelines for cardiopulˉmonaryresuscitation(CPR)and Emergency cardiac care(ECC)，JAˉMA，1986，255(21):2905-2984.
作者单位:138001吉林省松原市中心医院
(收稿日期:2004-04-14)
(编辑青 山), 百拇医药