创伤性呼吸窘迫综合征诊治探讨
【摘要】 目的 分析探讨创伤性呼吸窘迫综合征的诊断治疗，及时正确评估病情程度，提高治愈率，降低死亡率。方法 对30例创伤性呼吸窘迫综合征患者采用综合方式治疗。结果 治愈23例，自动出院3例，死亡4例。结论 采用综合治疗方式，可明显改善创伤性呼吸窘迫综合征的治疗效果。
关键词 创伤性呼吸窘迫综合征 呼吸机 综合治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2004)05-0416-02
成人呼吸窘迫综合征是一种急性呼吸衰竭。在致病因子作用下，造成肺血管内皮和肺泡的损害，致肺间质水肿。肺泡或(和)肺血管内皮受损后，血管通透性增高，肺泡表面活性物质减少，透明膜和血性液充斥，引起小片肺不张，后期有肺实质纤维化、微血管闭塞等改变。1994年6月～2002年6月我院收治严重胸外伤并发成人呼吸窘迫综合征(ARDS)30例，现将其诊断与治疗报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例，男21例，女9例，平均住院日26.87天。车祸伤15例，坠落伤6例，挤压伤、刀刺伤、爆震伤各3例。单纯胸部外伤6例，余为多发伤。创伤种类:多发性肋骨骨折、连枷胸22例次，血气胸、肺挫伤18例次，锁骨、胸骨骨折8例次。其他部位合并伤:四肢骨骨折13例次，骨盆骨折10例次，腹内脏器伤8例次，脑外伤3例次，软组织挫伤15例次。伴休克12例，发生多器官功能衰竭2例。外伤后24h内发生ARDS20例，24～72h发生6例，72h后发生4例。
1.2 诊断标准 全部病例诊断均符合文献标准 [1] :(1)具有引起ARDS的原发疾病(含创伤、肺外伤等);(2)呼吸频数>28次/min或呼吸窘迫;(3)PaO 2 <8kPa;(4)胸部X线呈纹理增多、边缘模糊、斑片状阴影或大片阴影等肺间质性或肺泡性病变;(5)排除慢性肺疾病和左心衰竭。
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1.3 治疗 气管插管8例，气管切开22例，接呼吸机机械通气(MV)，平均MV时间为7.8天(2～26天)。26例予呼吸末正压通气(PEEP)。24例行胸腔闭式引流。
2 结果
治愈23例(76.7%)，自动出院3例(10.0%)，死亡4例(13.3%)。
3 讨论
3.1 早期诊断外伤并发ARDS的致残率极高，文献报告达50%～60% [2，3] 。必须高度警惕胸外伤者发生ARDS的可能性，严密观察病情变化，并早期作出诊断，提高抢救成功率。本组伤员应用创伤性ARDS发生指数公式I=PF-(N+T+F+M+x) [4] ，有助于及早提示ARDS发生的机率和掌握病情发展趋势。公式中I为发生指数;PF为呼吸指数PaO 2 /FiO 2 之值;N为中枢神经系统损伤，有严重颅脑伤或高位脊髓伤者计10分;T为胸外伤，一侧肺挫伤计10分，双侧则加倍;F为骨折，一处长骨干骨折、肋骨骨折或骨盆粉碎骨折计1分，多处骨折按骨折数目计分，连枷胸1处计3分;M为12h内大量输液，输晶、胶体液1000ml计1分，全血1000ml计3分;x为X线片，一侧肺挫伤、感染或ARDS征象计10分，双侧则加倍，缺如者计0分。再计算I值，I值越小，发生ARDS的可能性越大。I值可动态观察比较，若I值逐渐增加，示病情好转，发生ARDS机率下降。吴氏等 [4] 报道33例ARDS，31例(93.94%)I值<-2。本组30例伤员I值<-2，其平均值为-23.85±10.55，说明I值有明显倾向性。此公式简便易记，可动态进行比较，对早期ARDS的诊断具有指导意义。本组病死率低于文献报告 [2，3] ，与利用该指数公式使ARDS得以早期诊断和及时救治密切相关。
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3.2 呼吸机的应用 ARDS的标准机械通气疗法仍然是PEEP。它一方面在吸气时机械地向气道内注入较大正压的气体，使气道在整个呼吸周期始终保持正压水平，从而使已闭锁及萎缩的小气道及肺泡复张，并保持不萎缩，故增加了功能残气量，改善肺的顺应性，便于氧的弥散;另一方面可使肺泡内压升高，降低肺泡及间质静水压梯度，减轻毛细血管通透性，防止肺水肿;同时保留肺泡表面的活性物质，缓解因表面压力增加而引起肺泡复陷 [5] 。PEEP特别适用于合并循环功能不全、有肺断面、支气管残端瘘及肺大疱者。本组4例合并健侧肺大疱、血气胸，2例存在肺脏断面 漏气，应用PEEP及反比呼吸效果满意。应用PEEP时应选择定容通气机，FiO 2 控制在40%以下，通气压力从0.29～0.49kPa开始，每30min可增加0.2～0.3kPa，使伤者的PaO 2 >8kPa。应密切结合临床表现、血压变化和血气分析来调整呼吸机各项参数，根据气道压力变化，必要时(如严重呼吸机对抗)给予镇静剂或肌肉松弛剂，以减少气道压力。
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3.3 综合治疗 (1)纠正休克:休克可使体内各重要器官(心、脑、肾、肝、肺等)处于低灌流、缺氧状态，导致其细胞变性坏死，引起这些器官发生不同程度的组织损伤和功能障碍，迁延过久，则难以恢复。因此，迅速纠正休克是抢救ARDS的重要环节。然而休克大量输液和输血，与ARDS治疗需要控制液体入量是相矛盾的。显然，如何进行液体疗法至关重要。笔者根据8年来的实践，以碳酸氢钠250ml、低分子右旋糖酐500ml、10%人体白蛋白组成一个单位的晶胶混合液，1h输完1份，视病情重复输2～3份。此混合液不仅可以使渗漏入肺泡、肺间质的液体迅速吸收入血，消除肺水肿，改善肺功能，而且可快速扩容，以纠正休克。本组伴发休克12例，2例输入2份、6例输3份、2例输4份后基本上纠正了休克，2例输1份后因继发多器官衰竭而死亡。
(2)处理原发伤:原发伤危险性较大时，如颅内血肿合并脑疝、肝脾破裂出血性休克，ARDS尚属早期，则紧急处理原发伤。若ARDS病情凶险，原发伤尚不构成生命威胁，则全力处理ARDS。若两者病情并重，则在应用呼吸机纠正低氧血症前提下处理原发伤。在处理原发伤中，要重视胸部外伤，尤其是连枷胸的处理。因为连枷胸早期固定，既有助于镇痛，加速康复，减少并发症，又可降低呼吸频率，减少呼吸机的无效作功，改善肺功能。本组连枷胸24例，剖胸探查时克氏针肋骨内固定6例、棉垫胸带包扎外固定8例、软化区胸壁牵引外固定10例，其效果均良好。
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(3)防治肺部感染:ARDS患者的免疫功能受损，气道防卫功能低下，再加上气管插管、气管切开、频繁吸痰与雾化吸入等，易继发肺部感染。早期防治肺部感染，是提高其后期抢救成功率的重要措施。其防治要点是:①加强医生、护士和伤员三方面的密切合作，调动三方面的积极性，在未发生感染前防中有治，发生感染后则治中有防;②对气管插管、氧气治疗管和湿化管等均定时进行消毒;③采用无菌技术吸痰，每次都用无菌导管吸引。鼓励患者在情况允许时尽可能采取提高潮气量的姿势(站、坐、半卧等)，并主动咳嗽与咳痰;④每周进行3次痰培养、抗生素药敏试验及革兰涂片染色，并根据病原菌和药敏结果选用最佳抗生素。
(4)改善微循环:应用酚苄明、山莨菪碱等，以解除小血管痉挛，扩张肺内血管，降低肺静脉压力，减少肺水肿，改善肺的循环障碍。
参考文献
1 成人呼吸窘迫综合征诊断标准(修正草案).中华结核和呼吸杂志，1989，12(6):368.
, http://www.100md.com
2 石应康.胸部创伤的诊断治疗进展.中华创伤杂志，1998，14(2):65.
3 Bone RC.A new therpy for the adult respiratory distress syndrome.N Eng J Med，1993，328(6):431.
4 吴恒义，苏磊，宋新明，等.外伤性成人呼吸窘迫综合征的诊治体会.中国危重病急救医学，1995，7(5):276.
5 王战朝.现代创伤与急救，北京:北京科学技术出版社，1997，53.
作者单位:518101广东省深圳市宝安区人民医院
(收稿日期:2003-12-10)
(编辑 一坤), 百拇医药
关键词 创伤性呼吸窘迫综合征 呼吸机 综合治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2004)05-0416-02
成人呼吸窘迫综合征是一种急性呼吸衰竭。在致病因子作用下，造成肺血管内皮和肺泡的损害，致肺间质水肿。肺泡或(和)肺血管内皮受损后，血管通透性增高，肺泡表面活性物质减少，透明膜和血性液充斥，引起小片肺不张，后期有肺实质纤维化、微血管闭塞等改变。1994年6月～2002年6月我院收治严重胸外伤并发成人呼吸窘迫综合征(ARDS)30例，现将其诊断与治疗报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例，男21例，女9例，平均住院日26.87天。车祸伤15例，坠落伤6例，挤压伤、刀刺伤、爆震伤各3例。单纯胸部外伤6例，余为多发伤。创伤种类:多发性肋骨骨折、连枷胸22例次，血气胸、肺挫伤18例次，锁骨、胸骨骨折8例次。其他部位合并伤:四肢骨骨折13例次，骨盆骨折10例次，腹内脏器伤8例次，脑外伤3例次，软组织挫伤15例次。伴休克12例，发生多器官功能衰竭2例。外伤后24h内发生ARDS20例，24～72h发生6例，72h后发生4例。
1.2 诊断标准 全部病例诊断均符合文献标准 [1] :(1)具有引起ARDS的原发疾病(含创伤、肺外伤等);(2)呼吸频数>28次/min或呼吸窘迫;(3)PaO 2 <8kPa;(4)胸部X线呈纹理增多、边缘模糊、斑片状阴影或大片阴影等肺间质性或肺泡性病变;(5)排除慢性肺疾病和左心衰竭。
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1.3 治疗 气管插管8例，气管切开22例，接呼吸机机械通气(MV)，平均MV时间为7.8天(2～26天)。26例予呼吸末正压通气(PEEP)。24例行胸腔闭式引流。
2 结果
治愈23例(76.7%)，自动出院3例(10.0%)，死亡4例(13.3%)。
3 讨论
3.1 早期诊断外伤并发ARDS的致残率极高，文献报告达50%～60% [2，3] 。必须高度警惕胸外伤者发生ARDS的可能性，严密观察病情变化，并早期作出诊断，提高抢救成功率。本组伤员应用创伤性ARDS发生指数公式I=PF-(N+T+F+M+x) [4] ，有助于及早提示ARDS发生的机率和掌握病情发展趋势。公式中I为发生指数;PF为呼吸指数PaO 2 /FiO 2 之值;N为中枢神经系统损伤，有严重颅脑伤或高位脊髓伤者计10分;T为胸外伤，一侧肺挫伤计10分，双侧则加倍;F为骨折，一处长骨干骨折、肋骨骨折或骨盆粉碎骨折计1分，多处骨折按骨折数目计分，连枷胸1处计3分;M为12h内大量输液，输晶、胶体液1000ml计1分，全血1000ml计3分;x为X线片，一侧肺挫伤、感染或ARDS征象计10分，双侧则加倍，缺如者计0分。再计算I值，I值越小，发生ARDS的可能性越大。I值可动态观察比较，若I值逐渐增加，示病情好转，发生ARDS机率下降。吴氏等 [4] 报道33例ARDS，31例(93.94%)I值<-2。本组30例伤员I值<-2，其平均值为-23.85±10.55，说明I值有明显倾向性。此公式简便易记，可动态进行比较，对早期ARDS的诊断具有指导意义。本组病死率低于文献报告 [2，3] ，与利用该指数公式使ARDS得以早期诊断和及时救治密切相关。
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3.2 呼吸机的应用 ARDS的标准机械通气疗法仍然是PEEP。它一方面在吸气时机械地向气道内注入较大正压的气体，使气道在整个呼吸周期始终保持正压水平，从而使已闭锁及萎缩的小气道及肺泡复张，并保持不萎缩，故增加了功能残气量，改善肺的顺应性，便于氧的弥散;另一方面可使肺泡内压升高，降低肺泡及间质静水压梯度，减轻毛细血管通透性，防止肺水肿;同时保留肺泡表面的活性物质，缓解因表面压力增加而引起肺泡复陷 [5] 。PEEP特别适用于合并循环功能不全、有肺断面、支气管残端瘘及肺大疱者。本组4例合并健侧肺大疱、血气胸，2例存在肺脏断面 漏气，应用PEEP及反比呼吸效果满意。应用PEEP时应选择定容通气机，FiO 2 控制在40%以下，通气压力从0.29～0.49kPa开始，每30min可增加0.2～0.3kPa，使伤者的PaO 2 >8kPa。应密切结合临床表现、血压变化和血气分析来调整呼吸机各项参数，根据气道压力变化，必要时(如严重呼吸机对抗)给予镇静剂或肌肉松弛剂，以减少气道压力。
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3.3 综合治疗 (1)纠正休克:休克可使体内各重要器官(心、脑、肾、肝、肺等)处于低灌流、缺氧状态，导致其细胞变性坏死，引起这些器官发生不同程度的组织损伤和功能障碍，迁延过久，则难以恢复。因此，迅速纠正休克是抢救ARDS的重要环节。然而休克大量输液和输血，与ARDS治疗需要控制液体入量是相矛盾的。显然，如何进行液体疗法至关重要。笔者根据8年来的实践，以碳酸氢钠250ml、低分子右旋糖酐500ml、10%人体白蛋白组成一个单位的晶胶混合液，1h输完1份，视病情重复输2～3份。此混合液不仅可以使渗漏入肺泡、肺间质的液体迅速吸收入血，消除肺水肿，改善肺功能，而且可快速扩容，以纠正休克。本组伴发休克12例，2例输入2份、6例输3份、2例输4份后基本上纠正了休克，2例输1份后因继发多器官衰竭而死亡。
(2)处理原发伤:原发伤危险性较大时，如颅内血肿合并脑疝、肝脾破裂出血性休克，ARDS尚属早期，则紧急处理原发伤。若ARDS病情凶险，原发伤尚不构成生命威胁，则全力处理ARDS。若两者病情并重，则在应用呼吸机纠正低氧血症前提下处理原发伤。在处理原发伤中，要重视胸部外伤，尤其是连枷胸的处理。因为连枷胸早期固定，既有助于镇痛，加速康复，减少并发症，又可降低呼吸频率，减少呼吸机的无效作功，改善肺功能。本组连枷胸24例，剖胸探查时克氏针肋骨内固定6例、棉垫胸带包扎外固定8例、软化区胸壁牵引外固定10例，其效果均良好。
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(3)防治肺部感染:ARDS患者的免疫功能受损，气道防卫功能低下，再加上气管插管、气管切开、频繁吸痰与雾化吸入等，易继发肺部感染。早期防治肺部感染，是提高其后期抢救成功率的重要措施。其防治要点是:①加强医生、护士和伤员三方面的密切合作，调动三方面的积极性，在未发生感染前防中有治，发生感染后则治中有防;②对气管插管、氧气治疗管和湿化管等均定时进行消毒;③采用无菌技术吸痰，每次都用无菌导管吸引。鼓励患者在情况允许时尽可能采取提高潮气量的姿势(站、坐、半卧等)，并主动咳嗽与咳痰;④每周进行3次痰培养、抗生素药敏试验及革兰涂片染色，并根据病原菌和药敏结果选用最佳抗生素。
(4)改善微循环:应用酚苄明、山莨菪碱等，以解除小血管痉挛，扩张肺内血管，降低肺静脉压力，减少肺水肿，改善肺的循环障碍。
参考文献
1 成人呼吸窘迫综合征诊断标准(修正草案).中华结核和呼吸杂志，1989，12(6):368.
, http://www.100md.com
2 石应康.胸部创伤的诊断治疗进展.中华创伤杂志，1998，14(2):65.
3 Bone RC.A new therpy for the adult respiratory distress syndrome.N Eng J Med，1993，328(6):431.
4 吴恒义，苏磊，宋新明，等.外伤性成人呼吸窘迫综合征的诊治体会.中国危重病急救医学，1995，7(5):276.
5 王战朝.现代创伤与急救，北京:北京科学技术出版社，1997，53.
作者单位:518101广东省深圳市宝安区人民医院
(收稿日期:2003-12-10)
(编辑 一坤), 百拇医药