右腋下切口肺动脉径路治疗干下型室缺
【摘要】 目的 回顾总结右腋下切口肺动脉径路干下型室缺的手术治疗。方法 1995年4月～2003年10月，采用右腋下切口肺动脉径路手术修补干下型室缺37例。其中补片34例，直接缝合3例，同时行主动脉瓣成形2例。结果 体外循环时间21～78min，阻断升主动脉17～51min，心脏全部自动全跳，呼吸机辅助3～4h，术后早期残余分流3例，轻度主动脉瓣反流3例，均痊愈出院。随访两年内无死亡，残余分流均在3个月内自行愈合。结论 右腋下切口肺动脉径路修补干下型室缺效果满意。
关键词 右腋下 肺动脉径路 室间隔缺损 干下型 修补术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)09-0813-02
1995年4月～2003年10月以来，我们采用右腋下微创切口纠治各种先天性心脏病(CHD以下简称先心病)519例，其中修补各种类型室间隔缺损(VSD)307例，采用肺动脉径路治疗干下型室缺37例，效果满意，报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 全组37例中男21例，女16例，年龄5个月～9岁，平均2岁8个月，体重5.6～21kg，平均10±0.65kg。术前均经超声心动图、X线、心电图等检查确诊，均有肺炎病史。合并中度肺动脉高压PH13例，重度PH9例，有心衰史者4例，反复肺炎者26例，37例中营养不良8例，发育迟缓19例。术前发现主动脉瓣返流AR19例，术中发现2例。合并畸形房缺7例，三尖瓣返流5例，动脉导管未闭4例，三尖瓣关闭不全、永存左上腔各2例。
1.2 治疗方法 从心外第一次接诊开始，对直径大于主动脉瓣口直径一半的患儿予口服强心、利尿及扩血管剂治疗，内科已应用者继续使用到术前一天。亚急诊者每天静脉泵入多巴胺和硝酸甘油4～6h，改善心肺功能，合并肺炎者病情稳定即手术。手术均采用气管插管气静复合全麻，24℃～28℃低温，经右腋下微创切口第四或第三肋间入胸，常规体外循环阻断升主动脉，主动脉根部灌注冷晶体停搏液。右房切一小口经房间隔置左心引流。纵切肺动脉24例，横切肺动脉13例，VSD补片34例，直接缝合3例，同期矫治合并畸形19例。其中主动脉瓣成形2例。VSD暴露时将静脉拉钩经肺动脉瓣口向足侧牵拉，小弯头心室拉钩置入VSD内向头侧牵拉，或在肺动脉瓣环缝一带垫片双头针做牵引线适当向上牵拉。选择绦纶补片与VSD大小相当，采用5/0或4/0普理灵线连续缝合。缝合顺序:VSD主动脉瓣侧→下缘→前缘→上缘(肺动脉瓣环)，上缘均缝在瓣环上，下一针与上一针重叠二分之一(叠瓦式)。针距不超过3mm，打结在肺动脉右窦瓣内。缝毕检查肺动脉瓣有无受压、牵拉等，常规处理合并畸形。对主动脉瓣中度以上返流者常规切开主动脉探查，同期行主动脉瓣半月结成形 [1] 2例。
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1.3 结果 体外循环时间21～78min，平均46±19min，阻断升主动脉17～51min，平均38±14min，心脏全部自动复跳。呼吸机辅助时间3～49h，平均10±7h，平均住院9±2天。术后早期VSD残余分流3例，3个月内均自行愈合，残留轻度AR3例，2例半年内消失，未再手术者。全部病例痊愈出院，随访2年内无死亡，心功能达Ⅰ级。
2 讨论
随着微创外科的发展及人们对医疗服务质量的要求不断提高，越来越多的患者要求手术安全的基础上创伤更小，美容效果更好。我们自采用右下腋微创切口纠治各种先心病以来[2，3] ，逐渐放宽手术范围，对干下型室缺的经肺动脉切口修补收到非常满意的效果，我们体会如下:(1)采用右腋下切口非常熟练后，对右心室流出道及肺动脉分叉处的病变能轻松处理后，再选择经右腋下切口修补干下VSD比较合适，以免术中暴露VSD差时，再行右室切口修补明显增加了心肌损伤，违背了微创的原则。(2)做好心肌保护:无论手术时间长短，均将心包内放入足量冰屑，每20min灌注一次停搏液，以使心脏处于深低温。从肺动脉瓣口牵拉右心室时不能用力过大，以免造成心肌牵拉伤和肺动脉瓣 环的损伤。一般由第一助手负责暴露，再以带垫片牵引线向头侧牵拉做适当对抗即可。连续缝合法可缩短心脏阻断时间，有利于心肌保护。(3)彻底纠治畸形:术中严密修补VSD是保证手术效果的前提。补片宜小不宜大，连续缝合时针距保持在2～3mm，因VSD远离传导束进针组织要确切，进针深度至少2mm，主动脉瓣一侧出针点应靠近瓣根。上缘采用叠瓦式缝合法，可有效防止肺动脉瓣损伤和残余返流，必要时加双头针带垫片保证修补牢固。初期我们发现早期残余分流上缘多见，均在
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3mm以内，后来对可疑残余分流者在上缘肺动脉瓣环处加1～2针双头针，一针跨过后交界，打结于瓣窦内，未再有残余漏发生。对合并AR者，必须积极予以纠治 [5，6] ，采用半月结折叠法可保证瓣叶受力均匀，术后不易撕脱。否则虽VSD已修补，AR可进行性加重。(4)围术期处理要点:干下型室缺因分流量大，反复肺炎，早期合并肺动脉高压，继发性AR等，应尽早手术修补。一旦确诊宜及时给予强心利尿扩血管治疗，防止PH和反复肺炎，一般均可在6个月龄后手术。严重肺动脉高压，反复肺炎呼吸功能极差者不宜选择本切口。注意纠正贫血、营养不良，术后合理的呼吸机治疗，适当应用多巴胺、硝酸甘油等血管活性药物，有利于呼吸循环功能的恢复。
参考文献
1 彭帮田，何强，刘景旭，等.92例学龄前儿童心脏瓣膜成形术.临床小儿外科杂志，2002，6:420-421.
2 彭帮田，刘景旭，付晓荣，等.右腋下微创切口先天性心脏病的外科治疗.河南外科学杂志，2000，2:115-116.
, 百拇医药
3 何强，贾英萍，胡勇军，等.经右腋下切口纠治法乐四联症及室间隔缺损并右室流出道狭窄.中国循环杂志，2001，3:119-122.
4 丁文祥，苏肇伉.小儿心脏外科学.济南:山东科学技术出版社，2000，334.
5 马旺扣，周玉篇，顾懋栋，等.干下型漏斗部室间隔缺损的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1995，3:138-139.
6 高晓明，乔峻，申康，等.室间隔缺损合并主动脉瓣脉垂与关闭不全的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1994，10:202-203.
作者单位:450053河南省郑州市儿童医院心胸外科
(编辑 元红), http://www.100md.com
关键词 右腋下 肺动脉径路 室间隔缺损 干下型 修补术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)09-0813-02
1995年4月～2003年10月以来，我们采用右腋下微创切口纠治各种先天性心脏病(CHD以下简称先心病)519例，其中修补各种类型室间隔缺损(VSD)307例，采用肺动脉径路治疗干下型室缺37例，效果满意，报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 全组37例中男21例，女16例，年龄5个月～9岁，平均2岁8个月，体重5.6～21kg，平均10±0.65kg。术前均经超声心动图、X线、心电图等检查确诊，均有肺炎病史。合并中度肺动脉高压PH13例，重度PH9例，有心衰史者4例，反复肺炎者26例，37例中营养不良8例，发育迟缓19例。术前发现主动脉瓣返流AR19例，术中发现2例。合并畸形房缺7例，三尖瓣返流5例，动脉导管未闭4例，三尖瓣关闭不全、永存左上腔各2例。
1.2 治疗方法 从心外第一次接诊开始，对直径大于主动脉瓣口直径一半的患儿予口服强心、利尿及扩血管剂治疗，内科已应用者继续使用到术前一天。亚急诊者每天静脉泵入多巴胺和硝酸甘油4～6h，改善心肺功能，合并肺炎者病情稳定即手术。手术均采用气管插管气静复合全麻，24℃～28℃低温，经右腋下微创切口第四或第三肋间入胸，常规体外循环阻断升主动脉，主动脉根部灌注冷晶体停搏液。右房切一小口经房间隔置左心引流。纵切肺动脉24例，横切肺动脉13例，VSD补片34例，直接缝合3例，同期矫治合并畸形19例。其中主动脉瓣成形2例。VSD暴露时将静脉拉钩经肺动脉瓣口向足侧牵拉，小弯头心室拉钩置入VSD内向头侧牵拉，或在肺动脉瓣环缝一带垫片双头针做牵引线适当向上牵拉。选择绦纶补片与VSD大小相当，采用5/0或4/0普理灵线连续缝合。缝合顺序:VSD主动脉瓣侧→下缘→前缘→上缘(肺动脉瓣环)，上缘均缝在瓣环上，下一针与上一针重叠二分之一(叠瓦式)。针距不超过3mm，打结在肺动脉右窦瓣内。缝毕检查肺动脉瓣有无受压、牵拉等，常规处理合并畸形。对主动脉瓣中度以上返流者常规切开主动脉探查，同期行主动脉瓣半月结成形 [1] 2例。
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1.3 结果 体外循环时间21～78min，平均46±19min，阻断升主动脉17～51min，平均38±14min，心脏全部自动复跳。呼吸机辅助时间3～49h，平均10±7h，平均住院9±2天。术后早期VSD残余分流3例，3个月内均自行愈合，残留轻度AR3例，2例半年内消失，未再手术者。全部病例痊愈出院，随访2年内无死亡，心功能达Ⅰ级。
2 讨论
随着微创外科的发展及人们对医疗服务质量的要求不断提高，越来越多的患者要求手术安全的基础上创伤更小，美容效果更好。我们自采用右下腋微创切口纠治各种先心病以来[2，3] ，逐渐放宽手术范围，对干下型室缺的经肺动脉切口修补收到非常满意的效果，我们体会如下:(1)采用右腋下切口非常熟练后，对右心室流出道及肺动脉分叉处的病变能轻松处理后，再选择经右腋下切口修补干下VSD比较合适，以免术中暴露VSD差时，再行右室切口修补明显增加了心肌损伤，违背了微创的原则。(2)做好心肌保护:无论手术时间长短，均将心包内放入足量冰屑，每20min灌注一次停搏液，以使心脏处于深低温。从肺动脉瓣口牵拉右心室时不能用力过大，以免造成心肌牵拉伤和肺动脉瓣 环的损伤。一般由第一助手负责暴露，再以带垫片牵引线向头侧牵拉做适当对抗即可。连续缝合法可缩短心脏阻断时间，有利于心肌保护。(3)彻底纠治畸形:术中严密修补VSD是保证手术效果的前提。补片宜小不宜大，连续缝合时针距保持在2～3mm，因VSD远离传导束进针组织要确切，进针深度至少2mm，主动脉瓣一侧出针点应靠近瓣根。上缘采用叠瓦式缝合法，可有效防止肺动脉瓣损伤和残余返流，必要时加双头针带垫片保证修补牢固。初期我们发现早期残余分流上缘多见，均在
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3mm以内，后来对可疑残余分流者在上缘肺动脉瓣环处加1～2针双头针，一针跨过后交界，打结于瓣窦内，未再有残余漏发生。对合并AR者，必须积极予以纠治 [5，6] ，采用半月结折叠法可保证瓣叶受力均匀，术后不易撕脱。否则虽VSD已修补，AR可进行性加重。(4)围术期处理要点:干下型室缺因分流量大，反复肺炎，早期合并肺动脉高压，继发性AR等，应尽早手术修补。一旦确诊宜及时给予强心利尿扩血管治疗，防止PH和反复肺炎，一般均可在6个月龄后手术。严重肺动脉高压，反复肺炎呼吸功能极差者不宜选择本切口。注意纠正贫血、营养不良，术后合理的呼吸机治疗，适当应用多巴胺、硝酸甘油等血管活性药物，有利于呼吸循环功能的恢复。
参考文献
1 彭帮田，何强，刘景旭，等.92例学龄前儿童心脏瓣膜成形术.临床小儿外科杂志，2002，6:420-421.
2 彭帮田，刘景旭，付晓荣，等.右腋下微创切口先天性心脏病的外科治疗.河南外科学杂志，2000，2:115-116.
, 百拇医药
3 何强，贾英萍，胡勇军，等.经右腋下切口纠治法乐四联症及室间隔缺损并右室流出道狭窄.中国循环杂志，2001，3:119-122.
4 丁文祥，苏肇伉.小儿心脏外科学.济南:山东科学技术出版社，2000，334.
5 马旺扣，周玉篇，顾懋栋，等.干下型漏斗部室间隔缺损的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1995，3:138-139.
6 高晓明，乔峻，申康，等.室间隔缺损合并主动脉瓣脉垂与关闭不全的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1994，10:202-203.
作者单位:450053河南省郑州市儿童医院心胸外科
(编辑 元红), http://www.100md.com