前列腺E1乳膏制剂局部治疗对内瘘术后血管痉挛效果的观察
【摘要】 目的 探讨前列腺素E1乳膏局部应用对内瘘术后血管痉挛的治疗效果，研究出新的用药途径。方法 对2001年10月～2002年12月，7例内瘘术后血管痉挛患者采用前列腺素E1乳膏局部应用的方法进行治疗，并对用药前及用药后5min、30min、60min的局部血流指标及心率、血压进行测定，观察血管痉挛缓解效果及药物对体循环的影响。结果 本组7例血管痉挛经单次局部给予PGE1乳膏后，血流指标5min后出现改善，30min后恢复或达到正常指标以上并维持至60min不变，用药前后心率及血压未出现明显变化。未出现2次血管痉挛及狭窄现象。结论 PGE1乳膏制剂对于表浅的血管痉挛具有良好的解痉效果及安全性，能够为血管手术的血管痉挛问题提供一新的有效解决途径，进一步深入研究，是否有可能逐渐取代目前的全身用药方式。
关键词 前列腺E1 内瘘
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)10-0878-02
, 百拇医药
Transcutaneous use of PGE1cream in the treatment of vascular
spasm after arteriovenous anastomosis
Liu Liu，Tian Wen，Tian Guanglei，et al.
Department of Urology，Beijing Ji Shui Tan Hospital，Beijing100035.
【Abstract】 Objective The purpose of this study was to observe the effectof transcutaneous use of PGE1cream to relax the vascular spasm after arteriovenous anastomosis.Methods From Oct2001to Dce2002，topical apˉplication of PGE1cream was carried our for seven patients who had the complication of vascular spasmafter atrerioveˉnous anastomosis，and the volume of the blood flow，blood pressure and pulse were recorded.Results In all patients，volume of blood flow increased in5min after treatment and returned to normal level in30min.There were no signifiˉcant change in blood pressure and pulse before and after treatment.Conclusion Transcutaneous use of PGE1cream is a safe and effective management for vascular spasm after arteriovenous anastomosis.
, 百拇医药
Key words PGE1 arterio-venous fistula
血液透析为终末期肾衰竭时常用的替代治疗方法，良好的血管通道是维持血液透析正常进行的基本条件，血管痉挛常常导致内瘘手术的失败。目前临床中对于严重的血管痉挛还缺乏及时有效的治疗手段。从2001年10月～2002年12月，我们使用前列腺素E1(PGE1)乳膏制剂采用局部用药方式，对7例内瘘手术后血管痉挛患者进行治疗，取得满意效果，现将治疗经验总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组7例，男5例，女2例，年龄42～66岁，平均(53±12.12)岁，均为慢性肾功能衰竭有透析治疗指征患者，原发病为慢性肾炎2例，糖尿病肾病3例，多囊肾晚期2例。均为第一次行内瘘手术。本组中4例既往有低血压病史。
1.2 手术方法及术后处理 局麻下手术，切口选择左侧腕横纹上2cm处，纵行切开皮肤3～4cm，游离桡动脉、头静脉2～3cm，结扎分支，动脉夹阻断血管上下端，在预计血管吻合处切开血管壁，肝素液冲洗血管后将桡动脉、头静脉的两近端行端端吻合。本组中3例血压正常者术后即静脉给予 凯石(PGE1针剂，10μg每日2次)，其他4例因血压偏低(80～90/50～56mmHg，平均86/52mmHg)不适合于全身使用扩血管药物而未给予全身扩血管药物。本组7例术后均出现血管痉挛症状，出现时间为术后22～48h，平均(32±11)h，曾全身使用扩血管药物者与未使用药物者之间，血管痉挛出现时间差异无显著性(P>0.05)。当血管痉挛出现30min无缓解后，于伤口周围约2cm×2cm范围用1/2支PGE1乳膏均匀涂抹皮肤表面，并用凡士林油纱覆盖，抹药前于桡动脉皮肤表面作标记，分别于用药前及用药后5min、30min及60min用多普勒血流测量仪在同一部位进行测量，并于上述同时间记录心率及血压。本组所用PGE1乳膏由尼克美制药(中山)有限公司制备提供，批号为:国药X2000727，每支含前列腺素E1为320μg。
, 百拇医药
2 结果
本组7例在局部给予PGE1乳膏后，血流指标5min后出现改善，30min后恢复或达到正常指标以上并维持至60min不变，本组用药前后血流变化详见表1。用药前后心率及血压未出现明显变化，同时无其他不适症状出现。本组内瘘术后开始使用时间为12～16天，平均(13±2.3)天。7例随访时间6～32个月，平均(18±13.11)个月，7例中除2例已行肾移植外，其他5例内瘘仍正常使用，未出现再次血管痉挛及狭窄现象。
表1 用药前后血流指标变化情况
注: ˇ 为术后使用过PGE1患者
3 讨论
对于终末期肾衰竭的治疗，目前临床中最常用的方法为血液透析，而良好的血管通道是血液透析的必要条件，但如同其他血管外科手术所遇见的问题一样，内瘘手术时不可避免的会出现局部血管痉挛及在此基础上可能形成的血栓，若不能有效的解决，将直接导致手术失败。目前临床所采用的措施之一即为扩血管药物的治疗。在众多的扩血管药物中，由于PGE1具有强烈的扩张血管、防止血管痉挛和血栓形成的作用，临床中常将其作为首选药物[1] 。
, 百拇医药
经研究发现，PGE1作为前列腺环素的衍生物，可通过抑制平滑肌细胞中血的游离Ca 2+ ，抑制血管交感神经末梢释放去甲肾上腺素，对抗TXA 2 ，缓解血管痉挛，使动脉舒张。同时，PGE1能改变红细胞膜对Na + 、K + 的通透性，使Na + 、K + 通道开放，带出细胞内H 2 O分子，减少红细胞体积，增强其变形能力，降低血粘度。PGE1还能通过激活血小板膜内腺苷酸环化酶和磷酸二酯酶的活性，使cAMP生成增多，降解下降，增加血小板内cAMP浓度，从而抑制TXA 2 的释放，抑制血小板的聚集，降低血小板粘附性。PGE1还能通过保护动脉内膜屏障，抑制血管平滑肌细胞增生，降低血脂，提高动脉内cAMP水平，达到抑制血管狭窄的作用[2，3] 。
目前对血管痉挛的研究发现，血管痉挛主要出现于术中及术后96h内，其原因是多方面的，因而临床中在血管手术后需常规给予扩血管药物7～10天以上，以防止血管痉挛的发生 [4] 。因既往所开发的PGE1产品不能有效透过皮 肤及血管壁屏障而发挥效果，故需经静脉给药，但间断给药后血药浓度不均，同时为避免引起全身性的不良反应(较为严重的主要为循环系统症状如体位性低血压、心悸等) [5] ，只能采用在对体循环无明显影响的一定浓度内给药(20μg以内)，加上PGE1药物代谢率很快，此种用药方式的结果往往是局部血管的药物浓度较低且不稳定，难以保证持续、有效的局部血药浓度，因而血管痉挛现象仍时有发生。而一旦出现较为严重的血管痉挛时，由于全身用药剂量的限制，又不能通过加大药物剂量来解决。
, 百拇医药
随着PGE1新剂型，特别是透皮技术的出现，使PGE1在局部用药成为可能，加有透皮剂成分的PGE1乳膏制剂通过局部用药治疗ED的有效性及安全性已在临床治疗中得到充分验证 [6] ，但将此种新剂型药物通过局部用药方式以治疗血管手术后的血管痉挛问题还未见报道。本组7例均为内瘘手术后出现典型血管痉挛，其中3例在术后每天曾给予PGE1，仍未能有效的避免血管痉挛现象发生。但7例在局部一次用药后，血管痉挛均在30min内缓解，血流指标明显改善并可达正常，所有病例均未出现两次血管痉挛现象，用药后体循环指标未出现明显变化。此证明在能有效的使药物透过皮肤屏障的前提下，通过局部使用相对较大剂量的PGE1可更好的保证治疗效果，同时并不增加危险性。但需指出的是，由于内瘘血管吻合处位于皮下浅表部位，因而通过局部用药可获得满意效果，但对于较深部位血管能否也发挥效果，尚需药效学等方面的进一步检查来证实，同时目前我们局部使用的剂量为200mg，但对于其最大用量的限制还有待于进一步的实验来观察。从目前初步治疗总结，PGE1乳膏制剂对于表浅的血管痉挛具有良好的解痉效果及安全性，能够为血管手术的血管痉挛问题提供一新的有效解决途径，通过进一步深入研究，有可能在一定程度上取代目前的全身用药方式。
, 百拇医药
参考文献
1 吴平，侯纬敏.前列腺素E1作用机制的研究.国外医学·内分泌学分册，1990，11:146-147.
2 廖琳，唐瑛.前列腺素与临床.临床医学，1996，16:51-53.
3 Koga T，AzaMa T，Yuge O，et al.Prostaglandin E1at clinically relevant concentrations inhibits aggregation of platelet under synergic interaction with endothelial cells.Acta Anaesthesiol Scand，2002，46:987-993.
4 曾斌，王成琪，蒋纯志，等.显微外科术后防治血管痉挛的实验与临床研究.解放军医学杂志，1995，20:288-289.
5 陈修，陈维洲，曾贵云.心血管药理学.第二版.北京:人民卫生出版社，1997，558-559.
6 Steidce C，Padma NH，Salem S，et al.Topical alprostadil cream for the treatment of erectile dysfunction:a combined analysis of the phaseⅡprogram.Urology，2002，60:1057-1082.
作者单位:100035北京大学第四临床医学院，北京积水潭医院
(编辑秋 实), 百拇医药
关键词 前列腺E1 内瘘
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)10-0878-02
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Transcutaneous use of PGE1cream in the treatment of vascular
spasm after arteriovenous anastomosis
Liu Liu，Tian Wen，Tian Guanglei，et al.
Department of Urology，Beijing Ji Shui Tan Hospital，Beijing100035.
【Abstract】 Objective The purpose of this study was to observe the effectof transcutaneous use of PGE1cream to relax the vascular spasm after arteriovenous anastomosis.Methods From Oct2001to Dce2002，topical apˉplication of PGE1cream was carried our for seven patients who had the complication of vascular spasmafter atrerioveˉnous anastomosis，and the volume of the blood flow，blood pressure and pulse were recorded.Results In all patients，volume of blood flow increased in5min after treatment and returned to normal level in30min.There were no signifiˉcant change in blood pressure and pulse before and after treatment.Conclusion Transcutaneous use of PGE1cream is a safe and effective management for vascular spasm after arteriovenous anastomosis.
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Key words PGE1 arterio-venous fistula
血液透析为终末期肾衰竭时常用的替代治疗方法，良好的血管通道是维持血液透析正常进行的基本条件，血管痉挛常常导致内瘘手术的失败。目前临床中对于严重的血管痉挛还缺乏及时有效的治疗手段。从2001年10月～2002年12月，我们使用前列腺素E1(PGE1)乳膏制剂采用局部用药方式，对7例内瘘手术后血管痉挛患者进行治疗，取得满意效果，现将治疗经验总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组7例，男5例，女2例，年龄42～66岁，平均(53±12.12)岁，均为慢性肾功能衰竭有透析治疗指征患者，原发病为慢性肾炎2例，糖尿病肾病3例，多囊肾晚期2例。均为第一次行内瘘手术。本组中4例既往有低血压病史。
1.2 手术方法及术后处理 局麻下手术，切口选择左侧腕横纹上2cm处，纵行切开皮肤3～4cm，游离桡动脉、头静脉2～3cm，结扎分支，动脉夹阻断血管上下端，在预计血管吻合处切开血管壁，肝素液冲洗血管后将桡动脉、头静脉的两近端行端端吻合。本组中3例血压正常者术后即静脉给予 凯石(PGE1针剂，10μg每日2次)，其他4例因血压偏低(80～90/50～56mmHg，平均86/52mmHg)不适合于全身使用扩血管药物而未给予全身扩血管药物。本组7例术后均出现血管痉挛症状，出现时间为术后22～48h，平均(32±11)h，曾全身使用扩血管药物者与未使用药物者之间，血管痉挛出现时间差异无显著性(P>0.05)。当血管痉挛出现30min无缓解后，于伤口周围约2cm×2cm范围用1/2支PGE1乳膏均匀涂抹皮肤表面，并用凡士林油纱覆盖，抹药前于桡动脉皮肤表面作标记，分别于用药前及用药后5min、30min及60min用多普勒血流测量仪在同一部位进行测量，并于上述同时间记录心率及血压。本组所用PGE1乳膏由尼克美制药(中山)有限公司制备提供，批号为:国药X2000727，每支含前列腺素E1为320μg。
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2 结果
本组7例在局部给予PGE1乳膏后，血流指标5min后出现改善，30min后恢复或达到正常指标以上并维持至60min不变，本组用药前后血流变化详见表1。用药前后心率及血压未出现明显变化，同时无其他不适症状出现。本组内瘘术后开始使用时间为12～16天，平均(13±2.3)天。7例随访时间6～32个月，平均(18±13.11)个月，7例中除2例已行肾移植外，其他5例内瘘仍正常使用，未出现再次血管痉挛及狭窄现象。
表1 用药前后血流指标变化情况
注: ˇ 为术后使用过PGE1患者
3 讨论
对于终末期肾衰竭的治疗，目前临床中最常用的方法为血液透析，而良好的血管通道是血液透析的必要条件，但如同其他血管外科手术所遇见的问题一样，内瘘手术时不可避免的会出现局部血管痉挛及在此基础上可能形成的血栓，若不能有效的解决，将直接导致手术失败。目前临床所采用的措施之一即为扩血管药物的治疗。在众多的扩血管药物中，由于PGE1具有强烈的扩张血管、防止血管痉挛和血栓形成的作用，临床中常将其作为首选药物[1] 。
, 百拇医药
经研究发现，PGE1作为前列腺环素的衍生物，可通过抑制平滑肌细胞中血的游离Ca 2+ ，抑制血管交感神经末梢释放去甲肾上腺素，对抗TXA 2 ，缓解血管痉挛，使动脉舒张。同时，PGE1能改变红细胞膜对Na + 、K + 的通透性，使Na + 、K + 通道开放，带出细胞内H 2 O分子，减少红细胞体积，增强其变形能力，降低血粘度。PGE1还能通过激活血小板膜内腺苷酸环化酶和磷酸二酯酶的活性，使cAMP生成增多，降解下降，增加血小板内cAMP浓度，从而抑制TXA 2 的释放，抑制血小板的聚集，降低血小板粘附性。PGE1还能通过保护动脉内膜屏障，抑制血管平滑肌细胞增生，降低血脂，提高动脉内cAMP水平，达到抑制血管狭窄的作用[2，3] 。
目前对血管痉挛的研究发现，血管痉挛主要出现于术中及术后96h内，其原因是多方面的，因而临床中在血管手术后需常规给予扩血管药物7～10天以上，以防止血管痉挛的发生 [4] 。因既往所开发的PGE1产品不能有效透过皮 肤及血管壁屏障而发挥效果，故需经静脉给药，但间断给药后血药浓度不均，同时为避免引起全身性的不良反应(较为严重的主要为循环系统症状如体位性低血压、心悸等) [5] ，只能采用在对体循环无明显影响的一定浓度内给药(20μg以内)，加上PGE1药物代谢率很快，此种用药方式的结果往往是局部血管的药物浓度较低且不稳定，难以保证持续、有效的局部血药浓度，因而血管痉挛现象仍时有发生。而一旦出现较为严重的血管痉挛时，由于全身用药剂量的限制，又不能通过加大药物剂量来解决。
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随着PGE1新剂型，特别是透皮技术的出现，使PGE1在局部用药成为可能，加有透皮剂成分的PGE1乳膏制剂通过局部用药治疗ED的有效性及安全性已在临床治疗中得到充分验证 [6] ，但将此种新剂型药物通过局部用药方式以治疗血管手术后的血管痉挛问题还未见报道。本组7例均为内瘘手术后出现典型血管痉挛，其中3例在术后每天曾给予PGE1，仍未能有效的避免血管痉挛现象发生。但7例在局部一次用药后，血管痉挛均在30min内缓解，血流指标明显改善并可达正常，所有病例均未出现两次血管痉挛现象，用药后体循环指标未出现明显变化。此证明在能有效的使药物透过皮肤屏障的前提下，通过局部使用相对较大剂量的PGE1可更好的保证治疗效果，同时并不增加危险性。但需指出的是，由于内瘘血管吻合处位于皮下浅表部位，因而通过局部用药可获得满意效果，但对于较深部位血管能否也发挥效果，尚需药效学等方面的进一步检查来证实，同时目前我们局部使用的剂量为200mg，但对于其最大用量的限制还有待于进一步的实验来观察。从目前初步治疗总结，PGE1乳膏制剂对于表浅的血管痉挛具有良好的解痉效果及安全性，能够为血管手术的血管痉挛问题提供一新的有效解决途径，通过进一步深入研究，有可能在一定程度上取代目前的全身用药方式。
, 百拇医药
参考文献
1 吴平，侯纬敏.前列腺素E1作用机制的研究.国外医学·内分泌学分册，1990，11:146-147.
2 廖琳，唐瑛.前列腺素与临床.临床医学，1996，16:51-53.
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4 曾斌，王成琪，蒋纯志，等.显微外科术后防治血管痉挛的实验与临床研究.解放军医学杂志，1995，20:288-289.
5 陈修，陈维洲，曾贵云.心血管药理学.第二版.北京:人民卫生出版社，1997，558-559.
6 Steidce C，Padma NH，Salem S，et al.Topical alprostadil cream for the treatment of erectile dysfunction:a combined analysis of the phaseⅡprogram.Urology，2002，60:1057-1082.
作者单位:100035北京大学第四临床医学院，北京积水潭医院
(编辑秋 实), 百拇医药