急性梗阻性化脓性胆管炎70例治疗体会
【摘要】 目的 探讨急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)病人的死亡原因及手术时机。方法 回顾性分析70例AOSC病人的治疗方法及结果。结果 9例死亡，其中手术治疗死亡3例。结论 AOSC病人在出现五联征之前允许严密观察下保守治疗。对于已出现休克的病人，应先予适当的保守治疗，待病情稳定后再手术;贻误手术时机，术中处理不当是死亡的主要原因。
关键词 胆管炎 治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)11-0979-02
Treatment of severe acute obstructive suppurative cholangitis
Huang Xiaoqun，Wu Rongzhi
The Depantment of General Surgery，ShaXian Hospital，ShaXian365500.
, http://www.100md.com
【Abstract】 Objective To explove the reason of death and timing of operation in patients with AOSC.Methˉods Retrospective analysis was made on the treatment and results of70patients with AOSC.Results Of70patients9died with death rate of12.9%，There are3died from surgical management.Conclusion Surgical treatmentshould be done before shock or/and pentalogy was found in patients with AOSC.Medical treatment should be give to patients complicated with shock is controlled.Missing the time of operation or unsuitable treatment in operation are the majorreason of death.
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Key words cholangitis treatment
急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是胆道外科常见的严重病症，是良性胆道疾病死亡的主要原因。它以起病急，发展快，死亡率高为特点。本院外科8年治疗患者79例，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共70例，女44例，男26例。女性明显多于男性。年龄22～80岁，其中60岁以上36例，占51.4%，60岁以下34例，占48.6%。最小年龄22岁，最大年龄80岁。按照谭氏分级标准:AOSCⅠ级(感染中毒症状明显)42例;Ⅱ级(合并感染性休克)18例，其中有2例是由Ⅰ级保守治疗加重所致;Ⅲ级(合并肝脓肿)1例;Ⅳ级(合并多器官衰竭)9例。
1.2 治疗方法 手术治疗共42例，其中胆囊切除加胆总管切开取石、T管引流15例;胆总管切开取石、T管引流24例;胆总管切开取石、Roux-en-y胆肠吻合3例。其余28例保守治疗包括:(1)扩容;(2)纠正水电解质紊乱及酸碱失衡;(3)控制感染;(4)应用地塞米松(20～50mg)等。
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1.3 治疗结果 本组病人9例死亡，死亡率为12.8%。AOSCⅠ级病人42例，手术治疗22例(52.4%)，保守治疗20例(47.6%)，均痊愈出院。Ⅱ级病人18例(其中Ⅰ级转Ⅱ级4例)，未手术2例痊愈出院;休克得到纠正后手术16例，死亡1例，手术病死率6.3%。Ⅲ级1例手术治愈出院。Ⅳ级病人9例手术3例，死亡2例，手术死亡率66.6%。未手术6例，全部死亡。因家属犹豫贻误手术5例，另1例入院时病危无手术条件。
2 讨论
2.1 手术时机的选择 AOSC患者病情发展有时非常迅猛，尤其当病人处于Ⅱ级状态时。如不及时治疗或治疗不当，常在24h内进入Ⅳ级状态，而失去手术机会，增加死亡率，本组进入Ⅳ级后手术死亡率为66.6%。因此本病的治疗应:早期胆道引流，解除梗阻，这是降低死亡率的关键。但Ⅰ级病人经保守治疗有治愈的可能，本组治愈率为47.6%。因此在密切观察的情况下保守治疗，不要过于强调手术。但在病情进入Ⅱ级情况下，我们认为还是手术更为安全，本组18例中只有2例保守治疗治愈，其余均行手术治疗。9例Ⅳ级病人仅1例获救。因此，密切观察病情进展及对治疗的反应，是决定采取何种治疗方案的重要依据。AOSC患者出现休克主要由于感染中毒引起，术前如果不充分准备纠正休克，病死率增高，手术可能加重病情。但第一次休克纠正后，如果不及时手术解除梗阻，可能再出现休克，随之而来的是器官衰竭，最常见为肾功能衰竭，其次为呼吸功能衰竭。如果进入第Ⅳ级，抢救成功率更低。所以应珍惜第一次休克治疗改善的机会，抓住这一时机进行手术。我们认为手术时机的选择:(1)Ⅰ级病人原则上应鼓励手术治疗，但允许密切观察下保守治疗，不必在家属犹豫情况下过分强调手术。(2)AOSCⅡ级的病人在充分术前准备下，最好在休克纠正后抓紧手术。(3)如果休克无法纠正，或病人进入第Ⅳ级亦应抓紧时机进行手术，但死亡率高，应与病人家属仔细说明。
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2.2 死亡原因分析
2.2.1 贻误手术时机 部分病人及家属有胆道疾病保守治疗成功病史，本次发病后仍然抱侥幸心理，结果延误手术时机，导致第二次休克出现而死亡;有些病人有过胆道手术史，病情复杂，医患双方对再次手术都有顾虑，错过手术时机。本组病人中有7例死亡与贻误手术时机有关。
2.2.2 术中处理不当 AOSC手术应以解除梗阻，通畅引流为原则，一般地说不宜做过于复杂的手术，过于复杂的手术往往适得其反。本组病人中1例因手术时间过长而死于 手术过程中，另1例因手术过大，术后发生ARDS而死亡。
参考文献
1 谭毓铨.消化系统疾病手术经验文集.沈阳:沈阳出版社，1997，9.
作者单位:365500福建省三明市沙县医院普外科
(收稿日期:2004-02-17)
(编辑晓 勇), http://www.100md.com
关键词 胆管炎 治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)11-0979-02
Treatment of severe acute obstructive suppurative cholangitis
Huang Xiaoqun，Wu Rongzhi
The Depantment of General Surgery，ShaXian Hospital，ShaXian365500.
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【Abstract】 Objective To explove the reason of death and timing of operation in patients with AOSC.Methˉods Retrospective analysis was made on the treatment and results of70patients with AOSC.Results Of70patients9died with death rate of12.9%，There are3died from surgical management.Conclusion Surgical treatmentshould be done before shock or/and pentalogy was found in patients with AOSC.Medical treatment should be give to patients complicated with shock is controlled.Missing the time of operation or unsuitable treatment in operation are the majorreason of death.
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Key words cholangitis treatment
急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是胆道外科常见的严重病症，是良性胆道疾病死亡的主要原因。它以起病急，发展快，死亡率高为特点。本院外科8年治疗患者79例，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共70例，女44例，男26例。女性明显多于男性。年龄22～80岁，其中60岁以上36例，占51.4%，60岁以下34例，占48.6%。最小年龄22岁，最大年龄80岁。按照谭氏分级标准:AOSCⅠ级(感染中毒症状明显)42例;Ⅱ级(合并感染性休克)18例，其中有2例是由Ⅰ级保守治疗加重所致;Ⅲ级(合并肝脓肿)1例;Ⅳ级(合并多器官衰竭)9例。
1.2 治疗方法 手术治疗共42例，其中胆囊切除加胆总管切开取石、T管引流15例;胆总管切开取石、T管引流24例;胆总管切开取石、Roux-en-y胆肠吻合3例。其余28例保守治疗包括:(1)扩容;(2)纠正水电解质紊乱及酸碱失衡;(3)控制感染;(4)应用地塞米松(20～50mg)等。
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1.3 治疗结果 本组病人9例死亡，死亡率为12.8%。AOSCⅠ级病人42例，手术治疗22例(52.4%)，保守治疗20例(47.6%)，均痊愈出院。Ⅱ级病人18例(其中Ⅰ级转Ⅱ级4例)，未手术2例痊愈出院;休克得到纠正后手术16例，死亡1例，手术病死率6.3%。Ⅲ级1例手术治愈出院。Ⅳ级病人9例手术3例，死亡2例，手术死亡率66.6%。未手术6例，全部死亡。因家属犹豫贻误手术5例，另1例入院时病危无手术条件。
2 讨论
2.1 手术时机的选择 AOSC患者病情发展有时非常迅猛，尤其当病人处于Ⅱ级状态时。如不及时治疗或治疗不当，常在24h内进入Ⅳ级状态，而失去手术机会，增加死亡率，本组进入Ⅳ级后手术死亡率为66.6%。因此本病的治疗应:早期胆道引流，解除梗阻，这是降低死亡率的关键。但Ⅰ级病人经保守治疗有治愈的可能，本组治愈率为47.6%。因此在密切观察的情况下保守治疗，不要过于强调手术。但在病情进入Ⅱ级情况下，我们认为还是手术更为安全，本组18例中只有2例保守治疗治愈，其余均行手术治疗。9例Ⅳ级病人仅1例获救。因此，密切观察病情进展及对治疗的反应，是决定采取何种治疗方案的重要依据。AOSC患者出现休克主要由于感染中毒引起，术前如果不充分准备纠正休克，病死率增高，手术可能加重病情。但第一次休克纠正后，如果不及时手术解除梗阻，可能再出现休克，随之而来的是器官衰竭，最常见为肾功能衰竭，其次为呼吸功能衰竭。如果进入第Ⅳ级，抢救成功率更低。所以应珍惜第一次休克治疗改善的机会，抓住这一时机进行手术。我们认为手术时机的选择:(1)Ⅰ级病人原则上应鼓励手术治疗，但允许密切观察下保守治疗，不必在家属犹豫情况下过分强调手术。(2)AOSCⅡ级的病人在充分术前准备下，最好在休克纠正后抓紧手术。(3)如果休克无法纠正，或病人进入第Ⅳ级亦应抓紧时机进行手术，但死亡率高，应与病人家属仔细说明。
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2.2 死亡原因分析
2.2.1 贻误手术时机 部分病人及家属有胆道疾病保守治疗成功病史，本次发病后仍然抱侥幸心理，结果延误手术时机，导致第二次休克出现而死亡;有些病人有过胆道手术史，病情复杂，医患双方对再次手术都有顾虑，错过手术时机。本组病人中有7例死亡与贻误手术时机有关。
2.2.2 术中处理不当 AOSC手术应以解除梗阻，通畅引流为原则，一般地说不宜做过于复杂的手术，过于复杂的手术往往适得其反。本组病人中1例因手术时间过长而死于 手术过程中，另1例因手术过大，术后发生ARDS而死亡。
参考文献
1 谭毓铨.消化系统疾病手术经验文集.沈阳:沈阳出版社，1997，9.
作者单位:365500福建省三明市沙县医院普外科
(收稿日期:2004-02-17)
(编辑晓 勇), http://www.100md.com