原发性肝癌异常血供临床价值的探讨
【摘要】 目的 探讨原发性肝癌异常血供的发生率、来源、形式及对提高经肝动脉化疗栓塞(TACE)疗效的价值。方法 选择2000年行TACE治疗的149例原发性肝癌患者，采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管成功后，进行数字减影血管造影(DSA)以寻找肿瘤的供血血管，对存在异常血供的病例进行分析。结果 发现异常血供24例(16.1%);异常血供的来源有:肠系膜上动脉、膈下动脉、右肋间动脉、胃左动脉、胃十二肠动脉、副肝动脉及腹主动脉的直接分支血管;供血形式有:(1)迷走肝动脉;(2)多重血供;(3)介入后血供异常;(4)副肝动脉。结论 原发性肝癌存在异常血供比较常见，其来源及供血形式多样、复杂，肠系膜上动脉的参与率较高。TACE时应注意多方寻找，只有尽可能对所有供血血管进行化疗灌注和/或栓塞，才能提高介入治疗的临床效果。
关键词 原发性肝癌 异常血供 TACE
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)05-0644-02
, 百拇医药
经肝动脉化疗栓塞(Transcatheter Arterial Chemoembolizaˉtion，简称TACE)是目前临床上最常采用的治疗中晚期原发性肝癌的非手术疗法，近期疗效颇为显著，可使肿瘤细胞坏死，肿瘤缩小，患者症状得到改善，生存期延长，部分病例甚至因肿瘤明显缩小而重新获得手术切除机会[1] 。肝癌血液供应95%～99%来自肝动脉，结扎或栓塞肝动脉可减少肿瘤血液量的90%，而正常肝实质血流量仅减少30%～40%，这为肝动脉栓塞化疗治疗肝癌提供了理论基础 [1]。肝癌介入治疗必须首先将导管选择性插至肝动脉(正常时为肿瘤的供血血管)内才有可能进行下一步的治疗。而肿瘤的血供变异较多，特别是介入治疗后肿瘤血供也可能发生变化，有人曾对此有所探讨，但在文献报道较少。本文对24例原发性肝癌异常血供进行回顾性分析，与同道一起讨论肝癌异常血供在临床实践中的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2000年我科进行肝癌TACE共149例，男123例，女26例，年龄28～72岁，平均52.3岁。
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1.2 检查方法 采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管成功后进行数字减影血管造影(DSA)以寻找肿瘤的供血血管。常规造影范围包括腹腔动脉干、双侧隔下动脉、下肋间动脉、肠系膜上动脉、肾及肾上腺动脉。根据血管造影、碘化油沉积情况以及参考术前影像资料，必要时在可能发生异常血供的部位再进行“冒烟”及造影。尽可能对肿瘤的所有供血血管进行TACE以提高疗效。
2 结果
149例中发现肿瘤异常供血者24例，占全部病例的16.1%。24例异常供血者中:(1)9例腹腔干未发出肝动脉，肿瘤由肠系膜上动脉的分支供血(迷走肝动脉)，占37.5%(9/24)。(2)11例为多重血供，占45.8%(11/24)。其中6例为腹腔干+肠系膜上动脉，2例为右膈下动脉+腹腔干，2例为右肋间动脉+腹腔干，1例为右膈下动脉+腹腔干+肠系膜上动脉。(3)3例为治疗后肿瘤血供发生异常，占12.5%(3/24)，其中1例介入后肝固有动脉闭塞，改由胃左动脉经胃网膜动脉供血，1例介入后肿瘤血供由原来肝固有动脉转变为由胃左动脉+双侧膈下动脉+由腹主动脉直接发出的一支血管供血，1例介入治疗后原肝固有动脉变纤细，肝固有动脉不对肿瘤供血，肿瘤改由肠系膜上动脉+胃十二指肠动脉交通支供血。(4)1例肿瘤不仅接受肝固有动脉的供血同时还由肝总动脉发出的一支副右肝动脉供血，占4.25%(1/24)。
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3 讨论
原发性肝癌(Primary Liver Cancer)是我国常见的恶性肿瘤之一，其肿瘤发病率在男性为第三位，女性为第四位。由于肝癌起病隐匿，患者就诊时大多已属中、晚期，再加上合并肝硬化率高及手术后复发率高等多种因素，手术切除率很低。为此，绝大部分肝癌患者需非手术治疗。在目前有肯定疗效的非手术疗法中，首选经肝动脉化疗和栓塞治疗。其理论基础为肝癌血供的95%～99%来自肝动脉，而正常肝组织血供则70%～75%来源于门静脉，肝动脉血供仅占25%～30%。经肝动脉(即肿瘤的主要供血血管)进行化学药物灌注和栓塞治疗，不仅可显著提高局部肿瘤组织内的药物浓度，而全身体循环浓度明显降低，疗效提高而全身副反应低，治疗剂量可大大提高;同时，肿瘤主要血供的栓塞，能使肿瘤细胞缺血、坏死，瘤体缩小，控制肿瘤的生长，而对正常肝组织血供影响小(因肝动脉血供仅占肝组织血供的25%～30%)。此外，有的栓塞剂还同时具有化学治疗和放射治疗等作用，除了阻断血供还能直接杀伤肿瘤细胞。综上所述，进行原发性肝癌介入治疗时，寻找肿瘤的供血血管并将导管选择性置入其内是治疗的前提和关键，因此，治疗前必须全面了解肿瘤的供血情况，避免因遗漏供血血管而导致疗效下降。
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原发性肝癌的正常血供为腹腔干→肝总动脉→肝固有动脉→肝动脉→肿瘤组织。Michels在解剖上研究发现，肝脏潜在的供血侧支有26条之多，当肝动脉发生闭塞或肿瘤较大且血供丰富时，这些潜在的侧支有可能开放 [2] ;李麟荪曾统计发现肝外血供占全部病例的9%;从我们统计的结果上看，异常血供者比例达16.1%，可见肝癌的异常血供还是比较常见的。24例中比例最大的是多重血供(45.8%)，均为腹腔干与一支或多支其他动脉(肠系膜上动脉、右膈下动脉、右肋间动脉)同时供应肿瘤;其次为迷走肝动脉(37.5%)，都为肠系膜上动脉供血;再次为介入治疗后肿瘤血供变化(12.5%)，供血动脉来源复杂，既可以由胃左动脉、膈下动脉、胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉供血，也可以由右肋间动脉、右膈下动脉，甚至可由腹主动脉直接发出的动脉供血，而且上述血管还可以多支同时供应肿瘤 [3] 。从统计结果中，我们还可以发现肠系膜上动脉在异常血供中的重要地位，它不仅是迷走肝动脉的重要来源部位，也是多重血供、治疗后肿瘤血供发生改变的常见参与动脉 [4] 。有时肝固有动脉尚可发出副右肝动脉供应肿瘤，值得注意。
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由此可见，原发性肝癌首次介入和介入治疗后出现异常血供是比较常见的，异常血管通常是肠系膜上动脉、膈下动脉、胃左动脉、胃十二指肠动脉以及腹主动脉的直接分支，在介入治疗时应予重视。有学者报道异常血供尚有胸廓内动脉、肾及肾上腺动脉等 [5] 。因此，笔者认为注意和积极发现肿瘤的异常血供对指导治疗和提高疗效有重要的临床价值:(1)当造影发现肿瘤血管局限性缺乏、稀少或肿瘤内碘化油沉积呈偏心性时，应考虑有异常血供的存在，应注意探查是否有多重血供、副右肝动脉的存在;即使造影时肿 瘤血管及肿瘤内碘化油沉积分布均匀时也应当常规寻找异常血供，因为我们曾发现此类病人同样可能存在多重血供或副右肝动脉的情况。(2)当肝动脉造影发现肝动脉分支未布满全部肝实质时，应注意寻找迷走肝动脉，重点部位在肠系膜上动脉。(3)再次介入的病人动脉造影时不能仅满足于原先供血动脉的变细和血供的减少，应注意介入后肿瘤血供有可能发生变化，特别当术前检查肿瘤情况与造影结果有差异时，更应多方寻找异常血供。(4)介入治疗时常规在上述异常血供的常见部位进行“冒烟”观察，对避免因遗漏供血血管而导致疗效的下降有肯定的临床价值。
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参考文献
1 汤钊猷，余业勤.原发性肝癌.第二版.上海:上海科学技术出版社，1992，47.
2 李麟荪.临床介入治疗学.南京:江苏科学技术出版社，1994，136.
3 崔伟雄，王爱东.原发性肝癌多支供血在治疗中的重要性.实用放射学杂志，1998，14(2):49.
4 唐延卫，刘清欣.原发性肝癌多次TACE术后肝外侧支循环分析(附38例报告)，中国临床医学，2001，8(1):67.
5 姜桂生.血供变异的原发性肝癌化疗栓塞的临床治疗观察，中国临床医学影像杂志，2002，13(2):102.
作者单位:363000福建省漳州市医院放射科
(收稿日期:2004-02-11)
(编辑 李木), http://www.100md.com
关键词 原发性肝癌 异常血供 TACE
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)05-0644-02
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经肝动脉化疗栓塞(Transcatheter Arterial Chemoembolizaˉtion，简称TACE)是目前临床上最常采用的治疗中晚期原发性肝癌的非手术疗法，近期疗效颇为显著，可使肿瘤细胞坏死，肿瘤缩小，患者症状得到改善，生存期延长，部分病例甚至因肿瘤明显缩小而重新获得手术切除机会[1] 。肝癌血液供应95%～99%来自肝动脉，结扎或栓塞肝动脉可减少肿瘤血液量的90%，而正常肝实质血流量仅减少30%～40%，这为肝动脉栓塞化疗治疗肝癌提供了理论基础 [1]。肝癌介入治疗必须首先将导管选择性插至肝动脉(正常时为肿瘤的供血血管)内才有可能进行下一步的治疗。而肿瘤的血供变异较多，特别是介入治疗后肿瘤血供也可能发生变化，有人曾对此有所探讨，但在文献报道较少。本文对24例原发性肝癌异常血供进行回顾性分析，与同道一起讨论肝癌异常血供在临床实践中的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2000年我科进行肝癌TACE共149例，男123例，女26例，年龄28～72岁，平均52.3岁。
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1.2 检查方法 采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管成功后进行数字减影血管造影(DSA)以寻找肿瘤的供血血管。常规造影范围包括腹腔动脉干、双侧隔下动脉、下肋间动脉、肠系膜上动脉、肾及肾上腺动脉。根据血管造影、碘化油沉积情况以及参考术前影像资料，必要时在可能发生异常血供的部位再进行“冒烟”及造影。尽可能对肿瘤的所有供血血管进行TACE以提高疗效。
2 结果
149例中发现肿瘤异常供血者24例，占全部病例的16.1%。24例异常供血者中:(1)9例腹腔干未发出肝动脉，肿瘤由肠系膜上动脉的分支供血(迷走肝动脉)，占37.5%(9/24)。(2)11例为多重血供，占45.8%(11/24)。其中6例为腹腔干+肠系膜上动脉，2例为右膈下动脉+腹腔干，2例为右肋间动脉+腹腔干，1例为右膈下动脉+腹腔干+肠系膜上动脉。(3)3例为治疗后肿瘤血供发生异常，占12.5%(3/24)，其中1例介入后肝固有动脉闭塞，改由胃左动脉经胃网膜动脉供血，1例介入后肿瘤血供由原来肝固有动脉转变为由胃左动脉+双侧膈下动脉+由腹主动脉直接发出的一支血管供血，1例介入治疗后原肝固有动脉变纤细，肝固有动脉不对肿瘤供血，肿瘤改由肠系膜上动脉+胃十二指肠动脉交通支供血。(4)1例肿瘤不仅接受肝固有动脉的供血同时还由肝总动脉发出的一支副右肝动脉供血，占4.25%(1/24)。
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3 讨论
原发性肝癌(Primary Liver Cancer)是我国常见的恶性肿瘤之一，其肿瘤发病率在男性为第三位，女性为第四位。由于肝癌起病隐匿，患者就诊时大多已属中、晚期，再加上合并肝硬化率高及手术后复发率高等多种因素，手术切除率很低。为此，绝大部分肝癌患者需非手术治疗。在目前有肯定疗效的非手术疗法中，首选经肝动脉化疗和栓塞治疗。其理论基础为肝癌血供的95%～99%来自肝动脉，而正常肝组织血供则70%～75%来源于门静脉，肝动脉血供仅占25%～30%。经肝动脉(即肿瘤的主要供血血管)进行化学药物灌注和栓塞治疗，不仅可显著提高局部肿瘤组织内的药物浓度，而全身体循环浓度明显降低，疗效提高而全身副反应低，治疗剂量可大大提高;同时，肿瘤主要血供的栓塞，能使肿瘤细胞缺血、坏死，瘤体缩小，控制肿瘤的生长，而对正常肝组织血供影响小(因肝动脉血供仅占肝组织血供的25%～30%)。此外，有的栓塞剂还同时具有化学治疗和放射治疗等作用，除了阻断血供还能直接杀伤肿瘤细胞。综上所述，进行原发性肝癌介入治疗时，寻找肿瘤的供血血管并将导管选择性置入其内是治疗的前提和关键，因此，治疗前必须全面了解肿瘤的供血情况，避免因遗漏供血血管而导致疗效下降。
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原发性肝癌的正常血供为腹腔干→肝总动脉→肝固有动脉→肝动脉→肿瘤组织。Michels在解剖上研究发现，肝脏潜在的供血侧支有26条之多，当肝动脉发生闭塞或肿瘤较大且血供丰富时，这些潜在的侧支有可能开放 [2] ;李麟荪曾统计发现肝外血供占全部病例的9%;从我们统计的结果上看，异常血供者比例达16.1%，可见肝癌的异常血供还是比较常见的。24例中比例最大的是多重血供(45.8%)，均为腹腔干与一支或多支其他动脉(肠系膜上动脉、右膈下动脉、右肋间动脉)同时供应肿瘤;其次为迷走肝动脉(37.5%)，都为肠系膜上动脉供血;再次为介入治疗后肿瘤血供变化(12.5%)，供血动脉来源复杂，既可以由胃左动脉、膈下动脉、胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉供血，也可以由右肋间动脉、右膈下动脉，甚至可由腹主动脉直接发出的动脉供血，而且上述血管还可以多支同时供应肿瘤 [3] 。从统计结果中，我们还可以发现肠系膜上动脉在异常血供中的重要地位，它不仅是迷走肝动脉的重要来源部位，也是多重血供、治疗后肿瘤血供发生改变的常见参与动脉 [4] 。有时肝固有动脉尚可发出副右肝动脉供应肿瘤，值得注意。
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由此可见，原发性肝癌首次介入和介入治疗后出现异常血供是比较常见的，异常血管通常是肠系膜上动脉、膈下动脉、胃左动脉、胃十二指肠动脉以及腹主动脉的直接分支，在介入治疗时应予重视。有学者报道异常血供尚有胸廓内动脉、肾及肾上腺动脉等 [5] 。因此，笔者认为注意和积极发现肿瘤的异常血供对指导治疗和提高疗效有重要的临床价值:(1)当造影发现肿瘤血管局限性缺乏、稀少或肿瘤内碘化油沉积呈偏心性时，应考虑有异常血供的存在，应注意探查是否有多重血供、副右肝动脉的存在;即使造影时肿 瘤血管及肿瘤内碘化油沉积分布均匀时也应当常规寻找异常血供，因为我们曾发现此类病人同样可能存在多重血供或副右肝动脉的情况。(2)当肝动脉造影发现肝动脉分支未布满全部肝实质时，应注意寻找迷走肝动脉，重点部位在肠系膜上动脉。(3)再次介入的病人动脉造影时不能仅满足于原先供血动脉的变细和血供的减少，应注意介入后肿瘤血供有可能发生变化，特别当术前检查肿瘤情况与造影结果有差异时，更应多方寻找异常血供。(4)介入治疗时常规在上述异常血供的常见部位进行“冒烟”观察，对避免因遗漏供血血管而导致疗效的下降有肯定的临床价值。
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参考文献
1 汤钊猷，余业勤.原发性肝癌.第二版.上海:上海科学技术出版社，1992，47.
2 李麟荪.临床介入治疗学.南京:江苏科学技术出版社，1994，136.
3 崔伟雄，王爱东.原发性肝癌多支供血在治疗中的重要性.实用放射学杂志，1998，14(2):49.
4 唐延卫，刘清欣.原发性肝癌多次TACE术后肝外侧支循环分析(附38例报告)，中国临床医学，2001，8(1):67.
5 姜桂生.血供变异的原发性肝癌化疗栓塞的临床治疗观察，中国临床医学影像杂志，2002，13(2):102.
作者单位:363000福建省漳州市医院放射科
(收稿日期:2004-02-11)
(编辑 李木), http://www.100md.com