从34例新生儿颅内出血尸检分析看新生儿疾病误诊临床思维
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)06-0566-02
新生儿颅内出血是新生儿早期严重疾病之一，发病率及病死率均较高，常因症状不典型而误诊。我院因新生儿疾病尸检的112例中，颅内出血34例，占尸检总数30.4%，仅次于肺炎，居第2位。34例中，男22例，女12例，男女之比为1.8:1。其中生后3天内死亡占78.5%。早产儿10例，足月儿23例，过期产儿1例。分娩方式:正常产22例，难产12例。有窒息史者18例。颅内出血部位，以蛛网膜下腔出血为最多，占52.4%。临床与病理诊断符合率为64.3%，误诊12例。误诊的疾病:肺炎4例，肺出血及败血症各2例，肺透明膜病、出血症、先心病、核黄疸各1例。误诊率为35.3%。其中误诊为呼吸系统疾病占60%。
新生儿期由于各组织及其功能尚未完全发育成熟，所以新生儿疾病罹患器官大多数不出现与其相应的症状及体征，常常是异病同症或多种疾病并存，往往易造成临床误诊，为提高诊断率，我们对12例误诊的颅内出血进行了回顾性分析，认为临床思维的偏差，仍然是造成误诊的主要原因，其表现如下。
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1 思维惰性与思维惯性
7例新生儿颅内出血，临床只根据患儿生后发绀、呼吸困难或阵发性呼吸暂停这些临床表现，临床医生受长期医疗实践中思维定式的影响，呼吸系统症状首先考虑呼吸系统疾病肺炎，肺透明膜病，而忽略了颅内出血也有呼吸障碍这一表现。当疾病发展危重时，神经系统的症状又被掩盖，思维的惯性和惰性仍考虑是肺炎并发的多脏器衰竭。这种思维惰性与惯性，必然阻碍思维的开展，导致疾病的误诊。
2 思维的表面性
1例新生儿颅内出血误诊为“核黄疸”就是因为只看到黄疸重，当出现神经系统症状嗜睡、惊厥就不加怀疑地诊断“核黄疸”。后来尸检证实是蛛网膜下腔出血。这一思维的错误就在于只看表面黄疸重，没有进一步反复分析黄疸加重的原因，忽略了本例有难产史乃导致新生儿颅内出血这一疾病本质，是继发病掩盖了原发病。人体是高度精密、高度复杂的多层次系统整体，任何一种疾病都在不同程度或层次上与整体有关。临床上如果把疾病的某一表现局限化，只见局部或根据某一项实验室检查结果而不看整体的内在联系就下诊断，则常常导致误诊。
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3 思维的主观片面性
本文1例颅内出血患儿生后面色发绀，但一般状态较好，产科提供的病史是正常产，生后没有窒息就排除了颅内出血的可能性，依据新生儿有关“先心病”生后可能听不到杂音，就拟诊“青紫型先心病”。尚未来得及做心脏方面有关检查，当晚患儿死亡。事后进一步了解病史发现该患分娩并不顺利，产程延长，宫内缺氧是造成本例颅内出血的外因。缺乏经验往往是面对繁杂的临床资料无从下手，把握不住最有利判断价值的材料导致误诊。然而，任何实践都是一定条件限制下的实践，有着明显的局限性，如果把经验的作用片面夸大，往往形成思维惯性，即由于经验的引导，在疾病的分析中总是重复同一思路，束缚了自己的思维开拓造成误诊。实践使我们认识到，一个优秀的医生不仅要有深厚的医学理论基础，还要掌握科学的辨证思维能力。只有掌握思维的辨证法，才能在复杂多项的资料中分析归纳，推理判断，去伪存真，由表及里，抓住主要矛盾，才能全面客观真实 地认识疾病，做出正确的判断。此外，临床医生还要勇于实践，善于动脑总结经验，特别是反面经验也颇有意义。
作者单位:116100辽宁省沈铁中心医院儿科
(收稿日期:2004-03-18)
(编辑黄 永), http://www.100md.com
新生儿颅内出血是新生儿早期严重疾病之一，发病率及病死率均较高，常因症状不典型而误诊。我院因新生儿疾病尸检的112例中，颅内出血34例，占尸检总数30.4%，仅次于肺炎，居第2位。34例中，男22例，女12例，男女之比为1.8:1。其中生后3天内死亡占78.5%。早产儿10例，足月儿23例，过期产儿1例。分娩方式:正常产22例，难产12例。有窒息史者18例。颅内出血部位，以蛛网膜下腔出血为最多，占52.4%。临床与病理诊断符合率为64.3%，误诊12例。误诊的疾病:肺炎4例，肺出血及败血症各2例，肺透明膜病、出血症、先心病、核黄疸各1例。误诊率为35.3%。其中误诊为呼吸系统疾病占60%。
新生儿期由于各组织及其功能尚未完全发育成熟，所以新生儿疾病罹患器官大多数不出现与其相应的症状及体征，常常是异病同症或多种疾病并存，往往易造成临床误诊，为提高诊断率，我们对12例误诊的颅内出血进行了回顾性分析，认为临床思维的偏差，仍然是造成误诊的主要原因，其表现如下。
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1 思维惰性与思维惯性
7例新生儿颅内出血，临床只根据患儿生后发绀、呼吸困难或阵发性呼吸暂停这些临床表现，临床医生受长期医疗实践中思维定式的影响，呼吸系统症状首先考虑呼吸系统疾病肺炎，肺透明膜病，而忽略了颅内出血也有呼吸障碍这一表现。当疾病发展危重时，神经系统的症状又被掩盖，思维的惯性和惰性仍考虑是肺炎并发的多脏器衰竭。这种思维惰性与惯性，必然阻碍思维的开展，导致疾病的误诊。
2 思维的表面性
1例新生儿颅内出血误诊为“核黄疸”就是因为只看到黄疸重，当出现神经系统症状嗜睡、惊厥就不加怀疑地诊断“核黄疸”。后来尸检证实是蛛网膜下腔出血。这一思维的错误就在于只看表面黄疸重，没有进一步反复分析黄疸加重的原因，忽略了本例有难产史乃导致新生儿颅内出血这一疾病本质，是继发病掩盖了原发病。人体是高度精密、高度复杂的多层次系统整体，任何一种疾病都在不同程度或层次上与整体有关。临床上如果把疾病的某一表现局限化，只见局部或根据某一项实验室检查结果而不看整体的内在联系就下诊断，则常常导致误诊。
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3 思维的主观片面性
本文1例颅内出血患儿生后面色发绀，但一般状态较好，产科提供的病史是正常产，生后没有窒息就排除了颅内出血的可能性，依据新生儿有关“先心病”生后可能听不到杂音，就拟诊“青紫型先心病”。尚未来得及做心脏方面有关检查，当晚患儿死亡。事后进一步了解病史发现该患分娩并不顺利，产程延长，宫内缺氧是造成本例颅内出血的外因。缺乏经验往往是面对繁杂的临床资料无从下手，把握不住最有利判断价值的材料导致误诊。然而，任何实践都是一定条件限制下的实践，有着明显的局限性，如果把经验的作用片面夸大，往往形成思维惯性，即由于经验的引导，在疾病的分析中总是重复同一思路，束缚了自己的思维开拓造成误诊。实践使我们认识到，一个优秀的医生不仅要有深厚的医学理论基础，还要掌握科学的辨证思维能力。只有掌握思维的辨证法，才能在复杂多项的资料中分析归纳，推理判断，去伪存真，由表及里，抓住主要矛盾，才能全面客观真实 地认识疾病，做出正确的判断。此外，临床医生还要勇于实践，善于动脑总结经验，特别是反面经验也颇有意义。
作者单位:116100辽宁省沈铁中心医院儿科
(收稿日期:2004-03-18)
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