带锁髓内钉闭合复位穿钉治疗胫骨骨折
【摘要】 目的 探讨带锁髓内钉闭合复位穿钉治疗胫骨骨折的临床应用。方法 对125例胫骨骨折应用闭合复位，113例行扩髓穿钉，12例未行扩髓穿钉，术后未使用任何形式的外固定支持，术后第1天，应用CPM进行关节功能锻炼，1周后进行关节主动锻炼。结果 125例均获随访，平均随访20个月(6～30个月)，骨折平均愈合时间12周(6～16周)，最终功能按Johner-wruch标准:优115例，良10例，无断钉、骨折延迟愈合或不愈合、感染、脂肪栓塞、关节僵硬及再次骨折等并发症。结论 带锁髓内钉闭合复位穿钉治疗胫骨骨折具有内固定牢固、防止骨折端旋转、分离，对血运影响小，术后不需外固定及能早期负重行走，骨折愈合率高，治疗效果可靠的特点，扩展了髓内钉的手术适应证。
关键词 胫骨骨折 带锁髓内钉 闭合复位 内部固定
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-6424(2004)06-0487-02
Clinical use intramedullary interlocking nail
, 百拇医药
in treatment of the distal in the tibial shaft fractures
Kong Weiyun，Wang Yufei，Lu Xiaotao，et al.
Department of Orthopaedics，The Second Pepole’s Hospital of Yunnan，Kunming650021.
【Abstract】 Objective To study the clinical use of intramedullary interlocking nail in treatment tibial fracˉtures.Methods From May1997to May2002，125cases of tibial fractures were treated with intramedullary interlockˉing nails.125cases were close reduction and internal fixation.No additional external fixation of any form was started from the day after surgery and one week later，joint movement changed to active.Results All had healed6～12weeks after surgery，and the fixation nails were taken out after12～18months.No broken nail，no delayed or nonunion，no infection，no stiff joint occurred，and no refracture.Conclusion Theintramedullary interlocking nail had obvious advantage of reliable fixation，rotation prevention，no need of external fixation support，high rate of fracture healing and allowance of early exercises.It extends the indication to fractures which are more complex and distal in the tibial shaft.To master the operation skills is the key point in advocating this now techinque.
, 百拇医药
Key words tibial fracture intramedullary interlocking nail close reduction internal fixation
颈骨骨折是四肢常见的骨折，由于营养血管损伤，软组织覆盖少，血运差等特点。延迟愈合及不愈合的发生率较高。我们自1997年5月起应用闭合复位带锁髓内钉内固定技术，治疗胫骨骨折125例，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组125例，男78例，女47例，年龄16～72岁，平均年龄32.5岁。致伤原因:车祸82例，撞击伤15例，坠落伤14例，跌伤14例。骨折分型(AO分型):A 2 型10例，A 3型11例，B 1 型13例，B 2 型23例，B 3 型23例，C 1 型25例，C 2 型12例，C 3 型8例。骨折部位根据Carr-Sobba-Bear的胫骨分区法:Ⅰ区8例，Ⅱ区32例，Ⅲ区37例，Ⅳ区38例，Ⅴ区10例。合并伤:多处骨折35例，腹腔内脏器损伤12例，闭合性颅脑外伤8例。
, 百拇医药
1.2 手术方法 术前行持续跟骨牵引，维持对位对线，牵开重叠骨质，1～2周内行髓内钉手术，在胫骨结节上方纵行切开显露关节表面对面在胫骨的附着处，距关节边缘远侧0.3～0.6cm [1] 。从关节边缘到胫骨结节最高点的距离平均3cm。经胫骨平台中点、胫骨结节最高点、胫骨前嵴做一条直线，进钉点为胫骨平台与胫骨结节最高点的中点。透视下复位，扩髓比主钉大1号(C 1 型2例、C 3 型1例未行扩髓)，连接定位系统，置入主钉，用远端描准系统或C形臂X线机透视引导下锁扣两枚远端锁钉，再次复位游离碎骨块。如骨折端轻度分离，在置入近端锁钉之前用打拔器适当拔出主钉，由于远端锁钉已置入，在拔出主钉的过程中，完成对骨折端的加压，消除骨折端间的分离。
2 结果
术后第2天行CPM治疗，2～6周逐渐负重行走，其中6例8周后拔除远端或近端锁钉行动力固定。125例均获随访，随访20个月(6～30个月)，平均愈合时间12周(6～16周)，最终功能按Johner-wruch标准:优115例，良10例，无断钉、骨折延迟愈合或不愈合、感染、脂肪栓塞、关节僵硬及再次骨折等并发症发生。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 胫骨带锁髓内钉符合生理解剖和骨折稳定内固定原则 [2] 胫骨突向前内侧，而且小腿肌均位于小腿的后外侧，骨折后胫骨前内侧成为张力侧，由于应力不平衡，同时还受重力的影响，致使骨折极不稳定，骨折位置越低越不稳定。传统的钢板及髓内钉不能防止旋转、成角、分离及重叠，术后需辅助石膏外固定。带锁髓内钉为中轴线弹性内固定，符合生物特点的“中央应力分享”式轴向内固定，主钉与远、近端锁钉固定构成一整体，能提高抗弯曲、抗旋转的能力，避免剪、扭等有害应力，有效地维持复位，构成稳定的内固定系统最大限度的克服因偏心固定所产生的应力遮挡效应。并且螺钉和螺孔之间及主钉与骨内膜之间产生微动，产生滑动夹板作用。近期研究 [3，4] 表明骨折端早期连接组织为纤维骨痂，在轴间微动作用下具有压电效应，而产生的生物电反应可以通过PGE 2 及cAMP为信使转化为化学信号，进而影响细胞内活动。另外，骨折端的细微运动可引起骨痂的反复损伤，从而产生反复的骨折早期反应，释放许多介质、丝裂原，促进骨折愈合。中后期由静力性固定改为动力性固定，使应力传导通过骨折端，避免应力集中而引起髓内钉疲劳断裂。
, 百拇医药
3.2 闭合复位对血运影响小，有利于骨折愈合 胫骨软组织覆盖少，特别是其中下1/3段血供来源单一，骨折后胫骨干的滋养动脉随之断裂，骨折远端的滋养动脉成为其主要血供来源，采用切开复位手术将进一步损伤骨折局部骨膜滋养动脉。在兔的胫骨截骨实验中，切除过多的骨外膜之后，骨愈合速度明显减慢，软组织条件对骨折愈合有重要影响，术中保护皮肤和肌肉的活力，对促进骨愈合及降低感染起重要的作用。近年来对骨折治疗的认识已从坚强髓内固定、绝对稳定和解剖复位的力学机制发展为强调保留局部血运、解剖排序和相对稳定的生物力学内固定。髓内钉闭合操作时不剥离骨膜，不对骨折端血运造成二次损伤，对骨折部的生物干扰较钢板螺钉小，对骨折愈合影响小，减少了骨折端感染的机会，并且术后早期功能锻炼及下地行走，很大程度上促进了骨折端及周围软组织的血液循环，从而提高了骨折的愈合率。尤其对于胫骨中下1/3段骨折闭合复位穿钉更显出其优越性 [5～7] 。
3.3 关于扩髓 关于是否扩髓一直存在不同的意见，主张扩髓者认为适当扩髓有利于髓内钉的打入，可增加内固定的强度和采用骨折端的稳定性 [8] 。不主张扩髓的学者认为，扩髓时破坏了骨内膜的血供，并加重软组织的损伤。我们认为胫骨髓腔最窄处位于胫骨中下1/3交界处，胫骨中下1/3段骨折处于髓腔最窄处以下，扩髓后增大了髓腔，可采用较大直径的髓内钉，也增加了钉和骨的惯距，提高了骨折固定的强度，为早期负重奠定了基础。扩髓时髓腔骨内膜被破坏，骨碎屑被带入骨折段，提供了成骨细胞，起到植骨作用。扩髓后髓腔内压力可随髓腔内容物抽出而明显下降，减少了骨髓内栓子的形成。Klein在研究中发现扩大髓腔的骨骼在插入髓内钉7h后便出现血循环消失。但有实 验研究证实扩髓后2周髓内钉与皮质间有血管增生，8周后皮质血运恢复正常。我们主张手动扩髓，不主张电动扩髓，因为电动扩髓可产生骨髓腔内局部高热，加重骨内膜损伤及骨坏死，同时应避免较细的髓腔过度扩髓。
, 百拇医药
3.4 胫骨带锁髓内钉治疗有利于肢体功能恢复 由于带锁髓内钉固定可靠，具有高抗弯曲、抗旋转的能力，术后即可早期进行功能锻炼。值得注意的是复杂胫骨骨折多为高能量损伤所致的不稳定性粉碎骨折，由于尚不能达到坚强的内固定，早期应力传导完全通过髓内钉进行传导，因此不应早期完全负重，但应早期进行关节功能锻炼，我们认为对于这一类特殊类型的骨折，完全负重应在X线片示出现一定程度的骨痂后再逐渐进行，一般在术后6～8周左右。
3.5 充分的术前评估和准备可减少并发症的发生 胫骨中上1/3、中下1/3段骨折应充分考虑到可能存在的隐性骨折，进钉时潜伏着骨劈裂分离的危险。如果进钉点位置不当，或扩髓不充分，进钉时用力过猛，极易造成骨劈裂，导致内固定困难或不稳定。胫骨中下1/3段骨折，正确选择合适长度的髓内钉是该手术的关键步骤，我们通过如下方法选钉:①测量健肢胫骨结节最高点至内踝最高点的长度即为所需髓内钉的长度;②摄X线片时片夹上放置可透X线的刻度尺，摄健侧胫腓骨全长片，通过比例尺读取所需髓内钉的长度。
, 百拇医药
参考文献
1 郭世绂.临床骨科解剖学，天津:天津科学技术出版社，1995，100-107.
2 罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定，天津:天津科技出版社，1997，62-65.
3 张先龙，曹炳芳.微动对骨折愈合影响的研究进展.中华骨科杂志，1998，36(5):281-383.
4 Fitzsimmons RJ，Baylink DJ.Growth factors and electromagnetic fields in bone.Clin Plast Surg，1994，21(3):401-406.
5 李强，罗先正，刘长贵.扩髓的带锁髓内钉治疗胫骨不稳定骨折.中华骨科杂志，1997，17:244-246.
, 百拇医药
6 周许辉，贾边顺，谭军.带锁髓内钉治疗胫骨多节段骨折.骨与关节损伤杂志，2001，16:125-126.
7 刘艺明，等.AO钢板、矩行髓内钉、带锁髓内钉治疗胫骨骨折的比较.临床骨科杂志，2000，3(27):207-209.
8 罗先正，王宗仁，刘长贵.Grosse-kempf带锁髓内钉的临床应用.中华骨科杂志，1993，13(3):173-175.
作者单位:650021云南省第二人民医院骨科
(收稿日期:2004-01-12)
(编辑贝 子), 百拇医药
关键词 胫骨骨折 带锁髓内钉 闭合复位 内部固定
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-6424(2004)06-0487-02
Clinical use intramedullary interlocking nail
, 百拇医药
in treatment of the distal in the tibial shaft fractures
Kong Weiyun，Wang Yufei，Lu Xiaotao，et al.
Department of Orthopaedics，The Second Pepole’s Hospital of Yunnan，Kunming650021.
【Abstract】 Objective To study the clinical use of intramedullary interlocking nail in treatment tibial fracˉtures.Methods From May1997to May2002，125cases of tibial fractures were treated with intramedullary interlockˉing nails.125cases were close reduction and internal fixation.No additional external fixation of any form was started from the day after surgery and one week later，joint movement changed to active.Results All had healed6～12weeks after surgery，and the fixation nails were taken out after12～18months.No broken nail，no delayed or nonunion，no infection，no stiff joint occurred，and no refracture.Conclusion Theintramedullary interlocking nail had obvious advantage of reliable fixation，rotation prevention，no need of external fixation support，high rate of fracture healing and allowance of early exercises.It extends the indication to fractures which are more complex and distal in the tibial shaft.To master the operation skills is the key point in advocating this now techinque.
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Key words tibial fracture intramedullary interlocking nail close reduction internal fixation
颈骨骨折是四肢常见的骨折，由于营养血管损伤，软组织覆盖少，血运差等特点。延迟愈合及不愈合的发生率较高。我们自1997年5月起应用闭合复位带锁髓内钉内固定技术，治疗胫骨骨折125例，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组125例，男78例，女47例，年龄16～72岁，平均年龄32.5岁。致伤原因:车祸82例，撞击伤15例，坠落伤14例，跌伤14例。骨折分型(AO分型):A 2 型10例，A 3型11例，B 1 型13例，B 2 型23例，B 3 型23例，C 1 型25例，C 2 型12例，C 3 型8例。骨折部位根据Carr-Sobba-Bear的胫骨分区法:Ⅰ区8例，Ⅱ区32例，Ⅲ区37例，Ⅳ区38例，Ⅴ区10例。合并伤:多处骨折35例，腹腔内脏器损伤12例，闭合性颅脑外伤8例。
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1.2 手术方法 术前行持续跟骨牵引，维持对位对线，牵开重叠骨质，1～2周内行髓内钉手术，在胫骨结节上方纵行切开显露关节表面对面在胫骨的附着处，距关节边缘远侧0.3～0.6cm [1] 。从关节边缘到胫骨结节最高点的距离平均3cm。经胫骨平台中点、胫骨结节最高点、胫骨前嵴做一条直线，进钉点为胫骨平台与胫骨结节最高点的中点。透视下复位，扩髓比主钉大1号(C 1 型2例、C 3 型1例未行扩髓)，连接定位系统，置入主钉，用远端描准系统或C形臂X线机透视引导下锁扣两枚远端锁钉，再次复位游离碎骨块。如骨折端轻度分离，在置入近端锁钉之前用打拔器适当拔出主钉，由于远端锁钉已置入，在拔出主钉的过程中，完成对骨折端的加压，消除骨折端间的分离。
2 结果
术后第2天行CPM治疗，2～6周逐渐负重行走，其中6例8周后拔除远端或近端锁钉行动力固定。125例均获随访，随访20个月(6～30个月)，平均愈合时间12周(6～16周)，最终功能按Johner-wruch标准:优115例，良10例，无断钉、骨折延迟愈合或不愈合、感染、脂肪栓塞、关节僵硬及再次骨折等并发症发生。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 胫骨带锁髓内钉符合生理解剖和骨折稳定内固定原则 [2] 胫骨突向前内侧，而且小腿肌均位于小腿的后外侧，骨折后胫骨前内侧成为张力侧，由于应力不平衡，同时还受重力的影响，致使骨折极不稳定，骨折位置越低越不稳定。传统的钢板及髓内钉不能防止旋转、成角、分离及重叠，术后需辅助石膏外固定。带锁髓内钉为中轴线弹性内固定，符合生物特点的“中央应力分享”式轴向内固定，主钉与远、近端锁钉固定构成一整体，能提高抗弯曲、抗旋转的能力，避免剪、扭等有害应力，有效地维持复位，构成稳定的内固定系统最大限度的克服因偏心固定所产生的应力遮挡效应。并且螺钉和螺孔之间及主钉与骨内膜之间产生微动，产生滑动夹板作用。近期研究 [3，4] 表明骨折端早期连接组织为纤维骨痂，在轴间微动作用下具有压电效应，而产生的生物电反应可以通过PGE 2 及cAMP为信使转化为化学信号，进而影响细胞内活动。另外，骨折端的细微运动可引起骨痂的反复损伤，从而产生反复的骨折早期反应，释放许多介质、丝裂原，促进骨折愈合。中后期由静力性固定改为动力性固定，使应力传导通过骨折端，避免应力集中而引起髓内钉疲劳断裂。
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3.2 闭合复位对血运影响小，有利于骨折愈合 胫骨软组织覆盖少，特别是其中下1/3段血供来源单一，骨折后胫骨干的滋养动脉随之断裂，骨折远端的滋养动脉成为其主要血供来源，采用切开复位手术将进一步损伤骨折局部骨膜滋养动脉。在兔的胫骨截骨实验中，切除过多的骨外膜之后，骨愈合速度明显减慢，软组织条件对骨折愈合有重要影响，术中保护皮肤和肌肉的活力，对促进骨愈合及降低感染起重要的作用。近年来对骨折治疗的认识已从坚强髓内固定、绝对稳定和解剖复位的力学机制发展为强调保留局部血运、解剖排序和相对稳定的生物力学内固定。髓内钉闭合操作时不剥离骨膜，不对骨折端血运造成二次损伤，对骨折部的生物干扰较钢板螺钉小，对骨折愈合影响小，减少了骨折端感染的机会，并且术后早期功能锻炼及下地行走，很大程度上促进了骨折端及周围软组织的血液循环，从而提高了骨折的愈合率。尤其对于胫骨中下1/3段骨折闭合复位穿钉更显出其优越性 [5～7] 。
3.3 关于扩髓 关于是否扩髓一直存在不同的意见，主张扩髓者认为适当扩髓有利于髓内钉的打入，可增加内固定的强度和采用骨折端的稳定性 [8] 。不主张扩髓的学者认为，扩髓时破坏了骨内膜的血供，并加重软组织的损伤。我们认为胫骨髓腔最窄处位于胫骨中下1/3交界处，胫骨中下1/3段骨折处于髓腔最窄处以下，扩髓后增大了髓腔，可采用较大直径的髓内钉，也增加了钉和骨的惯距，提高了骨折固定的强度，为早期负重奠定了基础。扩髓时髓腔骨内膜被破坏，骨碎屑被带入骨折段，提供了成骨细胞，起到植骨作用。扩髓后髓腔内压力可随髓腔内容物抽出而明显下降，减少了骨髓内栓子的形成。Klein在研究中发现扩大髓腔的骨骼在插入髓内钉7h后便出现血循环消失。但有实 验研究证实扩髓后2周髓内钉与皮质间有血管增生，8周后皮质血运恢复正常。我们主张手动扩髓，不主张电动扩髓，因为电动扩髓可产生骨髓腔内局部高热，加重骨内膜损伤及骨坏死，同时应避免较细的髓腔过度扩髓。
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3.4 胫骨带锁髓内钉治疗有利于肢体功能恢复 由于带锁髓内钉固定可靠，具有高抗弯曲、抗旋转的能力，术后即可早期进行功能锻炼。值得注意的是复杂胫骨骨折多为高能量损伤所致的不稳定性粉碎骨折，由于尚不能达到坚强的内固定，早期应力传导完全通过髓内钉进行传导，因此不应早期完全负重，但应早期进行关节功能锻炼，我们认为对于这一类特殊类型的骨折，完全负重应在X线片示出现一定程度的骨痂后再逐渐进行，一般在术后6～8周左右。
3.5 充分的术前评估和准备可减少并发症的发生 胫骨中上1/3、中下1/3段骨折应充分考虑到可能存在的隐性骨折，进钉时潜伏着骨劈裂分离的危险。如果进钉点位置不当，或扩髓不充分，进钉时用力过猛，极易造成骨劈裂，导致内固定困难或不稳定。胫骨中下1/3段骨折，正确选择合适长度的髓内钉是该手术的关键步骤，我们通过如下方法选钉:①测量健肢胫骨结节最高点至内踝最高点的长度即为所需髓内钉的长度;②摄X线片时片夹上放置可透X线的刻度尺，摄健侧胫腓骨全长片，通过比例尺读取所需髓内钉的长度。
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参考文献
1 郭世绂.临床骨科解剖学，天津:天津科学技术出版社，1995，100-107.
2 罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定，天津:天津科技出版社，1997，62-65.
3 张先龙，曹炳芳.微动对骨折愈合影响的研究进展.中华骨科杂志，1998，36(5):281-383.
4 Fitzsimmons RJ，Baylink DJ.Growth factors and electromagnetic fields in bone.Clin Plast Surg，1994，21(3):401-406.
5 李强，罗先正，刘长贵.扩髓的带锁髓内钉治疗胫骨不稳定骨折.中华骨科杂志，1997，17:244-246.
, 百拇医药
6 周许辉，贾边顺，谭军.带锁髓内钉治疗胫骨多节段骨折.骨与关节损伤杂志，2001，16:125-126.
7 刘艺明，等.AO钢板、矩行髓内钉、带锁髓内钉治疗胫骨骨折的比较.临床骨科杂志，2000，3(27):207-209.
8 罗先正，王宗仁，刘长贵.Grosse-kempf带锁髓内钉的临床应用.中华骨科杂志，1993，13(3):173-175.
作者单位:650021云南省第二人民医院骨科
(收稿日期:2004-01-12)
(编辑贝 子), 百拇医药