肺吸虫病74例误诊分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)06-0565-02
肺吸虫病是一种人兽共患的自然疫源性寄生虫传染病。当人体感染肺吸虫囊蚴后，其囊蚴虫体除寄生在肺部外，亦可移行到其他组织器官而引起被损害器官的相应临床表现 [1] ，因此给临床上带来了诊断上的困难。对此，我们回顾性调查了我院1991年～2001年共11年间的肺吸虫病住院病例共74例，其中误诊54例，误诊率达73%，本文就此依据住院病历资料试对误诊原因作为分析。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组74例，男57例，女17例，主要发病年龄集中在4～8岁共51例占总例数的68.9%，其次是9～14岁共发病19例，占发病总数的27%，其他分别为3、18、34、43岁各1例，2岁以下及44岁以上未见发病。最短住院4天，最长住院49天，平均住院13.7天。
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1.2 确诊依据 74例中用1:2000肺吸虫抗原稀释液皮内试验阳性66例;经CT诊断脑型肺吸虫1例;测嗜酸性细胞2.156×10 9 /L并排除其它疾病1例;诊断性用吡喹酮治疗有效2例，原已确诊肺吸虫病4例。全部病例均用吡喹酮或别丁治疗后好转或痊愈。
1.3 合并症情况 合并症的确诊均经相应检查方法而不能排除并确诊，74例中有合并症20例，合并病种16种，30例次，(包括同一病例同时有2种以上合并症者)。其中合并上呼吸道感染、结核性胸膜炎、肺结核各4例次;乙型病毒性肝炎、肠蛔虫病各3例次;支气管炎2例次;结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑肿瘤、肺炎、腮腺炎、百日咳、肝脓疡、疖肿、佝偻病、低钠综合征各1例次。(本文所列病名，均系原文录自住院病历资料，为保持原貌原义，故对其中部分不规范病名不作改动，即照原文病名摘录统计。下同)
1.4 并发症情况 在本组病例中有主要并发症9种，52例，66例次(包括同一病例同时有2种以上并发症者)，其中并发症例次为:并发胸膜炎(包括胸腔积液)35例次;心包炎9例次;肢体瘫痪8例次;高热惊厥7例次;腹膜炎(腹水)3例次;肝硬化、贫血、脑出血、右肺中叶不张各1例次。
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1.5 误诊情况 74例中误诊54例占73%，误诊时间为3～30天，被误诊病种24种，共误诊73例次(包括同一病例先后或同时被误诊为不同病种)。54例中最少误诊1次，最多误诊3次，被误诊的病种依次为:结核性胸膜炎15例次;脑肿瘤8例次;肺炎7例次;癫痫、中枢神经系统感染各6例次;肺结核5例次;结核性脑膜炎4例次;病毒性脑炎3例次，乙型病毒性肝炎、肝硬化、急性偏瘫各2例次;多发性神经根炎、右侧腓总神经损伤、格林巴利综合征、脊髓灰质炎后遗症、上呼吸道感染、支气管炎、脑外伤后遗症、肾病综合征、脑血管畸形、病毒性心肌炎、佝楼病、心包炎、癔病各1例次。
2 误诊原因分析
2.1 主诉的多样性不易导入正确的第一诊断 因本病是在感染肺吸虫囊蚴后，其虫体可在人体内移行寄生在多个组织器官，导致虫体所寄生的组织器官的损害，从而表现出被损器官的相应症状和体征。因此，本病的主诉表现为多样性，如在本组误诊中以胸痛、咳嗽或发热或盗汗等肺系症状为主诉的有28例，分别或先后误诊为结核性胸膜炎、肺炎、肺结核、支气管炎、胸腔积液性质待查等;再如以头痛、抽搐、或呕吐、或失语、或发热为主诉的有18例，分别或先后误诊为癫痫、结脑、病脑、中枢神经系统感染等;以四肢或半身瘫痪为主诉的7例，分别被误诊为格林巴利综合征、多发性神经根炎、腓总神经损伤、脑性瘫痪、脑肿瘤等。分析这些病历资料，几近全部误诊病种都与其主诉有关。此并不否认，这些主诉的表述本身并没有失误，因为它就是该病人的主要症状或体征，由主诉导入第一诊断是很自然的事，也是对临床医生的基本要求。因主诉是医生对病人病情的陈述和对其体征进行检查后，进行归纳综合分析得出的病人主要症状或体征。一旦主诉确定之后，自然也就导入第一诊断。但是本病所表现的症状和体征，可以是不同被损器官的功能损伤。就仅有文献资料看，尚无肺吸虫病的特异性症状或体征的确定。故认为肺吸虫病人的主诉在医生贯性思维的影响下，不易导入正确的第一诊断。
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2.2 现病史围绕主诉的思维误区 现病史围绕主诉进行采集和记述亦是对临床医生的基本要求，如前述，主诉既然确定，其现病史也就必然围绕主诉进行采集和记述，但就已有文献资料看，在本组被误诊的结核性胸膜炎、癫痫等24个病种中，尚无与肺吸虫病相鉴别的阴性体征记载，这就很难在现病史中注意到与本病的鉴别问题，反之却容易陷入病史采集的误区，在记述时也就难免自圆其说。
2.3 对流行病学重视不够导致误诊 因为本病所表现的症状和体征与被误诊的病种所特有的症状和体征极为相似，所以本病的流行病学即既往史中的个人生活史、居住环境等对诊断的参考价值就显得极为重要。因本病的流行病学是，由在山涧溪水中生长的螃蟹为第二中间宿主，病源为肺吸虫囊蚴，当人吞食未经煮、炸熟的螃蟹、或饮用螃蟹污染的生水后，即可感染而发病 [1] 。而本组病例居住地均属陕西南部山区，与本病第二中间宿主螃蟹同居于同一生态环境，即同处于肺吸虫病自然疫源地 [2] 。当地人多有炸食螃蟹和饮用生水的习惯，但本组74例肺吸虫病例的既往生活史中，只有31例记述了有食山涧溪水中螃蟹史，占病例总数的42%，更无饮用生水习惯的记述。在这31例中有9例确诊肺吸虫病，有22例只拟诊为肺吸虫病，因其主诉或现病史记述酷似其它病而仍然被误诊。可认为是对导致本病的“炸食螃蟹”和饮山溪生水的生活习惯这一重要的致病线索重视不够，是导致不能确诊的又一原因。
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2.4 受前医治疗效果的影响而误诊 在本组病例中有主要并发症9种，52例，66例次(见前1.4并发症情况)其中有42例病人都先后在外院或门诊就诊，病史都在1个月以上，其中有并发细菌感染的28例次，都在外院或门诊用过抗生素治疗;有抽搐症状的7例次用过镇静、抗癫痫治疗;有并发心包、胸腔、腹腔积液20例次用过穿刺抽液和激素治疗。这些病人经用相应对症治疗后，病情均有所缓解或好转。但终因不是对病因治疗，致使病情反复而来住院，在接诊时，接诊医生囿于前医治疗有效的思维限制继而误诊。
2.5 受合并症的影响而误诊 在本组74例中有20例均经相关检查而确诊有合并症(见前1.3合并症情况)。分析这些合并症的临床表现，几近能掩盖或解释病人的全部症状或体征。在本组的20例合并症中，即有15例未能及时确诊本病。分析认为这是因为当合并如肺炎、腮腺炎、肠蛔虫病、低钠征等急性病时，当首要诊断治疗急性病而忽视了肺吸虫病的存在。当合并乙肝、肝脓疡、结核病、佝偻病、支气管炎等慢性疾病时，又因其属慢性病程，致使临床医生囿于慢性病程的考虑，因近期治疗效果不明显而寄希望于远期效果的思维限制，也就较少考虑本病而误诊。
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2.6 上下级医师双方惯性默契的思维误区在上级医师查房时，主要依据听取住院医师的病情汇报，查阅病历和检查病人，这在上下级医师双方的惯性默契中，较易引入住院医师已有的诊断结论。常出现二线医师查房“同意现诊断和治疗方案”等语，而不易从该病例所涉病种的深度和广度去分析论证，导致不易纠正错误。
2.7 医生对本病的重视不够 据资料载我国1955年始对肺吸虫病进行了全国性普查调研，此后陕西省报道自1959年～1973年14年间共发现肺吸虫病25例，平均每年发现1.8例 [2] ，本组74例病人亦属陕西境内南部山区，74例分布于近11年间，平均每年6.7例，占我院同期收住院病人总数44692例的0.16%，足见本病的发现率之低(当然这亦与当时病人就医的时代背景如当时的诊断技术水平和病人就诊率有关)，似可认为属于不常见病之类，因而未能引起临床医生的足够重视。
参考文献
1 戴自英.实用内科学，第9版.北京:人民卫生出版社，1994，829.
2 耿贯一.流行病学，北京:人民卫生出版社，1979，382.
作者单位:725000陕西省安康市中医院
(收稿日期:2004-02-23)
(编辑贝 子), http://www.100md.com
肺吸虫病是一种人兽共患的自然疫源性寄生虫传染病。当人体感染肺吸虫囊蚴后，其囊蚴虫体除寄生在肺部外，亦可移行到其他组织器官而引起被损害器官的相应临床表现 [1] ，因此给临床上带来了诊断上的困难。对此，我们回顾性调查了我院1991年～2001年共11年间的肺吸虫病住院病例共74例，其中误诊54例，误诊率达73%，本文就此依据住院病历资料试对误诊原因作为分析。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组74例，男57例，女17例，主要发病年龄集中在4～8岁共51例占总例数的68.9%，其次是9～14岁共发病19例，占发病总数的27%，其他分别为3、18、34、43岁各1例，2岁以下及44岁以上未见发病。最短住院4天，最长住院49天，平均住院13.7天。
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1.2 确诊依据 74例中用1:2000肺吸虫抗原稀释液皮内试验阳性66例;经CT诊断脑型肺吸虫1例;测嗜酸性细胞2.156×10 9 /L并排除其它疾病1例;诊断性用吡喹酮治疗有效2例，原已确诊肺吸虫病4例。全部病例均用吡喹酮或别丁治疗后好转或痊愈。
1.3 合并症情况 合并症的确诊均经相应检查方法而不能排除并确诊，74例中有合并症20例，合并病种16种，30例次，(包括同一病例同时有2种以上合并症者)。其中合并上呼吸道感染、结核性胸膜炎、肺结核各4例次;乙型病毒性肝炎、肠蛔虫病各3例次;支气管炎2例次;结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑肿瘤、肺炎、腮腺炎、百日咳、肝脓疡、疖肿、佝偻病、低钠综合征各1例次。(本文所列病名，均系原文录自住院病历资料，为保持原貌原义，故对其中部分不规范病名不作改动，即照原文病名摘录统计。下同)
1.4 并发症情况 在本组病例中有主要并发症9种，52例，66例次(包括同一病例同时有2种以上并发症者)，其中并发症例次为:并发胸膜炎(包括胸腔积液)35例次;心包炎9例次;肢体瘫痪8例次;高热惊厥7例次;腹膜炎(腹水)3例次;肝硬化、贫血、脑出血、右肺中叶不张各1例次。
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1.5 误诊情况 74例中误诊54例占73%，误诊时间为3～30天，被误诊病种24种，共误诊73例次(包括同一病例先后或同时被误诊为不同病种)。54例中最少误诊1次，最多误诊3次，被误诊的病种依次为:结核性胸膜炎15例次;脑肿瘤8例次;肺炎7例次;癫痫、中枢神经系统感染各6例次;肺结核5例次;结核性脑膜炎4例次;病毒性脑炎3例次，乙型病毒性肝炎、肝硬化、急性偏瘫各2例次;多发性神经根炎、右侧腓总神经损伤、格林巴利综合征、脊髓灰质炎后遗症、上呼吸道感染、支气管炎、脑外伤后遗症、肾病综合征、脑血管畸形、病毒性心肌炎、佝楼病、心包炎、癔病各1例次。
2 误诊原因分析
2.1 主诉的多样性不易导入正确的第一诊断 因本病是在感染肺吸虫囊蚴后，其虫体可在人体内移行寄生在多个组织器官，导致虫体所寄生的组织器官的损害，从而表现出被损器官的相应症状和体征。因此，本病的主诉表现为多样性，如在本组误诊中以胸痛、咳嗽或发热或盗汗等肺系症状为主诉的有28例，分别或先后误诊为结核性胸膜炎、肺炎、肺结核、支气管炎、胸腔积液性质待查等;再如以头痛、抽搐、或呕吐、或失语、或发热为主诉的有18例，分别或先后误诊为癫痫、结脑、病脑、中枢神经系统感染等;以四肢或半身瘫痪为主诉的7例，分别被误诊为格林巴利综合征、多发性神经根炎、腓总神经损伤、脑性瘫痪、脑肿瘤等。分析这些病历资料，几近全部误诊病种都与其主诉有关。此并不否认，这些主诉的表述本身并没有失误，因为它就是该病人的主要症状或体征，由主诉导入第一诊断是很自然的事，也是对临床医生的基本要求。因主诉是医生对病人病情的陈述和对其体征进行检查后，进行归纳综合分析得出的病人主要症状或体征。一旦主诉确定之后，自然也就导入第一诊断。但是本病所表现的症状和体征，可以是不同被损器官的功能损伤。就仅有文献资料看，尚无肺吸虫病的特异性症状或体征的确定。故认为肺吸虫病人的主诉在医生贯性思维的影响下，不易导入正确的第一诊断。
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2.2 现病史围绕主诉的思维误区 现病史围绕主诉进行采集和记述亦是对临床医生的基本要求，如前述，主诉既然确定，其现病史也就必然围绕主诉进行采集和记述，但就已有文献资料看，在本组被误诊的结核性胸膜炎、癫痫等24个病种中，尚无与肺吸虫病相鉴别的阴性体征记载，这就很难在现病史中注意到与本病的鉴别问题，反之却容易陷入病史采集的误区，在记述时也就难免自圆其说。
2.3 对流行病学重视不够导致误诊 因为本病所表现的症状和体征与被误诊的病种所特有的症状和体征极为相似，所以本病的流行病学即既往史中的个人生活史、居住环境等对诊断的参考价值就显得极为重要。因本病的流行病学是，由在山涧溪水中生长的螃蟹为第二中间宿主，病源为肺吸虫囊蚴，当人吞食未经煮、炸熟的螃蟹、或饮用螃蟹污染的生水后，即可感染而发病 [1] 。而本组病例居住地均属陕西南部山区，与本病第二中间宿主螃蟹同居于同一生态环境，即同处于肺吸虫病自然疫源地 [2] 。当地人多有炸食螃蟹和饮用生水的习惯，但本组74例肺吸虫病例的既往生活史中，只有31例记述了有食山涧溪水中螃蟹史，占病例总数的42%，更无饮用生水习惯的记述。在这31例中有9例确诊肺吸虫病，有22例只拟诊为肺吸虫病，因其主诉或现病史记述酷似其它病而仍然被误诊。可认为是对导致本病的“炸食螃蟹”和饮山溪生水的生活习惯这一重要的致病线索重视不够，是导致不能确诊的又一原因。
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2.4 受前医治疗效果的影响而误诊 在本组病例中有主要并发症9种，52例，66例次(见前1.4并发症情况)其中有42例病人都先后在外院或门诊就诊，病史都在1个月以上，其中有并发细菌感染的28例次，都在外院或门诊用过抗生素治疗;有抽搐症状的7例次用过镇静、抗癫痫治疗;有并发心包、胸腔、腹腔积液20例次用过穿刺抽液和激素治疗。这些病人经用相应对症治疗后，病情均有所缓解或好转。但终因不是对病因治疗，致使病情反复而来住院，在接诊时，接诊医生囿于前医治疗有效的思维限制继而误诊。
2.5 受合并症的影响而误诊 在本组74例中有20例均经相关检查而确诊有合并症(见前1.3合并症情况)。分析这些合并症的临床表现，几近能掩盖或解释病人的全部症状或体征。在本组的20例合并症中，即有15例未能及时确诊本病。分析认为这是因为当合并如肺炎、腮腺炎、肠蛔虫病、低钠征等急性病时，当首要诊断治疗急性病而忽视了肺吸虫病的存在。当合并乙肝、肝脓疡、结核病、佝偻病、支气管炎等慢性疾病时，又因其属慢性病程，致使临床医生囿于慢性病程的考虑，因近期治疗效果不明显而寄希望于远期效果的思维限制，也就较少考虑本病而误诊。
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2.6 上下级医师双方惯性默契的思维误区在上级医师查房时，主要依据听取住院医师的病情汇报，查阅病历和检查病人，这在上下级医师双方的惯性默契中，较易引入住院医师已有的诊断结论。常出现二线医师查房“同意现诊断和治疗方案”等语，而不易从该病例所涉病种的深度和广度去分析论证，导致不易纠正错误。
2.7 医生对本病的重视不够 据资料载我国1955年始对肺吸虫病进行了全国性普查调研，此后陕西省报道自1959年～1973年14年间共发现肺吸虫病25例，平均每年发现1.8例 [2] ，本组74例病人亦属陕西境内南部山区，74例分布于近11年间，平均每年6.7例，占我院同期收住院病人总数44692例的0.16%，足见本病的发现率之低(当然这亦与当时病人就医的时代背景如当时的诊断技术水平和病人就诊率有关)，似可认为属于不常见病之类，因而未能引起临床医生的足够重视。
参考文献
1 戴自英.实用内科学，第9版.北京:人民卫生出版社，1994，829.
2 耿贯一.流行病学，北京:人民卫生出版社，1979，382.
作者单位:725000陕西省安康市中医院
(收稿日期:2004-02-23)
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