扩肛按摩封闭法治疗肛裂的选择
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)06-0518-01
1838年Recamier首先提出用手指扩张肛门的肛裂扩肛术 [1] ，迄今仍被临床作为较好的非手术疗法而经常使用于肛裂的治疗。笔者在应用此法基础上结合按摩和长效止痛剂封闭法选择性应用于肛裂的治疗，收到更好的疗效。随机抽取2002～2003年收治肛裂病例200例，分别采用扩肛按摩封闭法和肛门内括约肌侧切术(简称侧切术)进行临床对比分析，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组男92例，女108例;年龄16～73岁，20岁以下12例，20～30岁41例，30～40岁83例，40岁以上64例;病程3个月～22年。
1.2 临床分期 按3期分类法 [2] ，Ⅰ期:机械性上皮浅表裂伤，无溃疡，裂口新鲜无并发症，无赘皮外痔。Ⅱ期:肛管上皮全层裂开，溃疡边缘不整齐、增厚，肛缘水肿，形成裂痔。Ⅲ期:溃疡周围结缔组织增生变厚、变硬，有肛乳头肥大肛窦炎，有潜行瘘道，裂痔增大。
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1.3 分级和治疗方法选择 按就诊顺序随机将200例分为2组。A组采用扩肛按摩封闭法，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期病例分别为34、55、11例;B组采用侧切术，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期病例分别为26、60、14例。
1.4 手术要点 均选择侧卧位，局麻。A组:术者两手食 中指涂以石蜡油，先以右手食指插入肛内，以指腹沿肛管壁弧形轻轻向左右两侧按摩，使肛门略松弛再插入左手食指，以括约肌为主要着力点沿弧形曲线按摩，渐加力，再伸入2中指，边按摩边左右前后向外扩张约5min，至双手指下内括约肌束纤维分散断裂有明显松弛感，肛门可纳3横指为度。然后以1%利多卡因15ml加0.1%肾上腺素1滴作肛管直肠环封闭。注意以左手食指伸入肛内引导使针尖直达肛管直肠环下缘，分左右前后4点进针。再以0.75%布比卡因5ml、0.9%氯化钠5ml，2%亚甲蓝1ml、0.1%肾上腺素1滴混匀，做肛裂基底部及肛周皮内扇形浸润封闭。如有哨痔，增大肛乳头同时修剪掉。B组:于肛门3或9点距肛缘1～1.5cm处做放射状切口(长约1.5cm)，显露内括约肌后用弯止血钳挑出内括约肌将其切断。注意挑出的肌束要深达齿线，可用食指伸入肛管直肠，触摸齿线处内括约肌下缘，顶起内括约肌使之易于挑出，以防切断肌束太少而使术后仍有疼痛或复发。一并切除哨痔或增大肛乳头。创口开放。
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2 结果
2.1 疗效标准 治愈:裂口愈合，症状消失;好转:裂口愈合，症状减轻;无效:术后1月体征无改善。2.2 结果 见表1。
表1 A、B组治疗结果比较
从表1看出，A组总治愈率为84%，B组为86%;而A组总平均治愈天数为9天，B组为14天，虽然B组治愈率略高于A组，但治愈天数却明显长于A组。Ⅰ、Ⅱ期肛裂治愈率A组84%，B组80%，平均治愈天数A组为7天，B组13天。A组疗效优于B组。差异有统计学意义(P<0.01)。术后随访2个月在Ⅰ、Ⅱ期肛裂2组治愈者中均无复发。
3 讨论
20世纪50年代末Einsenhammer [3] 首先提出肛裂的病因是内括约肌痉挛或纤维化。现代概念认为肛裂的本质是缺血性溃疡，是内括约肌痉挛诱发肛管后血供不足，形成难以愈合的溃疡。内括约肌痉挛是肛裂的病因而不是后果，缓解内括约肌痉挛是治愈肛裂的关键。扩肛按摩封闭法使内括约肌松弛，并在多个点上使内括约肌纤维断裂，同时也使栉膜带断裂，充分缓解了内括约肌痉挛，其效果不亚于侧切术在一个垂直平面上切断内括约肌所产生的作用。而且按摩改善了病灶局部血液循环，促进肛管局部炎性物质清除。长效止痛剂对肛管直肠环及肛周软组织起双重弛缓作用，有效避免了术后肛门疼痛，打消了患者排便的恐惧心理，迅速恢复正常排便功能，从根本上缓解并阻断了内括约肌痉挛。前辈胡伯虎说 [1] :“肛裂的治疗原则，应当是以止痛和促进溃疡愈合为目的，区别不同病变合理施治。”扩肛按摩封闭法对Ⅰ、Ⅱ期肛裂的治疗可充分达到上述目的，而且损伤小操作简单，并发症少，治愈时间短，患者易于接受，与侧切术相比不失为Ⅰ、Ⅱ期肛裂的理想方法。
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参考文献
1 胡伯虎，李宁汉.实用痔瘘学，北京:科学技术出版社，1988，327-331.
2 徐元庚.痔瘘疾病临床指南，昆明:云南人民出版社，1989，138.
3 Eisenhammer S.The evaluation of the internal anal sphincterotomy opˉeration with special reference to anal fissure.Surg Gyn Obst，1959，109:583.
作者单位:226300江苏省通州市中医院
(收稿日期:2004-01-08)
(编辑子 萱), 百拇医药
1838年Recamier首先提出用手指扩张肛门的肛裂扩肛术 [1] ，迄今仍被临床作为较好的非手术疗法而经常使用于肛裂的治疗。笔者在应用此法基础上结合按摩和长效止痛剂封闭法选择性应用于肛裂的治疗，收到更好的疗效。随机抽取2002～2003年收治肛裂病例200例，分别采用扩肛按摩封闭法和肛门内括约肌侧切术(简称侧切术)进行临床对比分析，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组男92例，女108例;年龄16～73岁，20岁以下12例，20～30岁41例，30～40岁83例，40岁以上64例;病程3个月～22年。
1.2 临床分期 按3期分类法 [2] ，Ⅰ期:机械性上皮浅表裂伤，无溃疡，裂口新鲜无并发症，无赘皮外痔。Ⅱ期:肛管上皮全层裂开，溃疡边缘不整齐、增厚，肛缘水肿，形成裂痔。Ⅲ期:溃疡周围结缔组织增生变厚、变硬，有肛乳头肥大肛窦炎，有潜行瘘道，裂痔增大。
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1.3 分级和治疗方法选择 按就诊顺序随机将200例分为2组。A组采用扩肛按摩封闭法，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期病例分别为34、55、11例;B组采用侧切术，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期病例分别为26、60、14例。
1.4 手术要点 均选择侧卧位，局麻。A组:术者两手食 中指涂以石蜡油，先以右手食指插入肛内，以指腹沿肛管壁弧形轻轻向左右两侧按摩，使肛门略松弛再插入左手食指，以括约肌为主要着力点沿弧形曲线按摩，渐加力，再伸入2中指，边按摩边左右前后向外扩张约5min，至双手指下内括约肌束纤维分散断裂有明显松弛感，肛门可纳3横指为度。然后以1%利多卡因15ml加0.1%肾上腺素1滴作肛管直肠环封闭。注意以左手食指伸入肛内引导使针尖直达肛管直肠环下缘，分左右前后4点进针。再以0.75%布比卡因5ml、0.9%氯化钠5ml，2%亚甲蓝1ml、0.1%肾上腺素1滴混匀，做肛裂基底部及肛周皮内扇形浸润封闭。如有哨痔，增大肛乳头同时修剪掉。B组:于肛门3或9点距肛缘1～1.5cm处做放射状切口(长约1.5cm)，显露内括约肌后用弯止血钳挑出内括约肌将其切断。注意挑出的肌束要深达齿线，可用食指伸入肛管直肠，触摸齿线处内括约肌下缘，顶起内括约肌使之易于挑出，以防切断肌束太少而使术后仍有疼痛或复发。一并切除哨痔或增大肛乳头。创口开放。
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2 结果
2.1 疗效标准 治愈:裂口愈合，症状消失;好转:裂口愈合，症状减轻;无效:术后1月体征无改善。2.2 结果 见表1。
表1 A、B组治疗结果比较
从表1看出，A组总治愈率为84%，B组为86%;而A组总平均治愈天数为9天，B组为14天，虽然B组治愈率略高于A组，但治愈天数却明显长于A组。Ⅰ、Ⅱ期肛裂治愈率A组84%，B组80%，平均治愈天数A组为7天，B组13天。A组疗效优于B组。差异有统计学意义(P<0.01)。术后随访2个月在Ⅰ、Ⅱ期肛裂2组治愈者中均无复发。
3 讨论
20世纪50年代末Einsenhammer [3] 首先提出肛裂的病因是内括约肌痉挛或纤维化。现代概念认为肛裂的本质是缺血性溃疡，是内括约肌痉挛诱发肛管后血供不足，形成难以愈合的溃疡。内括约肌痉挛是肛裂的病因而不是后果，缓解内括约肌痉挛是治愈肛裂的关键。扩肛按摩封闭法使内括约肌松弛，并在多个点上使内括约肌纤维断裂，同时也使栉膜带断裂，充分缓解了内括约肌痉挛，其效果不亚于侧切术在一个垂直平面上切断内括约肌所产生的作用。而且按摩改善了病灶局部血液循环，促进肛管局部炎性物质清除。长效止痛剂对肛管直肠环及肛周软组织起双重弛缓作用，有效避免了术后肛门疼痛，打消了患者排便的恐惧心理，迅速恢复正常排便功能，从根本上缓解并阻断了内括约肌痉挛。前辈胡伯虎说 [1] :“肛裂的治疗原则，应当是以止痛和促进溃疡愈合为目的，区别不同病变合理施治。”扩肛按摩封闭法对Ⅰ、Ⅱ期肛裂的治疗可充分达到上述目的，而且损伤小操作简单，并发症少，治愈时间短，患者易于接受，与侧切术相比不失为Ⅰ、Ⅱ期肛裂的理想方法。
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参考文献
1 胡伯虎，李宁汉.实用痔瘘学，北京:科学技术出版社，1988，327-331.
2 徐元庚.痔瘘疾病临床指南，昆明:云南人民出版社，1989，138.
3 Eisenhammer S.The evaluation of the internal anal sphincterotomy opˉeration with special reference to anal fissure.Surg Gyn Obst，1959，109:583.
作者单位:226300江苏省通州市中医院
(收稿日期:2004-01-08)
(编辑子 萱), 百拇医药