儿童上尿路结石的治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2004)07-0995-03
儿童泌尿系结石较成人少见，儿童结石的发生多数与代谢紊乱、解剖异常及感染有关[1～5，8]。据D.Schultz-lampel等统计，儿童泌尿结石占结石总数的1.0%～3.0%[2]。近20多年来随着体外震波碎石技术(ESWL)、经皮肾镜技术(PCNL)、输尿管镜技术在小儿外科的运用，其治疗方法有了很大进展，现叙述如下。
1 ESWL
ESWL技术的发明为泌尿系结石领域革命性的进展，在小儿泌尿领域业已被证实为安全有效的治疗方法，其结石清除率短期在57%～97.6%左右，长期为57%～92%左右[13]。
1.1 病人选择 肾及输尿管结石均可ESWL。小儿结石直径>4mm，自行排出的可能性小，可予外科介入。体积较大的肾结石是否适合ESWL，目前仍有不同观点。Jayanthi VR等认为肾结石直径<1.5cm宜ESWL[6]，而Schultz-Lampel D等认为2cm以下直径的结石首选ESWL。结石>2cm，一次碎石很难将结石完全击碎，且结石排除率低，重复治疗可能性大，故不宜单纯ESWL治疗[2，6]。但也有单纯ESWL治疗肾鹿角状结石获得满意效果的报道。肾脏积水明显或患肾分泌尿液少的患儿不宜ESWL(结石粉碎后易分散到扩大积水的肾盂肾盏，治疗周期长)。有出血体质者为ESWL禁忌。女孩输尿管下段结石因冲击波可能对卵巢发育有影响，选择应慎重[2]。X线阴性结石须造影剂辅助定位或须B超辅助定位或逆行置输尿管导管定位[1～13]。
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1.2 方法 幼儿不合作者须静脉全身麻醉或静脉注射镇静剂，年龄较大可配合者无须麻醉。ESWL前肺部予以保护。碎石体位应根据结石的位置而选择。因碎石机类型及结石大小不同，工作电压不同，轰击次数一般在3000次以下为安全[1～13]，但也有一次轰击达6000次的报道[3]。与成人不同的是对于结石负担大的患儿，因患儿ESWL后石街较少发生，碎石前也无须置输尿管导管。这与ESWL时能量易穿过儿童身体，碎石效果较好及结石碎片易通过输尿管有关[23，8]。如ESWL后结石>4mm，可予再次ESWL，一般间隔1周以上[13]。
1.3 短期并发症 主要为血尿、绞痛、发热、感染、周围组织损伤，发生率为6%～26%[1～13]，一般对症抗炎治疗即可。
1.4 长期并发症
1.4.1 肾实质损伤，肾发育受限 Claro Jde A等动物试验证明，对未成年的小鼠用冲击波模拟ESWL治疗后发现ESWL对小鼠肾功能及肾皮质有长期的损害[7]。而Lifshitz DA报道对29例行ESWL治疗的儿童进行长期随访发现，患肾ESWL后生长变慢[8]。但也有完全不同的观点，Lottmann HB等报道39例ESWL治疗后的患儿9年后行锝99同位素肾血流检查未发现肾实质损害[10]。法国的多中心的对ESWL治疗后的患儿随访也未发现ESWL对肾功能 损害[9]。许多学者经过长期随访也有相同观点[11]。肾功能损坏是由于结石后的本身病理改变还是ESWL后的损害目前仍未有定论[8]。
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1.4.2 高血压 ESWL后是否会导致高血压在成人仍有很大争议，目前仅见零星的儿童ESWL后高血压的报道[12]。 Schultz-Lampel D 等报道对行ESWL治疗的患儿进行3～46月的血压随访，未见有高血压发生[13]。目前多数学者认为ESWL是安全的，不会导致高血压[8～13]。
2 PCNL
1985年Woodside JR首先报道运用Pcnl技术治疗儿童肾结石，当时用的是成人的手术器械，术后无明显的并发症[14]。后经近20年多中心的临床实践结果证实为安全有效的肾结石治疗方法[2，14～22]。
2.1 指征 肾结石。结石负担大，ESWL失败或残留的结石，开放手术后残留的结石，有出血体质者为禁忌。
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2.2 方法 一般需全身麻醉，穿刺方法与成人相同。术前需行静脉肾盂肾盏解剖及结石位置检查。一般在X线或B超引导下(1)穿刺肾盂;(2)置入导丝;(3)扩张通道，在患肾下盏或中盏置入F26或F28鞘，用F24肾镜直接取石或用超声、气压弹道或激光碎石。如复杂性结石可建立两个通道。其结石清除率为68%～91%。如术后有残留结石，可重复PCNI或结石ESWL治疗，结石清除率可达92%～100%[2，8，14]。随着小儿医疗器械的发展，现已有专门的小儿肾镜出现[15，18，19]。其优点为更小的皮肤创口，更小的肾损伤，更少的并发症。但也有不同观点。Traxer O等认为不同直径的穿刺针对肾实质的损坏差异无显著性[19]。Badawy H等比较F24及F11工作通道发现用F11工作通道手术时间明显延长，术后结石残留率高，重复治疗率高。他认为用成人器械并不与更多的并发症相联系，F24的工作通道可使手术时间缩短，减少结石残留，减少重复治疗[17]。目前多数学者主张运用创伤更小的小儿PCNL器械以减少穿刺时对肾实质的损害[15，19，27]。
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2.3 并发症
2.3.1 近期 术后发热，肾穿刺处漏尿、出血。Badawy报道3例术中出血需输血的病例[17]，也有术中出血转开放手术的报道。少见的并发症有胸膜损伤、肾盂穿破、结肠损伤等[16]。应注意的是术中手术时间过长会导致灌注液吸收过多，低钠血症发生[20]。Gunes A认为用成人器械可增加<7岁的患儿及鹿角形肾盂结石患儿的并发症，他认为在其他治疗方法失败或无效的情况下可应用PCNI。
2.3.2 远期 肾疤痕形成。Mor Y等报道对行PCNL术的患儿进行2～66个月的随访，未见肾疤痕的发展。表明PCˉNL技术是安全的[14，22，28]。
3 输尿管镜下碎石术
小儿输尿管镜下碎石术首先由Jayanthi VR等于1988报道[8]，当时用的是成人器械。因为并不清楚用成人器械在小儿输尿管操作的影响，该技术在小儿外科发展较慢。随着小儿输尿管镜的出现，输尿管镜下碎石已成为有活力的结石治疗方法。其结石清除率为77%～100%[2，8，22～25]。
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3.1 指征 输尿管结石，中下段首选[8，23～25]。
3.2 方法 与成人相似。先用F11小儿膀胱镜置入输尿管工作导丝(最好超过结石)，然后用小儿输尿管镜(F4.8F6.9或F8.5F9.5F11.5)输尿管硬镜或软镜顺着导丝进入输尿管。也可直视下直接置入输尿管镜。看到结石后直接钳取或用取石篮套取，结石较大者可用气压弹道或激光碎石[28，22～25]。
3.3 目前引起的讨论
3.3.1 有否必要进行常规的输尿管口扩张 管口扩张可使输尿管镜进入顺利，减少输尿管镜对管口的机械性损伤并可使较大的结石通过输尿管取出。但管口扩张可能造成膀胱输尿管返流[28，22]。Garvin TJ证实在成人行输尿管口扩张为安全的治疗方法[26]，但在儿童目前仍不明确术后返流是否与管口扩张有关。Schuster TG报道对11个儿童行输尿管镜下碎石术，术中管口扩张至1.5cm，术后2个患儿出现Ⅰ°膀胱输尿管返流，1月后自愈。其中1例术前可能就存在返流，故认为术后返流不一定是手术扩张的结果。输尿管镜术后膀胱输尿管返流并不常见，即使存在，也是短暂的，无症状的，临床意义不明显[8，23，25]。 Schuster TG等认为常规的输尿管口扩张并非必需，如需要，扩张并不带来长期的并发症[8，22]。
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3.3.2 术后有否必要置双J管 早期许多学者术后均置双J管，预防术后输尿管狭窄。但取管需再次麻醉。Kuzzroke EA在上尿路积水、输尿管水肿、结石负担大的患儿术后置双J管等[22]。Schuster TG认为如术中有输尿管损伤，可予置管。为避免术后取管重复麻醉，导管可系上丝线以利拔除。目前多数学者认为小儿输尿管镜术后不必常规置双J管[8，22]。
3.4 并发症 术后发热，绞痛，血尿，感染，肾盂肾炎，发生率在10%以下。严重的并发症有输尿管穿孔1.4%(与成人穿孔率1.2%相似)，一般置双J管保守治疗即可[25]，仅有个别报道术中输尿管损伤改开放手术的报道[24]。Al Busaidy报道术后有17%的患儿出现轻度的膀胱输尿管返流，但进一步的随访发现返流是无临床意义的[25]。
3.5 开放手术 随着ESWL PCNL输尿管镜技术的发展及应用，传统的开放取石手术所占比例已明显下降。Jayanthi VR对41例儿童结石患者治疗，开放手术为7例，占17.1%[8]。Fraser M对43例儿童结石患者治疗开放手术为3例，占7.3%。Jayanthi VR认为儿童结石合并解剖畸形发生率较成人高，开放取石手术比成人高[8]。开放手术目前在结石负担大的患儿(如鹿角形结石)，合并解剖异常的患儿及微创治疗失败的患儿上仍有开展的价值(或作为微创手术意外的补救)。手术是安全的，可行的[8]。Zargooshi J认为因为医疗器械及技术费用的限制，在发展中国家开放手术仍应作为首选的取石治疗方法，其费用远低于
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微创手术[28]。
3.6 总结 结石治疗的目的为(1)完全的结石清除;(2)预防结石复发或再生成;(3)保护肾功能;(4)控制尿路感染;(5)纠正解剖异常;(6)纠正代谢紊乱[2]。儿童结石的治疗原则基本与成人相同。如成人一样，ESWL为主要的上尿路结石的治疗方法。微创手术有一定的手术指征，传统的开放取石手术随着ESWL PCNL技术及输尿管技术的发展 会进一步减少[8，6]应用。结石负担大或复杂性结石的患儿在用微创手术治疗时，重复治疗可能性大，重复麻醉可能对患儿造成潜在的危害，这一点应引起重视。
参考文献
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3 Rodrigues Netto N Jr，Longo JA，Ikonomidis JA，et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J Urol，2002，167:2164-2166.
4 Ozokutan BH，Kucukaydin M，Gunduz Z，et al. Urolithiasis in childhood Pediatr Surg Int，2000，16:60-63.
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28 Zargooshi J.Open stone surgery in children: is it justifien in the ear of minimally invasive therapies?BJU Int，2001，88:928-931.
作者单位:200540上海复旦大学金山医院泌尿外科
(收稿日期:2004-03-17) (编辑 李木), 百拇医药
儿童泌尿系结石较成人少见，儿童结石的发生多数与代谢紊乱、解剖异常及感染有关[1～5，8]。据D.Schultz-lampel等统计，儿童泌尿结石占结石总数的1.0%～3.0%[2]。近20多年来随着体外震波碎石技术(ESWL)、经皮肾镜技术(PCNL)、输尿管镜技术在小儿外科的运用，其治疗方法有了很大进展，现叙述如下。
1 ESWL
ESWL技术的发明为泌尿系结石领域革命性的进展，在小儿泌尿领域业已被证实为安全有效的治疗方法，其结石清除率短期在57%～97.6%左右，长期为57%～92%左右[13]。
1.1 病人选择 肾及输尿管结石均可ESWL。小儿结石直径>4mm，自行排出的可能性小，可予外科介入。体积较大的肾结石是否适合ESWL，目前仍有不同观点。Jayanthi VR等认为肾结石直径<1.5cm宜ESWL[6]，而Schultz-Lampel D等认为2cm以下直径的结石首选ESWL。结石>2cm，一次碎石很难将结石完全击碎，且结石排除率低，重复治疗可能性大，故不宜单纯ESWL治疗[2，6]。但也有单纯ESWL治疗肾鹿角状结石获得满意效果的报道。肾脏积水明显或患肾分泌尿液少的患儿不宜ESWL(结石粉碎后易分散到扩大积水的肾盂肾盏，治疗周期长)。有出血体质者为ESWL禁忌。女孩输尿管下段结石因冲击波可能对卵巢发育有影响，选择应慎重[2]。X线阴性结石须造影剂辅助定位或须B超辅助定位或逆行置输尿管导管定位[1～13]。
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1.2 方法 幼儿不合作者须静脉全身麻醉或静脉注射镇静剂，年龄较大可配合者无须麻醉。ESWL前肺部予以保护。碎石体位应根据结石的位置而选择。因碎石机类型及结石大小不同，工作电压不同，轰击次数一般在3000次以下为安全[1～13]，但也有一次轰击达6000次的报道[3]。与成人不同的是对于结石负担大的患儿，因患儿ESWL后石街较少发生，碎石前也无须置输尿管导管。这与ESWL时能量易穿过儿童身体，碎石效果较好及结石碎片易通过输尿管有关[23，8]。如ESWL后结石>4mm，可予再次ESWL，一般间隔1周以上[13]。
1.3 短期并发症 主要为血尿、绞痛、发热、感染、周围组织损伤，发生率为6%～26%[1～13]，一般对症抗炎治疗即可。
1.4 长期并发症
1.4.1 肾实质损伤，肾发育受限 Claro Jde A等动物试验证明，对未成年的小鼠用冲击波模拟ESWL治疗后发现ESWL对小鼠肾功能及肾皮质有长期的损害[7]。而Lifshitz DA报道对29例行ESWL治疗的儿童进行长期随访发现，患肾ESWL后生长变慢[8]。但也有完全不同的观点，Lottmann HB等报道39例ESWL治疗后的患儿9年后行锝99同位素肾血流检查未发现肾实质损害[10]。法国的多中心的对ESWL治疗后的患儿随访也未发现ESWL对肾功能 损害[9]。许多学者经过长期随访也有相同观点[11]。肾功能损坏是由于结石后的本身病理改变还是ESWL后的损害目前仍未有定论[8]。
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1.4.2 高血压 ESWL后是否会导致高血压在成人仍有很大争议，目前仅见零星的儿童ESWL后高血压的报道[12]。 Schultz-Lampel D 等报道对行ESWL治疗的患儿进行3～46月的血压随访，未见有高血压发生[13]。目前多数学者认为ESWL是安全的，不会导致高血压[8～13]。
2 PCNL
1985年Woodside JR首先报道运用Pcnl技术治疗儿童肾结石，当时用的是成人的手术器械，术后无明显的并发症[14]。后经近20年多中心的临床实践结果证实为安全有效的肾结石治疗方法[2，14～22]。
2.1 指征 肾结石。结石负担大，ESWL失败或残留的结石，开放手术后残留的结石，有出血体质者为禁忌。
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2.2 方法 一般需全身麻醉，穿刺方法与成人相同。术前需行静脉肾盂肾盏解剖及结石位置检查。一般在X线或B超引导下(1)穿刺肾盂;(2)置入导丝;(3)扩张通道，在患肾下盏或中盏置入F26或F28鞘，用F24肾镜直接取石或用超声、气压弹道或激光碎石。如复杂性结石可建立两个通道。其结石清除率为68%～91%。如术后有残留结石，可重复PCNI或结石ESWL治疗，结石清除率可达92%～100%[2，8，14]。随着小儿医疗器械的发展，现已有专门的小儿肾镜出现[15，18，19]。其优点为更小的皮肤创口，更小的肾损伤，更少的并发症。但也有不同观点。Traxer O等认为不同直径的穿刺针对肾实质的损坏差异无显著性[19]。Badawy H等比较F24及F11工作通道发现用F11工作通道手术时间明显延长，术后结石残留率高，重复治疗率高。他认为用成人器械并不与更多的并发症相联系，F24的工作通道可使手术时间缩短，减少结石残留，减少重复治疗[17]。目前多数学者主张运用创伤更小的小儿PCNL器械以减少穿刺时对肾实质的损害[15，19，27]。
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2.3 并发症
2.3.1 近期 术后发热，肾穿刺处漏尿、出血。Badawy报道3例术中出血需输血的病例[17]，也有术中出血转开放手术的报道。少见的并发症有胸膜损伤、肾盂穿破、结肠损伤等[16]。应注意的是术中手术时间过长会导致灌注液吸收过多，低钠血症发生[20]。Gunes A认为用成人器械可增加<7岁的患儿及鹿角形肾盂结石患儿的并发症，他认为在其他治疗方法失败或无效的情况下可应用PCNI。
2.3.2 远期 肾疤痕形成。Mor Y等报道对行PCNL术的患儿进行2～66个月的随访，未见肾疤痕的发展。表明PCˉNL技术是安全的[14，22，28]。
3 输尿管镜下碎石术
小儿输尿管镜下碎石术首先由Jayanthi VR等于1988报道[8]，当时用的是成人器械。因为并不清楚用成人器械在小儿输尿管操作的影响，该技术在小儿外科发展较慢。随着小儿输尿管镜的出现，输尿管镜下碎石已成为有活力的结石治疗方法。其结石清除率为77%～100%[2，8，22～25]。
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3.1 指征 输尿管结石，中下段首选[8，23～25]。
3.2 方法 与成人相似。先用F11小儿膀胱镜置入输尿管工作导丝(最好超过结石)，然后用小儿输尿管镜(F4.8F6.9或F8.5F9.5F11.5)输尿管硬镜或软镜顺着导丝进入输尿管。也可直视下直接置入输尿管镜。看到结石后直接钳取或用取石篮套取，结石较大者可用气压弹道或激光碎石[28，22～25]。
3.3 目前引起的讨论
3.3.1 有否必要进行常规的输尿管口扩张 管口扩张可使输尿管镜进入顺利，减少输尿管镜对管口的机械性损伤并可使较大的结石通过输尿管取出。但管口扩张可能造成膀胱输尿管返流[28，22]。Garvin TJ证实在成人行输尿管口扩张为安全的治疗方法[26]，但在儿童目前仍不明确术后返流是否与管口扩张有关。Schuster TG报道对11个儿童行输尿管镜下碎石术，术中管口扩张至1.5cm，术后2个患儿出现Ⅰ°膀胱输尿管返流，1月后自愈。其中1例术前可能就存在返流，故认为术后返流不一定是手术扩张的结果。输尿管镜术后膀胱输尿管返流并不常见，即使存在，也是短暂的，无症状的，临床意义不明显[8，23，25]。 Schuster TG等认为常规的输尿管口扩张并非必需，如需要，扩张并不带来长期的并发症[8，22]。
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3.3.2 术后有否必要置双J管 早期许多学者术后均置双J管，预防术后输尿管狭窄。但取管需再次麻醉。Kuzzroke EA在上尿路积水、输尿管水肿、结石负担大的患儿术后置双J管等[22]。Schuster TG认为如术中有输尿管损伤，可予置管。为避免术后取管重复麻醉，导管可系上丝线以利拔除。目前多数学者认为小儿输尿管镜术后不必常规置双J管[8，22]。
3.4 并发症 术后发热，绞痛，血尿，感染，肾盂肾炎，发生率在10%以下。严重的并发症有输尿管穿孔1.4%(与成人穿孔率1.2%相似)，一般置双J管保守治疗即可[25]，仅有个别报道术中输尿管损伤改开放手术的报道[24]。Al Busaidy报道术后有17%的患儿出现轻度的膀胱输尿管返流，但进一步的随访发现返流是无临床意义的[25]。
3.5 开放手术 随着ESWL PCNL输尿管镜技术的发展及应用，传统的开放取石手术所占比例已明显下降。Jayanthi VR对41例儿童结石患者治疗，开放手术为7例，占17.1%[8]。Fraser M对43例儿童结石患者治疗开放手术为3例，占7.3%。Jayanthi VR认为儿童结石合并解剖畸形发生率较成人高，开放取石手术比成人高[8]。开放手术目前在结石负担大的患儿(如鹿角形结石)，合并解剖异常的患儿及微创治疗失败的患儿上仍有开展的价值(或作为微创手术意外的补救)。手术是安全的，可行的[8]。Zargooshi J认为因为医疗器械及技术费用的限制，在发展中国家开放手术仍应作为首选的取石治疗方法，其费用远低于
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微创手术[28]。
3.6 总结 结石治疗的目的为(1)完全的结石清除;(2)预防结石复发或再生成;(3)保护肾功能;(4)控制尿路感染;(5)纠正解剖异常;(6)纠正代谢紊乱[2]。儿童结石的治疗原则基本与成人相同。如成人一样，ESWL为主要的上尿路结石的治疗方法。微创手术有一定的手术指征，传统的开放取石手术随着ESWL PCNL技术及输尿管技术的发展 会进一步减少[8，6]应用。结石负担大或复杂性结石的患儿在用微创手术治疗时，重复治疗可能性大，重复麻醉可能对患儿造成潜在的危害，这一点应引起重视。
参考文献
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作者单位:200540上海复旦大学金山医院泌尿外科
(收稿日期:2004-03-17) (编辑 李木), 百拇医药