胃癌合并大出血26例急诊手术探讨
【摘要】 目的 总结胃癌合并大出血的急诊手术经验。方法 回顾我院近10年收治的胃癌合并大出血的病人资料，结合有关文献，讨论胃癌大出血病人的手术时机及诊治方法。结果 术后近期无再出血，无近期死亡，无并发症;12例得到随访6个月～3年，无远期出血发生。结论 胃癌合并大出血是一种少见原因的上消化道大出血，经短期内科治疗，如效果欠佳，即可手术。术中视病变而采取一定的手术方式。术后综合治疗，亦能取得满意效果。
关键词 胃癌大出血 诊断 治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)06-0524-02
胃癌合并大出血在上消化道出血诸病因中属于较少的一种。由于其病变系较大癌灶的坏死扩大侵蚀周围中等以上血管而引起的，则一旦出血，来势凶猛，病情危笃，危及生命，期间有经内科治疗暂时控制出血的，却有短期内反复大出血的可能，保守治疗效果很难满意。故主张一旦诊断明确，应在抗休克治疗的同时，积极尽早争取手术切除病灶，无论根治或姑息都是胃癌大出血的主要治疗方法。我院自1989年1月～1998年12月共收治胃癌大出血病人26例，经急诊手术处理取得了良好的疗效，总结如下。
, 百拇医药
1 临床资料
本组病例共26例，男15例，女11例。年龄38～76岁，其中45岁以下者4例，46～58岁者12例，60～76岁者10例。既往有胃病史者18例，合并有心肌缺血者或肺气肿者3例，其中经内科住院治疗的反复出血者13例。住院时Hb<50g/L者9例，50～80g/L者17例。估计失血量在1000ml以下者11例，1500ml以上者14例，2000ml以上者1例。
2 治疗及结果
本组全部急诊手术，施行高位胃次全切除+胃空肠吻合术16例;全胃切除+食管空肠Braun’s吻合术6例，全胃切除+食管空肠间置移植代胃吻合术4例。其中根治手术4例，姑息性手术22例。无术后死亡，无并发症，无再出血，平均住院23天，12例得到随访6个月～3年，无远期出血发生。
3 讨论
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3.1 手术时机 有人报道大出血时紧急手术其死亡率可达33%～35%，并认为应尽量避免急诊手术 [1] 。我们也尝试了通过输血及药物方法得到暂时止血和情况改善，以争取较好条件的择期手术，获得根治性切除的机会。然而临床上大出血病人得到择期手术机会是不多的。胃癌大出血的原因之一，是有癌肿组织缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀周围较粗血管引起大出血 [2] 。有时用保守方法得以止血，可能是由休克或药物作用使出血血管压力降低，血流变缓凝固，而暂堵塞了受侵血管，一旦休克纠正，血压升高，则会因血流加速冲走凝血块而再次大出血。因此，我们认为，只要胃癌大出血诊断明确，就必须在短时间内一边抗休克，一边积极进行紧急手术的准备，做到防患于未然。有作者认为，在现代救治条件下，急诊手术是安全的 [3] 。通过本组治疗，我们体会，这种择期是有期限的，即应在第一次大出血之后，第二次大出血之前，并不要求完全彻底的止血和病人全身状况的彻底改善，如果试图等病人完全恢复毕竟需要一定时间和承担再次大出血的风险。本组有一例病人首次大出血后胃镜活检诊断为胃小弯腺癌，入院时病人血红蛋白仅40g/L，在内科治疗5天后第二次大出血转来外科。当时病人处于重度休克状态，伴低蛋白血症及水肿，经积极抗休克补液及补充血容量后，病人仍不能良好维持血压平稳、出血未能控制。我们于抗休克的同时急诊手术探查，发现全胃呈皮革样，胃小弯浸润性癌肿上至贲门，下达胃角切迹。全胃切除后剖胃探查，胃小弯近侧端有5cm×3cm火山口状溃疡，溃疡底部被凝血块填满，移去凝血块，见到溃疡底破溃血管直径约0.6cm，手术后病人恢复顺利， 贫血状况迅速好转，术后17天痊愈出院。因此，我们认为，只要胃癌大出血诊断明确，就必须在短时间内一边防休克，一边积极进行紧急手术的准备，做到防患于未然。
, 百拇医药
3.2 手术指征 我们认为凡是有下述两项以上指标，心肺主要脏器功能无严重损害，皆宜积极早期手术治疗，越早越好。①年龄在45岁以上，既往有胃镜证实的胃溃疡或胃癌;②呕血、便血同时存在，估计一次出血量在1000ml以上者;③24h以内大量输血输液Hb持续下降或不升的;④胃管内注入凝血酶等止血剂每2h1次连续数次仍有出血者，均可考虑紧急手术。
3.3 手术方式 由于急诊手术病人的全身情况差，手术方式的选择应根据病人的耐受情况灵活而定，宜简单、易行、有效，且是以止血为主，根治为辅。加上胃癌并出血全身情况低下，一般根治行切除率较低。故笔者认为，对胃癌并大出血病人无须过分强调根治术和联合脏器切除。当然，条件许可，根治手术仍是最佳方案。
3.4 重视早期处理，重视术后营养 胃癌大出血的病人多伴有休克，中老年人多有心肺功能欠佳，我们自病人住院之日起，立即建立静脉通道，短期快速输液、输血、补充电解质，维持水电平衡，同时吸氧，留置胃管观察出血情况，经胃管注入凝血酶、云南白药、4℃去甲肾上腺素冰水，纠正休克，积极做好各项术前准备。手术后的病人经受了大出血、麻醉、手术的重重打击，病体虚弱，多伴有术前留下的恶性贫血、低蛋白血症等，我们手术后当天补给所需补血量的1/2，于翌日根据情况适当补给白蛋白或脂肪乳、氨基酸等液体，维持5～7天。及时正确给予术后肠道内营养，也是围手术期的一项重要措施，术后第三天开始经空肠营养管间断交替注入要素液，牛奶、果汁、鱼汤等，每日500ml，递增至2000ml维持，并逐渐减少静脉补液量至1000ml以保证抗生素的静脉输入，保证病人有足够的能量供给，防止了水电解质紊乱及负氮平衡，减轻了吻合口水肿程度和吻合口瘘的发生。
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参考文献
1 杨大明，徐克成，孟宪镛.胃癌伴发上消化道出血120例临床分析.实用内科杂志，1989，9(10):539-540.
2 陈孝平.外科学，北京:人民卫生出版社，2002，737.
3 梁兆煜，谢学羿，区小卫，等.胃癌急诊根治手术治疗体会(附5例报告).中国现代医学杂志，2003，13(6):11-12.
作者单位:450004河南省郑州市第一人民医院普外科
(收稿日期:2004-02-11)
(编辑松 石), http://www.100md.com
关键词 胃癌大出血 诊断 治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)06-0524-02
胃癌合并大出血在上消化道出血诸病因中属于较少的一种。由于其病变系较大癌灶的坏死扩大侵蚀周围中等以上血管而引起的，则一旦出血，来势凶猛，病情危笃，危及生命，期间有经内科治疗暂时控制出血的，却有短期内反复大出血的可能，保守治疗效果很难满意。故主张一旦诊断明确，应在抗休克治疗的同时，积极尽早争取手术切除病灶，无论根治或姑息都是胃癌大出血的主要治疗方法。我院自1989年1月～1998年12月共收治胃癌大出血病人26例，经急诊手术处理取得了良好的疗效，总结如下。
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1 临床资料
本组病例共26例，男15例，女11例。年龄38～76岁，其中45岁以下者4例，46～58岁者12例，60～76岁者10例。既往有胃病史者18例，合并有心肌缺血者或肺气肿者3例，其中经内科住院治疗的反复出血者13例。住院时Hb<50g/L者9例，50～80g/L者17例。估计失血量在1000ml以下者11例，1500ml以上者14例，2000ml以上者1例。
2 治疗及结果
本组全部急诊手术，施行高位胃次全切除+胃空肠吻合术16例;全胃切除+食管空肠Braun’s吻合术6例，全胃切除+食管空肠间置移植代胃吻合术4例。其中根治手术4例，姑息性手术22例。无术后死亡，无并发症，无再出血，平均住院23天，12例得到随访6个月～3年，无远期出血发生。
3 讨论
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3.1 手术时机 有人报道大出血时紧急手术其死亡率可达33%～35%，并认为应尽量避免急诊手术 [1] 。我们也尝试了通过输血及药物方法得到暂时止血和情况改善，以争取较好条件的择期手术，获得根治性切除的机会。然而临床上大出血病人得到择期手术机会是不多的。胃癌大出血的原因之一，是有癌肿组织缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀周围较粗血管引起大出血 [2] 。有时用保守方法得以止血，可能是由休克或药物作用使出血血管压力降低，血流变缓凝固，而暂堵塞了受侵血管，一旦休克纠正，血压升高，则会因血流加速冲走凝血块而再次大出血。因此，我们认为，只要胃癌大出血诊断明确，就必须在短时间内一边抗休克，一边积极进行紧急手术的准备，做到防患于未然。有作者认为，在现代救治条件下，急诊手术是安全的 [3] 。通过本组治疗，我们体会，这种择期是有期限的，即应在第一次大出血之后，第二次大出血之前，并不要求完全彻底的止血和病人全身状况的彻底改善，如果试图等病人完全恢复毕竟需要一定时间和承担再次大出血的风险。本组有一例病人首次大出血后胃镜活检诊断为胃小弯腺癌，入院时病人血红蛋白仅40g/L，在内科治疗5天后第二次大出血转来外科。当时病人处于重度休克状态，伴低蛋白血症及水肿，经积极抗休克补液及补充血容量后，病人仍不能良好维持血压平稳、出血未能控制。我们于抗休克的同时急诊手术探查，发现全胃呈皮革样，胃小弯浸润性癌肿上至贲门，下达胃角切迹。全胃切除后剖胃探查，胃小弯近侧端有5cm×3cm火山口状溃疡，溃疡底部被凝血块填满，移去凝血块，见到溃疡底破溃血管直径约0.6cm，手术后病人恢复顺利， 贫血状况迅速好转，术后17天痊愈出院。因此，我们认为，只要胃癌大出血诊断明确，就必须在短时间内一边防休克，一边积极进行紧急手术的准备，做到防患于未然。
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3.2 手术指征 我们认为凡是有下述两项以上指标，心肺主要脏器功能无严重损害，皆宜积极早期手术治疗，越早越好。①年龄在45岁以上，既往有胃镜证实的胃溃疡或胃癌;②呕血、便血同时存在，估计一次出血量在1000ml以上者;③24h以内大量输血输液Hb持续下降或不升的;④胃管内注入凝血酶等止血剂每2h1次连续数次仍有出血者，均可考虑紧急手术。
3.3 手术方式 由于急诊手术病人的全身情况差，手术方式的选择应根据病人的耐受情况灵活而定，宜简单、易行、有效，且是以止血为主，根治为辅。加上胃癌并出血全身情况低下，一般根治行切除率较低。故笔者认为，对胃癌并大出血病人无须过分强调根治术和联合脏器切除。当然，条件许可，根治手术仍是最佳方案。
3.4 重视早期处理，重视术后营养 胃癌大出血的病人多伴有休克，中老年人多有心肺功能欠佳，我们自病人住院之日起，立即建立静脉通道，短期快速输液、输血、补充电解质，维持水电平衡，同时吸氧，留置胃管观察出血情况，经胃管注入凝血酶、云南白药、4℃去甲肾上腺素冰水，纠正休克，积极做好各项术前准备。手术后的病人经受了大出血、麻醉、手术的重重打击，病体虚弱，多伴有术前留下的恶性贫血、低蛋白血症等，我们手术后当天补给所需补血量的1/2，于翌日根据情况适当补给白蛋白或脂肪乳、氨基酸等液体，维持5～7天。及时正确给予术后肠道内营养，也是围手术期的一项重要措施，术后第三天开始经空肠营养管间断交替注入要素液，牛奶、果汁、鱼汤等，每日500ml，递增至2000ml维持，并逐渐减少静脉补液量至1000ml以保证抗生素的静脉输入，保证病人有足够的能量供给，防止了水电解质紊乱及负氮平衡，减轻了吻合口水肿程度和吻合口瘘的发生。
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参考文献
1 杨大明，徐克成，孟宪镛.胃癌伴发上消化道出血120例临床分析.实用内科杂志，1989，9(10):539-540.
2 陈孝平.外科学，北京:人民卫生出版社，2002，737.
3 梁兆煜，谢学羿，区小卫，等.胃癌急诊根治手术治疗体会(附5例报告).中国现代医学杂志，2003，13(6):11-12.
作者单位:450004河南省郑州市第一人民医院普外科
(收稿日期:2004-02-11)
(编辑松 石), http://www.100md.com