高质量分娩镇痛的管理
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)12-1174-02
分娩镇痛需兼顾母体和新生儿的安全，良好的分娩镇痛不仅能有效控制分娩疼痛，还应有助于降低母体和围产期婴儿的死亡率及并发症率。为把这一工作由临时性、个别性操作变成持续性、大规模运作。通过加强分娩镇痛管理，提高镇痛质量，减少或避免对产科的副作用及引起并发症。显然，高质量分娩镇痛的管理是促进这一有利于妇女、婴儿工作的重要手段。
1 宣传、宣教工作
(1)孕妇学校;(2)产前检查;(3)产前区;(4)产房。
2 制定严格操作常规及产时镇痛操作常规
2.1 病人的选择和准备 (1)选择自愿要求无痛分娩的初产妇，足月妊娠，单胎头位，ASAⅠ～Ⅱ级，胎儿情况正常。(2)骨盆狭窄、头盆不称、宫缩异常、双胎、产前出血不宜选用。(3)对未纠正的低血容量、凝血机制紊乱、背部有感染，颅内占位性病变者禁用。(4)若产妇过度肥胖及解剖异常不易确定穿刺点标示，肌营养不良者慎用。(5)前置胎盘、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫、羊水Ⅲ°污染者禁用。
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2.2 麻醉前准备 (1)麻醉前应将氧气、麻醉机、多参数监护仪、喉镜、气管导管、吸引器等准备好，并检查其功能是否正常以及碱石灰、消毒穿刺包、药品等是否过期、无效。(2)药物准备0.1%～0.2%罗比卡因100ml，0.1%～0.125%布比卡因100ml，芬太尼1～2μg/ml。1%利多卡因34ml局麻用。
2.3 一般操作程序 (1)选取宫口开大2～3cm时，按常规于L 2 ～L 3 行硬膜外穿刺向头置管3～4cm，由硬膜外导管注入1%利多卡因3ml观察5min，无蛛网膜下腔阻滞征象后，再注入0.2%罗比卡因+芬太尼2μg/ml或0.1%布比卡因+芬太尼2μg/ml混合液7～10ml建立镇痛平面，达T 10 ～T 8 为满意平面。20min后接PCG电子泵，采用病人自控硬膜外镇痛术(PCEA)，参数设置0.2%罗比卡因+芬太尼2μg/ml或0.1%布比卡因+芬太尼2μg/ml，6ml/h持续量，PCA2ml/次，锁定时间30min并将硬膜外导管与镇痛药盒接头处用手术薄膜封闭即可。(2)测:用胎心音宫缩描记仪连续监测胎心音、宫缩强度，参照世界卫生组织疼痛分级标准进行镇痛效果评估，并每隔5～15min测一次BP、P、R并记录。
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2.4 注意事项 (1)向产妇及家属说清楚，采用硬膜外阻滞以达到分娩期间无痛过程，有失败可能性，属自费项目。 并要求家属必须签字。(2)教会产妇辨别痛觉与感觉的区别，理想效果是宫缩时无痛感觉，但能感觉宫缩发紧发胀，评分达3分以下。(3)制定合理用药浓度及剂量，达到无痛不影响血压和胎儿俯屈及内旋转完成。(4)严密观察产程，宫缩强度及宫口进展情况，必要时用催产素。
3 建全收费制度:特需服务、医疗保险无法报销
4 具体实施
根据产妇具体情况及产程进展选择适当麻醉方法和比较合理药物配方，使分娩镇痛副作用降低到最低。
4.1 方法一 连续硬膜外镇痛(CIEA):适应证宫口开大2 ～3cm。优点(1)镇痛平面更加恒定;(2)减少运动阻滞，感染和导管移位引起的高平面阻滞;(3)母婴耐受良好;(4)降低了低血压的发生率及局麻药的血药浓度和全身浓度;(5)药物配方0.0625%～0.1%布比卡因+芬太尼1～2μg/ml或0.0825～0.2%罗比卡因+芬太尼1～2μg/ml。缺点(1)起效时间15～20min左右;(2)镇痛需求发生变化时难以及时调整给药量;(3)导致连续给药镇痛超过其实际需要。4.2 方法二 病人自控硬膜外镇痛(PCEA):适应证宫口开大2～3cm。优点:(1)除了以上优点，减少用药剂量，易调节用药量;(2)通过采用合理药物配方，全部可达到分娩镇痛;(3)减少尿潴留又可防止产后背痛等合并症;(4)减少或避免镇痛后器械助产率增高的缺陷，降低剖宫产率;(5)提高产妇满意度;(6)作为产时镇痛首选方法。
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4.3 方法三 腰麻-硬膜外联合用药(CSA):药物芬太尼2.5μg+罗哌卡因1～1.5mg。优点:(1)镇痛起效快，用药量少，运动阻滞较轻;(2)产妇更为满意。缺点:46%病人轻度皮肤瘙痒。如无条件限制，产房环境及消毒隔离达标，是具有良好的应用前景。可以作好早期镇痛及宫口开大5cm以上，要求产时镇痛的首选。
5 产时镇痛监测的观察和意义
5.1 胎心率(Fetal heart rate，FHR) 因无痛分娩的广泛开展，麻醉医师常需在产房对产妇进行镇痛治疗，所以麻醉医师要及时了解产程经过和胎儿监测情况，并对母子情况作出正确估计，以便进行正确的镇痛方法。(1)胎心-宫缩监护仪(外源性、内源性);(2)正常FHR和特征FHR140次/min。
5.2 正常胎儿的心率形式和正常的子宫收缩活动形式 (1)两个基础概念:①胎儿心率基线:是指一定时间内(至少10min)胎儿心率平均值;②基线摆动:是附加在心率基线上的变动。(2)胎儿的心率形式和子宫的活动形式:①突变型:心率变化达25～30次/min，如长期不改善，则指示脐带受压。如球拍胎盘、脐带脱垂，在胎儿出头时易发生苍白窒息，作好新生儿急救准备。②波浪型:基线摆动约每分钟4～6周期，心率变化幅度在10～25次/min之间，为正常足月胎儿的特征。适合采用任何一种椎管内阻滞方法进行分娩镇痛。③狭小波浪型摆动:摆动幅度仅5～10次/min，指示胎儿入睡或受镇静药物的影响，如无上述情况，则可能是胎儿因缺氧而呈中度抑制状态。产时镇痛慎选，硬膜外阻滞用药可考虑首选腰-硬联合用药，该法用药量少，可避免药物对胎儿影响。④寂静型摆动:心率几乎无变化，基线摆动幅度仅0～5次/min，指示胎儿受到过度镇静药物的影响，或心动节律的调节机制受到严重抑制，实施镇痛治疗为主要目的。镇痛必要时可满足手术需要，胎窘即行剖宫产术时，争取了时间，用药更趋合理。可考虑腰-硬联合用(CSE)。
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5.3 周期性FHR形式及异常变化的临床意义 据统计，大约25%无任何危险因素的产妇在分娩中出现FHR异常。一般认为这些患者不是硬膜外间隙镇痛的禁忌证。但是如果可能的应及时发现寻找并去除引起FHR异常的病因，使产科镇痛质量有更好的提高。
5.3.1 波形一致的早发型心率减慢(Early uniform deceleraˉtions EUB) (1)特征:①每次宫缩稍早或同时出现心率减慢，下降快，回升快;②宫缩高峰时FHR最慢，持续时间短，恢复快，少于15秒;③心率基线基本一致，形态一致;④心率减慢通常在10～15次/min，≤40次/min;⑤给氧或改变体位不改变波形;⑥多见于第一产程后期或第二产程，宫口4～7cm。(2)原因及镇痛处理:①EUD是由于胎儿头皮受压以及副交感神经张力增加所致，用阿托品使之消失，临床尚无重要意义，可采用任何椎管内阻滞方法行分娩镇痛;②心率在80次/min以下或分娩早减频繁出现基线在160次/min而并发早减引起高度重视，一般是情况不良预兆，但非硬膜外阻滞禁忌证，可采用合理阻滞方法及药物配方，尽量减少对母体及胎儿影响，另外备硬膜外导管也可为出现胎儿宫内窘迫，紧急剖宫产，争取时间。
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5.3.2 波形一致的迟发型心率减慢(Late unifor decelerations LUD) (1)特征:①每次宫缩开始后30秒出现，波形同FUR相似;②下降缓慢，在宫缩呈高峰30～50s之后达最低，持续时间长30～60s，恢复慢30～60s;③心率变异或摆动减弱，病情严重时基线大于160次/min，心率变异消失;④给氧能改变波形使之消除;(2)原因:慢性子宫-胎盘功能不全和急性胎盘灌注降低。①已有缺陷的胎盘血流减少时，常因静滴催产素引起减少加重，停止滴催产素;②LUD出现提示子宫-胎盘功能不良，发生缺氧，导致胎儿心肌受抑制;③缺氧情况如不改善，胎儿心室节律出现缓慢而呈平坦寂静型(基线摆动幅度仅0～5次)持续性超过20～30min被认为预后不良的信号;(3)镇痛处理:①虽然LUD多代表胎儿状态不良，但合理硬膜外间隙镇痛方法和用药配方可使 绒毛间血流增加高达70%不仅无害于胎儿内环境，而且有助于改善胎儿状态;②镇痛期间，母体吸氧，穿刺后取左侧卧位，维持满意血压升高、降低不超过基础值20%，补液RL500～1000ml足够血容量，暂停催产素静滴，密切监测胎儿心率、排除催产素所致的LUD，上述处理无效应及时提醒产科医生结束分娩，有条件在胎儿头皮标本pH测定监测下及时了解有无缺氧和酸中毒，正常pH7.25以上。若pH低于7.1，90%～95%提示胎窘，应结束分娩。应用催产素所致的波形一致的迟发型心率减慢。
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5.3.3 变异型心率减慢(Variable deceleration VD) (1)特征:①最常见形式约占能记录到的各种类型中的50%;②开始早晚不定，形态变化不定，心率基线正常;③下降快，回升快，幅度达80次/min，如已缺氧，回升慢;④基线摆动不规则，常呈锯齿型;⑤VD如合并基线摆动减弱或基线回升，是胎儿缺氧的指示;⑥给氧不一定改变波形，但改变体位常使波形改善。(2)原因及镇痛处理:①通常认为VD是脐带受压迫所致，适合各种椎管内注药镇痛;②VD的持续时间少于30s，回升快，基线摆动幅度正常，心率基线不回升，无硬膜外镇痛禁忌证;③反复出现频发的VD，指示胎儿心肌缺氧，小于60次/min，持续30次/min常并发胎儿酸中毒，立即结束分娩。
5.3.4 心率增快 宫缩时FHR心率增快15～20次/min，持续5min以下，为正常健康胎儿表现，FHR持续增快在160～180次/min之间或以上有临床意义，提示胎心变异轻度缺氧、胎儿先天性心脏病、严重贫血和药物、母体甲亢、发烧等，产时镇痛有助于改善胎儿状态。
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5.3.5 心率减慢 持续性胎儿心动过缓即无宫缩后心率不能恢复，无明显的FHR变异;母体缺氧，子宫胎盘血流降低，脐带受压或胎盘功能丧失;镇痛处理应慎重，对症处理未能缓解胎儿心动过缓者应迅速结束分娩。通常瞬时FHR变异并不消失，采取合理治疗恢复母体血压和子宫胎盘血流能将其有效缓解。处理措施包括:置产妇于头低左侧卧位，暂停使用催产素，快速静脉输液补充血容量，吸氧，连续监测BP、P、SPO 2 ，如果不能迅速达到治疗目的，可使用血管收缩药麻黄素，避免使用主要为α-受体兴奋的升压药如通过上述处理，未能缓解，无条件做胎儿头皮血pH测定，了解胎儿宫内缺氧及酸中毒情况有责任及时提醒产科医生尽快结束分娩。
6 注意事项
(1)向产妇及家属说明分娩镇痛是产时镇痛的过程，必要时可满足手术，有失败可能性，能否顺产与母体的宫缩、产道、产力及胎儿本身有关;(2)教会产妇痛觉与感觉区别，理想分娩镇痛VAS评分达3分以下，无运动神经阻滞，全部可下床自由行走;(3)产科提倡计划分娩及能够参与积极处理，有利于镇痛工作开展;(4)分娩镇痛对母体、胎儿、新生儿的不良影响仍应严密观察和高度警惕，高质量的分娩镇痛是麻醉医师为妇婴保健事业的贡献。
作者单位:518052广东省深圳市南山区妇幼保健院麻醉科
(编辑海 涛), http://www.100md.com
分娩镇痛需兼顾母体和新生儿的安全，良好的分娩镇痛不仅能有效控制分娩疼痛，还应有助于降低母体和围产期婴儿的死亡率及并发症率。为把这一工作由临时性、个别性操作变成持续性、大规模运作。通过加强分娩镇痛管理，提高镇痛质量，减少或避免对产科的副作用及引起并发症。显然，高质量分娩镇痛的管理是促进这一有利于妇女、婴儿工作的重要手段。
1 宣传、宣教工作
(1)孕妇学校;(2)产前检查;(3)产前区;(4)产房。
2 制定严格操作常规及产时镇痛操作常规
2.1 病人的选择和准备 (1)选择自愿要求无痛分娩的初产妇，足月妊娠，单胎头位，ASAⅠ～Ⅱ级，胎儿情况正常。(2)骨盆狭窄、头盆不称、宫缩异常、双胎、产前出血不宜选用。(3)对未纠正的低血容量、凝血机制紊乱、背部有感染，颅内占位性病变者禁用。(4)若产妇过度肥胖及解剖异常不易确定穿刺点标示，肌营养不良者慎用。(5)前置胎盘、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫、羊水Ⅲ°污染者禁用。
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2.2 麻醉前准备 (1)麻醉前应将氧气、麻醉机、多参数监护仪、喉镜、气管导管、吸引器等准备好，并检查其功能是否正常以及碱石灰、消毒穿刺包、药品等是否过期、无效。(2)药物准备0.1%～0.2%罗比卡因100ml，0.1%～0.125%布比卡因100ml，芬太尼1～2μg/ml。1%利多卡因34ml局麻用。
2.3 一般操作程序 (1)选取宫口开大2～3cm时，按常规于L 2 ～L 3 行硬膜外穿刺向头置管3～4cm，由硬膜外导管注入1%利多卡因3ml观察5min，无蛛网膜下腔阻滞征象后，再注入0.2%罗比卡因+芬太尼2μg/ml或0.1%布比卡因+芬太尼2μg/ml混合液7～10ml建立镇痛平面，达T 10 ～T 8 为满意平面。20min后接PCG电子泵，采用病人自控硬膜外镇痛术(PCEA)，参数设置0.2%罗比卡因+芬太尼2μg/ml或0.1%布比卡因+芬太尼2μg/ml，6ml/h持续量，PCA2ml/次，锁定时间30min并将硬膜外导管与镇痛药盒接头处用手术薄膜封闭即可。(2)测:用胎心音宫缩描记仪连续监测胎心音、宫缩强度，参照世界卫生组织疼痛分级标准进行镇痛效果评估，并每隔5～15min测一次BP、P、R并记录。
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2.4 注意事项 (1)向产妇及家属说清楚，采用硬膜外阻滞以达到分娩期间无痛过程，有失败可能性，属自费项目。 并要求家属必须签字。(2)教会产妇辨别痛觉与感觉的区别，理想效果是宫缩时无痛感觉，但能感觉宫缩发紧发胀，评分达3分以下。(3)制定合理用药浓度及剂量，达到无痛不影响血压和胎儿俯屈及内旋转完成。(4)严密观察产程，宫缩强度及宫口进展情况，必要时用催产素。
3 建全收费制度:特需服务、医疗保险无法报销
4 具体实施
根据产妇具体情况及产程进展选择适当麻醉方法和比较合理药物配方，使分娩镇痛副作用降低到最低。
4.1 方法一 连续硬膜外镇痛(CIEA):适应证宫口开大2 ～3cm。优点(1)镇痛平面更加恒定;(2)减少运动阻滞，感染和导管移位引起的高平面阻滞;(3)母婴耐受良好;(4)降低了低血压的发生率及局麻药的血药浓度和全身浓度;(5)药物配方0.0625%～0.1%布比卡因+芬太尼1～2μg/ml或0.0825～0.2%罗比卡因+芬太尼1～2μg/ml。缺点(1)起效时间15～20min左右;(2)镇痛需求发生变化时难以及时调整给药量;(3)导致连续给药镇痛超过其实际需要。4.2 方法二 病人自控硬膜外镇痛(PCEA):适应证宫口开大2～3cm。优点:(1)除了以上优点，减少用药剂量，易调节用药量;(2)通过采用合理药物配方，全部可达到分娩镇痛;(3)减少尿潴留又可防止产后背痛等合并症;(4)减少或避免镇痛后器械助产率增高的缺陷，降低剖宫产率;(5)提高产妇满意度;(6)作为产时镇痛首选方法。
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4.3 方法三 腰麻-硬膜外联合用药(CSA):药物芬太尼2.5μg+罗哌卡因1～1.5mg。优点:(1)镇痛起效快，用药量少，运动阻滞较轻;(2)产妇更为满意。缺点:46%病人轻度皮肤瘙痒。如无条件限制，产房环境及消毒隔离达标，是具有良好的应用前景。可以作好早期镇痛及宫口开大5cm以上，要求产时镇痛的首选。
5 产时镇痛监测的观察和意义
5.1 胎心率(Fetal heart rate，FHR) 因无痛分娩的广泛开展，麻醉医师常需在产房对产妇进行镇痛治疗，所以麻醉医师要及时了解产程经过和胎儿监测情况，并对母子情况作出正确估计，以便进行正确的镇痛方法。(1)胎心-宫缩监护仪(外源性、内源性);(2)正常FHR和特征FHR140次/min。
5.2 正常胎儿的心率形式和正常的子宫收缩活动形式 (1)两个基础概念:①胎儿心率基线:是指一定时间内(至少10min)胎儿心率平均值;②基线摆动:是附加在心率基线上的变动。(2)胎儿的心率形式和子宫的活动形式:①突变型:心率变化达25～30次/min，如长期不改善，则指示脐带受压。如球拍胎盘、脐带脱垂，在胎儿出头时易发生苍白窒息，作好新生儿急救准备。②波浪型:基线摆动约每分钟4～6周期，心率变化幅度在10～25次/min之间，为正常足月胎儿的特征。适合采用任何一种椎管内阻滞方法进行分娩镇痛。③狭小波浪型摆动:摆动幅度仅5～10次/min，指示胎儿入睡或受镇静药物的影响，如无上述情况，则可能是胎儿因缺氧而呈中度抑制状态。产时镇痛慎选，硬膜外阻滞用药可考虑首选腰-硬联合用药，该法用药量少，可避免药物对胎儿影响。④寂静型摆动:心率几乎无变化，基线摆动幅度仅0～5次/min，指示胎儿受到过度镇静药物的影响，或心动节律的调节机制受到严重抑制，实施镇痛治疗为主要目的。镇痛必要时可满足手术需要，胎窘即行剖宫产术时，争取了时间，用药更趋合理。可考虑腰-硬联合用(CSE)。
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5.3 周期性FHR形式及异常变化的临床意义 据统计，大约25%无任何危险因素的产妇在分娩中出现FHR异常。一般认为这些患者不是硬膜外间隙镇痛的禁忌证。但是如果可能的应及时发现寻找并去除引起FHR异常的病因，使产科镇痛质量有更好的提高。
5.3.1 波形一致的早发型心率减慢(Early uniform deceleraˉtions EUB) (1)特征:①每次宫缩稍早或同时出现心率减慢，下降快，回升快;②宫缩高峰时FHR最慢，持续时间短，恢复快，少于15秒;③心率基线基本一致，形态一致;④心率减慢通常在10～15次/min，≤40次/min;⑤给氧或改变体位不改变波形;⑥多见于第一产程后期或第二产程，宫口4～7cm。(2)原因及镇痛处理:①EUD是由于胎儿头皮受压以及副交感神经张力增加所致，用阿托品使之消失，临床尚无重要意义，可采用任何椎管内阻滞方法行分娩镇痛;②心率在80次/min以下或分娩早减频繁出现基线在160次/min而并发早减引起高度重视，一般是情况不良预兆，但非硬膜外阻滞禁忌证，可采用合理阻滞方法及药物配方，尽量减少对母体及胎儿影响，另外备硬膜外导管也可为出现胎儿宫内窘迫，紧急剖宫产，争取时间。
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5.3.2 波形一致的迟发型心率减慢(Late unifor decelerations LUD) (1)特征:①每次宫缩开始后30秒出现，波形同FUR相似;②下降缓慢，在宫缩呈高峰30～50s之后达最低，持续时间长30～60s，恢复慢30～60s;③心率变异或摆动减弱，病情严重时基线大于160次/min，心率变异消失;④给氧能改变波形使之消除;(2)原因:慢性子宫-胎盘功能不全和急性胎盘灌注降低。①已有缺陷的胎盘血流减少时，常因静滴催产素引起减少加重，停止滴催产素;②LUD出现提示子宫-胎盘功能不良，发生缺氧，导致胎儿心肌受抑制;③缺氧情况如不改善，胎儿心室节律出现缓慢而呈平坦寂静型(基线摆动幅度仅0～5次)持续性超过20～30min被认为预后不良的信号;(3)镇痛处理:①虽然LUD多代表胎儿状态不良，但合理硬膜外间隙镇痛方法和用药配方可使 绒毛间血流增加高达70%不仅无害于胎儿内环境，而且有助于改善胎儿状态;②镇痛期间，母体吸氧，穿刺后取左侧卧位，维持满意血压升高、降低不超过基础值20%，补液RL500～1000ml足够血容量，暂停催产素静滴，密切监测胎儿心率、排除催产素所致的LUD，上述处理无效应及时提醒产科医生结束分娩，有条件在胎儿头皮标本pH测定监测下及时了解有无缺氧和酸中毒，正常pH7.25以上。若pH低于7.1，90%～95%提示胎窘，应结束分娩。应用催产素所致的波形一致的迟发型心率减慢。
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5.3.3 变异型心率减慢(Variable deceleration VD) (1)特征:①最常见形式约占能记录到的各种类型中的50%;②开始早晚不定，形态变化不定，心率基线正常;③下降快，回升快，幅度达80次/min，如已缺氧，回升慢;④基线摆动不规则，常呈锯齿型;⑤VD如合并基线摆动减弱或基线回升，是胎儿缺氧的指示;⑥给氧不一定改变波形，但改变体位常使波形改善。(2)原因及镇痛处理:①通常认为VD是脐带受压迫所致，适合各种椎管内注药镇痛;②VD的持续时间少于30s，回升快，基线摆动幅度正常，心率基线不回升，无硬膜外镇痛禁忌证;③反复出现频发的VD，指示胎儿心肌缺氧，小于60次/min，持续30次/min常并发胎儿酸中毒，立即结束分娩。
5.3.4 心率增快 宫缩时FHR心率增快15～20次/min，持续5min以下，为正常健康胎儿表现，FHR持续增快在160～180次/min之间或以上有临床意义，提示胎心变异轻度缺氧、胎儿先天性心脏病、严重贫血和药物、母体甲亢、发烧等，产时镇痛有助于改善胎儿状态。
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5.3.5 心率减慢 持续性胎儿心动过缓即无宫缩后心率不能恢复，无明显的FHR变异;母体缺氧，子宫胎盘血流降低，脐带受压或胎盘功能丧失;镇痛处理应慎重，对症处理未能缓解胎儿心动过缓者应迅速结束分娩。通常瞬时FHR变异并不消失，采取合理治疗恢复母体血压和子宫胎盘血流能将其有效缓解。处理措施包括:置产妇于头低左侧卧位，暂停使用催产素，快速静脉输液补充血容量，吸氧，连续监测BP、P、SPO 2 ，如果不能迅速达到治疗目的，可使用血管收缩药麻黄素，避免使用主要为α-受体兴奋的升压药如通过上述处理，未能缓解，无条件做胎儿头皮血pH测定，了解胎儿宫内缺氧及酸中毒情况有责任及时提醒产科医生尽快结束分娩。
6 注意事项
(1)向产妇及家属说明分娩镇痛是产时镇痛的过程，必要时可满足手术，有失败可能性，能否顺产与母体的宫缩、产道、产力及胎儿本身有关;(2)教会产妇痛觉与感觉区别，理想分娩镇痛VAS评分达3分以下，无运动神经阻滞，全部可下床自由行走;(3)产科提倡计划分娩及能够参与积极处理，有利于镇痛工作开展;(4)分娩镇痛对母体、胎儿、新生儿的不良影响仍应严密观察和高度警惕，高质量的分娩镇痛是麻醉医师为妇婴保健事业的贡献。
作者单位:518052广东省深圳市南山区妇幼保健院麻醉科
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