高血压并脑出血康复过程中降压药物的合理应用对肢体功能的影响
【摘要】 目的 高血压合并脑出血联合降压，使血压达目标水平，尽量减少靶器官再损伤的发生率。方法 32例高血压并脑出血的康复患者针对血压情况降压治疗使血压达目标水平，通过监测血压及肢体功能状况评定靶器官的再损伤状况。结果 血压控制的总有效率87.3%，肢体功能FMA运动功能积分及ADL评分提高显著(P<0.01)。结论 脑卒中后血压维持稳定状态达目标水平对靶器官的保护至关重要，显著提高生存质量，减少再发率。
关键词 高血压并脑出血 降压治疗 康复
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)06-0516-03
高血压并脑出血是老年人致残、致死率较高的疾病之一，起病急，预后差、易复发，给患者和家人带来极大的精神压力和昂贵的经济负担。如何尽快的康复，减少复发的机率，改善病人的生存质量，合理选择降压药物，维持血压达目标水平是临床和社区康复治疗中的重要问题，现将我们治疗的体会报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月～2003年5月在我院门诊就诊及住院的患者，符合1999年高血压诊断标准，并经头CT和MRI证实有脑出血的患者32例。经询问病史、病程、康复疗程(除外颅外伤、脑血管畸形、脑瘤等疾病)，病后血压波动状况。男27例，女5例，年龄56～78岁，平均年龄63.1 ±7.6岁。急性期经外科手术治疗者9例，内科保守治疗23例，脑出血病程8个月～2年，高血压病程3～16年不等。持续在我院门诊治疗3～6个月以上，其中左侧肢体偏瘫者21例，右侧肢体偏瘫者6例，无肢体功能障碍者5例，基底节区出血者26例，丘脑出血者2例，桥脑1例，右额叶1例，左颞叶2例，出血体积20～100ml不等。既往合并冠心病3例，糖尿病5例，慢性肾功不全1例，高脂血症9例。
1.2 方法 治疗方案:采用联合药物降压控制血压，治疗方案中，应用钙拮抗剂+利尿剂的15例，血管紧张素拮抗剂+β受体拮抗剂+利尿剂3例，转换酶抑制剂+β受体拮抗剂2例，钙拮抗剂+血管紧张素拮抗剂+利尿剂2例，α受体拮抗剂+转换酶抑制剂+利尿剂2例，钙拮抗剂+转换酶抑制剂8例。剂量及用法:利尿剂速尿、螺内酯常规剂量1次/d，β受体拮抗剂康可2.5～5mg，1次/d，氨酰心安6.25～12.5mg，1次/d，倍他洛克12.5～50mg，1～2次/d钙拮抗剂选用长效制剂1次/d，有3例应用短效钙拮抗剂心痛定10mg3次/d，转换酶抑制剂卡托普利25mg3次/d，蒙诺10mg2次/d，洛丁新10mg1次/d，血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦80mg、替米沙坦80mg、坎地沙坦8mg1次/d。选择从单一、小剂量开始逐渐加大剂量、联合给药使血压控制达目标水平≤135/85mmHg，最初降压治疗时每日监测血压持续2周以上，血压稳定后每周监测血压波动情况，随访3～6个月。肢体功能康复方法:日常生活活动能力(ADL)采用Barthel指数，肢体功能评定采用FMA运动功能积分法。首次评定在入选首诊前24h，距发病时间半年以上。再次评定在治疗后8周。
, 百拇医药
2 结果
2.1 血压控制总有效率达87.3%，血压控制≤135/85mmHg65.6%(21/32);≤136～140/85～95mmHg21.1%(7/32);≥140/95mmHg12.6%(4/32)。治疗前后血压变化见表1。
表1 治疗前后血压变化 (mmHg)
2.2 高血压并脑出血治疗前后比较 见表2。比较结果显示治疗后ADL和FMA评定积分有显著提高(P<0.01)。治疗的病人中未再发脑出血。
表2 降压治疗前后Barthel指数及FMA积分比较
注:P<0.01。
年龄<70岁，无吸烟史，病程短，无其他合并症者血压控制率高(P>0.05)。降压药物应用的不良反应咳嗽1例，皮疹和下肢水肿3例，一过性高血钾1例，头晕、恶心、上腹部不适3例，应用降压药物认为血压已被控制后自行停药者1例，改用其他降压或中药制剂者2例。
, 百拇医药
3 讨论
流行病学和许多研究表明 [1] ，人群通常的血压水平与心脑事件存在一种强而连续的相关性，并且没有一个明显的低限的阈值。随着人群血压水平的逐渐升高，脑卒中事件也逐渐增加，即使在非高血压人群中脑卒中事件也随着血压水平的升高而增加。收缩压每升高10mmHg或舒张压每升高4～5mmHg，脑卒中发生的危险即增加40%～50%。一系列大样本抗高血压临床试验也证实降压治疗原发性高血压患者，可减少脑卒中事件的发生。脑血管病后的基础血压水平与脑卒中再发有关。基础血压水平愈高，脑卒中再发的危险性愈大。收缩压≥160mmHg者脑卒中的再发危险是<130mmHg者的2倍。收缩压130～139mmHg者脑卒 中发生危险是<110mmHg者的3倍。收缩压≥150mmHg者则是<110mmHg者的7倍。舒张压也呈现此趋势，这说明脑血管病患者长期血压控制不满意，更易发生脑卒中，如果把血压控制在120/70mmHg则患者的脑卒中的再发危险就大大下降。
, 百拇医药 高血压治疗的最终目的是减轻或逆转病人的终末器官损伤，防止严重并发症的出现，从而提高生活质量，延长病人的寿命。从保护重要靶器官免受损伤这一目标出发，提出高血压治疗要三条腿走路的新概念 [2] ，既要确切降压、稳定血压和阻断肾素-血管紧张素系统。高血压一旦确诊，就必须用药物治疗。对所有非药物疗法都要持谨慎态度，一般只能作为辅助，不能轻易取代药物治疗。要进一步明确高血压的治疗是终生治疗。对于血压以被控制的病人，一旦停药，血压很可能回升，血压波动大对靶器官的损伤就大。另外，血压高只是高血压病的一种临床表现，血压控制后其病理有可能还在继续。这样，对于高血压病人的维持治疗药物的要求是:低剂量(常用剂量的1/2～1/10)超长效(最好周效)具有器官保护作用。在抗高血压的药物治疗中提倡联合用药。对于接受治疗而血压未能控制的病人有三种可能的对策，一是加大原来药物的剂量但带来的后果可能是药效不见增加而不良反应增加，二是换另一种药，血压控制良好的病人中有2/3是联合用药。血压不稳定可导致器官损伤，目前靶器官损伤只能依靠间接的指标来判定，血压波动与靶器官的损伤密切相关。所以在抗高血压治疗中必须在降血压的同时要使血压稳定 [3] ，在选择抗高血压的药物时，要考虑治疗的稳定性和持续性维持血压达目标水平。中国脑卒中后抗高血压治疗研究和PROGRESS研究均表明降压治疗可减少脑血管病后患者脑卒中的再发的危险，PATS虽然仅使血压下降6/3mmHg，但也使脑卒中风险下降29%，降压治疗不仅对脑血管病后伴高血压者有益，对于脑血管病未伴有高血压者也有益，对于脑血管患者我们应该把治疗看作是降压治疗，把药物看作是降压药而不是抗高血压药 [4，5] 。脑血管病患者的基础血压水平及长期治疗维持的血压水平与脑卒中再发有关。高血压降压治疗的目的不仅在于降血压本身，还在于要最大限度地降低靶器官损伤的致死、致残的总危险。为有效地防止心、脑、肾重要靶器官的损害，要求一天24h平稳降压，最好选用一天只服一次又能使降压作用持续24h的药物，具有多器官的保护作用。脑出血是血压波动、脉压较大所致，降压应该考虑危险因素在内的血压变化，合理选择药物。高血压、糖尿病、高胆固醇血症作为重要的危险因素参与了心脑血管事件的发生，当高血压并糖尿病及高胆固醇血症时降压药物的选择首先应考虑药物降压的同时不影响糖代谢及脂代谢，此时利尿剂及β受体拮抗剂不应作为首选，而ACEI、长效钙拮抗剂及α受体拮抗剂可优先考虑，因为此类药物可以提高胰岛素的敏感性并对血糖、血脂没有不利的影响 [6] 。另外，加强体力活动、低脂、低盐、多吃蔬菜水果、控制体重以达到辅助降压的目的。高血压并脑卒中后的患者如果注意降低体重指数、加强体育运动、不仅促进肢体功能恢复，还能有效的稳定血压，甚至还能减少降压药物的剂量和药物的种类。以稳定血压防止再发性脑卒中。
, http://www.100md.com
参考文献
1 PROGRESS中国区协作组.培哚普利对脑卒中病人在再发预防的研究.高血压杂志，1997，7:101-102.
2 王文，刘力生.血压水平与脑卒中再发的关系-1520例脑血管病患者随访.高血压杂志，2003，4:106-108.
3 孙宁玲.抗高血压药物器官保护的治疗进展.中国全科医学，2003，5:416-417.
4 张红叶，杨军，周北凡，等.我国十组人群脑卒中危险因素的前瞻性研究.中国慢性疾病预防与控制，1996，4:150-152.
5 PATS Collaborating Group，Post-stroke.Antihyrertensive treatment Study(PATS):a preliminary result.ChinMed J，1995，108:710-717.
6 Eastern Stroke and Coronary Heart Disease Collaborative Research Group，Blood Pressure，cholesterol and stroke in eastern Asia.lancet，1999，352:1801-1807.
作者单位:110016沈阳军区总医院
(收稿日期:2004-02-22)
(编辑木 子), 百拇医药
关键词 高血压并脑出血 降压治疗 康复
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)06-0516-03
高血压并脑出血是老年人致残、致死率较高的疾病之一，起病急，预后差、易复发，给患者和家人带来极大的精神压力和昂贵的经济负担。如何尽快的康复，减少复发的机率，改善病人的生存质量，合理选择降压药物，维持血压达目标水平是临床和社区康复治疗中的重要问题，现将我们治疗的体会报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月～2003年5月在我院门诊就诊及住院的患者，符合1999年高血压诊断标准，并经头CT和MRI证实有脑出血的患者32例。经询问病史、病程、康复疗程(除外颅外伤、脑血管畸形、脑瘤等疾病)，病后血压波动状况。男27例，女5例，年龄56～78岁，平均年龄63.1 ±7.6岁。急性期经外科手术治疗者9例，内科保守治疗23例，脑出血病程8个月～2年，高血压病程3～16年不等。持续在我院门诊治疗3～6个月以上，其中左侧肢体偏瘫者21例，右侧肢体偏瘫者6例，无肢体功能障碍者5例，基底节区出血者26例，丘脑出血者2例，桥脑1例，右额叶1例，左颞叶2例，出血体积20～100ml不等。既往合并冠心病3例，糖尿病5例，慢性肾功不全1例，高脂血症9例。
1.2 方法 治疗方案:采用联合药物降压控制血压，治疗方案中，应用钙拮抗剂+利尿剂的15例，血管紧张素拮抗剂+β受体拮抗剂+利尿剂3例，转换酶抑制剂+β受体拮抗剂2例，钙拮抗剂+血管紧张素拮抗剂+利尿剂2例，α受体拮抗剂+转换酶抑制剂+利尿剂2例，钙拮抗剂+转换酶抑制剂8例。剂量及用法:利尿剂速尿、螺内酯常规剂量1次/d，β受体拮抗剂康可2.5～5mg，1次/d，氨酰心安6.25～12.5mg，1次/d，倍他洛克12.5～50mg，1～2次/d钙拮抗剂选用长效制剂1次/d，有3例应用短效钙拮抗剂心痛定10mg3次/d，转换酶抑制剂卡托普利25mg3次/d，蒙诺10mg2次/d，洛丁新10mg1次/d，血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦80mg、替米沙坦80mg、坎地沙坦8mg1次/d。选择从单一、小剂量开始逐渐加大剂量、联合给药使血压控制达目标水平≤135/85mmHg，最初降压治疗时每日监测血压持续2周以上，血压稳定后每周监测血压波动情况，随访3～6个月。肢体功能康复方法:日常生活活动能力(ADL)采用Barthel指数，肢体功能评定采用FMA运动功能积分法。首次评定在入选首诊前24h，距发病时间半年以上。再次评定在治疗后8周。
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2 结果
2.1 血压控制总有效率达87.3%，血压控制≤135/85mmHg65.6%(21/32);≤136～140/85～95mmHg21.1%(7/32);≥140/95mmHg12.6%(4/32)。治疗前后血压变化见表1。
表1 治疗前后血压变化 (mmHg)
2.2 高血压并脑出血治疗前后比较 见表2。比较结果显示治疗后ADL和FMA评定积分有显著提高(P<0.01)。治疗的病人中未再发脑出血。
表2 降压治疗前后Barthel指数及FMA积分比较
注:P<0.01。
年龄<70岁，无吸烟史，病程短，无其他合并症者血压控制率高(P>0.05)。降压药物应用的不良反应咳嗽1例，皮疹和下肢水肿3例，一过性高血钾1例，头晕、恶心、上腹部不适3例，应用降压药物认为血压已被控制后自行停药者1例，改用其他降压或中药制剂者2例。
, 百拇医药
3 讨论
流行病学和许多研究表明 [1] ，人群通常的血压水平与心脑事件存在一种强而连续的相关性，并且没有一个明显的低限的阈值。随着人群血压水平的逐渐升高，脑卒中事件也逐渐增加，即使在非高血压人群中脑卒中事件也随着血压水平的升高而增加。收缩压每升高10mmHg或舒张压每升高4～5mmHg，脑卒中发生的危险即增加40%～50%。一系列大样本抗高血压临床试验也证实降压治疗原发性高血压患者，可减少脑卒中事件的发生。脑血管病后的基础血压水平与脑卒中再发有关。基础血压水平愈高，脑卒中再发的危险性愈大。收缩压≥160mmHg者脑卒中的再发危险是<130mmHg者的2倍。收缩压130～139mmHg者脑卒 中发生危险是<110mmHg者的3倍。收缩压≥150mmHg者则是<110mmHg者的7倍。舒张压也呈现此趋势，这说明脑血管病患者长期血压控制不满意，更易发生脑卒中，如果把血压控制在120/70mmHg则患者的脑卒中的再发危险就大大下降。
, 百拇医药 高血压治疗的最终目的是减轻或逆转病人的终末器官损伤，防止严重并发症的出现，从而提高生活质量，延长病人的寿命。从保护重要靶器官免受损伤这一目标出发，提出高血压治疗要三条腿走路的新概念 [2] ，既要确切降压、稳定血压和阻断肾素-血管紧张素系统。高血压一旦确诊，就必须用药物治疗。对所有非药物疗法都要持谨慎态度，一般只能作为辅助，不能轻易取代药物治疗。要进一步明确高血压的治疗是终生治疗。对于血压以被控制的病人，一旦停药，血压很可能回升，血压波动大对靶器官的损伤就大。另外，血压高只是高血压病的一种临床表现，血压控制后其病理有可能还在继续。这样，对于高血压病人的维持治疗药物的要求是:低剂量(常用剂量的1/2～1/10)超长效(最好周效)具有器官保护作用。在抗高血压的药物治疗中提倡联合用药。对于接受治疗而血压未能控制的病人有三种可能的对策，一是加大原来药物的剂量但带来的后果可能是药效不见增加而不良反应增加，二是换另一种药，血压控制良好的病人中有2/3是联合用药。血压不稳定可导致器官损伤，目前靶器官损伤只能依靠间接的指标来判定，血压波动与靶器官的损伤密切相关。所以在抗高血压治疗中必须在降血压的同时要使血压稳定 [3] ，在选择抗高血压的药物时，要考虑治疗的稳定性和持续性维持血压达目标水平。中国脑卒中后抗高血压治疗研究和PROGRESS研究均表明降压治疗可减少脑血管病后患者脑卒中的再发的危险，PATS虽然仅使血压下降6/3mmHg，但也使脑卒中风险下降29%，降压治疗不仅对脑血管病后伴高血压者有益，对于脑血管病未伴有高血压者也有益，对于脑血管患者我们应该把治疗看作是降压治疗，把药物看作是降压药而不是抗高血压药 [4，5] 。脑血管病患者的基础血压水平及长期治疗维持的血压水平与脑卒中再发有关。高血压降压治疗的目的不仅在于降血压本身，还在于要最大限度地降低靶器官损伤的致死、致残的总危险。为有效地防止心、脑、肾重要靶器官的损害，要求一天24h平稳降压，最好选用一天只服一次又能使降压作用持续24h的药物，具有多器官的保护作用。脑出血是血压波动、脉压较大所致，降压应该考虑危险因素在内的血压变化，合理选择药物。高血压、糖尿病、高胆固醇血症作为重要的危险因素参与了心脑血管事件的发生，当高血压并糖尿病及高胆固醇血症时降压药物的选择首先应考虑药物降压的同时不影响糖代谢及脂代谢，此时利尿剂及β受体拮抗剂不应作为首选，而ACEI、长效钙拮抗剂及α受体拮抗剂可优先考虑，因为此类药物可以提高胰岛素的敏感性并对血糖、血脂没有不利的影响 [6] 。另外，加强体力活动、低脂、低盐、多吃蔬菜水果、控制体重以达到辅助降压的目的。高血压并脑卒中后的患者如果注意降低体重指数、加强体育运动、不仅促进肢体功能恢复，还能有效的稳定血压，甚至还能减少降压药物的剂量和药物的种类。以稳定血压防止再发性脑卒中。
, http://www.100md.com
参考文献
1 PROGRESS中国区协作组.培哚普利对脑卒中病人在再发预防的研究.高血压杂志，1997，7:101-102.
2 王文，刘力生.血压水平与脑卒中再发的关系-1520例脑血管病患者随访.高血压杂志，2003，4:106-108.
3 孙宁玲.抗高血压药物器官保护的治疗进展.中国全科医学，2003，5:416-417.
4 张红叶，杨军，周北凡，等.我国十组人群脑卒中危险因素的前瞻性研究.中国慢性疾病预防与控制，1996，4:150-152.
5 PATS Collaborating Group，Post-stroke.Antihyrertensive treatment Study(PATS):a preliminary result.ChinMed J，1995，108:710-717.
6 Eastern Stroke and Coronary Heart Disease Collaborative Research Group，Blood Pressure，cholesterol and stroke in eastern Asia.lancet，1999，352:1801-1807.
作者单位:110016沈阳军区总医院
(收稿日期:2004-02-22)
(编辑木 子), 百拇医药