先天性胆总管囊肿的外科治疗
【摘要】 目的 提高先天性胆总管囊肿的外科治疗水平。方法 对1985年1月～1998年12月57例先天性胆总管囊肿的术式及疗效进行分析。结果 本组以Ⅰ型为主(44例)占77.2%。B超确诊率为84.2%。57例中，囊肿切除、肝总管空肠Roux-Y吻合37例，囊肿大部切除，胆管与空肠Roux-Y吻合12例。其中有14例行囊肿引流术后再次行囊肿切除术。囊肿切除术明显降低胆管炎的复发，术后随访治疗效果优良者占89.1%。结论 囊肿切除、胆管与空肠Roux-Y术吻合应作为胆总管囊肿的首选术式，囊肿切除困难时应尽量大部分切除，并行大口胆管空肠吻合。
关键词 胆总管囊肿 手术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)11-0971-02
Surgical treatment of57patients with congenital choledochal cysts
, http://www.100md.com
Chen Jinsong，Wang Haidong，Zhou Kailun，et al.
Department of Hepatobiliary Surgery，Hainan Province People’s Hospital，Hainan570311.
【Abstract】 Objective To enhance the ability of surgical treatment of congenital choledochal cysts.Methods 57patients with congenital choledochal cysts were undergone surgical treatment from january1985to December1998.The different operative procedures and therapeutic results were reviewed retrospectively.Results Type1choleˉdochal cyst was the most common form(77.2%).Ultrosonic was recommended as diagnosis method with a correct diˉagnosis rate of84.2%.Of the57patients，37were operated on with complete cyst excision combined with Roux-en-Y hepaticojejunostomy，and12with the excision of most of cyst combined with hepaticojejunostomy.14patients were undergone reoperation after drainage management.Cyst excision was associated with a significantly lower incidence of recurrent cholangitis.89.1%the patients with cyst excision showed excellent or good result.Conclusion Cyst exciˉsion plus Roux-en-Y hepaticojejunostomy was recommended as a major procedure for congenital choledochal cyst.If it was difficult for excision，the cyst excised as thoroughly as possible and cholangiojejunostomy with larger anastomatic stoma were necessary to be done.
, 百拇医药
Key words choledochal cyst operation
对先天性胆总管囊肿，囊肿切除和重建胆肠内引流为首选术式。我院自1985年1月～1998年12月共收治57例，现将诊治经过和随访结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男24例，女33例，男女之比为1∶1.38。就诊年龄18个月～45岁，平均20.4岁，其中10岁以内17例，11～20岁12例，21～30岁16例，30岁以上12例。临床上出现腹痛50例(87.7%)，黄疸20例(35.1%)，寒战发热22例(38.6%)，上腹部包块19例(33.3%)。合并胆道感染性休克9例(15.8%)，肝功能异常25例(43.9%)，血清胆红素及碱性磷酸酶升高24例(42.1%)，合并胆管结石15例(26.3%)。本组有48例经B超等检查术前确诊，确诊率为84.2%，9例经手术探查确诊。按Flanigan分型法 [1] ，本组Ⅰ型44例(77.2%)，Ⅱ型4例(7.0%)，Ⅲ型2例(3.5%)，Ⅳ型7例(12.3%)，Ⅴ型(Caroli’s病)未列入。
, 百拇医药
1.2 手术方式 57例均施行手术治疗，囊肿切除胆管与空肠Roux-en-Y吻合术37例，囊肿大部切除行空肠Y型吻合12例，囊肿十二指肠吻合术2例，囊肿空肠Y型吻合术4例，囊肿T管外引流术2例。14例有胆道手术史，其中囊肿T管引流术4例，囊肿十二指肠吻合术7例，囊肿空肠Y型吻合术3例，再次手术均改行囊肿切除胆管空肠吻合术。术后囊肿与肠吻合口狭窄，及继发返流性胆管炎和结石形成，是再手术的主要原因。
2 结果
对手术治疗后的52例进行了随访，5例失访，随访率91.2%，随访时间1年～14年。疗效评定标准 [2] ，优:症状消失，无胆管炎症状者29例(55.8%);良:症状明显改善，有时发生轻度胆管炎，无高热和黄疸者15例(28.8%);差:术后仍发生胆管炎，伴高热、黄疸或休克，或频发胆管炎者8例(15.4%)。总疗效优良者为84.6%，其中囊肿切除胆管空肠Roux-en-Y吻合术优良者为89.1%(41/46)，囊肿引流术优良者为50%(3/6)，差异有显著性(X 2 =6.24，P<0.05)。有2例囊肿切除术后死于感染性休克。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 手术时机的选择 胆总管囊肿以Ⅰ型最为常见，即胆总管囊性扩张，一般左右肝管及肝内胆管正常，本组占77.2%。其典型临床表现为腹痛、发热、黄疸、腹部包块。对有胆管梗阻或胆管炎症状的患者均需手术，手术种类有:囊肿外引流术，囊肿内引流术，囊肿切除，肝管肠道吻合术。对急危重病人及不能耐受复杂手术者，可采用内、外引流术。单纯囊肿引流术因病灶未去除、引流不畅、返流问题和癌变等，仅作为急救时的过渡手术，难免需再次手术，再次行囊肿切除术仍能取得良好疗效 [3] 。本组有22例行囊肿内、外引流术后，14例再次行囊肿切除术，无手术死亡，其中1例术中发现为胆管癌，术后8月死于肝转移。2例术前存在梗阻性化脓性胆管炎，行囊肿切除肝管空肠吻合术后死于感染性休克。对有临床症状的病人尽量采用囊肿切除或大部切除、肝管空肠吻合，对近期有胆管炎发作的病人，积极术前准备，控制胆道感染，减轻胆道炎症，降低手术并发症。有胆道手术史及囊肿内、外引流术者，至少3个月后再行囊肿切除肝总管空肠Roux-Y吻合。
, 百拇医药
3.2 外引流与内引流手术的比较 胆总管囊肿T管外引流术只限于患者全身情况极差时，如急性重症胆管炎、囊肿破裂并腹膜炎、极度营养不良等，待病情好转后，再行二期囊肿切除。本组中6例因全身状况极差，首次仅行T管外引流术，其中4例术后6月至4年再次行囊肿切除术。T管外引流术操作简单，创伤小，在病情危重时能迅速改善全身状况。 内引流即囊肿与十二指肠或空肠吻合。本组有16例行内引流(多为早期及外院病例)，术后10例因仍反复出现腹痛、发热及黄疸，再次行囊肿切除术。内引流操作简单，近期引流效果尚可，但对术后疗效的随访发现内引流术吻合口常不在最低位且存在死腔，囊肿缺乏上皮，吻合口狭窄的发生率很高，引流不畅及返流导致反复感染和结石形成 [4] 。最重要的问题是可能发生癌变，且癌变率增加 [5] 。由于内引流术并发症较多，逐渐被囊肿切除术取代，危重病人的急诊手术尽量避免囊肿内引流术而选择外引流术。
3.3 囊肿切除和胆道重建的体会 囊肿切除、胆道重建是治愈胆总管囊肿的合理术式，既能达到切除病灶，充分引流，保持胆道通畅的目的，又能阻止肠液、胰液返流，防止囊肿癌变。胆道重建目前多采用肝总管空肠Roux-en-Y吻合，因其抗返流效果好，操作相对简单，手术时间短，囊肿切除、肝总管空肠Roux-en-Y吻合已成为首选的术式。本组有49例采用本术式，随访46例，优良率达89.1%。切除 囊肿我们的体会是:(1)剥离胆总管囊肿时从较容易的部位开始，明确囊肿与血管的关系，尽量避开血管，分别向肝门部和远端游离，尽量将囊壁切除干净，防止癌变。(2)术前ERCP及术中胆汁淀粉酶测定，明确胆总管囊肿下端与胆胰管共同开口的关系，有无胆胰管异常连接及胰液返流。若囊肿大，胆汁中淀粉酶不高者，胆总管横断后，下段残留囊肿可行烧灼后填塞大网膜;淀粉酶高者，胆总管横断后，应考虑行下段残留囊肿内引流术 [6] 。(3)对囊肿巨大，下端处理困难或因多次胆道手术史，局部炎症粘连较严重者，完全切除囊肿较困难，可切除胆总管囊肿的前壁和两侧壁部分，将囊肿后壁与门静脉、肝动脉粘连部分留下，仅将其内膜剥离，以防止肝门部血管损伤。(4)建立通畅的胆肠引流，避免吻合口狭窄及胆汁返流，提高术后的远期疗效。当肝总管有狭窄或合并肝内胆管囊性扩张时，应采用肝门部胆道整形，并行大口胆管空肠吻合术。
, 百拇医药
参考文献
1 Todani T，Watanabe Y，Narusue M，et al.Congenital bile duct cysts:Classification，operative procedures，and review of thirty-seven cases including cancerarising from choledochal cyst.Am J Surg，1977，134:263-269.
2 梁力建，黄洁夫，吕明德，等.肝切除术治疗肝内结石354例.中华外科杂志，1998，36:209-211.
3 Chaudhary A，Dhar P，Sachdev A.Reoperative surgery for choledochal cysts.Br J Surg，1997，84:781-784.
, http://www.100md.com
4 Stain SC，Guthrie CR，Yellin AE，et al.Choledochal cyst in the adult.Ann Surg，1995，222:128-133.
5 Todani T，Watanabe Y，Toki A，et al.Carcinoma related to choledochal cystswith internal drainage operations.Surg Gynecol Obstet，1987，164:61-64.
6 蔡景修.先天性胆总管囊肿的外科治疗.中国实用外科杂志，1995，15:586-590.
作者单位:570311海南省人民医院肝胆外科
(收稿日期:2004-02-07)
(编辑清 泉), http://www.100md.com
关键词 胆总管囊肿 手术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)11-0971-02
Surgical treatment of57patients with congenital choledochal cysts
, http://www.100md.com
Chen Jinsong，Wang Haidong，Zhou Kailun，et al.
Department of Hepatobiliary Surgery，Hainan Province People’s Hospital，Hainan570311.
【Abstract】 Objective To enhance the ability of surgical treatment of congenital choledochal cysts.Methods 57patients with congenital choledochal cysts were undergone surgical treatment from january1985to December1998.The different operative procedures and therapeutic results were reviewed retrospectively.Results Type1choleˉdochal cyst was the most common form(77.2%).Ultrosonic was recommended as diagnosis method with a correct diˉagnosis rate of84.2%.Of the57patients，37were operated on with complete cyst excision combined with Roux-en-Y hepaticojejunostomy，and12with the excision of most of cyst combined with hepaticojejunostomy.14patients were undergone reoperation after drainage management.Cyst excision was associated with a significantly lower incidence of recurrent cholangitis.89.1%the patients with cyst excision showed excellent or good result.Conclusion Cyst exciˉsion plus Roux-en-Y hepaticojejunostomy was recommended as a major procedure for congenital choledochal cyst.If it was difficult for excision，the cyst excised as thoroughly as possible and cholangiojejunostomy with larger anastomatic stoma were necessary to be done.
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Key words choledochal cyst operation
对先天性胆总管囊肿，囊肿切除和重建胆肠内引流为首选术式。我院自1985年1月～1998年12月共收治57例，现将诊治经过和随访结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男24例，女33例，男女之比为1∶1.38。就诊年龄18个月～45岁，平均20.4岁，其中10岁以内17例，11～20岁12例，21～30岁16例，30岁以上12例。临床上出现腹痛50例(87.7%)，黄疸20例(35.1%)，寒战发热22例(38.6%)，上腹部包块19例(33.3%)。合并胆道感染性休克9例(15.8%)，肝功能异常25例(43.9%)，血清胆红素及碱性磷酸酶升高24例(42.1%)，合并胆管结石15例(26.3%)。本组有48例经B超等检查术前确诊，确诊率为84.2%，9例经手术探查确诊。按Flanigan分型法 [1] ，本组Ⅰ型44例(77.2%)，Ⅱ型4例(7.0%)，Ⅲ型2例(3.5%)，Ⅳ型7例(12.3%)，Ⅴ型(Caroli’s病)未列入。
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1.2 手术方式 57例均施行手术治疗，囊肿切除胆管与空肠Roux-en-Y吻合术37例，囊肿大部切除行空肠Y型吻合12例，囊肿十二指肠吻合术2例，囊肿空肠Y型吻合术4例，囊肿T管外引流术2例。14例有胆道手术史，其中囊肿T管引流术4例，囊肿十二指肠吻合术7例，囊肿空肠Y型吻合术3例，再次手术均改行囊肿切除胆管空肠吻合术。术后囊肿与肠吻合口狭窄，及继发返流性胆管炎和结石形成，是再手术的主要原因。
2 结果
对手术治疗后的52例进行了随访，5例失访，随访率91.2%，随访时间1年～14年。疗效评定标准 [2] ，优:症状消失，无胆管炎症状者29例(55.8%);良:症状明显改善，有时发生轻度胆管炎，无高热和黄疸者15例(28.8%);差:术后仍发生胆管炎，伴高热、黄疸或休克，或频发胆管炎者8例(15.4%)。总疗效优良者为84.6%，其中囊肿切除胆管空肠Roux-en-Y吻合术优良者为89.1%(41/46)，囊肿引流术优良者为50%(3/6)，差异有显著性(X 2 =6.24，P<0.05)。有2例囊肿切除术后死于感染性休克。
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3 讨论
3.1 手术时机的选择 胆总管囊肿以Ⅰ型最为常见，即胆总管囊性扩张，一般左右肝管及肝内胆管正常，本组占77.2%。其典型临床表现为腹痛、发热、黄疸、腹部包块。对有胆管梗阻或胆管炎症状的患者均需手术，手术种类有:囊肿外引流术，囊肿内引流术，囊肿切除，肝管肠道吻合术。对急危重病人及不能耐受复杂手术者，可采用内、外引流术。单纯囊肿引流术因病灶未去除、引流不畅、返流问题和癌变等，仅作为急救时的过渡手术，难免需再次手术，再次行囊肿切除术仍能取得良好疗效 [3] 。本组有22例行囊肿内、外引流术后，14例再次行囊肿切除术，无手术死亡，其中1例术中发现为胆管癌，术后8月死于肝转移。2例术前存在梗阻性化脓性胆管炎，行囊肿切除肝管空肠吻合术后死于感染性休克。对有临床症状的病人尽量采用囊肿切除或大部切除、肝管空肠吻合，对近期有胆管炎发作的病人，积极术前准备，控制胆道感染，减轻胆道炎症，降低手术并发症。有胆道手术史及囊肿内、外引流术者，至少3个月后再行囊肿切除肝总管空肠Roux-Y吻合。
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3.2 外引流与内引流手术的比较 胆总管囊肿T管外引流术只限于患者全身情况极差时，如急性重症胆管炎、囊肿破裂并腹膜炎、极度营养不良等，待病情好转后，再行二期囊肿切除。本组中6例因全身状况极差，首次仅行T管外引流术，其中4例术后6月至4年再次行囊肿切除术。T管外引流术操作简单，创伤小，在病情危重时能迅速改善全身状况。 内引流即囊肿与十二指肠或空肠吻合。本组有16例行内引流(多为早期及外院病例)，术后10例因仍反复出现腹痛、发热及黄疸，再次行囊肿切除术。内引流操作简单，近期引流效果尚可，但对术后疗效的随访发现内引流术吻合口常不在最低位且存在死腔，囊肿缺乏上皮，吻合口狭窄的发生率很高，引流不畅及返流导致反复感染和结石形成 [4] 。最重要的问题是可能发生癌变，且癌变率增加 [5] 。由于内引流术并发症较多，逐渐被囊肿切除术取代，危重病人的急诊手术尽量避免囊肿内引流术而选择外引流术。
3.3 囊肿切除和胆道重建的体会 囊肿切除、胆道重建是治愈胆总管囊肿的合理术式，既能达到切除病灶，充分引流，保持胆道通畅的目的，又能阻止肠液、胰液返流，防止囊肿癌变。胆道重建目前多采用肝总管空肠Roux-en-Y吻合，因其抗返流效果好，操作相对简单，手术时间短，囊肿切除、肝总管空肠Roux-en-Y吻合已成为首选的术式。本组有49例采用本术式，随访46例，优良率达89.1%。切除 囊肿我们的体会是:(1)剥离胆总管囊肿时从较容易的部位开始，明确囊肿与血管的关系，尽量避开血管，分别向肝门部和远端游离，尽量将囊壁切除干净，防止癌变。(2)术前ERCP及术中胆汁淀粉酶测定，明确胆总管囊肿下端与胆胰管共同开口的关系，有无胆胰管异常连接及胰液返流。若囊肿大，胆汁中淀粉酶不高者，胆总管横断后，下段残留囊肿可行烧灼后填塞大网膜;淀粉酶高者，胆总管横断后，应考虑行下段残留囊肿内引流术 [6] 。(3)对囊肿巨大，下端处理困难或因多次胆道手术史，局部炎症粘连较严重者，完全切除囊肿较困难，可切除胆总管囊肿的前壁和两侧壁部分，将囊肿后壁与门静脉、肝动脉粘连部分留下，仅将其内膜剥离，以防止肝门部血管损伤。(4)建立通畅的胆肠引流，避免吻合口狭窄及胆汁返流，提高术后的远期疗效。当肝总管有狭窄或合并肝内胆管囊性扩张时，应采用肝门部胆道整形，并行大口胆管空肠吻合术。
, 百拇医药
参考文献
1 Todani T，Watanabe Y，Narusue M，et al.Congenital bile duct cysts:Classification，operative procedures，and review of thirty-seven cases including cancerarising from choledochal cyst.Am J Surg，1977，134:263-269.
2 梁力建，黄洁夫，吕明德，等.肝切除术治疗肝内结石354例.中华外科杂志，1998，36:209-211.
3 Chaudhary A，Dhar P，Sachdev A.Reoperative surgery for choledochal cysts.Br J Surg，1997，84:781-784.
, http://www.100md.com
4 Stain SC，Guthrie CR，Yellin AE，et al.Choledochal cyst in the adult.Ann Surg，1995，222:128-133.
5 Todani T，Watanabe Y，Toki A，et al.Carcinoma related to choledochal cystswith internal drainage operations.Surg Gynecol Obstet，1987，164:61-64.
6 蔡景修.先天性胆总管囊肿的外科治疗.中国实用外科杂志，1995，15:586-590.
作者单位:570311海南省人民医院肝胆外科
(收稿日期:2004-02-07)
(编辑清 泉), http://www.100md.com