单纯型糖尿病视网膜病变不同时期视乳头形态分析
【摘要】 目的 分析不同时期单纯型糖尿病视网膜病变视乳头形态的分布，了解视乳头形态之间的差异，并探讨视乳头形态平面参数可否作为临床观察病变的指标。方法 回顾性分析2000年8月～2004年2月间因单纯型糖尿病视网膜病变在我院行彩色眼底镜照像的糖尿病患者130例(130只眼)的图片资料。结果 在主要的平面参数中，Ⅰ期病变患者的视盘面积为(2.51±0.35)mm2，盘沿面积为(2.14±0.31)mm2，垂直杯/盘比为(0.35±0.06);Ⅱ期病变患者的视盘面积为(2.59±0.61)mm2，盘沿面积为(2.17±0.46)mm2，垂直杯/盘比为(0.39±0.07);Ⅲ期病变患者的视盘面积为(3.01±0.53)mm2，盘沿面积为(2.45±0.69)mm2，垂直杯/盘比为(0.36±0.06)。经统计学分析，这些参数在各组中差异无显著性(P>0.05)。结论 以视乳头形态的平面参数来对单纯型糖尿病视网膜病变各期进行观察无临床指导意义。
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关键词 糖尿病视网膜病变 视乳头
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)07-1009-02
糖尿病视网膜病变(Diabetic Retinopathy，DR)是糖尿病早期因自主调节障碍而引起的视网膜循环障碍，造成一些毛细血管无灌注区的局限性视网膜缺氧症。从眼底改变可把糖尿病视网膜病变分为两型:单纯型和增殖型[1]。由于视网膜微血管闭塞性损害、组织严重缺血，常导致神经纤维层发生梗死(软性渗出)。作为整个视通路的瓶颈，视乳头形态在诊断视神经异常及疾病上有重要意义。例如，在青光眼病人中，由于神经纤维的丢失，视乳头形态的各项参数，特别是盘沿面积，发生了改变[2]。因为糖尿病视网膜病变出现了神经纤维的梗死丢失，故推测视乳头形态在本病中也发生相应改变。由于增殖型视网膜病变对屈光介质的影响较大，本研究仅对130位单纯型糖尿病视网膜病变患者视乳状形态平面参数进行测定，并进行组间对比分析，了解视乳头的形态在不同时期是否出现变化，以及探讨这些平面参数是否可以作为临床观察视乳头形态变化的指标。
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1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 一般资料 自我院2002年8月～2004年2月间彩色眼底镜照像档案资料中，选取符合诊断标准的单纯型糖尿病视网膜病变患者130例(130只眼)。其中男61例，女69例;年龄(36～66)岁，平均(49.1±10.5)岁。所有患者均在相应时间由本院眼科医师根据1984年6月制定的“糖尿病视网膜病变临床分期标准”，确诊为单纯型糖尿病视网膜病变。
1.1.2 分组 Ⅰ期病变组46例，男22例，女24例，年龄36～59岁，平均(47.5±10.3)岁;Ⅱ期病变组43例，男20例，女23例，年龄39～66岁;平均年龄(50.2±9.7)岁;Ⅲ期病变组41例，男19例，女22例，年龄37～63岁平均(49.6±11.4)岁。经分析，患者年龄和性别在各组中差异无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药 1.1.3 入选条件 (1)屈光介质清晰，不影响视盘的观察和测量。(2)所有眼底照片均为以视乳头为中心，30°范围成像。(3)所有病例均无青光眼家族史，眼压为正常范围内(≤21mmHg)。
1.2 检测方法 所有彩色眼底照片均在扩瞳状况下由眼底照像机(日本TOPCON)以30°成像获取，一位眼底病医师根据入选条件，选取符合标准的彩色眼底照片，并进行照片顺序的随机排列，同时隐藏病人的有关临床资料。另一位医师运用内置于像机内的测量程序(直线及面积测量)，在同等照明情况下，进行视乳头形态各参数的测量与分析。各参数均测量3次，取其均数为测量值。视乳头表面分区:采用Janas等[3]方法将视乳头表面分为四区:即颞侧区、颞上区、鼻侧区及鼻下区。乳头界限确定为环形白色巩膜环以内的区域，以12:00和6:00处视乳头边界之间的距离作为乳头垂直径，9:00和3:00为水平径。视杯界限确定为苍白区。
1.3 统计学方法 采用SPSS10.0for windows软件中t检验进行统计学处理，以P<0.05作为差异有显著性标准。所有t检验均为双侧。
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2 结果
通过运用内置于像机内的测量程序对彩色眼底照片的测量，得出一系列视乳头结构的平面参数，选择如下参数进行三组间的比较(表1)。
表1 Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期病变组视乳头结构参数均数和标准差 (x±s)(略)
将上述三组参数之均数进行两两比较，结果见表2。
表2 Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期病变组视乳头结构参数比较(P值)(略)
统计分析表明，以上各视乳头结构平面参数在Ⅰ～Ⅲ期糖尿病视网膜病变患者中差异无显著性(P>0.05)。
3 讨论
观察糖尿病视网膜病变的进展，一般是临床医生根据1984年6月制定的“糖尿病视网膜病变临床分期标准”进行主观判断。医生的临床经验直接影响了结果的准确性。本次研究主要通过较为客观的方法———视乳头各平面参数的计算机测量，对糖尿病视网膜病变的进展进行评估，以了解视乳头形态变化是否和视网膜病变相一致。在Ⅰ～Ⅲ期糖尿病眼底病变病人中，视盘面积分别为(2.51±0.35)mm2，(2.59±0.61)mm2及(3.01±0.53)mm2，与刘磊等[4]测定的正常眼(2.40±0.50)mm2，和Jonas等[5]报道的(2.58±0.65)mm2相比，十分接近，而且在各组间差异无显著性(P>0.05)。说明在糖尿病眼底病变中，虽然神经纤维遭到一定程度的破坏，但未导致视盘外形固有形态的改变，这和青光眼引起的改变相一致，视盘形态的改变实际上是盘沿的改变，而非视盘边界的改变[1]。所以，把视盘面积作为观察不同时期糖尿病眼底病变视乳头结构变化的参数无实际临床意义。盘沿是研究视乳头形态的另一个重要参数，它反映视神经纤维的数量，受视乳头大小影响较少。由于糖尿病视网膜病变影响了神经纤维层，导致神经纤维的丢失，将使盘沿变窄，即引起盘沿宽度及面积的变化。本次研究中报告的Ⅰ～Ⅲ期糖尿病眼底病变病人的盘沿面积分别为(2.14±0.31)mm2，(2.17±0.46)mm2和(2.45±0.69)mm2，经统计学分析，它们之间差异无显著性(P>0.05)。说明盘沿面积也不能作为观察单纯型糖尿病视网膜病变的指标。其它视乳头结构的参数，如垂直杯/盘比，杯/盘面积比等在三组病人中差异亦无显著性(P>0.05)。以下原因可能导致无差异性:(1)正常人盘沿面积本身的变化幅度较大。Jonas等[5]报道的正常人为(1.60±0.37)mm2，而Sekhar等[6]报道为(2.79±0.52)mm2。因此，盘沿面积作为一种观察指标，不具备较高的灵敏度。(2)取样误差。在本次研究中选取图像资料时，发现大多数Ⅳ期及Ⅳ期以上视网膜病变病人的屈光介质较为混浊，影响了视乳头结构参数的准确测量。为了符合统计计算的要求，只选取了Ⅰ～Ⅲ期视网膜病变病人的图像资料进行测量分析。而糖尿病导致的神经纤维层变化，Ⅳ期及以后各期应更为明显。因此，如果样本足够大，能够选取符合分析条件的Ⅰ～Ⅵ期糖尿病视网膜病变图像资料进行测定，可能会有阳性发现。(3)测量误差。由于是根据视盘视杯的外形进行手动测量，而且定义视杯为苍白区，存在着人为测量误差，因而不能发现较小的盘沿改变。(4)本次研究所采用的视乳头形态参数均为平面指标，是以视杯直径的扩大为基础，当盘沿高度轻度下降尚不足以引起视杯扩大时，则不能显示其变化。如果以视乳头形态的立体参数，如盘沿高度等，作为观察指标，同时辅以计算机的客观测量，也许会有阳性发现。
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因此，把视乳头形态平面参数作为定量分析不同时期单纯型糖尿病视网膜病变的指标无临床指导意义。
参考文献
1 李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社，1996，96.
2 Sommer A.The nerve fiber layer in the diagnosis of glaucoma. Arch Ophthalmol，1977，95:2149.
3 Janas J B，Nguyen N X，Naumann G O H. The retinal nerve fibre layer in normal eyes. Ophthalmology，1989，96:627.
4 刘磊.正常眼盘沿面积的图例分析.中华眼科杂志，1991，27:259.
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5 Jonas B.Optic disc morphology in south India: The Vellore Eye Study. Br Opthalmol，2003，87:189-196.
6 Sekhar GC.Planimetric Optic disc parameters in normal eyes: a population based study in south India. Ind J Ophthalmol2001，49:19-23.
作者单位:550004贵州贵阳医学院附属医院眼科
(收稿日期:2004-04-17)(编辑 海涛), 百拇医药
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关键词 糖尿病视网膜病变 视乳头
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)07-1009-02
糖尿病视网膜病变(Diabetic Retinopathy，DR)是糖尿病早期因自主调节障碍而引起的视网膜循环障碍，造成一些毛细血管无灌注区的局限性视网膜缺氧症。从眼底改变可把糖尿病视网膜病变分为两型:单纯型和增殖型[1]。由于视网膜微血管闭塞性损害、组织严重缺血，常导致神经纤维层发生梗死(软性渗出)。作为整个视通路的瓶颈，视乳头形态在诊断视神经异常及疾病上有重要意义。例如，在青光眼病人中，由于神经纤维的丢失，视乳头形态的各项参数，特别是盘沿面积，发生了改变[2]。因为糖尿病视网膜病变出现了神经纤维的梗死丢失，故推测视乳头形态在本病中也发生相应改变。由于增殖型视网膜病变对屈光介质的影响较大，本研究仅对130位单纯型糖尿病视网膜病变患者视乳状形态平面参数进行测定，并进行组间对比分析，了解视乳头的形态在不同时期是否出现变化，以及探讨这些平面参数是否可以作为临床观察视乳头形态变化的指标。
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1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 一般资料 自我院2002年8月～2004年2月间彩色眼底镜照像档案资料中，选取符合诊断标准的单纯型糖尿病视网膜病变患者130例(130只眼)。其中男61例，女69例;年龄(36～66)岁，平均(49.1±10.5)岁。所有患者均在相应时间由本院眼科医师根据1984年6月制定的“糖尿病视网膜病变临床分期标准”，确诊为单纯型糖尿病视网膜病变。
1.1.2 分组 Ⅰ期病变组46例，男22例，女24例，年龄36～59岁，平均(47.5±10.3)岁;Ⅱ期病变组43例，男20例，女23例，年龄39～66岁;平均年龄(50.2±9.7)岁;Ⅲ期病变组41例，男19例，女22例，年龄37～63岁平均(49.6±11.4)岁。经分析，患者年龄和性别在各组中差异无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药 1.1.3 入选条件 (1)屈光介质清晰，不影响视盘的观察和测量。(2)所有眼底照片均为以视乳头为中心，30°范围成像。(3)所有病例均无青光眼家族史，眼压为正常范围内(≤21mmHg)。
1.2 检测方法 所有彩色眼底照片均在扩瞳状况下由眼底照像机(日本TOPCON)以30°成像获取，一位眼底病医师根据入选条件，选取符合标准的彩色眼底照片，并进行照片顺序的随机排列，同时隐藏病人的有关临床资料。另一位医师运用内置于像机内的测量程序(直线及面积测量)，在同等照明情况下，进行视乳头形态各参数的测量与分析。各参数均测量3次，取其均数为测量值。视乳头表面分区:采用Janas等[3]方法将视乳头表面分为四区:即颞侧区、颞上区、鼻侧区及鼻下区。乳头界限确定为环形白色巩膜环以内的区域，以12:00和6:00处视乳头边界之间的距离作为乳头垂直径，9:00和3:00为水平径。视杯界限确定为苍白区。
1.3 统计学方法 采用SPSS10.0for windows软件中t检验进行统计学处理，以P<0.05作为差异有显著性标准。所有t检验均为双侧。
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2 结果
通过运用内置于像机内的测量程序对彩色眼底照片的测量，得出一系列视乳头结构的平面参数，选择如下参数进行三组间的比较(表1)。
表1 Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期病变组视乳头结构参数均数和标准差 (x±s)(略)
将上述三组参数之均数进行两两比较，结果见表2。
表2 Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期病变组视乳头结构参数比较(P值)(略)
统计分析表明，以上各视乳头结构平面参数在Ⅰ～Ⅲ期糖尿病视网膜病变患者中差异无显著性(P>0.05)。
3 讨论
观察糖尿病视网膜病变的进展，一般是临床医生根据1984年6月制定的“糖尿病视网膜病变临床分期标准”进行主观判断。医生的临床经验直接影响了结果的准确性。本次研究主要通过较为客观的方法———视乳头各平面参数的计算机测量，对糖尿病视网膜病变的进展进行评估，以了解视乳头形态变化是否和视网膜病变相一致。在Ⅰ～Ⅲ期糖尿病眼底病变病人中，视盘面积分别为(2.51±0.35)mm2，(2.59±0.61)mm2及(3.01±0.53)mm2，与刘磊等[4]测定的正常眼(2.40±0.50)mm2，和Jonas等[5]报道的(2.58±0.65)mm2相比，十分接近，而且在各组间差异无显著性(P>0.05)。说明在糖尿病眼底病变中，虽然神经纤维遭到一定程度的破坏，但未导致视盘外形固有形态的改变，这和青光眼引起的改变相一致，视盘形态的改变实际上是盘沿的改变，而非视盘边界的改变[1]。所以，把视盘面积作为观察不同时期糖尿病眼底病变视乳头结构变化的参数无实际临床意义。盘沿是研究视乳头形态的另一个重要参数，它反映视神经纤维的数量，受视乳头大小影响较少。由于糖尿病视网膜病变影响了神经纤维层，导致神经纤维的丢失，将使盘沿变窄，即引起盘沿宽度及面积的变化。本次研究中报告的Ⅰ～Ⅲ期糖尿病眼底病变病人的盘沿面积分别为(2.14±0.31)mm2，(2.17±0.46)mm2和(2.45±0.69)mm2，经统计学分析，它们之间差异无显著性(P>0.05)。说明盘沿面积也不能作为观察单纯型糖尿病视网膜病变的指标。其它视乳头结构的参数，如垂直杯/盘比，杯/盘面积比等在三组病人中差异亦无显著性(P>0.05)。以下原因可能导致无差异性:(1)正常人盘沿面积本身的变化幅度较大。Jonas等[5]报道的正常人为(1.60±0.37)mm2，而Sekhar等[6]报道为(2.79±0.52)mm2。因此，盘沿面积作为一种观察指标，不具备较高的灵敏度。(2)取样误差。在本次研究中选取图像资料时，发现大多数Ⅳ期及Ⅳ期以上视网膜病变病人的屈光介质较为混浊，影响了视乳头结构参数的准确测量。为了符合统计计算的要求，只选取了Ⅰ～Ⅲ期视网膜病变病人的图像资料进行测量分析。而糖尿病导致的神经纤维层变化，Ⅳ期及以后各期应更为明显。因此，如果样本足够大，能够选取符合分析条件的Ⅰ～Ⅵ期糖尿病视网膜病变图像资料进行测定，可能会有阳性发现。(3)测量误差。由于是根据视盘视杯的外形进行手动测量，而且定义视杯为苍白区，存在着人为测量误差，因而不能发现较小的盘沿改变。(4)本次研究所采用的视乳头形态参数均为平面指标，是以视杯直径的扩大为基础，当盘沿高度轻度下降尚不足以引起视杯扩大时，则不能显示其变化。如果以视乳头形态的立体参数，如盘沿高度等，作为观察指标，同时辅以计算机的客观测量，也许会有阳性发现。
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因此，把视乳头形态平面参数作为定量分析不同时期单纯型糖尿病视网膜病变的指标无临床指导意义。
参考文献
1 李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社，1996，96.
2 Sommer A.The nerve fiber layer in the diagnosis of glaucoma. Arch Ophthalmol，1977，95:2149.
3 Janas J B，Nguyen N X，Naumann G O H. The retinal nerve fibre layer in normal eyes. Ophthalmology，1989，96:627.
4 刘磊.正常眼盘沿面积的图例分析.中华眼科杂志，1991，27:259.
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5 Jonas B.Optic disc morphology in south India: The Vellore Eye Study. Br Opthalmol，2003，87:189-196.
6 Sekhar GC.Planimetric Optic disc parameters in normal eyes: a population based study in south India. Ind J Ophthalmol2001，49:19-23.
作者单位:550004贵州贵阳医学院附属医院眼科
(收稿日期:2004-04-17)(编辑 海涛), 百拇医药