商业医疗保险客户就医纠纷的防范
一般情况下，医患双方对医疗后果原因在认识上发生分歧，所导致的医患纠纷，在其未明确定性之前，均属医疗纠纷。医疗纠纷的防范对医疗机构而言是个永恒的话题。商业医疗保险客户就医时的纠纷除一般意义的医疗纠纷外，尚包括费用结算、医疗技术的应用、服务方式、诊疗项目及药品选择所导致的医、保、患三方纠纷。随着商业医疗保险业务的发展，医疗机构作为商业医疗保险定点医院，在医疗纠纷防范上除要作好一般医疗纠纷的防范工作外，还要和保险公司密切协作，结合商业医疗保险运作规律、特征，赋予医疗纠纷防范新内容。
1 商业医疗保险有关医疗纠纷的诱发因素
与商业医疗保险有关的医疗纠纷为医疗纠纷的一种特殊形式:一方面，患者及家属缺乏基本的医疗知识，对医疗行业的高风险性认识不足，对正确的医疗处置、疾病的自然转归、难以避免的并发症和医疗意外不理解可诱发医疗纠纷;同时医务人员的服务意识、服务水平、医疗行为是否规范也可诱发医疗纠纷。另一方面，商业医疗保险遵循市场运作规律，其目的是追求利润的最大化，因此，它对其客户就医时的医疗费用支付、医疗技术运用、诊疗项目及药品的选择均有严格规定，这是导致商业医疗保险有关医疗纠纷的特有因素。
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2 商业医疗保险有关医疗纠纷的防范
2.1 一般防范措施 针对医疗纠纷发生的一般因素，医疗机构要加强医疗安全管理，提高医务人员医疗安全意识;加强职业道德教育，强化医务人员的服务意识;加强业务学习，提高医务人员的服务本领;严格执行医疗制度，规范医务人员的医疗行为;普及有关法律知识，提高医务人员的自我保护意识和证据意识;加大健康教育力度，普及有关医疗保健常识，减少不必要医疗纠纷的发生。医疗机构作好上述工作，就可将一般意义的医疗纠纷控制在最低程度。
2.2 医疗费用结算方法的选择 商业医疗保险客户的就医在定点医院，但其结算方法的最终决定权在保险机构，这是符合商业医疗保险发展趋势的。从长远看，商业医疗保险客户就医费用结算应表现为医院和患者与第三方保险机构发生费用关系。为防范由于医疗费用支付所致医疗纠纷，就要确定合适的结算方法。第四军医大学卫生统计学教研室的研究提示可采用以下三种方式进行结算[1]:一是按服务项目付费，可防止滥用高价药物和昂贵检查设备，控制医疗费用，主要用于国家基本医疗保险和部分商业医疗保险;二是按服务单元付费(包括单病种、人均住院费、病例组合等)，这种方式通过风险分担，可调动医院提高医疗质量和效益的积极性，控制医疗费用，主要应用于部分地区的基本医疗保险和部分商业医疗保险;三是按服务对象数量进行总额预付，它可以控制费用，有助于形成预防保健于一体的卫生服务体系，主要用于部分地区门诊基本医疗保险。商业医疗保险作为基本医疗保险的补充，可结合当地经济水平，医疗服务需求和客户特征，选择合适结算方式，达到医、保、患三方共赢。
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2.3 充分尊重客户知情同意权 商业医疗保险要充分发挥其对基本医疗保险的补充作用，把社会基本医疗保险没有覆盖的人群覆盖起来，把基本医疗保险所保项目之外的检查、治疗、服务、用药和病种从范围和程度上保障起来，通过市场运作来追求最大利润，其对客户就医时的种种规定和限制是应得到医院和客户的充分理解，并严格执行。而医疗是个特殊的服务行业，患者就医是一种特殊的消费活动，根据《中华人民共和国民法通则》和《中华人民共和国消费者权益保护法》的有关规定，患者就医应享有服务选择权、知情同意权等基本权利。因此，为减少纠纷，对商业医疗保险客户就医时，医院除应告知病情和医疗后果外，还要按照商业医疗保险的各项制度、规定，充分告知医疗费用支付、医疗技术、诊疗项目及药品选择的有关内容。让商业医疗保险客户明明白白就医，明明白白消费，明明白白获得保险公司的合理费用支付。
2.4 加强医、保、患三方沟通，实现信息共享 商业医疗保险在我国尚处于起始阶段，各项保险制度、运行规则的制定与疾病的发生、发展、转归、客户的就医心理、就医需求有待进一步磨合。保险机构作为商业医疗保险的起始点和费用结算终端，有义务和责任在客户投保和结算时，充分告知客户有关保险制度、运行规则、就医时诊疗范围和客户享有权利和应尽的义务;医院作为商业医疗保险运行的中间环节，是保险费用支付和客户就医的实际场所，有义务和责任在客户就医时宣传政策，加强管理，严格按保险公司定点医院管理办法和服务协议开展诊疗活动。客户虽然是主动投保，但在信息来源和接受服务上是被动的。这就更加需要保险机构和医院认真履行告知义务，充分尊重客户知情选择权。而医院和保险机构要就保险服务、医疗服务及客户就医时的各类信息保持沟通，实现共享，预防医、保、患三方纠纷的发生。
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商业医疗保险是个新生事物，发展尚不充分。据有关部门统计[2]，至2000年我国商业医疗保险的保费收入为134亿元人民币，大约占同期人寿保险费收入的13.4%，与全国4000多亿元的卫生总费用相差甚远，仅占2.5%左右。说明目前商业医疗保险在我国医疗保险事业中所起的作用很小。从另一个角度看，2000年全国职工卫生总费用为4578亿多元，人均卫生总费用为375～57元。从1991年至 2000年，我国的卫生总费用上涨了4.7倍，人均卫生费上涨4.3倍。近年来，医疗费用更以每年20%的速度递增。据有关部门预算，到2010年我国的商业医疗保险的市场潜力将达到4000亿元，由此可以看到，商业医疗保险在我国具有巨大的潜在市场。这一点无论是对保险机构还是医疗机构都是一个发展的机遇。医保双方一定要密切协作，规范运作，共同做好商业医疗保险客户就医的各项工作，为客户提供优质、高效的保险及医疗服务，实现保险业务和医疗业务的共同发展。
参考文献
1 刘丹红，徐勇勇.高血压患者病情分级及医疗保险费用结算方法探讨.中国医院管理，2003，6:50.
2 孙桂霞，庞达.商业医疗保险的定位.健康报，2003，9，30二版.
作者单位: 442000 湖北省十堰市妇幼保健院
(编辑 黄河), 百拇医药
1 商业医疗保险有关医疗纠纷的诱发因素
与商业医疗保险有关的医疗纠纷为医疗纠纷的一种特殊形式:一方面，患者及家属缺乏基本的医疗知识，对医疗行业的高风险性认识不足，对正确的医疗处置、疾病的自然转归、难以避免的并发症和医疗意外不理解可诱发医疗纠纷;同时医务人员的服务意识、服务水平、医疗行为是否规范也可诱发医疗纠纷。另一方面，商业医疗保险遵循市场运作规律，其目的是追求利润的最大化，因此，它对其客户就医时的医疗费用支付、医疗技术运用、诊疗项目及药品的选择均有严格规定，这是导致商业医疗保险有关医疗纠纷的特有因素。
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2 商业医疗保险有关医疗纠纷的防范
2.1 一般防范措施 针对医疗纠纷发生的一般因素，医疗机构要加强医疗安全管理，提高医务人员医疗安全意识;加强职业道德教育，强化医务人员的服务意识;加强业务学习，提高医务人员的服务本领;严格执行医疗制度，规范医务人员的医疗行为;普及有关法律知识，提高医务人员的自我保护意识和证据意识;加大健康教育力度，普及有关医疗保健常识，减少不必要医疗纠纷的发生。医疗机构作好上述工作，就可将一般意义的医疗纠纷控制在最低程度。
2.2 医疗费用结算方法的选择 商业医疗保险客户的就医在定点医院，但其结算方法的最终决定权在保险机构，这是符合商业医疗保险发展趋势的。从长远看，商业医疗保险客户就医费用结算应表现为医院和患者与第三方保险机构发生费用关系。为防范由于医疗费用支付所致医疗纠纷，就要确定合适的结算方法。第四军医大学卫生统计学教研室的研究提示可采用以下三种方式进行结算[1]:一是按服务项目付费，可防止滥用高价药物和昂贵检查设备，控制医疗费用，主要用于国家基本医疗保险和部分商业医疗保险;二是按服务单元付费(包括单病种、人均住院费、病例组合等)，这种方式通过风险分担，可调动医院提高医疗质量和效益的积极性，控制医疗费用，主要应用于部分地区的基本医疗保险和部分商业医疗保险;三是按服务对象数量进行总额预付，它可以控制费用，有助于形成预防保健于一体的卫生服务体系，主要用于部分地区门诊基本医疗保险。商业医疗保险作为基本医疗保险的补充，可结合当地经济水平，医疗服务需求和客户特征，选择合适结算方式，达到医、保、患三方共赢。
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2.3 充分尊重客户知情同意权 商业医疗保险要充分发挥其对基本医疗保险的补充作用，把社会基本医疗保险没有覆盖的人群覆盖起来，把基本医疗保险所保项目之外的检查、治疗、服务、用药和病种从范围和程度上保障起来，通过市场运作来追求最大利润，其对客户就医时的种种规定和限制是应得到医院和客户的充分理解，并严格执行。而医疗是个特殊的服务行业，患者就医是一种特殊的消费活动，根据《中华人民共和国民法通则》和《中华人民共和国消费者权益保护法》的有关规定，患者就医应享有服务选择权、知情同意权等基本权利。因此，为减少纠纷，对商业医疗保险客户就医时，医院除应告知病情和医疗后果外，还要按照商业医疗保险的各项制度、规定，充分告知医疗费用支付、医疗技术、诊疗项目及药品选择的有关内容。让商业医疗保险客户明明白白就医，明明白白消费，明明白白获得保险公司的合理费用支付。
2.4 加强医、保、患三方沟通，实现信息共享 商业医疗保险在我国尚处于起始阶段，各项保险制度、运行规则的制定与疾病的发生、发展、转归、客户的就医心理、就医需求有待进一步磨合。保险机构作为商业医疗保险的起始点和费用结算终端，有义务和责任在客户投保和结算时，充分告知客户有关保险制度、运行规则、就医时诊疗范围和客户享有权利和应尽的义务;医院作为商业医疗保险运行的中间环节，是保险费用支付和客户就医的实际场所，有义务和责任在客户就医时宣传政策，加强管理，严格按保险公司定点医院管理办法和服务协议开展诊疗活动。客户虽然是主动投保，但在信息来源和接受服务上是被动的。这就更加需要保险机构和医院认真履行告知义务，充分尊重客户知情选择权。而医院和保险机构要就保险服务、医疗服务及客户就医时的各类信息保持沟通，实现共享，预防医、保、患三方纠纷的发生。
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商业医疗保险是个新生事物，发展尚不充分。据有关部门统计[2]，至2000年我国商业医疗保险的保费收入为134亿元人民币，大约占同期人寿保险费收入的13.4%，与全国4000多亿元的卫生总费用相差甚远，仅占2.5%左右。说明目前商业医疗保险在我国医疗保险事业中所起的作用很小。从另一个角度看，2000年全国职工卫生总费用为4578亿多元，人均卫生总费用为375～57元。从1991年至 2000年，我国的卫生总费用上涨了4.7倍，人均卫生费上涨4.3倍。近年来，医疗费用更以每年20%的速度递增。据有关部门预算，到2010年我国的商业医疗保险的市场潜力将达到4000亿元，由此可以看到，商业医疗保险在我国具有巨大的潜在市场。这一点无论是对保险机构还是医疗机构都是一个发展的机遇。医保双方一定要密切协作，规范运作，共同做好商业医疗保险客户就医的各项工作，为客户提供优质、高效的保险及医疗服务，实现保险业务和医疗业务的共同发展。
参考文献
1 刘丹红，徐勇勇.高血压患者病情分级及医疗保险费用结算方法探讨.中国医院管理，2003，6:50.
2 孙桂霞，庞达.商业医疗保险的定位.健康报，2003，9，30二版.
作者单位: 442000 湖北省十堰市妇幼保健院
(编辑 黄河), 百拇医药