外伤后脑肿胀诊治体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)06-0514-02
外伤后脑肿胀是重型颅脑损伤中处理难题之一，本文将我科近年来收治的32例病例结合文献做一总结分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例，男22例，女10例;年龄22～63岁，平均41岁。受伤至入院时间1～12h，平均5h。受伤原因:车祸伤24例，坠落伤4例，跌伤3例，打击伤1例。
1.2 临床表现 本组病例均有不同程度昏迷，入院时GCS评分3～5分11例，6～8分15例，9～12分6例。一侧瞳孔散大，光反射消失16例，双侧瞳孔散大，光反射消失8例。去大脑强直伴呼吸不规则4例。合并腹内出血5例，四肢骨折10例。
1.3 辅助检查 所有患者伤后1～6h均行头颅CT检查，首次CT表现为单侧弥漫性脑肿胀20例，双侧脑肿胀12例;伴有颅骨骨折15例;伴同侧薄层硬膜下血肿及蛛网膜下腔出血25例;硬膜外血肿7例;脑内血肿8例;中线移位在5～10mm18例，>10mm14例;第三脑室及基底池尚存在25例，基底池消失7例。
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1.4 方法与结果 本组病例行急诊手术12例，延期手术5例，保守治疗15例。手术组均出现不同程度脑膨出，其中3例因术后出现迟发性颅内血肿而再次手术。手术均采用标准去大骨瓣开颅术式。骨窗达中颅凹底。硬脑膜呈“Y”形或“U”形切开，清除血肿及明显挫伤失活的脑组织后，视脑膨出情况，取颞肌筋膜、帽状腱膜或人工硬脑膜减张缝合硬脑膜以扩大硬膜腔，达到充分侧向减压目的。一般不切除脑叶，本组2例切除脑叶才免强关颅。术中适度过度换气及甘露醇脱水，术后置硬膜下腔及硬膜外引流，并转ICU监护治疗。保守治疗组予以甘露醇及速尿交替脱水，激素、抑酸剂、钙离子及阿片受体拮抗剂、各种催醒药、神经营养支持等药物治疗及高压氧、头部降温等。本组病例按随访半年后GOS标准:治愈11例，中残6例，重残5例，死亡10例。其中手术组死亡5例，病死率29.4%，非手术组死亡5例，病死率33.3%。
2 讨论
外伤后急性脑肿胀的形成过程可能是颅脑损伤波及脑干血管运动中枢，引起脑血管扩张，脑血容量增加而颅内压(ICP)增高，继之脑灌注压(CPP)下降而引起广泛的脑缺血缺氧，这是造成不良预后的主要原因 [1] 。有不少作者强调早期手术减压的重要性 [2]，但往往因术中急性脑膨出而造成处理上的极大困难，故有作者认为试图用去骨瓣颞极切除等方法缓解颅内压是徒劳的，对次类重型颅脑损伤患者，无论手术与否病死率均极高 [1] 。不过也有不少学者提出去骨瓣减压降低颅内压的疗效是肯定的，但手术时机应选择在未出现不可逆性脑干损害之前进行，青年人及病情缓慢进展者减压效果好。若患者双侧瞳孔已散大固定，临床表明脑干损伤已不可逆转，去骨瓣减压无效 [3] 。我们的体会是，对此类损伤一般以保守治疗为主，但对年龄不大，GCS在6～8分，单侧瞳孔散大，第三脑室及基底池缩小，中线移位≥10mm，应早期手术。通过应用脱水剂、机械通气后适度过度换气(PaCO 2 在3～4kPa)、控制血压等非手术治疗，硬脑膜切开前先悬吊固定、挫伤脑组织能不切则不切(除非关颅需要)、术中视脑肿胀情况尽量用各种方法减张吻合硬脑膜等手术治疗措施以减少手术后脑膨出、脑穿通畸形和CSF漏的发生率，同时预防迟发性颅内血肿的发生。我们认为在综合用药的基础上，可根据患者的颅内压及脑挫伤程度在伤后24h内采用不同的亚低温治疗2～14天。目前临床上多采用32～35℃亚低温治疗重型颅脑伤患者。有学者经长期研究后指出，亚低温应用于广泛脑挫伤脑水肿及难以控制的颅内高压并取得较佳疗效，能有效降低死残率 [4] 。一旦患者生命体征趋平稳，体温不高，痰液分泌不多，即使是气管切开的，也应尽早做高压氧治疗以促进脑功能恢复。
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参考文献
1 吴德权，惠国桢.薄层硬膜下血肿伴脑肿胀的预后与手术病例选择.中华创伤杂志，2000，16(2):126.
2 曹美鸿.创伤后脑肿胀.中华创伤杂志，1998，14:197-199.
3 江基尧，朱诚.颅脑创伤临床救治指南，上海:第二军医大学出版社，2002，34-35.
4 江基尧.亚低温在急性颅脑损伤中的治疗意义.中国临床神经外科杂志，2001，6:1-2.
作者单位:315500浙江省奉化市人民医院脑外科
(收稿日期:2004-02-04)
(编辑黄 杰), http://www.100md.com
外伤后脑肿胀是重型颅脑损伤中处理难题之一，本文将我科近年来收治的32例病例结合文献做一总结分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例，男22例，女10例;年龄22～63岁，平均41岁。受伤至入院时间1～12h，平均5h。受伤原因:车祸伤24例，坠落伤4例，跌伤3例，打击伤1例。
1.2 临床表现 本组病例均有不同程度昏迷，入院时GCS评分3～5分11例，6～8分15例，9～12分6例。一侧瞳孔散大，光反射消失16例，双侧瞳孔散大，光反射消失8例。去大脑强直伴呼吸不规则4例。合并腹内出血5例，四肢骨折10例。
1.3 辅助检查 所有患者伤后1～6h均行头颅CT检查，首次CT表现为单侧弥漫性脑肿胀20例，双侧脑肿胀12例;伴有颅骨骨折15例;伴同侧薄层硬膜下血肿及蛛网膜下腔出血25例;硬膜外血肿7例;脑内血肿8例;中线移位在5～10mm18例，>10mm14例;第三脑室及基底池尚存在25例，基底池消失7例。
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1.4 方法与结果 本组病例行急诊手术12例，延期手术5例，保守治疗15例。手术组均出现不同程度脑膨出，其中3例因术后出现迟发性颅内血肿而再次手术。手术均采用标准去大骨瓣开颅术式。骨窗达中颅凹底。硬脑膜呈“Y”形或“U”形切开，清除血肿及明显挫伤失活的脑组织后，视脑膨出情况，取颞肌筋膜、帽状腱膜或人工硬脑膜减张缝合硬脑膜以扩大硬膜腔，达到充分侧向减压目的。一般不切除脑叶，本组2例切除脑叶才免强关颅。术中适度过度换气及甘露醇脱水，术后置硬膜下腔及硬膜外引流，并转ICU监护治疗。保守治疗组予以甘露醇及速尿交替脱水，激素、抑酸剂、钙离子及阿片受体拮抗剂、各种催醒药、神经营养支持等药物治疗及高压氧、头部降温等。本组病例按随访半年后GOS标准:治愈11例，中残6例，重残5例，死亡10例。其中手术组死亡5例，病死率29.4%，非手术组死亡5例，病死率33.3%。
2 讨论
外伤后急性脑肿胀的形成过程可能是颅脑损伤波及脑干血管运动中枢，引起脑血管扩张，脑血容量增加而颅内压(ICP)增高，继之脑灌注压(CPP)下降而引起广泛的脑缺血缺氧，这是造成不良预后的主要原因 [1] 。有不少作者强调早期手术减压的重要性 [2]，但往往因术中急性脑膨出而造成处理上的极大困难，故有作者认为试图用去骨瓣颞极切除等方法缓解颅内压是徒劳的，对次类重型颅脑损伤患者，无论手术与否病死率均极高 [1] 。不过也有不少学者提出去骨瓣减压降低颅内压的疗效是肯定的，但手术时机应选择在未出现不可逆性脑干损害之前进行，青年人及病情缓慢进展者减压效果好。若患者双侧瞳孔已散大固定，临床表明脑干损伤已不可逆转，去骨瓣减压无效 [3] 。我们的体会是，对此类损伤一般以保守治疗为主，但对年龄不大，GCS在6～8分，单侧瞳孔散大，第三脑室及基底池缩小，中线移位≥10mm，应早期手术。通过应用脱水剂、机械通气后适度过度换气(PaCO 2 在3～4kPa)、控制血压等非手术治疗，硬脑膜切开前先悬吊固定、挫伤脑组织能不切则不切(除非关颅需要)、术中视脑肿胀情况尽量用各种方法减张吻合硬脑膜等手术治疗措施以减少手术后脑膨出、脑穿通畸形和CSF漏的发生率，同时预防迟发性颅内血肿的发生。我们认为在综合用药的基础上，可根据患者的颅内压及脑挫伤程度在伤后24h内采用不同的亚低温治疗2～14天。目前临床上多采用32～35℃亚低温治疗重型颅脑伤患者。有学者经长期研究后指出，亚低温应用于广泛脑挫伤脑水肿及难以控制的颅内高压并取得较佳疗效，能有效降低死残率 [4] 。一旦患者生命体征趋平稳，体温不高，痰液分泌不多，即使是气管切开的，也应尽早做高压氧治疗以促进脑功能恢复。
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参考文献
1 吴德权，惠国桢.薄层硬膜下血肿伴脑肿胀的预后与手术病例选择.中华创伤杂志，2000，16(2):126.
2 曹美鸿.创伤后脑肿胀.中华创伤杂志，1998，14:197-199.
3 江基尧，朱诚.颅脑创伤临床救治指南，上海:第二军医大学出版社，2002，34-35.
4 江基尧.亚低温在急性颅脑损伤中的治疗意义.中国临床神经外科杂志，2001，6:1-2.
作者单位:315500浙江省奉化市人民医院脑外科
(收稿日期:2004-02-04)
(编辑黄 杰), http://www.100md.com