带蒂结膜瓣移植联合丝裂霉素治疗翼状胬肉
【摘要】 目的 探讨带蒂结膜瓣转位移植治疗翼状胬肉的手术方法、技巧及术后丝裂霉素应用的时机、浓度和方法。方法 通过对42例(43眼)翼状胬肉进行胬肉切除并带蒂自体结膜瓣移植术，术后局部滴用丝裂霉素的治疗方法进行临床分析。结果 取材方便，手术方法相对简单，治疗效果好，术后随访9～24个月无1例复发、无1例出现并发症。结论 翼状胬肉切除并带蒂结膜瓣移植术后联合应用丝裂霉素的治疗方法简便易行，效果好，复发率低，值得临床推广。
关键词 带蒂结膜瓣移植 丝裂霉素 翼状胬肉
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)11-01035-02
翼状胬肉是最常见的眼病之一。紫外线、沙尘、烟雾、干燥气候等慢性炎症刺激作用于结膜下组织的胶原纤维，使纤维组织变性，角膜前弹力层损伤，激发上皮变性，结缔组织增生，长入已变性的角膜中形成胬肉，此外，受损的干细胞还可能释放血管增殖因子，加速胬肉的形成 [1] 。胬肉进行性长入角膜瞳孔域或影响美观时，最佳方法就是手术切除，但是单纯胬肉切除复发率高达24%～89%。因此如何降低胬肉手术的复发率一直是眼科学研究探讨的问题。现将我院1998年7月～2002年9月手术的42例43眼翼状胬肉的情况报告如下。
, http://www.100md.com
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组42例(43眼)，男19例(19眼)，女23例(24眼)。年龄39～75岁，平均年龄59.2岁。所有病例胬肉长入角膜缘2mm以上，其中2眼长入瞳孔缘。原发性41眼，术后复发2眼。术后随访9～24个月，平均16.7个月。
1.2 术前准备 术前常规查血常规，出、凝血时间。常规氯霉素眼水、可的松眼水点眼3天。
1.3 手术方法 手术在局麻下进行。在距角膜缘5mm处胬肉体部垂直剪开结膜约8mm，切口上下两端沿胬肉体部边缘平行剪开至角膜缘，切除胬肉方法同单纯胬肉切除术。沿下方角膜缘延伸球结膜下横切口至10mm长，分离切口下方球结膜，做一基底在内眦侧的约10mm×4mm的横长条形结膜瓣，结膜瓣要求尽量薄，不带筋膜组织，结膜瓣的下横边略短一些可避免上横边接近基底处缝合后的猫耳现象。结膜瓣向上90°转位铺平覆盖于角膜内侧巩膜暴露区，无损伤显微缝合线间断缝合固定，下方球结膜间断缝合于角巩膜缘。缝合结膜瓣时注意上下面。结膜囊涂抗生素眼膏，单眼垫保包扎。
, 百拇医药
1.4 术后处理 术后每日换药，润舒眼水、红霉素眼膏点眼，术后6天拆线。从第7天起，用0.2mg/ml丝裂霉素液点术眼，每日2次，每次1滴，共用5天。部分病例此时有眼异物感，给点必舒点眼至症状消失。为了避免患者不依从医嘱而过量使用丝裂霉素，拆线后只发给患者0.2mg/ml丝裂霉素0.6ml，约12滴。
2 结果
本组42例(43眼)，术后植片生长良好，眼表外观正常，随访9～24月无1例出现巩膜溃疡、白内障、青光眼、睑球粘连等并发症，胬肉无1例复发。
3 讨论
自1985年kenyou等 [2] 首次研究结膜自体移植治疗胬肉到目前研究状况来看，结膜瓣覆盖巩膜裸露区，可以阻挡结膜下纤维组织侵入角膜，对阻止胬肉复发有一定作用，这种手术的术后复发率有不同的报道，从0%～39%不等，但复发率均低于对照组单纯胬肉切除术。而且结膜自体移植不存在排斥反应，还有助于恢复正常眼表外观，符合眼表解剖和生理，是一种理想的修复材料，但手术复杂，手术时间长，手术技巧要求高，不易在临床大力推广。自体带蒂结膜瓣移植手术方法相对简单，取材方便，手术时间短，植片血供好，术后创面愈合快，基层医院就可以开展 [3] 。但对于范围大的胬肉，结膜瓣的取材则受到很大的限制，甚至不能成功制作结膜瓣，这时可选用不带蒂的结膜瓣移植 [4] 。丝裂霉素可选择性的抑制DNA、RNA及蛋白质的合成，许多实验都证实了局部应用丝裂霉素可降低胬肉术后复发率。术中局部一次性应用丝裂霉素会影响创面愈合，甚至造成植片坏死;而且丝裂霉素眼水的有效浓度、安全浓度一直有争议，从0.1mg/ml～0.4mg/ml不等 [5] ，目前认为术后丝裂霉素应用的安全浓度为0.2mg/ml，而一些实验也发现降低丝裂霉素的浓度后，胬肉复发率仍可维持较低水平，报道为0%～11% [6] ，所以我们采用术后创面愈合、缝线拆除后应用0.2mg/ml的丝裂霉素点眼，每次1滴，每日2次，共用5天，随访9～24个月无1例出现并发症，无1例复发。关于结膜瓣移植术后胬肉复发率的报道 [7] ，从0%～39%不等，这与胬肉性质、患者年龄、随访时间等有关。本组病例无1例复发与本术式要求胬肉面积不能太大有关，另一方面也受观察例数、随诊时间的限制。总之，目前治疗翳状胬肉的手术方法很多，有自体结膜移植术、带角膜缘的结膜移植、羊膜移植等，术后放射治疗、局部应用丝裂霉素、5-Fu都能降低复发率，但各种术式、治疗方法都有自己的局限性。对于面积不是太大的胬肉，行带蒂自体结膜瓣移植术后联合应用低浓度丝裂霉素的治疗方法，手术相对简单、术后外观好、治疗效果好、复发率低，可作为首选术式在 临床推广。
, 百拇医药
参考文献
1 严密.眼科学，北京:人民卫生出版社，1995，94.
2 Miyayoshi C，Miyayoshi N，Nejime K，et al.Ptergium surgery using theˉconjunctival autograft containing limbal cells.Ganka Shujutsu，1992，5:713-717.
3 Kunitonmo N，Mori S.studies on the pterygium.Part VI.Atreatment of the pterygium.by mitomycin C inatillation.Nippon Ganka Gakkai Zasshi，1963，67:601-607.
4 Hayasaka S，noda S，Yamamoto Y，Setogawa T.Postoperative instillation of low_dos mitomycin c in the treatment of primery pterygia.Am J Ophˉthalmol，1988，106:715-718.
, 百拇医药
5 Kenyon KR，wagoner MD，Hettger ME.Conjunctival autograft transplanˉtationfor advanced and recurrent ptrygium.Ophthalmology，1985，92:1461-1470.
6 Lewallen S.A randomized trial of conjunctival autografting for pterygium in the tropics.Ophthalmology，1989，98:1612-1614.
7 Chen PP，Ariyasu RG，kaza V，et al.A randomized trial comparing mitoˉmycin C and conjunctival autograft after excision of primary pterygium.Am J Ophthalmol，1995，120:151-160.
作者单位:719300陕西省神木县医院
(收稿日期:2004-03-17)
(编辑罗 彬), http://www.100md.com
关键词 带蒂结膜瓣移植 丝裂霉素 翼状胬肉
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)11-01035-02
翼状胬肉是最常见的眼病之一。紫外线、沙尘、烟雾、干燥气候等慢性炎症刺激作用于结膜下组织的胶原纤维，使纤维组织变性，角膜前弹力层损伤，激发上皮变性，结缔组织增生，长入已变性的角膜中形成胬肉，此外，受损的干细胞还可能释放血管增殖因子，加速胬肉的形成 [1] 。胬肉进行性长入角膜瞳孔域或影响美观时，最佳方法就是手术切除，但是单纯胬肉切除复发率高达24%～89%。因此如何降低胬肉手术的复发率一直是眼科学研究探讨的问题。现将我院1998年7月～2002年9月手术的42例43眼翼状胬肉的情况报告如下。
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1 资料和方法
1.1 一般资料 本组42例(43眼)，男19例(19眼)，女23例(24眼)。年龄39～75岁，平均年龄59.2岁。所有病例胬肉长入角膜缘2mm以上，其中2眼长入瞳孔缘。原发性41眼，术后复发2眼。术后随访9～24个月，平均16.7个月。
1.2 术前准备 术前常规查血常规，出、凝血时间。常规氯霉素眼水、可的松眼水点眼3天。
1.3 手术方法 手术在局麻下进行。在距角膜缘5mm处胬肉体部垂直剪开结膜约8mm，切口上下两端沿胬肉体部边缘平行剪开至角膜缘，切除胬肉方法同单纯胬肉切除术。沿下方角膜缘延伸球结膜下横切口至10mm长，分离切口下方球结膜，做一基底在内眦侧的约10mm×4mm的横长条形结膜瓣，结膜瓣要求尽量薄，不带筋膜组织，结膜瓣的下横边略短一些可避免上横边接近基底处缝合后的猫耳现象。结膜瓣向上90°转位铺平覆盖于角膜内侧巩膜暴露区，无损伤显微缝合线间断缝合固定，下方球结膜间断缝合于角巩膜缘。缝合结膜瓣时注意上下面。结膜囊涂抗生素眼膏，单眼垫保包扎。
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1.4 术后处理 术后每日换药，润舒眼水、红霉素眼膏点眼，术后6天拆线。从第7天起，用0.2mg/ml丝裂霉素液点术眼，每日2次，每次1滴，共用5天。部分病例此时有眼异物感，给点必舒点眼至症状消失。为了避免患者不依从医嘱而过量使用丝裂霉素，拆线后只发给患者0.2mg/ml丝裂霉素0.6ml，约12滴。
2 结果
本组42例(43眼)，术后植片生长良好，眼表外观正常，随访9～24月无1例出现巩膜溃疡、白内障、青光眼、睑球粘连等并发症，胬肉无1例复发。
3 讨论
自1985年kenyou等 [2] 首次研究结膜自体移植治疗胬肉到目前研究状况来看，结膜瓣覆盖巩膜裸露区，可以阻挡结膜下纤维组织侵入角膜，对阻止胬肉复发有一定作用，这种手术的术后复发率有不同的报道，从0%～39%不等，但复发率均低于对照组单纯胬肉切除术。而且结膜自体移植不存在排斥反应，还有助于恢复正常眼表外观，符合眼表解剖和生理，是一种理想的修复材料，但手术复杂，手术时间长，手术技巧要求高，不易在临床大力推广。自体带蒂结膜瓣移植手术方法相对简单，取材方便，手术时间短，植片血供好，术后创面愈合快，基层医院就可以开展 [3] 。但对于范围大的胬肉，结膜瓣的取材则受到很大的限制，甚至不能成功制作结膜瓣，这时可选用不带蒂的结膜瓣移植 [4] 。丝裂霉素可选择性的抑制DNA、RNA及蛋白质的合成，许多实验都证实了局部应用丝裂霉素可降低胬肉术后复发率。术中局部一次性应用丝裂霉素会影响创面愈合，甚至造成植片坏死;而且丝裂霉素眼水的有效浓度、安全浓度一直有争议，从0.1mg/ml～0.4mg/ml不等 [5] ，目前认为术后丝裂霉素应用的安全浓度为0.2mg/ml，而一些实验也发现降低丝裂霉素的浓度后，胬肉复发率仍可维持较低水平，报道为0%～11% [6] ，所以我们采用术后创面愈合、缝线拆除后应用0.2mg/ml的丝裂霉素点眼，每次1滴，每日2次，共用5天，随访9～24个月无1例出现并发症，无1例复发。关于结膜瓣移植术后胬肉复发率的报道 [7] ，从0%～39%不等，这与胬肉性质、患者年龄、随访时间等有关。本组病例无1例复发与本术式要求胬肉面积不能太大有关，另一方面也受观察例数、随诊时间的限制。总之，目前治疗翳状胬肉的手术方法很多，有自体结膜移植术、带角膜缘的结膜移植、羊膜移植等，术后放射治疗、局部应用丝裂霉素、5-Fu都能降低复发率，但各种术式、治疗方法都有自己的局限性。对于面积不是太大的胬肉，行带蒂自体结膜瓣移植术后联合应用低浓度丝裂霉素的治疗方法，手术相对简单、术后外观好、治疗效果好、复发率低，可作为首选术式在 临床推广。
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参考文献
1 严密.眼科学，北京:人民卫生出版社，1995，94.
2 Miyayoshi C，Miyayoshi N，Nejime K，et al.Ptergium surgery using theˉconjunctival autograft containing limbal cells.Ganka Shujutsu，1992，5:713-717.
3 Kunitonmo N，Mori S.studies on the pterygium.Part VI.Atreatment of the pterygium.by mitomycin C inatillation.Nippon Ganka Gakkai Zasshi，1963，67:601-607.
4 Hayasaka S，noda S，Yamamoto Y，Setogawa T.Postoperative instillation of low_dos mitomycin c in the treatment of primery pterygia.Am J Ophˉthalmol，1988，106:715-718.
, 百拇医药
5 Kenyon KR，wagoner MD，Hettger ME.Conjunctival autograft transplanˉtationfor advanced and recurrent ptrygium.Ophthalmology，1985，92:1461-1470.
6 Lewallen S.A randomized trial of conjunctival autografting for pterygium in the tropics.Ophthalmology，1989，98:1612-1614.
7 Chen PP，Ariyasu RG，kaza V，et al.A randomized trial comparing mitoˉmycin C and conjunctival autograft after excision of primary pterygium.Am J Ophthalmol，1995，120:151-160.
作者单位:719300陕西省神木县医院
(收稿日期:2004-03-17)
(编辑罗 彬), http://www.100md.com