嵌顿性腹股沟疝32例诊疗体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)12-1128-02
嵌顿性腹股沟疝是外科常见的急腹症之一，我科自1999年5月～2003年10月共收治嵌顿性腹股沟疝32例，采取手法整复和急症手术治疗，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男28例，女4例;年龄最大72岁，最小6个月;右侧24例，左侧8例;嵌顿时间3～72h，其中手法整复12例，急症手术治疗20例，对手法整复成功的病例，待以后择期手术。
1.2 临床表现 病人均有腹股沟区不能回纳的痛性包块，其中20例有腹股沟区易复性包块病史，病史长短不一;恶心及呕吐18例;腹胀12例;腹部压痛16例;伴有腹膜刺激征5例;肠型6例。X线检查:肠曲扩张有液平面3例;膈下有游离气体1例。合并慢性支气管炎，肺气肿7例;习惯性便秘3例;良性前列腺增生症3例。
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1.3 治疗方法
1.3.1 手法复位 能早期使嵌顿性疝复位，解除肠梗阻症状，防止肠段坏死，但有一定的适应症，对时间较长、肿块张力较大、有严重肠梗阻症状及疝内容物为实质性脏器者不宜使用本法。整复方法是首先安慰患者，消除心理紧张，患儿应取得家长合作，做好相互配合。本组共试行手法整复20例，有14例整复前使用镇静止痛剂，以促进安静及腹肌松弛，其中有8例同时应用2%利多卡因在疝囊颈处局部浸润麻醉。病人采取头低脚高卧位，双腿微曲，一手托起阴囊，持续缓慢地将疝块推向腹腔，同时用另一只手轻轻按摩皮下环和内环以协助疝内容物回纳，并阻止疝内容物积聚在皮下。复位中切忌手法粗暴，急于求成，以免挤破肠管。回纳后，严密观察24h，注意有无腹痛、腹肌紧张、大便带血及肠梗阻症状。本组20例中，手法整复成功12例，占60%。
1.3.2 急症手术治疗 对嵌顿性腹股沟疝症状较重，不宜行手法整复的12例及手法整复未成功的8例进行了急症手术处理。术中发现疝内容物为小肠16例;大网膜4例。行坏死小肠部分切除术5例，穿孔单纯修补术2例，大网膜部分切除术2例。手术方式:单纯疝囊高位结扎术4例;Bassini式8例;Furguson式5例;Mcvay式3例。术后切口感染1例，腹膜炎1例，均经积极治疗而痊愈。
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2 讨论
2.1 诊断 腹股沟疝在任何年龄及时间均可发生嵌顿，对既往有腹股沟疝病史，突然发生腹股沟区不能回纳的痛性肿块，且伴有恶心呕吐、腹胀等症状，嵌顿性腹股沟疝诊断成立。小儿患者除以上表现外，还可表现为突然哭闹不安。对既往无明显病史者要谨慎检查。注意与急性淋巴结炎、睾丸扭转、精索及睾丸鞘膜积液等鉴别，此类疾病均无肠梗阻症状。
2.2治疗
2.2.1 手法整复 虽是一种操作简便、方便易行的治疗措施，但只能缓解病情，改善症状，而以后的择期手术才能达到治愈目的。手法整复一定要掌握严格的适应症:(1)嵌顿时间较短(成人不超过3～4h，婴幼儿不超过12h)，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者;(2)年老体弱或伴有其他严重疾病而估计肠袢尚未发生绞窄坏死者 [1] 。存在的并发症有:(1)假性复位:疝内容物被挤入腹壁疏松组织间，仍嵌顿在疝囊颈部，表现为髂窝处有痛性包块，睾丸及阴囊上提并有肠梗阻症状(整复中出现1例，行手术治疗)。(2)迟发性肠坏死:由于肠管嵌顿时间较长、失活还纳腹腔后引起。(3)肠系膜血肿形成:主要是手法整复时推挤肠系膜引起，血肿使嵌顿疝更不易还纳。(4)肠破裂:多由手法整复时过于急于求成、手法粗暴所致。对于小儿嵌顿性腹股沟疝和病史较长的巨大疝易于整复成功，原因在于小儿腹壁较薄，腹股沟管短，外环口组织及内环松弛，而巨大疝存在腹壁缺损较大及疝环松弛。
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2.2.2 手术治疗 嵌顿性腹股沟疝唯一根治方法是手术修补。小儿嵌顿性腹股沟疝发生的主要病因是由腹膜形成的鞘状突先天性闭锁不全，故行单纯疝囊高位结扎术，即可达到治疗目的，而不需常规修补。成年人腹股沟疝发生的主要病因是腹股沟管解剖上的缺陷，腹壁肌肉生理功能的丧失和腹内压增高促进腹股沟疝的发生。嵌顿时表现的病理特征为肠腔受压梗阻，并影响其血供。嵌顿发生的机制主要是:腹内压的突然增高，疝内容物被迫冲击经过疝门，强行扩大而进入疝囊，随着腹内压的突然恢复，疝囊颈弹性收缩，内容物无法回纳 [2]。因此，嵌顿疝必须行修补术及预防减少影响腹内压增高的因素。手术操作中应轻柔，寻找疝囊应在剪开腹外斜肌腱膜后，用蚊血管钳钝性分离提睾肌，用食指将睾丸向切口方向上推，在上移睾丸处钝性分离及显露疝囊。切开疝囊前先提前壁，以免损伤疝内容物，并指压内环口防止疝内容物过早回纳，辨明确有生机后再送入腹腔。本组术中发现3例小肠部分变形坏死，行小肠部分切除吻合术;2例肠壁穿孔，行单纯修补术;1例大网膜部分组织失活变性，行部分切除术。鉴于老年人生理解剖特点，各组织趋于老化，故对疝内容物生机不易判明时，宁可将生机可疑的疝内容物切除，以免导致严重后果。对变性坏死的疝囊及周围组织也应彻底清创，予以切除。术中用甲硝唑及生理盐水反复冲洗。分离疝囊时应仔细，小儿患者随时辨认精索和输精管，以免损伤。高位结扎后，根据管壁缺损的情况选择术式对腹股沟管进行修补，尽量符合正常的解剖特点。注意手术技巧，以无张力状态下修补为妥。本组20例均行一期修补术治愈。
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总之，嵌顿性腹股沟疝的治疗是紧急手术处理，但有些适宜手法整复的，可试行，它能尽早减轻病人的痛苦，且避免了急症手术所出现的并发症，为以后择期手术提供了保障。
参考文献
1 吴在德.外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2000，449.
2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，1992，964.
作者单位:256304山东省高青县第二人民医院外科
(收稿日期:2004-03-17)
(编辑黄 杰), 百拇医药
嵌顿性腹股沟疝是外科常见的急腹症之一，我科自1999年5月～2003年10月共收治嵌顿性腹股沟疝32例，采取手法整复和急症手术治疗，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男28例，女4例;年龄最大72岁，最小6个月;右侧24例，左侧8例;嵌顿时间3～72h，其中手法整复12例，急症手术治疗20例，对手法整复成功的病例，待以后择期手术。
1.2 临床表现 病人均有腹股沟区不能回纳的痛性包块，其中20例有腹股沟区易复性包块病史，病史长短不一;恶心及呕吐18例;腹胀12例;腹部压痛16例;伴有腹膜刺激征5例;肠型6例。X线检查:肠曲扩张有液平面3例;膈下有游离气体1例。合并慢性支气管炎，肺气肿7例;习惯性便秘3例;良性前列腺增生症3例。
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1.3 治疗方法
1.3.1 手法复位 能早期使嵌顿性疝复位，解除肠梗阻症状，防止肠段坏死，但有一定的适应症，对时间较长、肿块张力较大、有严重肠梗阻症状及疝内容物为实质性脏器者不宜使用本法。整复方法是首先安慰患者，消除心理紧张，患儿应取得家长合作，做好相互配合。本组共试行手法整复20例，有14例整复前使用镇静止痛剂，以促进安静及腹肌松弛，其中有8例同时应用2%利多卡因在疝囊颈处局部浸润麻醉。病人采取头低脚高卧位，双腿微曲，一手托起阴囊，持续缓慢地将疝块推向腹腔，同时用另一只手轻轻按摩皮下环和内环以协助疝内容物回纳，并阻止疝内容物积聚在皮下。复位中切忌手法粗暴，急于求成，以免挤破肠管。回纳后，严密观察24h，注意有无腹痛、腹肌紧张、大便带血及肠梗阻症状。本组20例中，手法整复成功12例，占60%。
1.3.2 急症手术治疗 对嵌顿性腹股沟疝症状较重，不宜行手法整复的12例及手法整复未成功的8例进行了急症手术处理。术中发现疝内容物为小肠16例;大网膜4例。行坏死小肠部分切除术5例，穿孔单纯修补术2例，大网膜部分切除术2例。手术方式:单纯疝囊高位结扎术4例;Bassini式8例;Furguson式5例;Mcvay式3例。术后切口感染1例，腹膜炎1例，均经积极治疗而痊愈。
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2 讨论
2.1 诊断 腹股沟疝在任何年龄及时间均可发生嵌顿，对既往有腹股沟疝病史，突然发生腹股沟区不能回纳的痛性肿块，且伴有恶心呕吐、腹胀等症状，嵌顿性腹股沟疝诊断成立。小儿患者除以上表现外，还可表现为突然哭闹不安。对既往无明显病史者要谨慎检查。注意与急性淋巴结炎、睾丸扭转、精索及睾丸鞘膜积液等鉴别，此类疾病均无肠梗阻症状。
2.2治疗
2.2.1 手法整复 虽是一种操作简便、方便易行的治疗措施，但只能缓解病情，改善症状，而以后的择期手术才能达到治愈目的。手法整复一定要掌握严格的适应症:(1)嵌顿时间较短(成人不超过3～4h，婴幼儿不超过12h)，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者;(2)年老体弱或伴有其他严重疾病而估计肠袢尚未发生绞窄坏死者 [1] 。存在的并发症有:(1)假性复位:疝内容物被挤入腹壁疏松组织间，仍嵌顿在疝囊颈部，表现为髂窝处有痛性包块，睾丸及阴囊上提并有肠梗阻症状(整复中出现1例，行手术治疗)。(2)迟发性肠坏死:由于肠管嵌顿时间较长、失活还纳腹腔后引起。(3)肠系膜血肿形成:主要是手法整复时推挤肠系膜引起，血肿使嵌顿疝更不易还纳。(4)肠破裂:多由手法整复时过于急于求成、手法粗暴所致。对于小儿嵌顿性腹股沟疝和病史较长的巨大疝易于整复成功，原因在于小儿腹壁较薄，腹股沟管短，外环口组织及内环松弛，而巨大疝存在腹壁缺损较大及疝环松弛。
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2.2.2 手术治疗 嵌顿性腹股沟疝唯一根治方法是手术修补。小儿嵌顿性腹股沟疝发生的主要病因是由腹膜形成的鞘状突先天性闭锁不全，故行单纯疝囊高位结扎术，即可达到治疗目的，而不需常规修补。成年人腹股沟疝发生的主要病因是腹股沟管解剖上的缺陷，腹壁肌肉生理功能的丧失和腹内压增高促进腹股沟疝的发生。嵌顿时表现的病理特征为肠腔受压梗阻，并影响其血供。嵌顿发生的机制主要是:腹内压的突然增高，疝内容物被迫冲击经过疝门，强行扩大而进入疝囊，随着腹内压的突然恢复，疝囊颈弹性收缩，内容物无法回纳 [2]。因此，嵌顿疝必须行修补术及预防减少影响腹内压增高的因素。手术操作中应轻柔，寻找疝囊应在剪开腹外斜肌腱膜后，用蚊血管钳钝性分离提睾肌，用食指将睾丸向切口方向上推，在上移睾丸处钝性分离及显露疝囊。切开疝囊前先提前壁，以免损伤疝内容物，并指压内环口防止疝内容物过早回纳，辨明确有生机后再送入腹腔。本组术中发现3例小肠部分变形坏死，行小肠部分切除吻合术;2例肠壁穿孔，行单纯修补术;1例大网膜部分组织失活变性，行部分切除术。鉴于老年人生理解剖特点，各组织趋于老化，故对疝内容物生机不易判明时，宁可将生机可疑的疝内容物切除，以免导致严重后果。对变性坏死的疝囊及周围组织也应彻底清创，予以切除。术中用甲硝唑及生理盐水反复冲洗。分离疝囊时应仔细，小儿患者随时辨认精索和输精管，以免损伤。高位结扎后，根据管壁缺损的情况选择术式对腹股沟管进行修补，尽量符合正常的解剖特点。注意手术技巧，以无张力状态下修补为妥。本组20例均行一期修补术治愈。
, 百拇医药
总之，嵌顿性腹股沟疝的治疗是紧急手术处理，但有些适宜手法整复的，可试行，它能尽早减轻病人的痛苦，且避免了急症手术所出现的并发症，为以后择期手术提供了保障。
参考文献
1 吴在德.外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2000，449.
2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，1992，964.
作者单位:256304山东省高青县第二人民医院外科
(收稿日期:2004-03-17)
(编辑黄 杰), 百拇医药