高龄糖尿病患者髋关节置换术围手术期的护理干预
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【文献标识码】 C 【文章编号】 1609-6614(2004)12-1145-02
糖尿病(DM)是全身性疾病，糖尿病的发病率有随年龄增长而增高的趋势 [1] 。糖尿病患者骨质疏松发生率高，稍 遇外力就易骨折，当手术治疗时患者现存的和潜在的各种并发症可因应激而加重，给手术带来危险性。我院是收治骨伤病的专科医院，仅我科每年行髋关节置换术者约100例，自2002年6月～2003年12月共收治70岁以上高龄糖尿病患者42例，行髋关节置换术，均安全渡过围手术期，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组病例共42例，男12例，女30例，年龄70～100岁，中位年龄82.5岁。单侧髋关节置换38例，双侧髋关节置换4例，均伴有不同程度的血糖增高，其中血糖值9.2～12.5mmol/L36例，>12.5mmol/L6例。
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2 术前护理
2.1 心理护理 老年患者身体病残，生活难以自理，怕久病后遭冷遇，情绪悲观低落，对治病失去信心;部分患者还表现为烦躁、易激动、悲观或求生欲望强烈等。这些不良情绪都可使交感神经兴奋，血中儿茶酚胺等对抗胰岛素的激素增多，引起血糖升高，加重病情。因此我们应针对每位老年患者用最通俗易懂的语言介绍人工髋关节置入的必要性，给老人以安慰、支持、鼓励，消除其对手术的恐惧性，取得老人信任进而主动配合治疗和护理。
2.2 饮食护理 饮食护理对此类患者很重要，患者宜进高蛋白、高维生素、低脂肪、低糖饮食。因此护士应向患者说明饮食治疗的重要性，争取合作，告之患者不自行增加饮食，进餐要准时、定量，将血糖控制在6.6～11.10mmol/L，尿糖(+)～(++)。
2.3 控制并存病 患者除合并糖尿病外还伴有其他疾病，应采取积极有效的治疗措施控制。对高血压病患者应加强血压的监测，指导患者正确应用降压药物;合并冠心病的患者进行心电监护，指导患者应用活心、扩血管药物;合并慢性支气管炎和肺气肿的患者指导咳嗽排痰，协助患者做扩胸运动，增加呼吸量，重症患者给予雾化吸入，保持呼吸道通畅。
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2.4 皮肤准备 老年人皮肤松弛，皱褶多，备皮时可用左手食指和拇指将皮肤绷紧，防止刮破皮肤而造成感染机会。备皮后要清洗彻底。术前1天可用肥皂水将手术区皮肤清洗干净，后用75%的酒精消毒并用无菌巾包裹。糖尿病病人刀口感染后愈合慢，因此皮肤准备要特别注意。
2.5 术前准备 术前应做好各种辅助检查，及药物敏感试验。老年糖尿病患者机体各脏器功能减退，机体储备能力降低，尤其是伴有并存病的高龄患者，手术耐受性差，常诱发严重感染，因此术前适当应用抗生素，以减少感染机会。对合并前列腺肥大或其他原因引起排尿困难的患者术前按无菌操作原则行留置导尿，并应用呋喃西林溶液冲管。
3 术后护理
3.1 生命体征观察 给予吸氧、心电监护，监测意识、BP、P、R、SpO 2 ，2次/h，定时监测血糖、尿糖、尿酮体，每2～4h测1次血糖。术后血糖控制在9.8mmol/L以下有利于病情恢复。老年人肺功能减退，要随时监测血氧饱和度，并根据血氧饱和度调节氧流量。严格控制输液量及输液速度，防止急性心衰发生;准确记录24h出入量和伤口渗出情况。
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3.2 保持引流管通畅 术后切口处放置引流管，目的是引流出手术区残留的血液和渗出液。各种引流管应妥善固定，防止受压、扭曲、堵塞及滑脱，保持引流管通畅，防止逆行感染。引流管不可随意拔出，一般根据引流管在术后24～72h拔除。
3.3 体位 患者手术一般行硬膜外麻醉，术后应去枕平卧6h，患肢应保持外展30°中立位;并穿防旋鞋。术后髋关节脱位是全髋关节置换术常见的并发症之一 [2] ，为防其发生，应保持髋关节稳定性，防止内收屈髋。密切观察双下肢是否等长。
3.4 术后选用镇痛泵(PCA)的护理 一般术后30min接配制好的PCA，使切口无明显疼痛感，但要注意妥善固定，防止活动时导管脱出、扭曲、变形，及时检查穿刺点有无渗血、渗液，确保导管无菌。PCA一般在术后24～72h拔除。
3.5 预防DVT 深静脉血栓形成(DVT)的3大因素是血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态。老年糖尿病患者血液大多处于高凝状态，加之术后患者卧床、制动等因素易诱发DVT [3] ，因此术后应观察患者有无胸痛、胸闷或呼吸困难，下肢有无肿胀、疼痛，皮温及肤色有无改变，并应用力迈青(低分子肝素)，腹壁下注射，每日1次，连用7天;低分子右旋糖酐500ml加血塞通注射液250mg静滴，每日1次，连用7天，有效预防DVT。
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3.6 应用胰岛素的护理 为防止患者术后出现严重的并发症，此类患者常应用胰岛素控制血糖。由于患者伴有糖尿病，机体抵抗力下降，易被细菌感染，所以注射胰岛素时，必须严格执行无菌操作规程，使用0.75%碘酊消毒，经常变换注射部位，防止局部硬结，影响胰岛素的吸收。同时根据血糖及尿糖结果调整胰岛素用量。
3.7 预防褥疮 高龄患者皮下脂肪少，肌纤维、汗腺萎缩，皮肤干燥、多皱褶，表面小动脉硬化，结缔组织再生能力差，加之长期卧床局部受压，很易发生褥疮。所以除常规的皮肤护理外要加强褥疮的预防，术前、术后让患者睡气垫床，术后每2h用手托起臀部按摩骨突处。协助患者定期翻身，并建立翻身卡。经常保持床铺平坦、清洁、干燥。
3.8 预防感染 糖尿病患者细胞免疫功能低下，中性粒细胞趋化功能和吞噬功能降低，机体抗感染能力下降，极易发生感染。因此除合理应用抗生素外，还应加强基础护理，每日应用复方硼砂溶液漱口;每日应用洗必泰棉球擦洗尿道口，呋喃西林溶液冲洗膀胱，预防泌尿系感染;鼓励患者咳嗽及深呼吸，协助拍背排痰，对痰液粘稠者实施超声雾化吸入，以便排出痰液，有效预防肺部感染。
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3.9 功能锻炼 手术当日及术后第1天，被动按摩患肢;术后第2天指导患者进行双侧踝关节背伸和跖曲交替运动，每个动作保持5s，重复20次，2次/d;术后第3天指导患者行股四头肌等长收缩，每个动作保持5s，重复20次，4次/d;术后第4天，可监督双手抓住架上的健身环，做上半身的运动，坐起时注意防止髋关节内收屈髋，保持患肢外展中立位，以后继续患肢肌力训练直至刀口拆线。防止长期卧床导致患肢肌肉废用性萎缩、关节僵直挛缩，让患肢保持肌力和关节的正常活动度，尽快康复
参考文献
1 蔡醒华.临床老年病学，天津:天津科学技术出版社，1984，269.2 吕厚山.人工关节外科学，北京:科学出版社，1999，176.
3 吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志，1999，19(3):155.
作者单位:266021山东省青岛市骨伤医院
(收稿日期:2004-02-28)
(编辑海 天), 百拇医药
糖尿病(DM)是全身性疾病，糖尿病的发病率有随年龄增长而增高的趋势 [1] 。糖尿病患者骨质疏松发生率高，稍 遇外力就易骨折，当手术治疗时患者现存的和潜在的各种并发症可因应激而加重，给手术带来危险性。我院是收治骨伤病的专科医院，仅我科每年行髋关节置换术者约100例，自2002年6月～2003年12月共收治70岁以上高龄糖尿病患者42例，行髋关节置换术，均安全渡过围手术期，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组病例共42例，男12例，女30例，年龄70～100岁，中位年龄82.5岁。单侧髋关节置换38例，双侧髋关节置换4例，均伴有不同程度的血糖增高，其中血糖值9.2～12.5mmol/L36例，>12.5mmol/L6例。
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2 术前护理
2.1 心理护理 老年患者身体病残，生活难以自理，怕久病后遭冷遇，情绪悲观低落，对治病失去信心;部分患者还表现为烦躁、易激动、悲观或求生欲望强烈等。这些不良情绪都可使交感神经兴奋，血中儿茶酚胺等对抗胰岛素的激素增多，引起血糖升高，加重病情。因此我们应针对每位老年患者用最通俗易懂的语言介绍人工髋关节置入的必要性，给老人以安慰、支持、鼓励，消除其对手术的恐惧性，取得老人信任进而主动配合治疗和护理。
2.2 饮食护理 饮食护理对此类患者很重要，患者宜进高蛋白、高维生素、低脂肪、低糖饮食。因此护士应向患者说明饮食治疗的重要性，争取合作，告之患者不自行增加饮食，进餐要准时、定量，将血糖控制在6.6～11.10mmol/L，尿糖(+)～(++)。
2.3 控制并存病 患者除合并糖尿病外还伴有其他疾病，应采取积极有效的治疗措施控制。对高血压病患者应加强血压的监测，指导患者正确应用降压药物;合并冠心病的患者进行心电监护，指导患者应用活心、扩血管药物;合并慢性支气管炎和肺气肿的患者指导咳嗽排痰，协助患者做扩胸运动，增加呼吸量，重症患者给予雾化吸入，保持呼吸道通畅。
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2.4 皮肤准备 老年人皮肤松弛，皱褶多，备皮时可用左手食指和拇指将皮肤绷紧，防止刮破皮肤而造成感染机会。备皮后要清洗彻底。术前1天可用肥皂水将手术区皮肤清洗干净，后用75%的酒精消毒并用无菌巾包裹。糖尿病病人刀口感染后愈合慢，因此皮肤准备要特别注意。
2.5 术前准备 术前应做好各种辅助检查，及药物敏感试验。老年糖尿病患者机体各脏器功能减退，机体储备能力降低，尤其是伴有并存病的高龄患者，手术耐受性差，常诱发严重感染，因此术前适当应用抗生素，以减少感染机会。对合并前列腺肥大或其他原因引起排尿困难的患者术前按无菌操作原则行留置导尿，并应用呋喃西林溶液冲管。
3 术后护理
3.1 生命体征观察 给予吸氧、心电监护，监测意识、BP、P、R、SpO 2 ，2次/h，定时监测血糖、尿糖、尿酮体，每2～4h测1次血糖。术后血糖控制在9.8mmol/L以下有利于病情恢复。老年人肺功能减退，要随时监测血氧饱和度，并根据血氧饱和度调节氧流量。严格控制输液量及输液速度，防止急性心衰发生;准确记录24h出入量和伤口渗出情况。
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3.2 保持引流管通畅 术后切口处放置引流管，目的是引流出手术区残留的血液和渗出液。各种引流管应妥善固定，防止受压、扭曲、堵塞及滑脱，保持引流管通畅，防止逆行感染。引流管不可随意拔出，一般根据引流管在术后24～72h拔除。
3.3 体位 患者手术一般行硬膜外麻醉，术后应去枕平卧6h，患肢应保持外展30°中立位;并穿防旋鞋。术后髋关节脱位是全髋关节置换术常见的并发症之一 [2] ，为防其发生，应保持髋关节稳定性，防止内收屈髋。密切观察双下肢是否等长。
3.4 术后选用镇痛泵(PCA)的护理 一般术后30min接配制好的PCA，使切口无明显疼痛感，但要注意妥善固定，防止活动时导管脱出、扭曲、变形，及时检查穿刺点有无渗血、渗液，确保导管无菌。PCA一般在术后24～72h拔除。
3.5 预防DVT 深静脉血栓形成(DVT)的3大因素是血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态。老年糖尿病患者血液大多处于高凝状态，加之术后患者卧床、制动等因素易诱发DVT [3] ，因此术后应观察患者有无胸痛、胸闷或呼吸困难，下肢有无肿胀、疼痛，皮温及肤色有无改变，并应用力迈青(低分子肝素)，腹壁下注射，每日1次，连用7天;低分子右旋糖酐500ml加血塞通注射液250mg静滴，每日1次，连用7天，有效预防DVT。
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3.6 应用胰岛素的护理 为防止患者术后出现严重的并发症，此类患者常应用胰岛素控制血糖。由于患者伴有糖尿病，机体抵抗力下降，易被细菌感染，所以注射胰岛素时，必须严格执行无菌操作规程，使用0.75%碘酊消毒，经常变换注射部位，防止局部硬结，影响胰岛素的吸收。同时根据血糖及尿糖结果调整胰岛素用量。
3.7 预防褥疮 高龄患者皮下脂肪少，肌纤维、汗腺萎缩，皮肤干燥、多皱褶，表面小动脉硬化，结缔组织再生能力差，加之长期卧床局部受压，很易发生褥疮。所以除常规的皮肤护理外要加强褥疮的预防，术前、术后让患者睡气垫床，术后每2h用手托起臀部按摩骨突处。协助患者定期翻身，并建立翻身卡。经常保持床铺平坦、清洁、干燥。
3.8 预防感染 糖尿病患者细胞免疫功能低下，中性粒细胞趋化功能和吞噬功能降低，机体抗感染能力下降，极易发生感染。因此除合理应用抗生素外，还应加强基础护理，每日应用复方硼砂溶液漱口;每日应用洗必泰棉球擦洗尿道口，呋喃西林溶液冲洗膀胱，预防泌尿系感染;鼓励患者咳嗽及深呼吸，协助拍背排痰，对痰液粘稠者实施超声雾化吸入，以便排出痰液，有效预防肺部感染。
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3.9 功能锻炼 手术当日及术后第1天，被动按摩患肢;术后第2天指导患者进行双侧踝关节背伸和跖曲交替运动，每个动作保持5s，重复20次，2次/d;术后第3天指导患者行股四头肌等长收缩，每个动作保持5s，重复20次，4次/d;术后第4天，可监督双手抓住架上的健身环，做上半身的运动，坐起时注意防止髋关节内收屈髋，保持患肢外展中立位，以后继续患肢肌力训练直至刀口拆线。防止长期卧床导致患肢肌肉废用性萎缩、关节僵直挛缩，让患肢保持肌力和关节的正常活动度，尽快康复
参考文献
1 蔡醒华.临床老年病学，天津:天津科学技术出版社，1984，269.2 吕厚山.人工关节外科学，北京:科学出版社，1999，176.
3 吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志，1999，19(3):155.
作者单位:266021山东省青岛市骨伤医院
(收稿日期:2004-02-28)
(编辑海 天), 百拇医药