儿童难治性肾病的中西医结合治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)07-0609-01
难治性肾病是原发性肾病综合征中频繁复发(FR)、激素依赖(SD)和耐药(SR)病例的总称。自肾上腺皮质激素问世以来，大大地提高了肾病患儿的疗效，然而对部分激素及其他免疫抑制剂不敏感的患儿，临床治疗颇为棘手。我们运用中西医结合的方法，治疗小儿难治性肾病67例，取得了较好的疗效。
1 临床资料
我们按1997年全国小儿肾脏病协作组有关肾病综合征的诊断标准选择病例，随机分为中西医结合治疗组(观察组)和西药对照组(对照组)。两组患儿治疗前均使用过激素，部分患儿合用环磷酰胺、氮芥或6-硫鸟嘌呤。两组病例按中医辨证分型为脾虚湿困型，脾肾阳虚型，脾肺气虚型，湿热内蕴型。
2 中西医结合治疗方法
, 百拇医药
2.1 中医治疗 脾虚湿困型治宜健脾利湿，利水消肿，方用胃苓汤化裁(苏梗、厚朴、茯苓、白术、陈皮、猪苓、知母、麦冬、太子参、黄精、蝉蜕)。脾肾阳虚型治宜温阳健脾，行气利水，方用实脾饮化裁(附子、生姜、白术、知母、桂枝、泽泻)。脾肺气虚型治宜益气健脾、疏解清化，方用《幼科铁镜》天保采薇汤化裁(太子参、茯苓、白术、枳壳、厚朴、陈皮、半夏、柴胡、川芎、桔梗、葛根、羌活)。湿热内蕴型治宜清热利湿，方用甘露消毒丹化裁(薄荷、连翘、藿香、豆蔻、厚朴、木通、茯苓皮、半夏、陈皮、茵陈、白花蛇舌草、旱莲草)。风寒感冒者予胃苓汤加羌活、防风;风热感冒者予胃苓汤减白术、厚朴、黄精，加金银花、连翘、荆芥穗、白花蛇舌草;体弱易感者予胃苓汤加柴胡、羌活、黄芪;出现瘀血证者予胃苓汤加川芎、赤芍、当归、益母草。因使用细胞毒性药物致恶心呕吐者，治宜温阳利水，降逆止呕，方用苓桂术甘汤化裁(茯苓、桂枝、枳壳、陈皮、猪苓、附子、姜皮、泽泻、熟大黄、木香)。气虚体弱、皮肤反复感染及甲沟炎，迁延不愈者，除局部常规用药外，中药宜益气和营，清热除湿，方宗玉屏风散、二妙丸化裁(黄芪、白术、黄柏、苍术、白花蛇舌草、防风、赤芍、当归、生地黄、蒲公英、金银花)。
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2.2 西医治疗 两组患儿治疗前均使用过激素，肾病患儿使用激素缓解以后或在减量过程中复发或发生反复，原则上再次回到首始剂量，甚或改隔日为连日服药，首始剂量强的松每日1.5～2mg/kg，服用4～8周，起效后改为隔日顿服，逐渐减量，最终停服，总疗程1年或2～3年。疗效不满意者，可以加用细胞毒素或其它药物，但其中的环磷酰胺累积总量不超过150mg/kg。
3 疗效观察及结果
在整个治疗过程中，每周检验尿常规1～2次，每3个月复查免疫球蛋白、红细胞-C3b、受体花环率及红细胞免疫复合物花环率，在足量激素治疗前或1周内测血浆皮质醇，以后2个月、6个月、1年及停激素前复查。观察用药后的疗效、免疫功能情况，每3个月为1个疗程，治疗2个疗程以上，统计疗效。结果观察组67例中基本痊愈19例，完全缓解28例，总有效率91%。对照组总有效率75%。
4 讨论
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难治性肾病综合征在小儿肾病中比较多见，除其自身因素外，还与医源性因素如激素或细胞毒性药物应用不当、感染、血栓形成、营养不良等有关。本组难治性肾病的诱因，反复感染以呼吸道感染居首位。尤其是在激素足量应用的前半年内，因药物的副作用及机体免疫力的明显下降，使机体的感染机会增多，其次肾上腺皮质功能明显受抑制，而血皮质醇水平低于正常者，以及症状隐匿的感染(如泌尿系感染、肠道感染及龋齿残根的感染等)未能控制，将激素过早过快减量，都是造成肾病患儿缓解期短，易于复发的主要原因。
中医认为小儿肾病多由正气不足，感受时邪而发，每每涉及肝、脾、肾三脏相互影响为患，但以脾的运化失常，脾虚湿困为其主要的病变基础。如何促使脾的功能健运，维护其脏腑升降气化的正常作用，是小儿难治性肾病治疗过程中的关键。根据“四季脾旺不受邪”理论，我院李少川教授提出了肾病治脾，健脾利湿的治疗观点。然而脾虚宜健不宜补，小儿肾病从整个病程来看，以脾虚湿困者为多，但湿困日久，易于化热或感受时邪之后，也每每出现湿热之象，因此在治疗中，既要掌握健脾利湿的原则性，又要考虑到有是症用是药的灵活性，常可收到事半功倍之效。多年的临床实践表明，合理的使用激素，恰当的辨证投以中药，不论对提高机体免疫功能，还是抵御感染、防止复发都有很好的作用。
作者单位:222004江苏省连云港市中医院
(收稿日期:2004-03-04)(编辑 清泉), 百拇医药
难治性肾病是原发性肾病综合征中频繁复发(FR)、激素依赖(SD)和耐药(SR)病例的总称。自肾上腺皮质激素问世以来，大大地提高了肾病患儿的疗效，然而对部分激素及其他免疫抑制剂不敏感的患儿，临床治疗颇为棘手。我们运用中西医结合的方法，治疗小儿难治性肾病67例，取得了较好的疗效。
1 临床资料
我们按1997年全国小儿肾脏病协作组有关肾病综合征的诊断标准选择病例，随机分为中西医结合治疗组(观察组)和西药对照组(对照组)。两组患儿治疗前均使用过激素，部分患儿合用环磷酰胺、氮芥或6-硫鸟嘌呤。两组病例按中医辨证分型为脾虚湿困型，脾肾阳虚型，脾肺气虚型，湿热内蕴型。
2 中西医结合治疗方法
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2.1 中医治疗 脾虚湿困型治宜健脾利湿，利水消肿，方用胃苓汤化裁(苏梗、厚朴、茯苓、白术、陈皮、猪苓、知母、麦冬、太子参、黄精、蝉蜕)。脾肾阳虚型治宜温阳健脾，行气利水，方用实脾饮化裁(附子、生姜、白术、知母、桂枝、泽泻)。脾肺气虚型治宜益气健脾、疏解清化，方用《幼科铁镜》天保采薇汤化裁(太子参、茯苓、白术、枳壳、厚朴、陈皮、半夏、柴胡、川芎、桔梗、葛根、羌活)。湿热内蕴型治宜清热利湿，方用甘露消毒丹化裁(薄荷、连翘、藿香、豆蔻、厚朴、木通、茯苓皮、半夏、陈皮、茵陈、白花蛇舌草、旱莲草)。风寒感冒者予胃苓汤加羌活、防风;风热感冒者予胃苓汤减白术、厚朴、黄精，加金银花、连翘、荆芥穗、白花蛇舌草;体弱易感者予胃苓汤加柴胡、羌活、黄芪;出现瘀血证者予胃苓汤加川芎、赤芍、当归、益母草。因使用细胞毒性药物致恶心呕吐者，治宜温阳利水，降逆止呕，方用苓桂术甘汤化裁(茯苓、桂枝、枳壳、陈皮、猪苓、附子、姜皮、泽泻、熟大黄、木香)。气虚体弱、皮肤反复感染及甲沟炎，迁延不愈者，除局部常规用药外，中药宜益气和营，清热除湿，方宗玉屏风散、二妙丸化裁(黄芪、白术、黄柏、苍术、白花蛇舌草、防风、赤芍、当归、生地黄、蒲公英、金银花)。
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2.2 西医治疗 两组患儿治疗前均使用过激素，肾病患儿使用激素缓解以后或在减量过程中复发或发生反复，原则上再次回到首始剂量，甚或改隔日为连日服药，首始剂量强的松每日1.5～2mg/kg，服用4～8周，起效后改为隔日顿服，逐渐减量，最终停服，总疗程1年或2～3年。疗效不满意者，可以加用细胞毒素或其它药物，但其中的环磷酰胺累积总量不超过150mg/kg。
3 疗效观察及结果
在整个治疗过程中，每周检验尿常规1～2次，每3个月复查免疫球蛋白、红细胞-C3b、受体花环率及红细胞免疫复合物花环率，在足量激素治疗前或1周内测血浆皮质醇，以后2个月、6个月、1年及停激素前复查。观察用药后的疗效、免疫功能情况，每3个月为1个疗程，治疗2个疗程以上，统计疗效。结果观察组67例中基本痊愈19例，完全缓解28例，总有效率91%。对照组总有效率75%。
4 讨论
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难治性肾病综合征在小儿肾病中比较多见，除其自身因素外，还与医源性因素如激素或细胞毒性药物应用不当、感染、血栓形成、营养不良等有关。本组难治性肾病的诱因，反复感染以呼吸道感染居首位。尤其是在激素足量应用的前半年内，因药物的副作用及机体免疫力的明显下降，使机体的感染机会增多，其次肾上腺皮质功能明显受抑制，而血皮质醇水平低于正常者，以及症状隐匿的感染(如泌尿系感染、肠道感染及龋齿残根的感染等)未能控制，将激素过早过快减量，都是造成肾病患儿缓解期短，易于复发的主要原因。
中医认为小儿肾病多由正气不足，感受时邪而发，每每涉及肝、脾、肾三脏相互影响为患，但以脾的运化失常，脾虚湿困为其主要的病变基础。如何促使脾的功能健运，维护其脏腑升降气化的正常作用，是小儿难治性肾病治疗过程中的关键。根据“四季脾旺不受邪”理论，我院李少川教授提出了肾病治脾，健脾利湿的治疗观点。然而脾虚宜健不宜补，小儿肾病从整个病程来看，以脾虚湿困者为多，但湿困日久，易于化热或感受时邪之后，也每每出现湿热之象，因此在治疗中，既要掌握健脾利湿的原则性，又要考虑到有是症用是药的灵活性，常可收到事半功倍之效。多年的临床实践表明，合理的使用激素，恰当的辨证投以中药，不论对提高机体免疫功能，还是抵御感染、防止复发都有很好的作用。
作者单位:222004江苏省连云港市中医院
(收稿日期:2004-03-04)(编辑 清泉), 百拇医药