中心静脉导管临床多用途应用体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2004)06-0543-02
中心静脉导管主要用于中心静脉插管及股静脉等大静脉的急救输血、输液。自2003年4月～2004年2月，我们将其用于心包腔、胸腔积液和自发性气胸的引流共12例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12例中11例为我科住院病人，1例为门诊病人，其中男10例，女2例，年龄27～71岁，平均51岁。
1.2 材料 采用德国贝朗公司提供的16ga/30cm单腔中心静脉导管及自配0.4g/L肝素生理盐水。
1.3 方法
1.3.1 心包腔引流 本组应用2例，均诊断为结核性心包炎。方法:取病人坐位，根据B超所确定的穿刺部位及方向局部麻醉至心包膜，肝素生理盐水冲管后，用穿刺针垂直刺入心包腔，刺入过程中边进针边负压吸引，至心包腔后见注射器内引流出积液，固定穿刺针位置不变，将导引钢丝由注射器侧管导入心包腔，顺导引钢丝用血管扩张器扩张穿刺通路，沿导引钢丝插入中心静脉导管，使其在心包腔保留5～10cm，拔除导引钢丝，再将外置导管用缝线固定于胸壁皮肤上，打开导管夹接负压引流袋，引流量根据病人年龄、体质而定，首次以不超过300ml为宜。引流后心包腔注射异烟肼适量，再用肝素生理盐水封管。
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1.3.2 胸腔积液引流 本组应用7例，其中结核性胸膜炎6例，肝硬化并自发性细菌性胸膜炎1例，均为中至大量积液，其中血性积液2例，其余为草黄色微混或混浊液体。方法:穿刺部位一般选腋中线第4～6肋间或7～9肋间，穿刺步骤与心包腔穿刺步骤一样。结核性胸膜炎患者胸腔注射适量异烟肼和地塞米松，自发性细菌性胸膜炎患者胸腔注射抗生素。同时针对病因给予相应的治疗。
1.3.3 自发性气胸引流 本组应用3例，穿刺部位与常规气胸穿刺一样，穿刺方法与心包腔和胸腔积液引流基本一致，只是引流管接水封瓶。
1.4 结果 本组12例病人均一次置管成功，无一例发生局部出血、感染、脏器损伤及其它并发症。心包腔积液引流2例均为血性积液，1例持续置管17天引流1140ml;另1例置管6天，引流720ml。胸腔积液引流7例病人，置管最短6天，最长12天，平均10天，均至积液完全吸收或B超仅示肋膈角微量后拔管。自发性气胸引流3例病人置管最短3天，最长7天。本组12例中除1例为复发性交通性自发性气胸在引流7天后胸膜破口仍然不能闭合，遂采取胸腔注射50%葡萄糖粘连胸膜而痊愈外，其余11例均引流彻底，疗效满意。
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2 讨论
心包腔及胸腔引流常规采用穿刺针反复穿刺引流，给病人造成的损伤和痛苦较大，尤其是大量积液或交通性气胸因穿刺次数更多，患者损伤和痛苦就更大，同时增加局部出血和感染的机会。而且当心包腔、胸腔积液或积气减少到一定量时，注射针头穿刺易伤及心脏或肺组织，可能加重病情甚至危及生命。常规胸穿采用16号穿刺针管径较粗，如引流速度过快，可能造成纵隔摆动及复张性肺水肿等并发症;还有的病人体质肥胖，加之胸膜增厚，常规穿刺针长度可能难以到达胸膜腔，则需更换穿刺针，亦增加病人不必要的痛苦。应用中心静脉导管进行心包腔胸腔置管引流可以避免上述不良后果，其有以下优点:(1)只需一次穿刺，避免因反复穿刺增加病人的痛苦，亦减少了局部出血、感染、心脏迷走反射及胸膜反应的机会。(2)导管质地柔软，即使积液、积气抽尽，也不至于损伤心脏和肺组织，且导管细，引流速度缓和并能控制流速，用于心包腔引流时对血流动力学影响较小，胸腔引流亦不易出现纵隔摆动及复张性肺水肿等并发症，故安全性大大提高。(3)导管固定后可随时引流，留取标本方便，引流量可随意调整，使用更方便。(4)导管引流封管后，病人可自由活动，不影响睡眠，病人乐于接受。(5)可每日引流，同时可根据病因局部注射药物，较以往每周2～3次引流频率增加，可缩短病程和住院日，同时亦不需每次引流前作B超定位，总费用降低。
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现已有学者报道将中心静脉导管应用于心包腔引流 [1] 、胸腔积液引流 [2] 和自发性气胸引流 [3] 。均证实安全有效，我们对12例患者进行分析，该方法是一安全、有效并 能较好地减轻病人痛苦，节省病人费用并在基层医院也适用的方法，尤其对于大量积液或积气的患者价值更大。但值得注意的是，因中心静脉导管较细，如胸膜腔有分隔、包裹或胸水粘稠度高的患者不太适宜;对张力性气胸和估计胸膜破裂口较大的气胸以采用口径较粗的硅胶管更为适宜;另外本组中采用的中心静脉导管前端无侧孔，在引流过程中前端可因紧贴胸膜而致引流不畅时，需旋转引流管或适当调节导管深度，建议应用带侧孔的中心静脉导管可能效果更佳。限于例数尚少，该方法优缺点，亦待更进一步观察总结。
参考文献
1 宋玉娥，白融，吕家高，等.经皮穿刺心包置管引流治疗心包渗液54例疗效观察.内科危重症杂志，2003，9(1):22-26.
2 李凌，黄平，王顺金，等.静脉留置针(导管)在肿瘤治疗中的巧用.中国临床医生，2003，31(8):30-31.
3 何晓苗，应文军.应用中心静脉导管治疗自发性气胸的临床观察.中国临床医生，2003，31(5):30-31.
作者单位:434200湖北省松滋市人民医院内三科
(收稿日期:2004-03-09)
(编辑秋 实), 百拇医药
中心静脉导管主要用于中心静脉插管及股静脉等大静脉的急救输血、输液。自2003年4月～2004年2月，我们将其用于心包腔、胸腔积液和自发性气胸的引流共12例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12例中11例为我科住院病人，1例为门诊病人，其中男10例，女2例，年龄27～71岁，平均51岁。
1.2 材料 采用德国贝朗公司提供的16ga/30cm单腔中心静脉导管及自配0.4g/L肝素生理盐水。
1.3 方法
1.3.1 心包腔引流 本组应用2例，均诊断为结核性心包炎。方法:取病人坐位，根据B超所确定的穿刺部位及方向局部麻醉至心包膜，肝素生理盐水冲管后，用穿刺针垂直刺入心包腔，刺入过程中边进针边负压吸引，至心包腔后见注射器内引流出积液，固定穿刺针位置不变，将导引钢丝由注射器侧管导入心包腔，顺导引钢丝用血管扩张器扩张穿刺通路，沿导引钢丝插入中心静脉导管，使其在心包腔保留5～10cm，拔除导引钢丝，再将外置导管用缝线固定于胸壁皮肤上，打开导管夹接负压引流袋，引流量根据病人年龄、体质而定，首次以不超过300ml为宜。引流后心包腔注射异烟肼适量，再用肝素生理盐水封管。
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1.3.2 胸腔积液引流 本组应用7例，其中结核性胸膜炎6例，肝硬化并自发性细菌性胸膜炎1例，均为中至大量积液，其中血性积液2例，其余为草黄色微混或混浊液体。方法:穿刺部位一般选腋中线第4～6肋间或7～9肋间，穿刺步骤与心包腔穿刺步骤一样。结核性胸膜炎患者胸腔注射适量异烟肼和地塞米松，自发性细菌性胸膜炎患者胸腔注射抗生素。同时针对病因给予相应的治疗。
1.3.3 自发性气胸引流 本组应用3例，穿刺部位与常规气胸穿刺一样，穿刺方法与心包腔和胸腔积液引流基本一致，只是引流管接水封瓶。
1.4 结果 本组12例病人均一次置管成功，无一例发生局部出血、感染、脏器损伤及其它并发症。心包腔积液引流2例均为血性积液，1例持续置管17天引流1140ml;另1例置管6天，引流720ml。胸腔积液引流7例病人，置管最短6天，最长12天，平均10天，均至积液完全吸收或B超仅示肋膈角微量后拔管。自发性气胸引流3例病人置管最短3天，最长7天。本组12例中除1例为复发性交通性自发性气胸在引流7天后胸膜破口仍然不能闭合，遂采取胸腔注射50%葡萄糖粘连胸膜而痊愈外，其余11例均引流彻底，疗效满意。
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2 讨论
心包腔及胸腔引流常规采用穿刺针反复穿刺引流，给病人造成的损伤和痛苦较大，尤其是大量积液或交通性气胸因穿刺次数更多，患者损伤和痛苦就更大，同时增加局部出血和感染的机会。而且当心包腔、胸腔积液或积气减少到一定量时，注射针头穿刺易伤及心脏或肺组织，可能加重病情甚至危及生命。常规胸穿采用16号穿刺针管径较粗，如引流速度过快，可能造成纵隔摆动及复张性肺水肿等并发症;还有的病人体质肥胖，加之胸膜增厚，常规穿刺针长度可能难以到达胸膜腔，则需更换穿刺针，亦增加病人不必要的痛苦。应用中心静脉导管进行心包腔胸腔置管引流可以避免上述不良后果，其有以下优点:(1)只需一次穿刺，避免因反复穿刺增加病人的痛苦，亦减少了局部出血、感染、心脏迷走反射及胸膜反应的机会。(2)导管质地柔软，即使积液、积气抽尽，也不至于损伤心脏和肺组织，且导管细，引流速度缓和并能控制流速，用于心包腔引流时对血流动力学影响较小，胸腔引流亦不易出现纵隔摆动及复张性肺水肿等并发症，故安全性大大提高。(3)导管固定后可随时引流，留取标本方便，引流量可随意调整，使用更方便。(4)导管引流封管后，病人可自由活动，不影响睡眠，病人乐于接受。(5)可每日引流，同时可根据病因局部注射药物，较以往每周2～3次引流频率增加，可缩短病程和住院日，同时亦不需每次引流前作B超定位，总费用降低。
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现已有学者报道将中心静脉导管应用于心包腔引流 [1] 、胸腔积液引流 [2] 和自发性气胸引流 [3] 。均证实安全有效，我们对12例患者进行分析，该方法是一安全、有效并 能较好地减轻病人痛苦，节省病人费用并在基层医院也适用的方法，尤其对于大量积液或积气的患者价值更大。但值得注意的是，因中心静脉导管较细，如胸膜腔有分隔、包裹或胸水粘稠度高的患者不太适宜;对张力性气胸和估计胸膜破裂口较大的气胸以采用口径较粗的硅胶管更为适宜;另外本组中采用的中心静脉导管前端无侧孔，在引流过程中前端可因紧贴胸膜而致引流不畅时，需旋转引流管或适当调节导管深度，建议应用带侧孔的中心静脉导管可能效果更佳。限于例数尚少，该方法优缺点，亦待更进一步观察总结。
参考文献
1 宋玉娥，白融，吕家高，等.经皮穿刺心包置管引流治疗心包渗液54例疗效观察.内科危重症杂志，2003，9(1):22-26.
2 李凌，黄平，王顺金，等.静脉留置针(导管)在肿瘤治疗中的巧用.中国临床医生，2003，31(8):30-31.
3 何晓苗，应文军.应用中心静脉导管治疗自发性气胸的临床观察.中国临床医生，2003，31(5):30-31.
作者单位:434200湖北省松滋市人民医院内三科
(收稿日期:2004-03-09)
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