全产程监护与脐血流配合监测胎儿窘迫的应用分析
【摘要】 目的 通过全产程监护与脐动脉血流检测配合分析，寻找胎心率变化与S/D值的内在规律，探讨胎儿窘迫监护图形的诊断标准。方法 有规律宫缩后进入全产程监护，专人按Fischer评分标准对潜伏期、活跃期、第二产程进行评分，潜伏期、活跃期各检测脐动脉血流一次，与胎心监护图形配合;分娩即刻当新生儿出生尚未呼吸前用两把血管钳钳闭一段脐带长2cm左右，以肝素化的注射器抽取脐血1～2ml，密封后或将针尖插入软木塞中送检血气分析。同时抽取0.5ml测定血红蛋白。结果 观察组胎心率Fischer评分1～7分，S/D值(2.42±0.58)，脐血pH(7.21±0.09)。对照组胎心率Fischer评分8～10分，S/D值(2.26±0.27)，脐血pH(7.30±0.05)。结论 胎心监护中基线变异是判断胎儿安危的重要依据之一。动态脐动脉血流的监测是胎儿宫内安危检测较灵敏的方法，它能比胎心率变化更早地提示胎儿缺氧。
关键词 全产程监护 脐血流S/D值 脐血pH值
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)12-1117-03
, http://www.100md.com
早期发现胎儿异常，给予及时正确的处理是世界各国均重视的问题。新生儿窒息往往是胎儿窘迫产程中缺氧在出生后的表现和继续。胎心变化是胎儿中枢神经系统正常调节的结果，是体现胎儿储备能力和健康状况的依据。胎心监护具有非常重要的地位已成为产科临床工作中常用的监护手段。综合、客观、正确的评估胎心监护图形，透过现象寻找监护图形变化的规律，提高诊断的准确性。国内有关全产程监护的文献报道始见于2000年，我院经过临床观察，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 自2003年2月～2003年10月在我院住院分娩，进入规律宫缩、有试产条件、无母体明显并发症的产妇200例，全部进行全产程监护并配合脐血流监测。年龄20～40岁，平均24.5岁。孕周37～42周，平均39周。
1.2 器材与方法 产科中央监护系统放置于中央监护站，连接8台胎儿监护仪，可同时监护8位孕妇。每台监护仪的胎心率及宫缩曲线可在荧光屏上显示，结果可储存也可随时调出。孕妇自规律宫缩开始即进入全产程监护，直到分娩结束。同时潜伏期、活跃期配合行脐血流检测。分娩即刻当新生儿出生尚未呼吸前用两把血管钳钳闭一段脐带长2cm左右，以肝素化的注射器抽取脐血1～2ml，密封后或将针尖插入软木塞中送检血气分析。同时抽取0.5ml做血红蛋白测定。
, 百拇医药
1.3 判断标准 进入活跃期后全产程监护图形按Fischer评分 [1] 分组:8～10分为对照组，1～7分为观察组。观察两组的脐动脉血流、新生儿1min Apgar评分、脐血pH值、血红蛋白的相应变化。专人负责统计、分析结果。
1.4 统计学方法 用Pems统计软件，进行χ 2 检验和t检验，P<0.05差异有显著性。
2 结果
2.1 两组潜伏期、活跃期及第二产程全产程监护图形Fisˉcher评分比较 随着产程进展，全产程监护图形发生变化，活跃期及第二产程的两组Fischer评分差异有显著性。见表1。
表1 两组潜伏期、活跃期及第二产程全产程监护Fischer评分比较
2.2 两组潜伏期、活跃期脐血流S/D值比较 见表2。观察组潜伏期与活跃期的S/D值差异有显著性。两组潜伏期、活跃期脐血流S/D值差异无显著性。
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表2 两组潜伏期、活跃期脐血流S/D值比较
2.3 两组新生儿Apgar评分、pH值及Hb比较 两组新生儿1min Apgar评分、pH值差异有显著性。血红蛋白无明显差异。见表3。
表3 两组新生儿Apgar1min评分、pH值及Hb比较
2.4 两组新生儿窒息原因比较 新生儿窒息多半能找到明确的原因，从全产程监护图形上Fischer评分扣分以变异或频繁减速为主。两组经统计学处理P<0.05，差异有显著性。从新生儿窒息原因看，脐带因素最多。见表4。
表4 两组新生儿窒息原因比较
3 讨论
通过临床观察，在新生儿窒息原因中以脐带因素最多见。当胎盘血管阻力增加，血液灌注量下降，S/D值在原有基础上出现升高。观察组潜伏期与活跃期的S/D值差异有非常显著性(P<0.01)。说明S/D值反映了胎盘末梢循环阻抗及胎盘血液的灌注量，与文献报道一致 [2] 。若产程仍在进行，胎心监护图形即出现变化，胎心率Fischer评分降低。活跃期及第二产程两组Fischer评分差异有非常显著性(P<0.01)。由于胎心监护图谱比较复杂，判断困难，胎心监护过程中干扰因素的存在，对临床预测胎儿健康状态有一定的影响。我们在排除了干扰因素的条件下进行研究分析。胎心率是心功能状态的反应，而心功能又受中枢神经系统的调控，因此胎心监护图形也反应了胎儿中枢神经系统的状态。胎儿在产程早期大部分处于良好状态。随产程进展，宫缩加强，胎儿的氧耗增加，当进入活跃期及第二产程更明显。两组胎心监护结果差异有非常显著性(P<0.01)。全产程连续监护，没有遗漏;可重复调出监护图形，反复分析，动态观察前后图形的变化。胎心基线变异，尤其是短变异在一定范围内有变化提示胎儿中枢神经系统及植物神经调节功能正常，胎儿储备功能良好，变异加大多见于胎动频繁和急性早期缺氧，变异减小或消失是胎儿缺氧和酸中毒的表现。Fischer评分是一种综合评分，有时会掩盖扣分的关键部分，经过临床观察证实了胎心监护中基线变异是判断胎儿安危的重要依据之一。胎儿脐动脉血流的测定在正常情况下，妊娠30周以前S/D值>3，妊娠30周以后S/D值<3。在临床工作中，把足月妊娠S/D值为2.3时作为预警指标。但S/D值仅反映脐血管的收缩、舒张功能，并不能代表组织器官的血流供给情况 [3] 。在临床研究中两组脐动脉血流S/D值均在正常范围，差异无显著性(P>0.05)，但观察组随产程进展活跃期脐血流S/D值有所上升，与潜伏期比较差异有非常显著性(P<0.01)，说明脐带受压迫或牵拉刺激时间长，就难以逆转。在胎心减速前出现脐血流的改变，符合胎儿脐血管的特点，脐静脉较粗，管壁薄，位于脐带的中心，脐动脉管径细，管壁厚，围绕在脐静脉的周围，当它受到压迫或牵拉刺激时，易发生收缩而堵塞 [4] ，出现S/D值增大。若压迫或牵拉刺激时间长，位于中心的脐静脉也堵塞，组织器官的血流供给降低，胎心才出现减速或变异消失。所以胎儿脐动脉血流的测定是胎儿宫内安危检测较灵敏的方法，它能比胎心率变化更早地反映胎儿缺氧。
, 百拇医药
新生儿Apgar1min评分与脐血pH值结合进一步客观地反映新生儿出生时的状况，证实了新生儿窒息与胎儿窘迫诊断的一致性。经观察两组新生儿Apgar评分、pH值差异有非常显著性(P<0.01)。长期慢性缺氧，红细胞及血红蛋白将代偿性升高 [5] ，出生后Apgar1min评分虽高，紧接着新生儿黄疸出现早而重，也将对新生儿造成不利影响。我们的研究中均为能进入产程的产妇，排除了母体因素和其他因素所致的慢性缺氧，两组的血红蛋白监测无明显差异(P>0.05)。所以胎儿急性缺氧，只要能抢救及时，新生儿的预后均比较好。综上所述，分娩是对胎儿缺氧的一种考验，多数胎儿在产程早期处于良好状态，能平安度过潜伏期。随产程进展，宫缩加强，有些胎儿至活跃期及第二产程时便可能出现异常。故仅仅在产程的某一阶段进行短暂的监护是不够的，全产程监护才是最好的。而监护图形的正确诊断是妇产科 医生必不可少的技能之一。
参考文献
1 程志厚，蒋潼凤.胎心率及其监护.北京:北京出版社，1990，79.
, 百拇医药
2 王宏，张振均.正常孕妇脐动脉S/D值的分布.实用妇产科杂志，1997，13(2):90.
3 闻良珍.胎儿血流超声多普勒血流频谱的意义.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(1):13.
4 乐杰.妇产科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2002，40.
5 胡崎.生理学.第四版.合肥:安徽科学技术出版社，1990，22.
作者单位:653100云南省玉溪市人民医院妇产科
(编辑李 木), 百拇医药
关键词 全产程监护 脐血流S/D值 脐血pH值
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)12-1117-03
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早期发现胎儿异常，给予及时正确的处理是世界各国均重视的问题。新生儿窒息往往是胎儿窘迫产程中缺氧在出生后的表现和继续。胎心变化是胎儿中枢神经系统正常调节的结果，是体现胎儿储备能力和健康状况的依据。胎心监护具有非常重要的地位已成为产科临床工作中常用的监护手段。综合、客观、正确的评估胎心监护图形，透过现象寻找监护图形变化的规律，提高诊断的准确性。国内有关全产程监护的文献报道始见于2000年，我院经过临床观察，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 自2003年2月～2003年10月在我院住院分娩，进入规律宫缩、有试产条件、无母体明显并发症的产妇200例，全部进行全产程监护并配合脐血流监测。年龄20～40岁，平均24.5岁。孕周37～42周，平均39周。
1.2 器材与方法 产科中央监护系统放置于中央监护站，连接8台胎儿监护仪，可同时监护8位孕妇。每台监护仪的胎心率及宫缩曲线可在荧光屏上显示，结果可储存也可随时调出。孕妇自规律宫缩开始即进入全产程监护，直到分娩结束。同时潜伏期、活跃期配合行脐血流检测。分娩即刻当新生儿出生尚未呼吸前用两把血管钳钳闭一段脐带长2cm左右，以肝素化的注射器抽取脐血1～2ml，密封后或将针尖插入软木塞中送检血气分析。同时抽取0.5ml做血红蛋白测定。
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1.3 判断标准 进入活跃期后全产程监护图形按Fischer评分 [1] 分组:8～10分为对照组，1～7分为观察组。观察两组的脐动脉血流、新生儿1min Apgar评分、脐血pH值、血红蛋白的相应变化。专人负责统计、分析结果。
1.4 统计学方法 用Pems统计软件，进行χ 2 检验和t检验，P<0.05差异有显著性。
2 结果
2.1 两组潜伏期、活跃期及第二产程全产程监护图形Fisˉcher评分比较 随着产程进展，全产程监护图形发生变化，活跃期及第二产程的两组Fischer评分差异有显著性。见表1。
表1 两组潜伏期、活跃期及第二产程全产程监护Fischer评分比较
2.2 两组潜伏期、活跃期脐血流S/D值比较 见表2。观察组潜伏期与活跃期的S/D值差异有显著性。两组潜伏期、活跃期脐血流S/D值差异无显著性。
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表2 两组潜伏期、活跃期脐血流S/D值比较
2.3 两组新生儿Apgar评分、pH值及Hb比较 两组新生儿1min Apgar评分、pH值差异有显著性。血红蛋白无明显差异。见表3。
表3 两组新生儿Apgar1min评分、pH值及Hb比较
2.4 两组新生儿窒息原因比较 新生儿窒息多半能找到明确的原因，从全产程监护图形上Fischer评分扣分以变异或频繁减速为主。两组经统计学处理P<0.05，差异有显著性。从新生儿窒息原因看，脐带因素最多。见表4。
表4 两组新生儿窒息原因比较
3 讨论
通过临床观察，在新生儿窒息原因中以脐带因素最多见。当胎盘血管阻力增加，血液灌注量下降，S/D值在原有基础上出现升高。观察组潜伏期与活跃期的S/D值差异有非常显著性(P<0.01)。说明S/D值反映了胎盘末梢循环阻抗及胎盘血液的灌注量，与文献报道一致 [2] 。若产程仍在进行，胎心监护图形即出现变化，胎心率Fischer评分降低。活跃期及第二产程两组Fischer评分差异有非常显著性(P<0.01)。由于胎心监护图谱比较复杂，判断困难，胎心监护过程中干扰因素的存在，对临床预测胎儿健康状态有一定的影响。我们在排除了干扰因素的条件下进行研究分析。胎心率是心功能状态的反应，而心功能又受中枢神经系统的调控，因此胎心监护图形也反应了胎儿中枢神经系统的状态。胎儿在产程早期大部分处于良好状态。随产程进展，宫缩加强，胎儿的氧耗增加，当进入活跃期及第二产程更明显。两组胎心监护结果差异有非常显著性(P<0.01)。全产程连续监护，没有遗漏;可重复调出监护图形，反复分析，动态观察前后图形的变化。胎心基线变异，尤其是短变异在一定范围内有变化提示胎儿中枢神经系统及植物神经调节功能正常，胎儿储备功能良好，变异加大多见于胎动频繁和急性早期缺氧，变异减小或消失是胎儿缺氧和酸中毒的表现。Fischer评分是一种综合评分，有时会掩盖扣分的关键部分，经过临床观察证实了胎心监护中基线变异是判断胎儿安危的重要依据之一。胎儿脐动脉血流的测定在正常情况下，妊娠30周以前S/D值>3，妊娠30周以后S/D值<3。在临床工作中，把足月妊娠S/D值为2.3时作为预警指标。但S/D值仅反映脐血管的收缩、舒张功能，并不能代表组织器官的血流供给情况 [3] 。在临床研究中两组脐动脉血流S/D值均在正常范围，差异无显著性(P>0.05)，但观察组随产程进展活跃期脐血流S/D值有所上升，与潜伏期比较差异有非常显著性(P<0.01)，说明脐带受压迫或牵拉刺激时间长，就难以逆转。在胎心减速前出现脐血流的改变，符合胎儿脐血管的特点，脐静脉较粗，管壁薄，位于脐带的中心，脐动脉管径细，管壁厚，围绕在脐静脉的周围，当它受到压迫或牵拉刺激时，易发生收缩而堵塞 [4] ，出现S/D值增大。若压迫或牵拉刺激时间长，位于中心的脐静脉也堵塞，组织器官的血流供给降低，胎心才出现减速或变异消失。所以胎儿脐动脉血流的测定是胎儿宫内安危检测较灵敏的方法，它能比胎心率变化更早地反映胎儿缺氧。
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新生儿Apgar1min评分与脐血pH值结合进一步客观地反映新生儿出生时的状况，证实了新生儿窒息与胎儿窘迫诊断的一致性。经观察两组新生儿Apgar评分、pH值差异有非常显著性(P<0.01)。长期慢性缺氧，红细胞及血红蛋白将代偿性升高 [5] ，出生后Apgar1min评分虽高，紧接着新生儿黄疸出现早而重，也将对新生儿造成不利影响。我们的研究中均为能进入产程的产妇，排除了母体因素和其他因素所致的慢性缺氧，两组的血红蛋白监测无明显差异(P>0.05)。所以胎儿急性缺氧，只要能抢救及时，新生儿的预后均比较好。综上所述，分娩是对胎儿缺氧的一种考验，多数胎儿在产程早期处于良好状态，能平安度过潜伏期。随产程进展，宫缩加强，有些胎儿至活跃期及第二产程时便可能出现异常。故仅仅在产程的某一阶段进行短暂的监护是不够的，全产程监护才是最好的。而监护图形的正确诊断是妇产科 医生必不可少的技能之一。
参考文献
1 程志厚，蒋潼凤.胎心率及其监护.北京:北京出版社，1990，79.
, 百拇医药
2 王宏，张振均.正常孕妇脐动脉S/D值的分布.实用妇产科杂志，1997，13(2):90.
3 闻良珍.胎儿血流超声多普勒血流频谱的意义.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(1):13.
4 乐杰.妇产科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2002，40.
5 胡崎.生理学.第四版.合肥:安徽科学技术出版社，1990，22.
作者单位:653100云南省玉溪市人民医院妇产科
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