胆道外科医疗事故损害病例分析
【文献标识码】 C 【文章编号】 1680-6115(2004)06-0573-04
本文通过列举部分胆道外科医疗活动中因胆道损伤发生医疗纠纷的医疗事故技术鉴定情况，分析此类医疗纠纷的成因及医疗机构应注意的事项，旨在加强意外防范，避免在胆道手术中发生医疗过失行为和及时处理方面引起医务人员重视，从而达到减少医源性胆道损伤的发生。
1 案例介绍
例1诊治概要:患者，女，59岁，因右上腹疼痛，恶心、纳差10天，以“胆囊结石、胆囊炎、高血压病”住入某医院。既往胆囊结石保守治疗10余年。查体:T36.6℃，皮肤巩膜无黄染，肝脾未触及肿大，莫菲氏征阳性。B超:胆囊结石合并胆囊炎。入院后给予抗感染等治疗1周后在连硬外麻醉下行胆囊切除术，术中发现胆囊与周围粘连严重，质硬，壁厚，胆囊内数枚约2cm×1.5cm及1cm×1.5cm大小不等结石，仔细分离粘连时发生胆囊破裂，解剖胆囊三角时损伤肝右动脉，出血约1000ml，胆囊管、胆总管形态严重变异，切除胆囊后胆总管缺如，胆囊近十二指肠端探查通入十二指肠后剥离下胆囊粘膜后缝扎关闭远端胆管，行肝胆管与空肠Roux-en-Y吻合，肠袢30cm，左右肝管内置引流管2根从空肠壁引出体外，术中输血800ml。术后行抗感染、对症支持处理。术后第3天起体温一直正常，术后第8天拔除腹腔引流管，第11天拔除肝胆管引流管。术后第19天出院。此后，患者因反复发热伴右上腹痛，以胆囊术后感染住该院治疗。
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鉴定会前肝胆MRI平扫+增强提示:(1)肝右叶异常信号考虑为缺血或血循环障碍合并感染的可能;(2)肝硬化;(3)胆管-空肠吻合术后左肝管稍增粗。患方当事人质疑要点:该院因术中错误认为胆道存在变异，未向家属交待取得同意，随便更改手术方式，采用Roux-en-Y吻合术，且术后拔除引流管时间过早，致使患者术后多次出现发热、肝区疼痛等手术并发症，医院应负医疗事故责任。鉴定结论:(1)医院在对该患者的医疗活动中存在下列过失:①术中对Mirrizi’s综合征认识不足，未能选择最佳的手术方式;②Roux-en-Y胆肠吻合的肠袢仅30cm，属过短;③术中改变手术方式是否与病人家属交待无记录;④术后支撑管拔除过早。(2)医疗过失行为中胆肠吻合的肠袢过短与患者胆系反复逆行性感染有一定因果关系;患者胆囊结石病程长、反复发作，致胆囊周围严重粘连、解剖关系不清及Mirrizi’s综合征这种胆囊结石的特殊类型增加了手术的难度，与术后反复逆行性胆系感染有一定因果关系。(3)该医疗事故属于四级医疗事故，医方承担次要责任。例2诊治概要:患者，男，57岁，因反复发作右上腹疼痛9年，多次经腹部超声检查诊断为“胆囊结石(填满型)，脂肪肝”，于2001年6月19日以“胆囊结石”住入某医院治疗。查体:腹平软，无压痛，莫菲氏征阴性。经家属同意在全麻下行电视腹腔镜胆囊切除术(LC)。术中见胆囊网膜包裹，胆囊周围粘连紧张，游离后见胆囊呈“球”形，慢性萎缩性胆囊炎，充满型结石。术中分离胆囊三角区时发现肝门部解剖结构异常:在胆囊移行变细处将组织电切切开，见有清亮的胆汁溢出，判断可能有胆总管损伤，紧贴胆囊稍加分离，即可见肝门部胆管开口。即改开腹后探查见胆囊与肝、胆总管粘连紧密，LC术中所见胆囊变细处实际为左右肝管汇合处，LC时将此处做切口，左右肝管已暴露。切除胆囊，距Treiz’韧带60cm处离断空肠，距远断端6cm许行胆肠侧侧吻合(Roux-en-Y胆肠吻合)，放置T形管及10号去头剪侧孔导尿管支撑，两管引出固定，距胆肠吻合口约30cm处行空肠近断端吻合，腹腔置引流管。术后第9天拔除腹腔引流管。术后2周查肝功能正常。术后3周“T”形管造影未见明显异常。造影次日患者感右侧腹痛，进食后加剧，平卧可稍缓解，大便陶土色，小便色暗红，T管引流胆汁逐日减少。请省级医院教授会诊考虑可能存在T管短臂滑脱、胆肠吻合口狭窄及肝下间隙积液。给予抗炎、护肝等治疗。7月13日胆道T管造影未发现明显异常征象。
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此后患者上述症状多次出现，严重时出现白陶土样大便，无发热、黄疸，肝功能基本正常。8月10日行腹部B超右上腹引流管处探查，见约大小为4.0×1.3cm低回声区，形态欠规则，内有强回声光团，提示留置管周围炎性粘连。8月14日T管造影及口服碘剂胃肠造影显示左右肝管显示良好，胆管与肠道通畅，胃蠕动稍缓慢。术后80天起，间断夹管，患者无特殊不适，查ALT66.47U/L。术后5个月B超检查示脂肪肝，胆总管、左右肝管不扩张，引流管旁未见液性暗区。拔除引流管，行胆道镜探查左右肝管及胆肠吻合口处，未发现结石及狭窄引起梗阻。10天后在胆道镜下作肝左右胆管及胆肠吻合口检查无异常征象。患者住院期间右上腹胀感，进食后加重，平卧可缓解的症状未能改善。此后患者多次就诊，但症状无好转。
术后2年复查MRI示:(1)胆囊切除及胆肠吻合术后，胆总管多发小结石的可能;(2)肝内多发小血管瘤可能。患方当事人质疑要点:医院在对患者的诊治过程中，由于术前准备不充分，错误选择电视腹腔镜胆囊切除术并损伤其左肝管，错误实施肝门胆管空肠吻合术且手术不符合规范等医疗过失，给患者造成反复胆道感染的身体伤害。 医院应对此承担医疗事故责任。鉴定结论:(1)医院在对患者的治疗过程中:①萎缩性胆囊炎选择腹腔镜胆囊切除术为相对禁忌证;②胆肠吻合升袢30cm不符合医疗原则;③术中引流管留置方法欠妥。(2)患者胆道损伤、胆肠吻合术后，正常消化道结构改变，引起不全性胆道梗阻，消化功能减退。(3)医方的医疗过失行为与患者身体损害结果有一定的因果关系。患者胆囊萎缩、局部粘连、解剖不清易造成胆道损伤。(4)本医疗事故属于三级丙等医疗事故，医方对患者身体损害结果负主要责任。例3诊治概要:患者，男，61岁。以“肝内外胆管结石(复发)”入某院外科治疗。30年前曾因胆囊结石行胆囊切除术+胆总管探查“T”管引流。B超提示“胆总管原发结石，肝内外胆管扩张，肝胆管泥沙样结石”。查体:T37.8℃，皮肤巩膜无黄染，右上腹压痛、反跳痛(-)。总胆红素25.2μmol/L，直接胆红素11.4μmol/L，谷草转氨酶46IU/L，WBC10.9×10 9 /L。于入院后第3天在连硬外麻下行胆总管探查术，见肝脏、胃、肠管广泛粘连，肝脏无增大，胆总管直径1.2cm，壁增厚，穿刺抽出深棕色胆汁，胰腺无增大。切开胆总管中段未见结石，16～26号探条探查胆总管下段，未探及结石，顺利探入十二指肠，经左肝管从左外叶肝管、经右肝管从右后叶肝管取出泥沙样结石约30g，冲冼后安放“T”管，缝合胆总管。安放腹腔引流管。术后第一天，体温正常，“T”管引流清亮胆汁约700ml，腹腔引流血性液体约100ml。当晚，患者感腹部胀痛，B超见肝肾间隙至右结肠旁沟内可见不规则无回声区，内可见絮状强回声，提示腹腔局限性积液。考虑“T”管阻塞，用生理盐水反复冲冼，冲出大量泥沙样结石。腹穿抽出混浊液体，涂片红细胞(++)、白细胞(++)、脓细胞(+)。血白细胞20.4×10 9 /L，总胆红素28.1μmol/L，血淀粉酶191IU/L，腹水淀粉酶584IU/L。给予利尿、对症治疗。术后第6天，患者精神差，腹胀痛，24h“T”管引流胆汁400ml，尿量为1100ml，双下肺可闻湿性罗音，腹稍隆起，右侧腹部压痛，反跳痛(+)，右侧腰部叩击痛(+)，肠鸣音减弱。B超见肝右上方可前后径4.5cm液性暗区，陶氏腔前后径0.9cm液性暗区，右侧胸腔积液前后径2.4cm液性暗区。全科医师讨论认为，患者存在腹腔感染，考虑为“T”管渗漏;胆源性胰腺炎后腹膜感染。予以给氧、持续胃肠减压、抗感染、抑制胰腺分泌、利尿、支持疗法。术后第18天，患者一般情况好，“T”管造影示肝胆管通畅，左右肝管内多数残留结石，行“T”管扎管，停用抗生素。下午体温38.5℃，疑为对“T”管造影后造影剂过敏，给予糖皮质激素，继续观察。2天后拔除“T”管，体温两次达38.4℃以上，仍给予糖皮质激素静脉滴注。次日患者一般情况可，无腹痛，体温正常出院。
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术后第24天，患者腹胀、发热3天再次入院治疗。查体:T37.6℃，下腹深压痛，反跳痛(-)，腹水征(-)。B超示右中下腹含气含液性包块。穿刺抽出咖啡色液体，有腥臭，考虑为腹腔脓肿。于次日在连硬外麻下行腹腔脓肿切开引流术。第2次术后两天，患者精神差，双肺可闻及少量哮鸣音，右下肺可闻及湿性罗音，右下腹压痛，腹膜外引流管引流咖啡色液体约1000ml，口服稀释美蓝液3分钟后见引流管排出。全科医师讨论，诊断为十二指肠瘘，认为目前后腹膜感染范围广，不易控制，治疗上暂给予引流，支持营养、抗感染，抑胰治疗。至次晨8时，12h引流液呈暗红色，量约290ml。行胃十二指肠碘剂造影，显示造影剂自十二指肠降部与横部交界处溢出。请上级教学医院专家会诊认为，十二指肠瘘的原因基本排除胰腺炎后腹膜感染侵蚀、胆总管探查术中损伤及腹膜后脓肿切排术中损伤所致，考虑为十二指肠憩室炎化脓穿孔可能性大。同天另一位专家会诊意见为胆源性胰腺炎并发腹膜后感染，后腹膜脓肿形成导致十二指肠壁坏死、穿孔。因胰腺炎所致胰十二指肠周围炎症，分离时易出血，加重十二指肠瘘周损伤，建议行保守治疗。术后第4天，患者自行拔除胃管并拒绝再上，腹腔引流液为深红色液体，约900ml。第8天，患者解黑色水样便2次，约600ml，内有凝血块，24h引流液为400ml棕色液体。输全血800ml，止血，告病危。下午5时，患者呕吐咖啡色胃液约50ml，给予胃肠减压，再次输血1200ml。至术后第13天，患者死亡。
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患方当事人质疑要点:医院在对患者的诊治过程中存在以下过失:两次手术前的诊断均存在严重失误;第一次手术是在患者全身状况不支持的情况下施行的;第一次手术中损伤十二指肠;拔除“T”管过早。上述过失导致患者死亡，因此，医院应负医疗事故主要责任。鉴定结论:(1)医院第一次手术有适应证，但手术时机选择不当，对手术的难度、复杂性估计不足，手术效果未向家属交待清楚;术后并发症—重症胰腺炎的诊断依据不充分，诊断十二指肠憩室炎穿孔没有依据;对第一次手术有否胆道特别是十二指肠后壁损伤认识不足，导致了误治;“T”管拔出的时间有误。(2)医院的医疗过失行为与患者死亡有一定因果关系。患者属再次胆道手术，有反复发作胆管炎的发病过程，手术存在难度和复杂性。第二次手术后，医院要患者转上级医院就治，但患方不同意转院，可能影响了患者的预后。(3)该医疗事件属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。例4诊治概要:患者，男，46岁，因上腹疼痛5天伴恶心呕吐，以“急性胰腺炎，胆石症”收住某市人民医院治疗。
查体:T36.8℃，灯下可见巩膜黄染，腹平软，上腹正中压痛、反跳痛，肝脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱。B超提示脂肪肝、胆囊多发性结石并胆囊炎、胰腺肿大。血WBC10.81×10 9 /L，RBC4.57×10 12 /L，PLT100×10 9 /L。尿PRO(++)，URO(+)。血淀粉酶8U/L，尿淀粉酶12095.0U/L。总胆红素32.5μmol/L，直接胆红素16.9μmol/L，间接胆红素15.6μmol/L，ALT211.5U/L、AST74.0U/L，碱性磷酸酶296.1U/L。入院后予以禁食、胃肠减压、解痉、抑制胰腺分泌、抗感染及支持治疗。入院后第3天在全麻下行“胆囊切除、胆总管探查，T管引流，胰腺被膜切开引流术”。术中见网膜及前腹膜上散在皂化斑，胰周粘连、水肿，胰腺水肿明显，部分呈紫黑色，质韧。术后继续予以胃肠减压、抑制胰腺分泌、抗感染及支持治疗。从入院当日起每日静脉滴注5氟尿嘧啶(5-FU)0.75g共7天。术后第6天查尿淀粉酶为775.0U/L，以后多次复查尿淀粉酶均显著高于正常。术后第10天停用善宁。术后15天再次使用5-FU，每日0.5g。3天后，患者逐渐出现厌食、恶心、呕吐，面部出现黑斑，且逐渐加重，口腔溃烂，咽喉肿痛。用药5天后，查血常 规:WBC2.5×10 9 /L，RBC4.36×10 12 /L，PLT70×10 9 /L，遂停用5-FU。当晚患者开始出现频繁腹泻，6日晨开始排血水样便。粪常规:颜色肉红色，稀，红细胞(+++)，白细胞(++++)，溶组织阿米巴包囊阳性，采取相应治疗措施。术后第28天，骨穿检查提示骨髓极度抑制，再障待排。给予抗感染、升白细胞、止血、护肝及对症治疗，病情呈进行性加重。于术后第32天死亡。
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患方当事人质疑要点:医院在对患者的诊治中存在医疗过失行为:因过量使用5-氟尿嘧啶，造成重度粒细胞缺乏症的严重毒性反应，继发感染致患者死亡，医院应负完全医疗事故责任。
鉴定结论:(1)该市人民医院诊断胆囊结石并急性胰腺炎正确;(2)有手术治疗指征，但手术时机值得商榷;(3)急性胰腺炎应用5-FU符合医疗原则，但未按常规进行，表现在剂量大、用药时间长;应用期间未按常规监测血象;病人出现严重毒副反应时未能及时发现处理。(4)该院使用5-FU未能按常规进行，由于5-FU的毒副作用致患者急性造血功能停滞，导致重症感染多脏器衰竭死亡。(5)该医疗事件属于一级甲等医疗事故，医方应承担主要责任。
2 分析讨论
2.1 胆道外科医疗纠纷中医疗过失行为常发生在下述环节，医务人员应高度引起重视
2.1.1 手术适应证的选择 在医疗纠纷中，患者对手术适应证选择的质疑不仅包括患者是否有如胆囊切除术、胆道切开取石等手术适应证，还包括如腹腔镜胆道手术适应证的选择。如例2中患方当事人即认为患者长达9年的胆囊结石，胆囊发生萎缩，且由于长期病变的原因，与周围组织产生粘连，手术者未充分估计手术的困难，采取LC手术，结果造成患者左右肝管汇合处损伤，不得已行胆肠吻合，改变了正常消化道的结构，引起不全性胆道梗阻、消化功能减退。
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2.1.2 手术时机的选择及术前准备 例3中，手术时机的选择不当，肝内外胆管结石具有手术适应证，但在患者全身状况不支持且患者尚在发热未充分抗炎的的情况下手术，违反了胆道手术操作常规。
2.1.3 术前对术中、术后可能出现情况尽量充分、客观的告知 患者享有知情同意权是指病人有权知道自己的病情，并可以对医务人员所采取的医疗措施决定取舍。知情同意的实质是患方在实施病人自主权的基础上，向医疗方进行医疗服务授权委托的行为。知情同意权是由知情、理解、同意三个要素所构成。从完整意义上来说，知情同意权包括了解权、被告知权、选择权、拒绝权和同意权，是患者充分行使自主权的前提和基础。医务人员应将术中、术后可能出现的情况尽量充分、客观告知，患者的选择与承诺则意味着愿意承担医疗行为的风险。在告知行为中，如果出现夸大或缩小医学信息，误导、欺骗或隐瞒患者知情权的行为，那么患者在错误理解的基础上作出的错误决定则视为无效。医疗事故技术鉴定中常见到类似纠纷。
2.1.4 术式的选择 正确选择术式是手术成功的基本保障。例2中争议萎缩胆囊行电视腹腔镜手术，因病程较长，且胆囊已严重萎缩、长期炎症使周围组织广泛粘连者会给该种手术操作不严难度及造成不必要的损伤。
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2.1.5 术中对解剖关系及存在特殊变异的识别 例1、2中就存在由于解剖关系及存在变异引起的损伤。而这些解剖关系的变异所造成的损伤如在术中仔细探查、分析情况，合理选择手术方式是可以避免的。
2.1.6 支撑物及引流管的留置与拔管时间 手术中所置的胆道支撑物及引流管拔管时间不正确也是胆道手术后发生医疗纠纷的成因之一。拔管前应了解是否有拔管适应证，并进行夹管试验。拔管后应仔细观察病人的临床表现，一旦出现异常应立即处理。
2.1.7 并发症的处理 例3中出现手术损伤胆瘘的并发症，由于术后的临床观察及对并发症的处理不及时，使患者失去最佳治疗时机，最终因长期胆汁、肠液外漏，造成腹膜炎、多脏器功能衰竭死亡。
2.2 医疗过失是指医务人员违反规章制度所产生的后果的主观是过失而不是故意。有以下三种情况:(1)疏忽大意过失，是指在医疗过失的发生中，根据行为人相应职称和岗 位责任要求，应当预见到和可预见到自己的行为可能造成患者的危害结果。因为疏忽大意而未能预见到;或对于危害患者生命健康的不当做法，应当做到有效的防范，因为疏忽大意而未能做到有效的防范，致使危害发生。(例如:外科手术前患者反映胸闷，医生未予以注意，术中突发心脏病，属应预见)。(2)过于自信过失，是指行为人虽然预见到自己的行为可能给患者导致危害结果，但是轻信借助自己的技术、经验或有利的客观条件能够避免。因而，导致了判断上和行为上的失误，致使患者危害结果发生。(3)因医务人员技术水平和经验不足造成的技术过失，构成医疗过失行为，必须具有违法性和危害性双重特点。违法性是指医务人员违反了诊疗护理规范和技术操作规程。危害性是指医务人员的医疗过失行为直接造成患者损害。
作者单位:430064湖北省医学会医疗事故技术鉴定办公室
(收稿日期:2004-05-10)
(编辑刘 静), 百拇医药
本文通过列举部分胆道外科医疗活动中因胆道损伤发生医疗纠纷的医疗事故技术鉴定情况，分析此类医疗纠纷的成因及医疗机构应注意的事项，旨在加强意外防范，避免在胆道手术中发生医疗过失行为和及时处理方面引起医务人员重视，从而达到减少医源性胆道损伤的发生。
1 案例介绍
例1诊治概要:患者，女，59岁，因右上腹疼痛，恶心、纳差10天，以“胆囊结石、胆囊炎、高血压病”住入某医院。既往胆囊结石保守治疗10余年。查体:T36.6℃，皮肤巩膜无黄染，肝脾未触及肿大，莫菲氏征阳性。B超:胆囊结石合并胆囊炎。入院后给予抗感染等治疗1周后在连硬外麻醉下行胆囊切除术，术中发现胆囊与周围粘连严重，质硬，壁厚，胆囊内数枚约2cm×1.5cm及1cm×1.5cm大小不等结石，仔细分离粘连时发生胆囊破裂，解剖胆囊三角时损伤肝右动脉，出血约1000ml，胆囊管、胆总管形态严重变异，切除胆囊后胆总管缺如，胆囊近十二指肠端探查通入十二指肠后剥离下胆囊粘膜后缝扎关闭远端胆管，行肝胆管与空肠Roux-en-Y吻合，肠袢30cm，左右肝管内置引流管2根从空肠壁引出体外，术中输血800ml。术后行抗感染、对症支持处理。术后第3天起体温一直正常，术后第8天拔除腹腔引流管，第11天拔除肝胆管引流管。术后第19天出院。此后，患者因反复发热伴右上腹痛，以胆囊术后感染住该院治疗。
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鉴定会前肝胆MRI平扫+增强提示:(1)肝右叶异常信号考虑为缺血或血循环障碍合并感染的可能;(2)肝硬化;(3)胆管-空肠吻合术后左肝管稍增粗。患方当事人质疑要点:该院因术中错误认为胆道存在变异，未向家属交待取得同意，随便更改手术方式，采用Roux-en-Y吻合术，且术后拔除引流管时间过早，致使患者术后多次出现发热、肝区疼痛等手术并发症，医院应负医疗事故责任。鉴定结论:(1)医院在对该患者的医疗活动中存在下列过失:①术中对Mirrizi’s综合征认识不足，未能选择最佳的手术方式;②Roux-en-Y胆肠吻合的肠袢仅30cm，属过短;③术中改变手术方式是否与病人家属交待无记录;④术后支撑管拔除过早。(2)医疗过失行为中胆肠吻合的肠袢过短与患者胆系反复逆行性感染有一定因果关系;患者胆囊结石病程长、反复发作，致胆囊周围严重粘连、解剖关系不清及Mirrizi’s综合征这种胆囊结石的特殊类型增加了手术的难度，与术后反复逆行性胆系感染有一定因果关系。(3)该医疗事故属于四级医疗事故，医方承担次要责任。例2诊治概要:患者，男，57岁，因反复发作右上腹疼痛9年，多次经腹部超声检查诊断为“胆囊结石(填满型)，脂肪肝”，于2001年6月19日以“胆囊结石”住入某医院治疗。查体:腹平软，无压痛，莫菲氏征阴性。经家属同意在全麻下行电视腹腔镜胆囊切除术(LC)。术中见胆囊网膜包裹，胆囊周围粘连紧张，游离后见胆囊呈“球”形，慢性萎缩性胆囊炎，充满型结石。术中分离胆囊三角区时发现肝门部解剖结构异常:在胆囊移行变细处将组织电切切开，见有清亮的胆汁溢出，判断可能有胆总管损伤，紧贴胆囊稍加分离，即可见肝门部胆管开口。即改开腹后探查见胆囊与肝、胆总管粘连紧密，LC术中所见胆囊变细处实际为左右肝管汇合处，LC时将此处做切口，左右肝管已暴露。切除胆囊，距Treiz’韧带60cm处离断空肠，距远断端6cm许行胆肠侧侧吻合(Roux-en-Y胆肠吻合)，放置T形管及10号去头剪侧孔导尿管支撑，两管引出固定，距胆肠吻合口约30cm处行空肠近断端吻合，腹腔置引流管。术后第9天拔除腹腔引流管。术后2周查肝功能正常。术后3周“T”形管造影未见明显异常。造影次日患者感右侧腹痛，进食后加剧，平卧可稍缓解，大便陶土色，小便色暗红，T管引流胆汁逐日减少。请省级医院教授会诊考虑可能存在T管短臂滑脱、胆肠吻合口狭窄及肝下间隙积液。给予抗炎、护肝等治疗。7月13日胆道T管造影未发现明显异常征象。
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此后患者上述症状多次出现，严重时出现白陶土样大便，无发热、黄疸，肝功能基本正常。8月10日行腹部B超右上腹引流管处探查，见约大小为4.0×1.3cm低回声区，形态欠规则，内有强回声光团，提示留置管周围炎性粘连。8月14日T管造影及口服碘剂胃肠造影显示左右肝管显示良好，胆管与肠道通畅，胃蠕动稍缓慢。术后80天起，间断夹管，患者无特殊不适，查ALT66.47U/L。术后5个月B超检查示脂肪肝，胆总管、左右肝管不扩张，引流管旁未见液性暗区。拔除引流管，行胆道镜探查左右肝管及胆肠吻合口处，未发现结石及狭窄引起梗阻。10天后在胆道镜下作肝左右胆管及胆肠吻合口检查无异常征象。患者住院期间右上腹胀感，进食后加重，平卧可缓解的症状未能改善。此后患者多次就诊，但症状无好转。
术后2年复查MRI示:(1)胆囊切除及胆肠吻合术后，胆总管多发小结石的可能;(2)肝内多发小血管瘤可能。患方当事人质疑要点:医院在对患者的诊治过程中，由于术前准备不充分，错误选择电视腹腔镜胆囊切除术并损伤其左肝管，错误实施肝门胆管空肠吻合术且手术不符合规范等医疗过失，给患者造成反复胆道感染的身体伤害。 医院应对此承担医疗事故责任。鉴定结论:(1)医院在对患者的治疗过程中:①萎缩性胆囊炎选择腹腔镜胆囊切除术为相对禁忌证;②胆肠吻合升袢30cm不符合医疗原则;③术中引流管留置方法欠妥。(2)患者胆道损伤、胆肠吻合术后，正常消化道结构改变，引起不全性胆道梗阻，消化功能减退。(3)医方的医疗过失行为与患者身体损害结果有一定的因果关系。患者胆囊萎缩、局部粘连、解剖不清易造成胆道损伤。(4)本医疗事故属于三级丙等医疗事故，医方对患者身体损害结果负主要责任。例3诊治概要:患者，男，61岁。以“肝内外胆管结石(复发)”入某院外科治疗。30年前曾因胆囊结石行胆囊切除术+胆总管探查“T”管引流。B超提示“胆总管原发结石，肝内外胆管扩张，肝胆管泥沙样结石”。查体:T37.8℃，皮肤巩膜无黄染，右上腹压痛、反跳痛(-)。总胆红素25.2μmol/L，直接胆红素11.4μmol/L，谷草转氨酶46IU/L，WBC10.9×10 9 /L。于入院后第3天在连硬外麻下行胆总管探查术，见肝脏、胃、肠管广泛粘连，肝脏无增大，胆总管直径1.2cm，壁增厚，穿刺抽出深棕色胆汁，胰腺无增大。切开胆总管中段未见结石，16～26号探条探查胆总管下段，未探及结石，顺利探入十二指肠，经左肝管从左外叶肝管、经右肝管从右后叶肝管取出泥沙样结石约30g，冲冼后安放“T”管，缝合胆总管。安放腹腔引流管。术后第一天，体温正常，“T”管引流清亮胆汁约700ml，腹腔引流血性液体约100ml。当晚，患者感腹部胀痛，B超见肝肾间隙至右结肠旁沟内可见不规则无回声区，内可见絮状强回声，提示腹腔局限性积液。考虑“T”管阻塞，用生理盐水反复冲冼，冲出大量泥沙样结石。腹穿抽出混浊液体，涂片红细胞(++)、白细胞(++)、脓细胞(+)。血白细胞20.4×10 9 /L，总胆红素28.1μmol/L，血淀粉酶191IU/L，腹水淀粉酶584IU/L。给予利尿、对症治疗。术后第6天，患者精神差，腹胀痛，24h“T”管引流胆汁400ml，尿量为1100ml，双下肺可闻湿性罗音，腹稍隆起，右侧腹部压痛，反跳痛(+)，右侧腰部叩击痛(+)，肠鸣音减弱。B超见肝右上方可前后径4.5cm液性暗区，陶氏腔前后径0.9cm液性暗区，右侧胸腔积液前后径2.4cm液性暗区。全科医师讨论认为，患者存在腹腔感染，考虑为“T”管渗漏;胆源性胰腺炎后腹膜感染。予以给氧、持续胃肠减压、抗感染、抑制胰腺分泌、利尿、支持疗法。术后第18天，患者一般情况好，“T”管造影示肝胆管通畅，左右肝管内多数残留结石，行“T”管扎管，停用抗生素。下午体温38.5℃，疑为对“T”管造影后造影剂过敏，给予糖皮质激素，继续观察。2天后拔除“T”管，体温两次达38.4℃以上，仍给予糖皮质激素静脉滴注。次日患者一般情况可，无腹痛，体温正常出院。
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术后第24天，患者腹胀、发热3天再次入院治疗。查体:T37.6℃，下腹深压痛，反跳痛(-)，腹水征(-)。B超示右中下腹含气含液性包块。穿刺抽出咖啡色液体，有腥臭，考虑为腹腔脓肿。于次日在连硬外麻下行腹腔脓肿切开引流术。第2次术后两天，患者精神差，双肺可闻及少量哮鸣音，右下肺可闻及湿性罗音，右下腹压痛，腹膜外引流管引流咖啡色液体约1000ml，口服稀释美蓝液3分钟后见引流管排出。全科医师讨论，诊断为十二指肠瘘，认为目前后腹膜感染范围广，不易控制，治疗上暂给予引流，支持营养、抗感染，抑胰治疗。至次晨8时，12h引流液呈暗红色，量约290ml。行胃十二指肠碘剂造影，显示造影剂自十二指肠降部与横部交界处溢出。请上级教学医院专家会诊认为，十二指肠瘘的原因基本排除胰腺炎后腹膜感染侵蚀、胆总管探查术中损伤及腹膜后脓肿切排术中损伤所致，考虑为十二指肠憩室炎化脓穿孔可能性大。同天另一位专家会诊意见为胆源性胰腺炎并发腹膜后感染，后腹膜脓肿形成导致十二指肠壁坏死、穿孔。因胰腺炎所致胰十二指肠周围炎症，分离时易出血，加重十二指肠瘘周损伤，建议行保守治疗。术后第4天，患者自行拔除胃管并拒绝再上，腹腔引流液为深红色液体，约900ml。第8天，患者解黑色水样便2次，约600ml，内有凝血块，24h引流液为400ml棕色液体。输全血800ml，止血，告病危。下午5时，患者呕吐咖啡色胃液约50ml，给予胃肠减压，再次输血1200ml。至术后第13天，患者死亡。
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患方当事人质疑要点:医院在对患者的诊治过程中存在以下过失:两次手术前的诊断均存在严重失误;第一次手术是在患者全身状况不支持的情况下施行的;第一次手术中损伤十二指肠;拔除“T”管过早。上述过失导致患者死亡，因此，医院应负医疗事故主要责任。鉴定结论:(1)医院第一次手术有适应证，但手术时机选择不当，对手术的难度、复杂性估计不足，手术效果未向家属交待清楚;术后并发症—重症胰腺炎的诊断依据不充分，诊断十二指肠憩室炎穿孔没有依据;对第一次手术有否胆道特别是十二指肠后壁损伤认识不足，导致了误治;“T”管拔出的时间有误。(2)医院的医疗过失行为与患者死亡有一定因果关系。患者属再次胆道手术，有反复发作胆管炎的发病过程，手术存在难度和复杂性。第二次手术后，医院要患者转上级医院就治，但患方不同意转院，可能影响了患者的预后。(3)该医疗事件属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。例4诊治概要:患者，男，46岁，因上腹疼痛5天伴恶心呕吐，以“急性胰腺炎，胆石症”收住某市人民医院治疗。
查体:T36.8℃，灯下可见巩膜黄染，腹平软，上腹正中压痛、反跳痛，肝脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱。B超提示脂肪肝、胆囊多发性结石并胆囊炎、胰腺肿大。血WBC10.81×10 9 /L，RBC4.57×10 12 /L，PLT100×10 9 /L。尿PRO(++)，URO(+)。血淀粉酶8U/L，尿淀粉酶12095.0U/L。总胆红素32.5μmol/L，直接胆红素16.9μmol/L，间接胆红素15.6μmol/L，ALT211.5U/L、AST74.0U/L，碱性磷酸酶296.1U/L。入院后予以禁食、胃肠减压、解痉、抑制胰腺分泌、抗感染及支持治疗。入院后第3天在全麻下行“胆囊切除、胆总管探查，T管引流，胰腺被膜切开引流术”。术中见网膜及前腹膜上散在皂化斑，胰周粘连、水肿，胰腺水肿明显，部分呈紫黑色，质韧。术后继续予以胃肠减压、抑制胰腺分泌、抗感染及支持治疗。从入院当日起每日静脉滴注5氟尿嘧啶(5-FU)0.75g共7天。术后第6天查尿淀粉酶为775.0U/L，以后多次复查尿淀粉酶均显著高于正常。术后第10天停用善宁。术后15天再次使用5-FU，每日0.5g。3天后，患者逐渐出现厌食、恶心、呕吐，面部出现黑斑，且逐渐加重，口腔溃烂，咽喉肿痛。用药5天后，查血常 规:WBC2.5×10 9 /L，RBC4.36×10 12 /L，PLT70×10 9 /L，遂停用5-FU。当晚患者开始出现频繁腹泻，6日晨开始排血水样便。粪常规:颜色肉红色，稀，红细胞(+++)，白细胞(++++)，溶组织阿米巴包囊阳性，采取相应治疗措施。术后第28天，骨穿检查提示骨髓极度抑制，再障待排。给予抗感染、升白细胞、止血、护肝及对症治疗，病情呈进行性加重。于术后第32天死亡。
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患方当事人质疑要点:医院在对患者的诊治中存在医疗过失行为:因过量使用5-氟尿嘧啶，造成重度粒细胞缺乏症的严重毒性反应，继发感染致患者死亡，医院应负完全医疗事故责任。
鉴定结论:(1)该市人民医院诊断胆囊结石并急性胰腺炎正确;(2)有手术治疗指征，但手术时机值得商榷;(3)急性胰腺炎应用5-FU符合医疗原则，但未按常规进行，表现在剂量大、用药时间长;应用期间未按常规监测血象;病人出现严重毒副反应时未能及时发现处理。(4)该院使用5-FU未能按常规进行，由于5-FU的毒副作用致患者急性造血功能停滞，导致重症感染多脏器衰竭死亡。(5)该医疗事件属于一级甲等医疗事故，医方应承担主要责任。
2 分析讨论
2.1 胆道外科医疗纠纷中医疗过失行为常发生在下述环节，医务人员应高度引起重视
2.1.1 手术适应证的选择 在医疗纠纷中，患者对手术适应证选择的质疑不仅包括患者是否有如胆囊切除术、胆道切开取石等手术适应证，还包括如腹腔镜胆道手术适应证的选择。如例2中患方当事人即认为患者长达9年的胆囊结石，胆囊发生萎缩，且由于长期病变的原因，与周围组织产生粘连，手术者未充分估计手术的困难，采取LC手术，结果造成患者左右肝管汇合处损伤，不得已行胆肠吻合，改变了正常消化道的结构，引起不全性胆道梗阻、消化功能减退。
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2.1.2 手术时机的选择及术前准备 例3中，手术时机的选择不当，肝内外胆管结石具有手术适应证，但在患者全身状况不支持且患者尚在发热未充分抗炎的的情况下手术，违反了胆道手术操作常规。
2.1.3 术前对术中、术后可能出现情况尽量充分、客观的告知 患者享有知情同意权是指病人有权知道自己的病情，并可以对医务人员所采取的医疗措施决定取舍。知情同意的实质是患方在实施病人自主权的基础上，向医疗方进行医疗服务授权委托的行为。知情同意权是由知情、理解、同意三个要素所构成。从完整意义上来说，知情同意权包括了解权、被告知权、选择权、拒绝权和同意权，是患者充分行使自主权的前提和基础。医务人员应将术中、术后可能出现的情况尽量充分、客观告知，患者的选择与承诺则意味着愿意承担医疗行为的风险。在告知行为中，如果出现夸大或缩小医学信息，误导、欺骗或隐瞒患者知情权的行为，那么患者在错误理解的基础上作出的错误决定则视为无效。医疗事故技术鉴定中常见到类似纠纷。
2.1.4 术式的选择 正确选择术式是手术成功的基本保障。例2中争议萎缩胆囊行电视腹腔镜手术，因病程较长，且胆囊已严重萎缩、长期炎症使周围组织广泛粘连者会给该种手术操作不严难度及造成不必要的损伤。
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2.1.5 术中对解剖关系及存在特殊变异的识别 例1、2中就存在由于解剖关系及存在变异引起的损伤。而这些解剖关系的变异所造成的损伤如在术中仔细探查、分析情况，合理选择手术方式是可以避免的。
2.1.6 支撑物及引流管的留置与拔管时间 手术中所置的胆道支撑物及引流管拔管时间不正确也是胆道手术后发生医疗纠纷的成因之一。拔管前应了解是否有拔管适应证，并进行夹管试验。拔管后应仔细观察病人的临床表现，一旦出现异常应立即处理。
2.1.7 并发症的处理 例3中出现手术损伤胆瘘的并发症，由于术后的临床观察及对并发症的处理不及时，使患者失去最佳治疗时机，最终因长期胆汁、肠液外漏，造成腹膜炎、多脏器功能衰竭死亡。
2.2 医疗过失是指医务人员违反规章制度所产生的后果的主观是过失而不是故意。有以下三种情况:(1)疏忽大意过失，是指在医疗过失的发生中，根据行为人相应职称和岗 位责任要求，应当预见到和可预见到自己的行为可能造成患者的危害结果。因为疏忽大意而未能预见到;或对于危害患者生命健康的不当做法，应当做到有效的防范，因为疏忽大意而未能做到有效的防范，致使危害发生。(例如:外科手术前患者反映胸闷，医生未予以注意，术中突发心脏病，属应预见)。(2)过于自信过失，是指行为人虽然预见到自己的行为可能给患者导致危害结果，但是轻信借助自己的技术、经验或有利的客观条件能够避免。因而，导致了判断上和行为上的失误，致使患者危害结果发生。(3)因医务人员技术水平和经验不足造成的技术过失，构成医疗过失行为，必须具有违法性和危害性双重特点。违法性是指医务人员违反了诊疗护理规范和技术操作规程。危害性是指医务人员的医疗过失行为直接造成患者损害。
作者单位:430064湖北省医学会医疗事故技术鉴定办公室
(收稿日期:2004-05-10)
(编辑刘 静), 百拇医药