腹部闭合性损伤561例的诊治分析
【摘要】 目的 回顾性分析我院和东南大学附属中大医院1998年1月～2002年7月收治的腹部闭合性损伤的损伤原因及受伤程度、手术治疗时间、手术方法，探讨腹部闭合性损伤的诊断治疗方法。方法 本组共561例，男468例，女93例，男女之比5∶1，年龄3～80岁，平均年龄25.4岁。复合伤或两个脏器以上损伤240例，占43%。入院时已有休克的150例，占26.7%。其中342例行手术治疗。结果 全组死亡18例，死亡率3.2%，死于失血性休克6例，死于多器官功能衰竭(MOSF)12例。结论 对怀疑有腹腔内脏器破裂者，应常规行腹腔穿刺，阳性结果有肯定诊断价值，阴性结果不能完全排除内脏损伤。腹腔镜则可直接窥视并确诊腹腔脏器损伤。腹部闭合性损伤常伴有身体其他部位损伤，处理时应权衡轻重缓急，维持呼吸道通畅，先处理威胁生命的合并伤，尽早确定是否手术治疗。目前由于各种诊疗水平的提高，大部分病人能在伤后几小时内得到有效的治疗，故死亡率明显下降。
关键词 腹部闭合性损伤 腹腔穿刺 腹腔镜
, http://www.100md.com
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)12-1124-02
随着交通的发展及高空作业的增多，事故所致腹部闭合性损伤的发病率正在逐年增加，它可以累及腹壁，也可以累及腹腔内脏器。因为可能并发腹腔实质器官或大血管损伤引起大出血，或空腔脏器破裂引起的腹腔感染，容易误诊和漏诊。现将我院和东南大学附属中大医院1998年1月～2002年7月收治的561例腹部闭合性损伤报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组561例腹部闭合性损伤的病例，占同期普外科总住院人的2.6%，男468例，女93例，男女之比5∶1，年龄3～80岁，平均年龄25.4岁，其中20～40岁354例，占全组63.3%。复合伤或两个脏器以上损伤240例，占43%。入院时已有休克的150例，占26.7%。损伤原因及受伤程度见表1、表2。
, 百拇医药
表1 561例腹部闭合性损伤的原因
表2 561例腹部闭合性损伤的受伤程度
注:入院后24h以内未做手术治疗及死亡病例不当住院而未列入统计
1.2 手术治疗时间 本组手术342例(61.0%)，受伤后平均3.5h入院，手术时间平均为5.8h，入院时明显休克150例(26.7%)，均行腹腔穿刺，阳性率达94.3%，其中实质性器官损伤手术治疗时间为4.3h，空腔脏器损伤手术治疗时间6.1h。
1.3 治疗方法 342例行手术治疗，主要手术方式见表3。
2 结果
全组死亡18例，死亡率3.2%。本组病例再次手术2例，死于失血性休克6例，死于多器官功能衰竭(MOSF)12例。
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表3 主要手术方式
注:上表合计例数378例，由于部分手术涉及多个脏器损伤而重复计数
3 讨论
腹部闭合性损伤可能累及多个脏器，术前诊断较为困难。目前诊断方法有:(1)诊断性腹腔穿刺;(2)B超;(3)CT检查;(4)腹腔镜检查，本组共有32例行腹腔镜检查，31例通过腹腔镜明确诊断。已上检查中，腹腔穿刺阳性率高，且简单、快速、安全、经济，应作为首选检查手段。同时，穿刺液应常规作红白细胞计数、涂片、胆汁鉴定、尿素和淀粉酶测定，对腹内脏器损伤及时作出早期诊断 [1] 。本组腹腔穿刺检查阳性率达91.0%。一般文献报告阳性率均在90%以上。故对怀疑有腹腔内脏器破裂者，应常规行腹腔穿刺，阳性结果有肯定诊断价值，阴性结果不能完全排除内脏损伤。有报道阴性率可高达20%以上 [2] 。其原因有:(1)实质脏器的中央型破裂或被膜下血肿;(2)即将破裂而尚未破裂的胃肠壁;(3)腹膜外间隙器官损伤，腹膜未破;(4)胃肠道破口小、大网膜临近肠道或系膜包裹;(5)实质性轻伤，出血少自限。对于阴性结果者可变换部位或间隔一段时间后再检查，或可改用诊断性腹腔灌洗。这样阴性率可降至1%～2% [3] 。腹穿时应注意避开手术疤痕，肿大的肝脾，充盈的膀胱及腹直肌，骨盆骨折疑有腹膜后血肿的应在脐平以上穿刺，严重肠胀气、中晚期妊娠、腹腔内广泛粘连者不宜行腹穿。腹腔镜则直接窥视而确诊腹腔脏器损伤且可明确受伤部位和程度。特别是可确认损伤的器官有无活动性出血，使部分出血已停止者避免不必要的剖腹术。Sachier J [4] 报道急诊腹腔镜可以使近20%的腹部损伤患者避免不必要的手术。仇明报道腹腔穿刺腹腔灌洗术误诊率在10%～20%左右 [5] 。X线、B超、CT等可以发现脏器损伤所导致的腹腔游离气体和积血、血块等征象，腹腔镜检查观察更直接、准确[6] 。
, 百拇医药
腹部闭合性损伤常伴有身体其他部位损伤，本组统计复合伤达43%，处理时应权衡轻重缓急，维持呼吸道通畅，先处理威胁生命的合并伤，如大出血、张力性气胸、窒息等，有休克者积极抗休克。尽早确定是否手术治疗。即使是诊断性腹腔灌洗技术改进、腹腔镜的应用，仍然有假阴性的存在。假阴性系对损伤的漏诊，贻误手术时机后果比假阳性 更可怕。剖腹探查既是最后诊断，也是治疗的手段。因此，凡腹部器官损伤体征不典型，难以影像学、诊断性腹腔灌洗或腹腔镜所排除，或轻微体征有进展趋势者，均应积极剖腹探查。一旦确定手术，尽快完成术前准备，术前应积极扩容，加快输血抗休克。对处于休克状态下的患者尽量减少不必要的搬动，避免可做可不做的辅助检查。麻醉宜选用全麻插管，术中注意充分给氧，加强血氧饱和度的监测。腹腔内有出血，迅速查明来源。腹部损伤因涉及内脏而伤情严重，死亡率可高达10% [7] 。本组死亡率3.2%，明显低于文献报道，其原因可能是伤后能得到较快的治疗，以及入院后24h内未手术而死亡的不算住院病人而未列入统计。腹部损伤其危险程度主要取决于:(1)受伤脏器的数目;(2)何种脏器受伤;(3)损伤的程度;(4)受伤后得到有效治疗的时间。特别是最后一点，很大程度上决定病人的预后和转归。目前由于各种诊疗水平的提高，而且大部分病人能在伤后几小时内得到有效的治疗，故死亡率明显下降。
, 百拇医药
参考文献
1 何屹，何以权.诊断性腹腔穿刺术在外科急腹症中的应用.四川医学，1997，18:95.
2 石美鑫.实用外科.北京:人民卫生出版社，1992，543.
3 吕福林.小儿外科学.北京:人民卫生出版社，1992，150.
4 Sachier J.Oiagnostic Laparoscopy in nonmalifnant disease.Surg Clin Narth AM，1992，72:1033.
5 仇明，华积德.电视腹腔镜技术在脾脏外科的应用.中华外科杂志，1995，33(8):508.
6 Rozycki GS.Ultrasongraphy in trauma.Surg Clin North AM，1995，75:175.
7 裘法祖，孟承伟.外科学.北京:人民卫生出版社，1985，386.
作者单位:200000上海铁路中心医院普外科
210082江苏南京东南大学附属中大医院妇产科
(编辑李 木), 百拇医药
关键词 腹部闭合性损伤 腹腔穿刺 腹腔镜
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【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)12-1124-02
随着交通的发展及高空作业的增多，事故所致腹部闭合性损伤的发病率正在逐年增加，它可以累及腹壁，也可以累及腹腔内脏器。因为可能并发腹腔实质器官或大血管损伤引起大出血，或空腔脏器破裂引起的腹腔感染，容易误诊和漏诊。现将我院和东南大学附属中大医院1998年1月～2002年7月收治的561例腹部闭合性损伤报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组561例腹部闭合性损伤的病例，占同期普外科总住院人的2.6%，男468例，女93例，男女之比5∶1，年龄3～80岁，平均年龄25.4岁，其中20～40岁354例，占全组63.3%。复合伤或两个脏器以上损伤240例，占43%。入院时已有休克的150例，占26.7%。损伤原因及受伤程度见表1、表2。
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表1 561例腹部闭合性损伤的原因
表2 561例腹部闭合性损伤的受伤程度
注:入院后24h以内未做手术治疗及死亡病例不当住院而未列入统计
1.2 手术治疗时间 本组手术342例(61.0%)，受伤后平均3.5h入院，手术时间平均为5.8h，入院时明显休克150例(26.7%)，均行腹腔穿刺，阳性率达94.3%，其中实质性器官损伤手术治疗时间为4.3h，空腔脏器损伤手术治疗时间6.1h。
1.3 治疗方法 342例行手术治疗，主要手术方式见表3。
2 结果
全组死亡18例，死亡率3.2%。本组病例再次手术2例，死于失血性休克6例，死于多器官功能衰竭(MOSF)12例。
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表3 主要手术方式
注:上表合计例数378例，由于部分手术涉及多个脏器损伤而重复计数
3 讨论
腹部闭合性损伤可能累及多个脏器，术前诊断较为困难。目前诊断方法有:(1)诊断性腹腔穿刺;(2)B超;(3)CT检查;(4)腹腔镜检查，本组共有32例行腹腔镜检查，31例通过腹腔镜明确诊断。已上检查中，腹腔穿刺阳性率高，且简单、快速、安全、经济，应作为首选检查手段。同时，穿刺液应常规作红白细胞计数、涂片、胆汁鉴定、尿素和淀粉酶测定，对腹内脏器损伤及时作出早期诊断 [1] 。本组腹腔穿刺检查阳性率达91.0%。一般文献报告阳性率均在90%以上。故对怀疑有腹腔内脏器破裂者，应常规行腹腔穿刺，阳性结果有肯定诊断价值，阴性结果不能完全排除内脏损伤。有报道阴性率可高达20%以上 [2] 。其原因有:(1)实质脏器的中央型破裂或被膜下血肿;(2)即将破裂而尚未破裂的胃肠壁;(3)腹膜外间隙器官损伤，腹膜未破;(4)胃肠道破口小、大网膜临近肠道或系膜包裹;(5)实质性轻伤，出血少自限。对于阴性结果者可变换部位或间隔一段时间后再检查，或可改用诊断性腹腔灌洗。这样阴性率可降至1%～2% [3] 。腹穿时应注意避开手术疤痕，肿大的肝脾，充盈的膀胱及腹直肌，骨盆骨折疑有腹膜后血肿的应在脐平以上穿刺，严重肠胀气、中晚期妊娠、腹腔内广泛粘连者不宜行腹穿。腹腔镜则直接窥视而确诊腹腔脏器损伤且可明确受伤部位和程度。特别是可确认损伤的器官有无活动性出血，使部分出血已停止者避免不必要的剖腹术。Sachier J [4] 报道急诊腹腔镜可以使近20%的腹部损伤患者避免不必要的手术。仇明报道腹腔穿刺腹腔灌洗术误诊率在10%～20%左右 [5] 。X线、B超、CT等可以发现脏器损伤所导致的腹腔游离气体和积血、血块等征象，腹腔镜检查观察更直接、准确[6] 。
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腹部闭合性损伤常伴有身体其他部位损伤，本组统计复合伤达43%，处理时应权衡轻重缓急，维持呼吸道通畅，先处理威胁生命的合并伤，如大出血、张力性气胸、窒息等，有休克者积极抗休克。尽早确定是否手术治疗。即使是诊断性腹腔灌洗技术改进、腹腔镜的应用，仍然有假阴性的存在。假阴性系对损伤的漏诊，贻误手术时机后果比假阳性 更可怕。剖腹探查既是最后诊断，也是治疗的手段。因此，凡腹部器官损伤体征不典型，难以影像学、诊断性腹腔灌洗或腹腔镜所排除，或轻微体征有进展趋势者，均应积极剖腹探查。一旦确定手术，尽快完成术前准备，术前应积极扩容，加快输血抗休克。对处于休克状态下的患者尽量减少不必要的搬动，避免可做可不做的辅助检查。麻醉宜选用全麻插管，术中注意充分给氧，加强血氧饱和度的监测。腹腔内有出血，迅速查明来源。腹部损伤因涉及内脏而伤情严重，死亡率可高达10% [7] 。本组死亡率3.2%，明显低于文献报道，其原因可能是伤后能得到较快的治疗，以及入院后24h内未手术而死亡的不算住院病人而未列入统计。腹部损伤其危险程度主要取决于:(1)受伤脏器的数目;(2)何种脏器受伤;(3)损伤的程度;(4)受伤后得到有效治疗的时间。特别是最后一点，很大程度上决定病人的预后和转归。目前由于各种诊疗水平的提高，而且大部分病人能在伤后几小时内得到有效的治疗，故死亡率明显下降。
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参考文献
1 何屹，何以权.诊断性腹腔穿刺术在外科急腹症中的应用.四川医学，1997，18:95.
2 石美鑫.实用外科.北京:人民卫生出版社，1992，543.
3 吕福林.小儿外科学.北京:人民卫生出版社，1992，150.
4 Sachier J.Oiagnostic Laparoscopy in nonmalifnant disease.Surg Clin Narth AM，1992，72:1033.
5 仇明，华积德.电视腹腔镜技术在脾脏外科的应用.中华外科杂志，1995，33(8):508.
6 Rozycki GS.Ultrasongraphy in trauma.Surg Clin North AM，1995，75:175.
7 裘法祖，孟承伟.外科学.北京:人民卫生出版社，1985，386.
作者单位:200000上海铁路中心医院普外科
210082江苏南京东南大学附属中大医院妇产科
(编辑李 木), 百拇医药