氯沙坦和黄芪注射液对慢性肺心病急性发作期的治疗和心脏的保护作用
【摘要】 目的 探讨研究氯沙坦(Losartan LST)和黄芪注射液对慢性肺心病的治疗和心脏的保护作用。方法 将258例慢性肺心病急性发作期随机分成3组:常规组(A组)，给予吸氧、祛痰平喘、抗感染、激素、利尿、强心等常规治疗;对照组(B组)，同A组治疗但不用利尿、强心剂，加用LST;治疗组(C组)，同B组治疗，加用黄芪注射液，并对治疗结果和心脏保护作用进行临床分析。结果 总有效率A组59.3%，B组94.2%，C组100%，B组和C组总有效率明显高于A组(P<0.01)，B组和C组相比差异有显著性(P<0.05);住院病死率A组20.9%，B组2.3%，C组为0，住院死亡率B组和C组低于A组(P<0.01)，C组和B组比较差异无显著性(P>0.05);治疗后血液流变学和血气分析均显著好转，B组和C组比治疗前和A组明显好转(P<0.01)，B组和C组比较差异无显著性(P>0.05)。结论 小剂量LST和大剂量黄芪注射液联合治疗慢性肺心病急性发作期患者，特别是合并高心病和冠心病患者，既可保护心脏又可有效降压，预防和逆转心血管肥厚，血流动力学和血气分析明显好转，降低肺动脉高压，纠正顽固性心衰，改善心肺功能，疗效显著，有效降低死亡率，无并发症和副作用，值得临床推广。
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关键词 氯沙坦 黄芪注射液 慢性肺心病 急性发作 心脏 保护作用
【文献标识码】 B【文章编号】 1680-6115(2004)06-0521-03
慢性肺心病急性发作期的血流动力学改变主要是肺动脉高压和顽固性心衰。不仅伴有右心功能不全，而较多的研究显示，在急性发作期患者的左心功能也被累及 [1] 。尤其本病老年患者较多，常伴有冠心病和高血压性心脏病或其它心脏疾患，使整体心功能在感染和缺氧等因素作用下明显降低，部分患者因忽视心脏的保护治疗，常可发生上消化道出血或肺性脑病等甚至多器官功能不全综合征(MODS)等并发症，增加死亡率。因此，慢性肺心病急性发作期的心脏保护治疗是应该值得重视的。我们于1998年6月～2003年6月应用LST和黄芪注射液对86例慢性肺心病急性发作期患者进行治疗。与A组和B组比较，并对其临床疗效进行分析，报告如下。
1 资料与方法
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1.1 病例选择 3组共258例均为慢性肺心病急性发作期患者，均符合1977年全国第二次肺心病会议修订的诊断标准。其中心功能不全Ⅲ级并呼吸功能不全171例，心功能不全Ⅱ级并呼吸功能不全Ⅱ级87例。原发病均为慢性阻塞性肺疾病(COPD)。
1.2 治疗分组 将患者随机平均分为3组。A组86例，男74例，女12例;年龄44～83岁，平均68岁，合并心律失常13例，高血压8例，冠心病12例;B组86例，男76例，女10例;年龄45～84岁，平均67岁，合并心律失常14例，高血压9例，冠心病14例;C组86例，男75例，女11例;年龄46～82岁，平均68岁，合并心律失常15例，高血压11例，冠心病15例。3组年龄、性别、病程及病情严重程度差异无显著性(P>0.05)。
1.3 治疗方法 A组:低流量吸氧、平喘祛痰、抗感染、激素、利尿、强心等常规治疗。B组:同A组治疗，不用利尿、强心剂，加用LST25mg/d，个别治疗4d后血压≥140/90mmHg者给予50mg/d，维持量25mg/d。C组:同B组治疗，加用黄芪注射液80ml+50g/L葡萄糖150ml静脉滴注，25～35滴/min。3组均注意及时纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。
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1.4 疗效判断标准 参照1977年全国第二次肺心病会议修订的综合疗效判断标准，治疗后心肺功能改善达Ⅱ级为显效，改善达Ⅰ级为有效，心肺功能无改善者为无效。
1.5 统计学方法 计量资料以ˉx±s表示，组间差异采用t检验，所有数据均使用EXCEL软件分析。
2 结果
2.1 3组疗效及住院病死率比较 见表1。
表1 3组疗效及住院病死率比较
注:与A组比较 ˇ P<0.01;与B组比较 △ P<0.05， △△ P>0.05
2.2 3组治疗前、后血气分析与血液流变学改变 见表2。
2.3 3组治疗后并发症比较 见表3。
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2.4 影像学变化 胸部X线片3组情况差异无显著性，P>0.05。A组治疗前26/86例(30.2%)X线显示心影明显向两侧扩大，心胸比>50%，治疗后仅7/26例(26.9%)心影明显缩小。B组治疗前33/86例(38.4%)X线显示心影向两侧扩大，治疗后24/33例(72.7%)心影不同程度地缩小。C组治疗前34/86例(39.5%)X线显示心影向两侧扩大，治疗后26/33例(76.5%)心影不同程度地缩小。B、C组治疗后与A组比较P<0.01，差异有非常显著性，B组与C组比较差异无显著性(P>0.05)。
表2 3组治疗前后血气分析与血液流变学改变
注:与治疗前比较 ˇ P<0.01， ˇˇ P<0.05， ˇˇˇ P>0.05;与A组比较 △ P<0.01， △△ P<0.05;与B组比较 ▲ P<0.05， ▲▲ P>0.05
表3 3组治疗后并发症比较 例(%)
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注:与B、C组比较 ˇ P<0.01，与C组比较， ˇˇ P<0.05
2.5 心电图变化 静态心电图A组治疗前13/86例(15.1%)表现为心律失常，包括频发性早搏、频发性室性早搏、阵发性房颤、房颤，治疗后8/13例(61.5%)心律失常有所改善。ST-T变化18/86例(20.9%)，治疗后ST-T改善3/18例(16.7%)。B组治疗前心律失常14/86(16.3%)，治疗后11/14例(78.6%)有所改善。治疗前ST-T变化19/86例(22.1%)，治疗后改善10/19例(52.6%)。C组治疗前心律失常15/86例(17.4%)，治疗后12/15例(80%)有所改善。治疗前ST-T变化19/86例(22.1%)，治疗后改善15/19例(78.9%)。心律失常治疗后B、C组与A组比较P<0.05，C组与B组比较P<0.015;ST-T治疗后B、C组与A组比较P<0.01，C组与B组比较P<0.01。
3 讨论
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慢性肺心病急性发作期患者，对洋地黄类药物的耐受性降低，有效量和中毒量非常接近，容易出现心律失常等中毒反应。另外，由于肺心病患者病程长，多因不规则治疗，缺氧、感染、利尿剂的使用，电解质紊乱，即使无心力衰竭， 心率也常增快。因此，不能以心率作为用药和掌握剂量的指标。提示慢性肺心病急性发作期患者不用利尿剂和洋地黄，对于维持水、电解质和酸碱平衡，提高疗效，降低并发症和死亡率具有重要意义 [2] 。慢性肺心病患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统活性增加，引起肺循环和体循环压力增加，心房、心室心肌细胞，冠状动脉内皮细胞和平滑肌细胞、心脏交感神经末梢和成纤维细胞等，均已证实血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)功能型受体存在 [1] 。缺氧时肺内血管紧张素Ⅰ转换酶活力增高，使ATⅡ增多，使肺血管收缩。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARA)LST作为非肽类ARA通过选择性拮抗ATⅡ与ATⅠ受体结合，使受体水平直接而特异性抑制ATⅡ介导的肾素—血管紧张素系统(RAS)活性，减少醛固酮生成，周围血管扩张、阻力降低、降低脏前后负荷，降低交感神经系统活性，增强血管顺应性，有效地降低肺动脉高压，纠正顽固性心衰。恢复或改善内皮细胞功能，并通过增加血浆ATⅡ浓度而负反馈抑制肾素生成和释放，抑制血管加压素释放，抑制肾上腺源性和神经源性儿茶酚胺的释放，可有效地抑制ATⅡ在血管损伤后内膜增生，预防或逆转心血管肥厚，使心脏缩小，并迅速和明显地改善心肺功能。本研究表明，LST在慢性肺心病急性发作期心力衰竭的治疗中，影像学和心电图均显示心功能明显改善、心脏缩小，心律失常和ST-T变化明显改善，而且保持水、电解质的相对稳定，酸碱平衡改善。我们认为，LST是治疗慢性肺心病急性发作期特别是合并高心病和冠心病患者的理想药物。
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肺心病的主要病理基础是支气管粘膜增厚与肺组织结构破坏，导致通气血流比例失调，形成低氧血症和高碳酸血症，缺氧使患者促红细胞生成素分泌增多致红细胞生成增多，导致全血比粘度增加和红细胞压积增加，并继发肺动脉高压，加重了低氧血症和心肌损害，形成恶性循环。黄芪注射液能抑制Na + -K + -ATP酶而增加心肌收缩力，保护心肌细胞并能扩张血管，增加肾血流量及利尿，黄芪还可以抗自由基，稳定细胞膜，改善心肌线粒体功能，形成心肌保护作用，提高心肌对缺血的耐受。还具有抗凝、降低血小板粘附率、抗炎、抗过敏、免疫调节、缓解支气管痉挛及扩张冠脉的作用，显示了其非洋地黄正性肌力作用。研究认为，它可以改善充血性心衰患者的左心构型和射血功能 [3] 。本研究结果显示全血粘度显著下降，其中高切变值反映红细胞变 形能力，低切变反映红细胞聚集力，血液粘稠度显著下降使血流阻力降低，减轻心脏负荷，改善心肺功能。治疗后血氧分压(PaO 2 )升高，二氧化碳分压(PaCO 2 )下降，血红蛋白显著下降，表明由缺氧引起的代偿性红细胞增多所致的血红蛋白升高随着缺氧的改善而好转。这些结果充分肯定了黄芪注射液对慢性肺心病急性发作期的心功能保护作用的地位和临床价值。
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综上所述，应用小剂量LST和大剂量黄芪注射液联合治疗慢性肺心病急性发作期患者，特别是对合并高心病和冠心病患者既可以保护心脏又可有效降压，血流动力学和血气分析明显好转，降低肺动脉高压，纠正顽固性心衰，改善心肺功能，疗效显著，能有效降低死亡率，无并发症和副作用。值得临床推广。
参考文献
1 钱学贤，戴玉华，孔华宇.现代心血管病学.北京:人民军医出版社，1999，1171，429-435.
2 卢应民，杨映娟，洪小苹，等.酚妥拉明和多巴胺及醒脑静治疗慢性肺心病急性发作期的临床观察.广东医学，2002，23(10):1093-1094.
3 韩旭.黄芪注射液药理研究.北京中医，2000，1:44.
作者单位:515300广东省普宁华侨医院
(收稿日期:2004-04-28)
(编辑维 兰), 百拇医药
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关键词 氯沙坦 黄芪注射液 慢性肺心病 急性发作 心脏 保护作用
【文献标识码】 B【文章编号】 1680-6115(2004)06-0521-03
慢性肺心病急性发作期的血流动力学改变主要是肺动脉高压和顽固性心衰。不仅伴有右心功能不全，而较多的研究显示，在急性发作期患者的左心功能也被累及 [1] 。尤其本病老年患者较多，常伴有冠心病和高血压性心脏病或其它心脏疾患，使整体心功能在感染和缺氧等因素作用下明显降低，部分患者因忽视心脏的保护治疗，常可发生上消化道出血或肺性脑病等甚至多器官功能不全综合征(MODS)等并发症，增加死亡率。因此，慢性肺心病急性发作期的心脏保护治疗是应该值得重视的。我们于1998年6月～2003年6月应用LST和黄芪注射液对86例慢性肺心病急性发作期患者进行治疗。与A组和B组比较，并对其临床疗效进行分析，报告如下。
1 资料与方法
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1.1 病例选择 3组共258例均为慢性肺心病急性发作期患者，均符合1977年全国第二次肺心病会议修订的诊断标准。其中心功能不全Ⅲ级并呼吸功能不全171例，心功能不全Ⅱ级并呼吸功能不全Ⅱ级87例。原发病均为慢性阻塞性肺疾病(COPD)。
1.2 治疗分组 将患者随机平均分为3组。A组86例，男74例，女12例;年龄44～83岁，平均68岁，合并心律失常13例，高血压8例，冠心病12例;B组86例，男76例，女10例;年龄45～84岁，平均67岁，合并心律失常14例，高血压9例，冠心病14例;C组86例，男75例，女11例;年龄46～82岁，平均68岁，合并心律失常15例，高血压11例，冠心病15例。3组年龄、性别、病程及病情严重程度差异无显著性(P>0.05)。
1.3 治疗方法 A组:低流量吸氧、平喘祛痰、抗感染、激素、利尿、强心等常规治疗。B组:同A组治疗，不用利尿、强心剂，加用LST25mg/d，个别治疗4d后血压≥140/90mmHg者给予50mg/d，维持量25mg/d。C组:同B组治疗，加用黄芪注射液80ml+50g/L葡萄糖150ml静脉滴注，25～35滴/min。3组均注意及时纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。
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1.4 疗效判断标准 参照1977年全国第二次肺心病会议修订的综合疗效判断标准，治疗后心肺功能改善达Ⅱ级为显效，改善达Ⅰ级为有效，心肺功能无改善者为无效。
1.5 统计学方法 计量资料以ˉx±s表示，组间差异采用t检验，所有数据均使用EXCEL软件分析。
2 结果
2.1 3组疗效及住院病死率比较 见表1。
表1 3组疗效及住院病死率比较
注:与A组比较 ˇ P<0.01;与B组比较 △ P<0.05， △△ P>0.05
2.2 3组治疗前、后血气分析与血液流变学改变 见表2。
2.3 3组治疗后并发症比较 见表3。
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2.4 影像学变化 胸部X线片3组情况差异无显著性，P>0.05。A组治疗前26/86例(30.2%)X线显示心影明显向两侧扩大，心胸比>50%，治疗后仅7/26例(26.9%)心影明显缩小。B组治疗前33/86例(38.4%)X线显示心影向两侧扩大，治疗后24/33例(72.7%)心影不同程度地缩小。C组治疗前34/86例(39.5%)X线显示心影向两侧扩大，治疗后26/33例(76.5%)心影不同程度地缩小。B、C组治疗后与A组比较P<0.01，差异有非常显著性，B组与C组比较差异无显著性(P>0.05)。
表2 3组治疗前后血气分析与血液流变学改变
注:与治疗前比较 ˇ P<0.01， ˇˇ P<0.05， ˇˇˇ P>0.05;与A组比较 △ P<0.01， △△ P<0.05;与B组比较 ▲ P<0.05， ▲▲ P>0.05
表3 3组治疗后并发症比较 例(%)
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注:与B、C组比较 ˇ P<0.01，与C组比较， ˇˇ P<0.05
2.5 心电图变化 静态心电图A组治疗前13/86例(15.1%)表现为心律失常，包括频发性早搏、频发性室性早搏、阵发性房颤、房颤，治疗后8/13例(61.5%)心律失常有所改善。ST-T变化18/86例(20.9%)，治疗后ST-T改善3/18例(16.7%)。B组治疗前心律失常14/86(16.3%)，治疗后11/14例(78.6%)有所改善。治疗前ST-T变化19/86例(22.1%)，治疗后改善10/19例(52.6%)。C组治疗前心律失常15/86例(17.4%)，治疗后12/15例(80%)有所改善。治疗前ST-T变化19/86例(22.1%)，治疗后改善15/19例(78.9%)。心律失常治疗后B、C组与A组比较P<0.05，C组与B组比较P<0.015;ST-T治疗后B、C组与A组比较P<0.01，C组与B组比较P<0.01。
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慢性肺心病急性发作期患者，对洋地黄类药物的耐受性降低，有效量和中毒量非常接近，容易出现心律失常等中毒反应。另外，由于肺心病患者病程长，多因不规则治疗，缺氧、感染、利尿剂的使用，电解质紊乱，即使无心力衰竭， 心率也常增快。因此，不能以心率作为用药和掌握剂量的指标。提示慢性肺心病急性发作期患者不用利尿剂和洋地黄，对于维持水、电解质和酸碱平衡，提高疗效，降低并发症和死亡率具有重要意义 [2] 。慢性肺心病患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统活性增加，引起肺循环和体循环压力增加，心房、心室心肌细胞，冠状动脉内皮细胞和平滑肌细胞、心脏交感神经末梢和成纤维细胞等，均已证实血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)功能型受体存在 [1] 。缺氧时肺内血管紧张素Ⅰ转换酶活力增高，使ATⅡ增多，使肺血管收缩。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARA)LST作为非肽类ARA通过选择性拮抗ATⅡ与ATⅠ受体结合，使受体水平直接而特异性抑制ATⅡ介导的肾素—血管紧张素系统(RAS)活性，减少醛固酮生成，周围血管扩张、阻力降低、降低脏前后负荷，降低交感神经系统活性，增强血管顺应性，有效地降低肺动脉高压，纠正顽固性心衰。恢复或改善内皮细胞功能，并通过增加血浆ATⅡ浓度而负反馈抑制肾素生成和释放，抑制血管加压素释放，抑制肾上腺源性和神经源性儿茶酚胺的释放，可有效地抑制ATⅡ在血管损伤后内膜增生，预防或逆转心血管肥厚，使心脏缩小，并迅速和明显地改善心肺功能。本研究表明，LST在慢性肺心病急性发作期心力衰竭的治疗中，影像学和心电图均显示心功能明显改善、心脏缩小，心律失常和ST-T变化明显改善，而且保持水、电解质的相对稳定，酸碱平衡改善。我们认为，LST是治疗慢性肺心病急性发作期特别是合并高心病和冠心病患者的理想药物。
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肺心病的主要病理基础是支气管粘膜增厚与肺组织结构破坏，导致通气血流比例失调，形成低氧血症和高碳酸血症，缺氧使患者促红细胞生成素分泌增多致红细胞生成增多，导致全血比粘度增加和红细胞压积增加，并继发肺动脉高压，加重了低氧血症和心肌损害，形成恶性循环。黄芪注射液能抑制Na + -K + -ATP酶而增加心肌收缩力，保护心肌细胞并能扩张血管，增加肾血流量及利尿，黄芪还可以抗自由基，稳定细胞膜，改善心肌线粒体功能，形成心肌保护作用，提高心肌对缺血的耐受。还具有抗凝、降低血小板粘附率、抗炎、抗过敏、免疫调节、缓解支气管痉挛及扩张冠脉的作用，显示了其非洋地黄正性肌力作用。研究认为，它可以改善充血性心衰患者的左心构型和射血功能 [3] 。本研究结果显示全血粘度显著下降，其中高切变值反映红细胞变 形能力，低切变反映红细胞聚集力，血液粘稠度显著下降使血流阻力降低，减轻心脏负荷，改善心肺功能。治疗后血氧分压(PaO 2 )升高，二氧化碳分压(PaCO 2 )下降，血红蛋白显著下降，表明由缺氧引起的代偿性红细胞增多所致的血红蛋白升高随着缺氧的改善而好转。这些结果充分肯定了黄芪注射液对慢性肺心病急性发作期的心功能保护作用的地位和临床价值。
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综上所述，应用小剂量LST和大剂量黄芪注射液联合治疗慢性肺心病急性发作期患者，特别是对合并高心病和冠心病患者既可以保护心脏又可有效降压，血流动力学和血气分析明显好转，降低肺动脉高压，纠正顽固性心衰，改善心肺功能，疗效显著，能有效降低死亡率，无并发症和副作用。值得临床推广。
参考文献
1 钱学贤，戴玉华，孔华宇.现代心血管病学.北京:人民军医出版社，1999，1171，429-435.
2 卢应民，杨映娟，洪小苹，等.酚妥拉明和多巴胺及醒脑静治疗慢性肺心病急性发作期的临床观察.广东医学，2002，23(10):1093-1094.
3 韩旭.黄芪注射液药理研究.北京中医，2000，1:44.
作者单位:515300广东省普宁华侨医院
(收稿日期:2004-04-28)
(编辑维 兰), 百拇医药